甲状腺腺瘤
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
普食
（原发疾病如高血压、糖尿病的自备药）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
凝血全套
血型
肝、肾功、电解质、血糖
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
胸部正位片+气管正侧位片
心电图
甲状腺+颈部淋巴结彩超
请耳鼻喉科会诊
(甲状腺激素T3 T4 TSH TGAb TMAb依情况而定是否检查，)
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能) 三、术前医嘱
拟明日上午8am行左侧甲状腺腺叶切除术
请麻醉科会诊备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术中申请冰冻病理
（双侧甲状腺要术前置尿管、血交叉、备少浆血
2U ，要写术前讨论）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
如果是接台:
(医保病人用) 5%GNS 500 ml ivgtt 术前
(糖尿病病人、非医保病人用)木糖醇 500ml
ivgtt 术前
当天中午下班前打2681问接什么台，以估计手
术何时可以上。
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
气管全麻后护理常规（术后
第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理）
禁食（术后第1天改流质、术后第2天改半流质）
持续吸氧（术后第1
天上午9：00停）
灭菌纯化水 1瓶吸氧用Qd （术后第1天上
午9：00停）
心电监护（术
后第1天上午9：00停）
测Bp.P.R.SaO2 q2h（术
后第1天上午9：00停）
吸痰p r n
床边备气切包（术后第2
天拔引流管后停）
持续左颈前负压引流计量(双甲有2根引流管及
尿管) （术后第2天停9：00，拔管换药）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
（术后第一天停18：00）
巴曲亭1u iv Bid（术
后第2天停18：00）
木糖醇 500 ml+水乐维他1支ivgtt Qd （术
后第2天停18：00）
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年
人用3天、年轻人用1天)
五、出院医嘱
1.门诊随访，定期复查甲状腺彩超、甲状腺激素，
服用优甲乐至少半年，（甲癌病人）要长期服用
优甲乐。
2.(如果未拆线)术后1周（具体到几月几日）返
院拆线，咨询病理结果
3.(甲癌病人)与核医学科联系具体131I治疗事
宜，现起停食海产品，提前15-20天（具体到几
月几日）停用优甲乐。
4.带药：单侧甲瘤优甲乐50ug Qd×90天（医
保病人只能带7天）
双侧甲瘤、桥本氏病优甲乐100ug Qd×90天
甲癌优甲乐150ug Qd×90天
右侧腹股沟斜疝
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
半流质
（原发疾病如高血压、糖尿病的自备药）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
凝血全套
血型
肝、肾功、电解质、血糖
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
胸部正位片
心电图
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能) 三、术前医嘱（叫病人自备棉布口罩2个）
拟明日上午8am行右侧腹股沟斜疝补片修补术
请麻醉科会诊备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术前置尿管
下午普通洗肠1次
灭菌纯化水500ml+20%肥皂水500ml（灌肠
用）
（术前交待病人及家属买棉布口罩）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
如果是接台:
(医保病人用) 5%GNS 500 ml ivgtt 术前
(糖尿病病人、非医保病人用)木糖醇 500ml
ivgtt 术前
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
腰硬联麻后护理常规（术后
第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理）
禁食（术后第1天改流质、术后第2天改半
流质）
持续导尿管计量（术后
第2天停9：00，换药）
持续右下腹切口沙袋压迫
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
（术后第一天停18：00）
巴曲亭1u iv Bid（术
后第2天停18：00）
木糖醇 500 ml+水乐维他1支ivgtt Qd （术
后第2天停18：00）
五、出院医嘱
1.门诊随访，3个月内禁忌重体力活动（如有原
发疾病，相应科室随访）。
右乳纤维腺瘤
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
普食（原发疾病如高血压、糖尿病的自备药）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
凝血全套
血型
肝、肾功、电解质、血糖
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
胸部正位片
心电图
双侧乳腺+引流区淋巴结彩超
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能) 三、术前医嘱
拟明日上午8am行右乳区段切除术
请麻醉科会诊
备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术中申请冰冻病理
耐乐固1卷to OR
（乳癌要术前置尿管、血交叉、带沙培林5KE＜需要青霉素皮试阴性＞、备少浆血2U ，要写术前讨论）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
如果是接台:
(医保病人用) 5%GNS 500 ml ivgtt 术前(糖尿病病人、非医保病人用)木糖醇 500ml ivgtt 术前
当天中午下班前打2681问接什么台，以估计手术何时可以上。
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
静脉全麻后护理常规（术后第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理）禁食（术后第1天改半流质）（乳腺腺瘤病人在短嘱里测Bp.P.R.SaO2q2h×4
次）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
（术后第一天停18：00）
巴曲亭1u iv Bid（术
后第2天停18：00）
木糖醇 500 ml+水乐维他1支ivgtt Qd （术
后第2天停18：00）
（乳癌：GIK500 ml或5%GNS 500 ml ivgtt、
辰兰250ml Bid ivgtt）
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年
人用3天、年轻人用1天)
五、出院医嘱
1.门诊随访，定期复查双乳B超（乳癌病人：定
期复查血常规[化疗]、双乳B超、肿瘤指标、胸
片、上腹部B超）
乳癌病人：
2.×月×日入院，次日拟行下一疗程化疗
3.出院后继续升白、调整胃肠道、增强免疫力等
治疗。
4.带药：①生血宝1包tid ×21天②益血生
4＃tid×21天③谷参肠胺2＃tid×7天
④培菲康0.42 tid×7天⑤百士欣30mg
Qd×10天⑥三苯氧胺10mg Bid×30天
右乳癌
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
普食（原发疾病如高血压、糖尿病的自备药）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
凝血全套
血型
肝、肾功、电解质、血糖
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
胸部正位片
心电图
双侧乳腺+引流区淋巴结彩超
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能)
三、术前医嘱
拟明日上午8am行右乳癌改良根治术
请麻醉科会诊
备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术中申请冰冻病理
耐乐固2卷to OR
沙培林5KE to OR
术前置尿管
血交叉
备少浆血2U
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
如果是接台:
(医保病人用) 5%GNS 500 ml ivgtt 术前(糖尿病病人、非医保病人用)木糖醇 500ml ivgtt 术前
当天中午下班前打2681问接什么台，以估计手术何时可以上。
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
气管内全麻后护理常规（术后第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理）禁食（术后第1天改半流质）
持续吸氧（术后第1天上午9：00停）
灭菌纯化水 1瓶吸氧用Qd （术后第1天上午9：00停）
心电监护（术后第1天上午9：00停）
测Bp.P.R.SaO2 q2h（术后第1天上午9：00改为q4h）
吸痰p r n
持续右胸壁负压引流计量（手术当天接墙壁低负
压吸引，术后第1天接负压器）（术后第7天停）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
（术后第一天停18：00）
巴曲亭1u iv Bid（术
后第2天停18：00）
木糖醇 500 ml+水乐维他1支ivgtt Qd
GIK500 ml或5%GNS 500 ml ivgtt、
辰兰250ml ivgtt Bid
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年
人用3天、年轻人用1天)
术后2周行化疗
短嘱(第1天)(化疗前签化疗同意书)
NS100ml+特素30mg ivgtt 慢>1小时
NS500ml+特素180mg ivgtt 慢>3小时
NS100ml+潘妥络克40mg ivgtt化疗前
5%GS 250 m l 冲管
地塞米松10mg iv化疗前
恩丹西酮8mg iv化疗前
生血宝1盒sig 1包tid
益血生1盒sig4＃tid
谷参肠胺1盒sig 2＃tid
血常规明晨st!
长嘱(第1天)
培菲康0.42 tid
斯普林4ml im qd(香菇多糖2ml im qd) (第4
天下午18：00停)
脱氧核苷酸钠100mg im qd(医保病人不用，视
情况而定) (第4天下午18：00停)
长嘱(第2天)
5%GS 500 ml +顺铂30mg ivgtt qd(第4天下午
18：00停)
恩丹西酮8mg iv化疗前(第4天下午
18：00停)
5%GS 250 m l 冲管(第4天下午18：
00停)
如第2天白细胞低，予以促粒素300ug ○H或者吉
粒芬300ug ○H,并在次日上午急查血常规。
化疗第4天，停用所有挂瓶及肌注药物，次日上
午急查血常规、尿常规（血常规明晨st!）
五、出院医嘱
1.门诊随访，定期复查双乳B超复查血常规、双
乳B超、肿瘤指标、胸片、上腹部B超
2.×月×日入院，次日拟行下一疗程化疗
3.出院后继续升白、调整胃肠道、增强免疫力等
治疗。
4.带药：①生血宝1包tid ×21天②益血生
4＃tid×21天③谷参肠胺2＃tid×7天
④培菲康0.42 tid×7天⑤百士欣30mg
Qd×10天⑥三苯氧胺10mg Bid×30天
胆囊结石，慢性胆囊炎（及肝内外胆管结石）
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
低脂半流质
33%硫酸镁10ml tid
加诺2＃tid
（原发疾病如高血压、糖尿病的自备药）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
凝血全套
血型
肝、肾功、电解质、血糖
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
胸部正位片
心电图
上腹部彩超（肝内外胆管结石必要时可查肝脏CT平扫）
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能)
三、术前医嘱
拟明日上午8am行“小切口胆囊切除术”（胆
囊切除+胆总管切开探查+术中胆道镜+T管引流+
备左肝外叶切除术）
请麻醉科会诊
备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术前置尿管
术前置胃管（术前做好胃管固定器）
腹带1条to OR
血交叉
备少浆血4U
下午普通洗肠1次
灭菌纯化水500ml+20%肥皂水500ml（灌肠
用）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
奥硝唑100ml ivgtt 术前
（术中申请胆道镜检查）
如果是接台:
(医保病人用) 5%GNS 500 ml ivgtt 术前
(糖尿病病人、非医保病人用)木糖醇 500ml
ivgtt 术前
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
气管全麻后护理常规（术后
第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理）
禁食（术后第3天改清流质）
持续吸氧（术后第1
天上午9：00停）
灭菌纯化水 1瓶吸氧用Qd （术后第1天上
午9：00停）
心电监护（术
后第1天上午9：00停）
测Bp.P.R.SaO2 q2h（术
后第1天上午9：00停,大手术改为q4h）
吸痰p r n
持续T管引流计量
持续左脾窝引流计量
持续右结肠旁沟引流计量
上腹带
（年龄大者输液速度<50-60滴/分）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
奥硝唑100ml ivgtt Bid
NS 100ml +潘妥络克40mg ivgtt Qd
巴曲亭1u iv Bid（术
后第2天停18：00）
木糖醇 500 ml+水乐维他1支ivgtt Qd
（肝内外胆管结石：GIK500 ml或5%GNS 500 ml ivgtt、辰兰250ml Bid ivgtt）
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年人用3天、年轻人用1天)
术后第2天短嘱里予以“开塞露8支sig 2支纳肛Bid ”
五、出院医嘱
1.门诊随访，定期复查肝胆B超，低脂半流质（有基础疾病者，相应科室随访）
肝内外胆管结石病人
2.出院后1周开放T管；出院后2周试行夹管、如有不适开放T管；出院后3-4周完全夹管，如有不适开放T管
3.1个月后返院拟T管造影拟拔除T管。
4.带药：33%硫酸镁10ml ti d×7天
加诺2＃tid×7天
胆道术后入院T管造影（拟拔除T管）一、长嘱：
按普外科护理常规
Ⅱ级护理
低脂半流质
33%MgSO4 10ml tid
加诺2＃tid
二、短嘱血常规
尿常规
粪常规
凝血全套
肝肾功、电解质、血糖
心电图
胸部正位片
碘皮试（）
“T”形管造影（入院当天下午做，联系电话2181）
76%复方泛影葡胺20ml ×2支┓（或用碘
海醇50 ml/瓶）
地塞米松5mg ×2支┃to造影室
生理盐水10ml×4支┃
肾上腺素1 mg×1支┛
“T”形管造影完后先开放T管1小时，后连续
夹管72小时，如无不适可拔除T管，观察1天，
如无不适可出院。出院前T管管口要换药。
三、出院医嘱
1.门诊随访，定期复查肝胆B超，低脂半流质（有
基础疾病者，相应科室随访）
2.带药：33%硫酸镁10ml ti d×7天
加诺2＃tid×7天
癌症病人返院化疗
一、长嘱：
按普外科护理常规
Ⅱ级护理
低脂半流质
二、短嘱
血常规明晨st!
尿常规
粪常规
凝血全套明晨st!
肝肾功
多肿瘤蛋白基因芯片
心电图
胸部正位片
生血宝1盒sig 1包tid
益血生1盒sig4＃tid
化疗时
（1）乳癌或胃癌
短嘱(第1天)(化疗前签化疗同意书)
NS100ml+特素30mg ivgtt 慢>1小时
NS500ml+特素180mg ivgtt 慢>3小时
NS100ml+潘妥络克40mg ivgtt化疗前
5%GS 250 m l 冲管
地塞米松10mg iv化疗前
恩丹西酮8mg iv化疗前
生血宝1盒sig 1包tid
益血生1盒sig4＃tid
谷参肠胺1盒sig 2＃tid
血常规明晨st!
长嘱(第1天)
培菲康0.42 tid
斯普林4ml im qd(香菇多糖2ml im qd) (第4天下午18：00停)
脱氧核苷酸钠100mg im qd(医保病人不用，视情况而定) (第4天下午18：00停)
长嘱(第2天)
5%GS 500 ml +顺铂30mg ivgtt qd(第4天下午18：00停)
恩丹西酮8mg iv化疗前(第4天下午18：00停)
5%GS 250 m l 冲管(第4天下午18：00停)
如第2天白细胞低，予以促粒素300ug ○H,并在次日上午急查血常规
化疗第4天，停用所有挂瓶及肌注药物，次日上午急查血常规（血常规明晨st!）
（2）肠癌
短嘱(第1天)(化疗前签化疗同意书)
5%GS500ml+奥沙利铂10mg ivgtt 慢>1小时5%GS500ml+奥沙利铂10mg ivgtt 慢>1小时
生血宝1盒sig 1包tid 益血生1盒sig4＃ tid
谷参肠胺1盒sig 2＃tid
血常规明晨st!
长嘱(第1天)
培菲康0.42 tid
斯普林4ml im qd(香菇多糖2ml im qd) (第5
天下午18：00停)
脱氧核苷酸钠100mg im qd(医保病人不用，视
情况而定) (第5天下午18：00停)
5%GS250ml+CF 0.3g ivgtt qd
5%GS500ml+5-FU 0.5g ivgtt qd
恩丹西酮8mg iv化疗前
5%GS 250 m l 冲管
如第2天白细胞低，予以促粒素300ug ○H,并在
次日上午急查血常规
化疗第5天，停用所有挂瓶及肌注药物，次日上
午急查血常规（血常规明晨st!）
出院医嘱：
1.门诊随访，定期复查血常规、肿瘤指标、胸片、
上腹部B超、肠镜）
2.×月×日入院，次日拟行下一疗程化疗
3.出院后继续升白、调整胃肠道、增强免疫力等
治疗。
4.带药：①生血宝1包tid ×21天②益血生
4＃tid×21天③谷参肠胺2＃tid×7天
④培菲康0.42 tid×7天⑤百士欣30mg
Qd×10天
胃癌
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
半流质（术前1天改为流质）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
凝血全套
肝、肾功、电解质、血糖
血型
C3、C4、CRP、IgA、IgM、IgG、转铁蛋白、前
白蛋白
T辅助细胞亚群
多肿瘤蛋白基因芯片
胸部正位片
心电图
上腹部+腹膜后彩超
胃镜（注意检查预约时间）
病理
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能)
安素1听分次冲服
三、术前医嘱(术前1天早餐起流质饮食，即术前2天开短嘱，嘱次日早餐起流质饮食)
拟明日上午8am行“根治性全胃切除术”
请麻醉科会诊
备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术前置尿管
术前置胃管（术前做好胃管固定器）
术前置复尔凯营养管（10号）
腹带1条to OR
沙培林5KE to OR
血交叉
备少浆血4U
下午普通洗肠1次
灭菌纯化水500ml+20%肥皂水500ml（灌肠用）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
5%GNS 或木糖醇500 ml ivgtt 术前
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
气管全麻后护理常规（术后第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理，年龄大者可适当推后1天）
禁食（术后第3天改清流质）
持续吸氧（术后第1
天上午9：00停）
灭菌纯化水 1瓶吸氧用Qd （术后第1天上
午9：00停）
心电监护（术后第1天
上午9：00停，年龄大者可适当推后1天）
测Bp.P.R.SaO2 q2h（术后第1天
上午9：00改为q4h）
吸痰p r n
鼻肠营养管护理
持续导尿计量（术后第2
天停）
持续胃肠减压计量（术后第4
天停）
持续左脾窝引流计量（术后第7
天停）
持续温氏孔引流计量（术后第7
天停）
上腹带
（年龄大者输液速度<50-60滴/分）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
NS 100ml +潘妥络克40mg ivgtt Qd（一
般用5天）
巴曲亭1u iv Bid（术后
第2天停18：00）
5%GNS或木糖醇 500ml+水乐维他1支ivgtt
Qd
GIK500 ml
辰兰250ml+10%KCl Bid ivgtt）
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年
人用3天、年轻人用1天)
术后第2天予以“开塞露8支sig 2支纳
肛Bid ”
术后2周开始化疗（方案同乳癌）
肠癌
一、长嘱：
按普外科护理常规
二级护理
半流质（肠镜检查前1天上午起改为流质）
（术前3天起甲硝唑0.2ti d×3天、复诺定
0.2Bid×3天、VitK1 10mg im qd×3天
在短嘱里，术前3天普通洗肠×2天，番泻叶15g
×2天，术前一天清洁洗肠，上午洗肠粉20g）
二、短嘱
血常规
尿常规
粪常规
乙肝两对半
Anti-HIV、Anti-HCV、RPR
凝血全套
肝、肾功、电解质、血糖
血型
C3、C4、CRP、IgA、IgM、IgG、转铁蛋白、前白蛋白
T辅助细胞亚群
多肿瘤蛋白基因芯片
胸部正位片
心电图
上腹部+腹膜后彩超
肠镜（注意检查预约时间）
病理
番泻叶15g 肠镜检查前一天下午冲一开水壶冲服
洗肠粉20g 肠镜检查当天上午冲一开水壶冲服肠镜检查前一天上午起流质饮食
(年龄大时要加做肺功能、心彩超结构+功能) 安素1听分次冲服
三、术前医嘱
拟明日上午8am行“右半结肠癌根治术”
请麻醉科会诊
备皮
术前12小时禁食、8小时禁饮
术前置尿管
术前置胃管（术前做好胃管固定器）
腹带1条to OR 沙培林5KE to OR
血交叉
备少浆血4U
下午清洁洗肠
灭菌纯化水500ml+20%肥皂水500ml（灌肠
用）
青霉素皮试（）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt 术前半小时
甲硝唑100ml ivgtt 术前
5%GNS 或木糖醇500 ml ivgtt 术前
四、术后医嘱
术后医嘱
普外科护理常规
气管全麻后护理常规（术后
第1天上午9：00停）
一级护理（术后第1天上午9：00改二级护理，
年龄大者可适当推后1天）
禁食（术后第3天改清流质）
持续吸氧（术后第1
天上午9：00停）
灭菌纯化水 1瓶吸氧用Qd （术后第1天上
午9：00停）
心电监护（术后第1天
上午9：00停，年龄大者可适当推后1天）
测Bp.P.R.SaO2 q2h（术后第1天
上午9：00改为q4h）
吸痰p r n
鼻肠营养管护理
持续导尿计量（术后第2
天停）
持续胃肠减压计量（术后第4
天停）
持续左脾窝引流计量（术后第7
天停）
持续盆腔引流计量（术后第7天
停）
上腹带
（年龄大者输液速度<50-60滴/分）
NS 100ml +萨洛 3.75ivgtt Bid
甲硝唑100ml ivgtt Bid
NS 100ml +潘妥络克40mg ivgtt Qd（一
般用5天）
巴曲亭1u iv Bid（术后
第2天停18：00）
5%GNS或木糖醇 500ml+水乐维他1支ivgtt
Qd
GIK500 ml
辰兰250ml+10%KCl Bid ivgtt）
NS 20ml+沐舒坦30mg 雾化吸入Qd(老年
人用3天、年轻人用1天)
术后第2天予以“开塞露8支sig 2支纳
肛Bid ”（乙状结肠、直肠癌患者不用）
术后2周开始化疗（奥沙利铂200mg第1天+CF0.3第1-5天+5FU0.5第1-5天）
TPN
10%GS 500 ml
50%GS 300 ml
RI 40 U
8.5%乐凡命750 ml
20%力能脂乳250 ml
10%KCl 45 ml
10%NaCl80 ml
10%葡萄糖酸钙10 ml
25%MgSO4 10 ml
水乐维他 1 支
维他利匹特 1 支
格列福斯 1 支
安达美 1 支
诺赛肽100 ml
贝康亭 3.0
肝素2000 U
CT平扫+增强
碘皮试（）
强的松10mg CT前1h 口服
扑尔敏0.4mg或雷尼替丁0.3CT前1h 口服
甲基咪呱0.4CT前1h 口服
地塞米松10mg to CT室
76%泛影葡胺2支to CT室
肠镜+病理（如约星期三）
肠镜
病理
番泻叶15g 肠镜检查前一天下午（即周二下午）冲一开水壶冲服
洗肠粉20g 肠镜检查当天上午（即周三上午）冲一开水壶冲服
肠镜检查前一天上午（即周二上午）早餐起流质饮食至肠镜检查结束止
医嘱管理制度与流程 一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同
时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱： 内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序： 一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清： 首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱： 只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。
医嘱的书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 （一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 （二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 （三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 （五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 （六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。 5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。
医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
病历书写规范：医嘱单的书写要求 2013 年06 月05 日13 : 37 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未 写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 （4 ）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。 （5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。 （6 ）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明 “ +,”以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 （7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写作废。 （8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停 止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上整理医嘱及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。 （9 ）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。 （10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。 （11 ）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。