妇产科医疗质量控制实施方案
一、管理体系
（一）妇产科科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（二）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查
（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。
（6）合理检查，申请单书写规范。
（7）具体用药在病历中记载。
（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（9）处方书写合格。
（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；
b.请上级医师诊视；
c. 收住院。
（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（12）按专科收治病人。
（13）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。
（15）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。
（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。执行产妇住院期间纯母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在30%以下。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分
级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
二、考核内容
（一）门诊医疗
（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
（6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。
（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
（9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。
（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。
（二）病房医疗
1. 24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2.入院三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3.入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
4.执行产妇住院期间母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在30%以下。
5.治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；
②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
6、转归
（1）治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由住院医师提出意见，经上级医师同意后即可出院。
2、好转者由科主任或主治医师以上医生向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，
如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
科室检查日期
考核方法：
1.定期每月或每季度对各临床科室进行考核。
2.考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医疗查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗过程发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师“活病历”一份，所抽查病历应包括普
通病人、待诊病人和急危重病人的“活病历”，按流程跟踪，如实考核，并将结果随同质量月报表于每月5日前送交医务处。
儿科医疗质量评价体系与考核标准
填报日期：年月日
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
产科质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
产科质量控制方案 实行产科质量控制是保证母婴安全的重要环节，为保障母婴安全，根据中华人民共和国《母婴保健法》及《助产技术服务基本标准》精神，结合我院实际，制订本方案。 一、质控评估内容 (一)产科建设标准 依据《助产技术服务基本标准》进行产科建设达标考核。 (二)产科工作制度 各助产医疗保健机构要按照产科规范化建设标准，制定相应的产科制度，包括产科管理制度、产科工作制度等，要求制度完善并成册，重点制度上墙，并严格执行。通过查阅病历记录、了解日常工作运行状况、现场访谈医师等方式，掌握各项制度落实及执行情况。 (三)产科工作人员职责 各助产医疗机构要制定本单位产科各级工作人员职责并认真履行，包括产科主任职责、产科主任(副主任)医师职责。重点检查各级各类人员是否明确各自的职责并认真履行。 (四)产科技术水平 严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎儿疾病的诊断及监护、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。 各级助产医疗保健机构要加强人员业务能力的培训，不断更新知识与技能，提高产科工作人员业务素质。每年选派人员到上一级医疗机构进修学习、组织人员业务培训。 (五)管理程序加强孕产妇系统管理，进一步完善产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道，加强医院产科急救中心建设。严格执行孕产妇三级转诊分级分娩制度，村级应做好孕妇摸底宣教，动员早孕建卡工作；一级医疗机构具备助产资质的单位要认真做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;市级以上医疗保健单位要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。 (六)产科登记
医疗质量管理实施方案考核体系及管 理流程
医疗质量管理 控制方案、考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十五项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委
员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，
医 疗 质 量 管 理 目录 一、妇产科医疗质量监督员职责 二、医疗质量管理制度 三、医疗质量管理方案 四、妇产科医师医疗工作质量核标准 五、医疗质量经济管理方案
六、月医疗质量自查记录及整改措施 七、季度医疗质量管理总结 八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 九、医疗缺点、差错事故登记表 十、妇产科医疗缺陷评定标准 十一、妇产科医疗缺陷登记表 医疗质量管理目标 表1、病区医疗质量管理目标
表2、门诊科室医疗质量综合管理目标
妇产科医疗质量监督员职责 一、妇产科医疗质量监督员名单 二、职责 1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。 2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。 3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。 4、监督检查妇产科合理用药情况。 5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。
科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 质控员职责 1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。 2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量
神经外科医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。 科室质控小组成员、院感控制管理小组成员： 组长：杨国瑛 成员：张超勇薛云滑祥廷崔涛孙晓兰司凤侠 质控小组职责： 1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等 2、记录要控制的目标。 3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。 科室质量管理及持续改进方案： 一、科室开展的医疗技术项目: 1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能 开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切
除；（3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU，有颅内压监测；（8）高颈段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10）脑室镜的应用，每项一年完成10例以上。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。 2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、
全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
2019年妇产科医疗质量与安全管理工作计划 一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理,通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查,及时将检查情况反馈,做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议,将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心,做到对病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:首诊负责
制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。 《知情同意书》的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权,保密患者隐私权。 八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。 科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险
一、外科系统质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和
国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
妇产科医疗质量管理制度 为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。 一、职责分工 1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。 2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。 3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。副护士长负责产房工作。 4、科室医疗质量管理小组由全面负责，负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。负责妇产科医疗文书的书写及质量检查，负责麻醉科医疗文件书写，负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。 质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。 二、劳动纪律 1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。
2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。 3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。 4、三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科主任请假。 三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。 四、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。 2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。 4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。 五、奖励制度 1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500
普外科医疗质量与安全管 理工作制度 Prepared on 22 November 2020
普外科医疗质量与安全管理工作制度 一、科室质量控制小组管理职能 1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2.科主任为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，指导质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能
1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。
XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度 _2012-2013年
外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内 容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主 任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业 素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意 率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保 证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高 我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展 工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科 室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科 室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药 物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提 出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科 的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起 以书面形式上报医务部和质控办。
医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。
编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行
刘集镇卫生院 妇产科医疗质量管理方案 刘集医院 二0一一年元月
刘集镇卫生院妇产科医疗质量管理方案医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。针对我院妇产科重点科室现制定出以下管理方案： 1、自觉履行好岗位职责。必须严格自觉履行好岗位职责，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。自觉接受院领导检查，科室要经常开展履职教育。 2、抓好妇产科质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急救药品等。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，
按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。 医疗质量控制的职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 （3）、科主任对科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。 医疗质控的方法： （1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （3）、科主任通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到
骨外科医疗质量控制方案 医疗质量是医院的生命线，为切实提高医院医疗服务质量，把质量管理作为医院管理的核心，根据市卫生局十卫办发[2001]126号文件精神，结合我科实际情况，特指定骨伤科质量控制方案。 一、指导思想：坚持中医特色的办院的方向，视医疗质量为生命，不断强化专科内涵建设，突出中医特色，提升专科综合服务功能，建立完善的质量控制体系，实行全程、全方位、动态质量控制。 二、质控领导小组 组长： 副组长： 成员： 质控员： 质量控制体系 在医院质控领导小组指导下，骨外科成立二级质控体系，即：一级为病区质控员，主要职责员在科主任领导下，对所有住院病人实行病历单元环节质量控制，包括各项医疗制度落实情况，各项医疗技术指标完成情况，并制定本病区年度质控方案及质控目标、质控监测指标及奖惩情况。 二级为本病区主任，其主要职责是在医院质控领导小组领导下负责对全科医疗、护理进行全方位质量监控，每日抽查病区内各项医疗制度及医疗技术指标等完成情况，并记录在当月质控本上，对存在的问题及时发现，并提出整改措施，落实科内奖惩兑现。 三、质控目标
通过病区质量控制，使专科门诊、住院人次按15%---20%递增。各项技术指标；辨证论治优良率》90%，辨证使用中成药治疗率》90%，中医治疗率》70%，急危重症中医治疗率》30%，外埠病人》30%，入出院诊断符合率》95%，中医特色诊疗项目》3项，急危重症抢救成功率》80%，慢性病好转率》90%，甲级病历率》90%，处方合格率》95%，输血适应症》97%，成分输血》85%，平均住院日≤16天，病床使用率》90%，病床周转率》19次/年，医院感染率》10%，感染漏收率《10%，医疗器械消毒灭菌合格率100%。 单病种质量管理：诊断质量与水平，参照省重点中医专科评价指标。 四、质量持续改进措施 1、通过各种形式，全方位抓好全员质量教育，自觉执行医院各项制度，履行各种职责，熟练掌握中医病案书写规范及三甲中医院院相关技术指标，使医护人员在日常工作中自觉的从思想上将医疗质量放在首位。 2、落实各级各类医务人员职责，执行各项医疗制度，狠抓三级医师查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度及业务学习制度的落实。 3、病区制定相关质量考核等标准，加强医疗安全管理，建立医疗差错事故，院感事件等医疗缺陷讨论制度及上报制度。 4、病区内抓好各项各类人员“三基”“三严”训练，每月进行2次考试或考核。 5、以提高专业人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以重质量信息反馈位导向，持续改进医疗服务质量。
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待