多种皮瓣修复手部皮肤软组织缺损
梁拥军冯毅眭怀清赵建华
（太原市太化集团有限公司职工医院030021）
【摘要】目的观察运用多种皮瓣修复手部软组织缺损的临床治疗效果。方法选择2008年2月-2012年3月笔者单位收治的手部软组织缺损患者142例，男113例、女29例；年龄6—58岁。入院后根据患者全身及手部创面具体情况给予清创术，清除明显变性坏死组织，修复肌腱、骨骼、血管，并严格止血。选择设计个性化手术方案，运用多种皮瓣修复手部软组织缺损。结果本组患者移植皮瓣158个，除3个远端边缘淤血稍延愈合、2个皮瓣边缘发生部分坏死，经再次手术后修复愈合，其余皮瓣均完全成活，供瓣区未出现明显瘢痕增生或功能障碍，患者术后早期表现为不同程度的感觉缺失或障碍。术后6—12个月随访，患者手部局部感觉恢复较好，手部外观及手指关节屈伸功能均得到最大限度的恢复，总体效果满意。结论应用多种皮瓣修复手部组织缺损，能有效地早期封闭修复创面、保护深部组织进一步受损，且继发损伤较小，并可以缩短疗程。术后患处外观与功能恢复良好，且术后远期效果较好，是手部皮肤软组织缺损的有效修复方法。
【关键词】清创术；软组织缺损；皮瓣移植；创面愈合；
手是人最重要、最精细的劳动器官，其功能特殊、结构精细，严重损伤导致软组织缺损常累及肌腱、神经、血管、骨关节等组织，且易出现继发性出血和感染，是临床常见的创伤类型。治疗时除修复创面外更应注重功能重建，早期清除坏死组织，运用各种类型皮瓣修复软组织缺损，既能保护机体间生态组织、防止继发性感染和出血，同时利于手部功能恢复和重建，降低伤残率和截肢（指）率。2008年2月—2012年3月，笔者单位采用多种皮瓣修复142例患者手部软组织缺损，效果良好，现介绍如下。
1对象与方法
1．1临床资料
2008年2月—2012年3月笔者单位收治手部软组织缺损患者142例，其中男113例、女29例，年龄6—58岁。致伤原因：电烧伤52例、热挤压伤17例、切削伤33例、撕脱伤19例、化学物品烧伤11例。损伤面积为0.8c m×1.0cm—10.0cm×4.5cm，多数半有肌腱或骨骼外露及坏死。
1．2 手术方法
根据患者全身及创面具体情况及早清创【1】，选择全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。术中先对手部创面进行彻底清创，清除明显变性坏死组织，保留变性但尚存连续性的肌腱、骨骼、神经【2】，并严格止血，对合并骨折或肌腱损伤者，予以骨折复位，采用钢板或克氏针固定，修复肌腱。用体积分数1.5%的过氧化氢溶液、生理盐水（外用型）及甲硝唑冲洗液，依次反复冲洗，再根据创面部位、大小、形状及供区情况，选择设计个性化手术方案，采用皮瓣修复手部缺损软组织。对于手背及手掌大范围创面采用前臂及腹部带蒂皮瓣修复；手指较大创面、手背或手掌小范围创面采用腹部超薄皮瓣修复；手指较小创面采用邻指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、v-y推进皮瓣修复。本组患者共使用皮瓣158个，其中腹部带蒂皮瓣68个、邻指皮瓣35个、岛状皮瓣24个、v-y推进皮瓣31个。术后处理：患肢（指）制动，应用广谱抗生素预防感染；给以静滴低分子右旋糖酐，抗凝、扩张血管微循环；肌内注射妥拉苏林、罂粟碱，防止血管痉挛；并严密观察皮瓣血运，同时注意保温，局部烤灯照射，禁烟；如出现静脉回流障碍的，可针刺皮瓣放血，促进末梢循环血流恢复，减轻皮瓣淤血；如皮瓣张力较大，可间断拆线。术后2周左右拆线，并逐渐加强手部的功能康复锻炼。
2 结果
本组患者移植皮瓣142个，除3个远端边缘淤血稍延愈合、2个皮瓣边缘发生部分坏死，经再次手术后修复愈合，其余皮瓣均完全成活，供瓣区未出现明显瘢痕增生或功能障碍，患者术后早期表现为不同程度的感觉缺失或障碍。术后6—12个月随访，患者手部局部感觉恢复较好，手部外观及手指关节屈伸功能均得到最大限度的恢复，总体效果满意。
例 1 男23岁，电烧伤右手2小时入院。创面分布于右手拇指掌指关节掌侧面及中指近节桡侧面，创底以黑色焦痂为主，面积约为4.0cm×2.5cm和1.5cm ×1.0cm，深达筋膜层。入院后予以清创，伤后第3天于全身麻醉下行右手扩创术，清除拇指及中指焦痂坏死组织。拇指处第1掌背动脉示指背岛状皮瓣修复术，中指采用指动脉侧方逆行岛状皮瓣修复。供瓣区所形成的继发创面，用中厚皮移植覆盖。术后3d换药，皮瓣色泽红润，血运供应良好，植皮区皮片成活较好，大部分转色。术后12d间断拆线，14d全部拆除，可见皮瓣及皮片全部成活但感觉迟钝，术后16d患者出院行康复治疗。术后1年回访，患者手部功能及感觉恢
复良好，组织柔顺性好，外观满意。
例 2女27岁。工作中左手卷入压纸机中致热挤压伤，伤及左手背。伤后6小时全麻下行左手清创术，术中见左手背部呈干性焦痂状，并有树枝状栓塞血管形成，彻底清除变性坏死组织保留尚存活的间生态组织后，见手背伸肌腱暴露，部分活动欠佳。设计20cm×10cm旋髂浅动脉超薄皮瓣封闭手背创面，蒂部形成皮管，同时在左手背伸肌腱处分别放置防粘连膜防止肌腱粘连，影响手部功能活动。术后21d腹部皮瓣断蒂，皮瓣成活。6个月随访，左手背部皮瓣外观及功能活动满意。腹部供瓣区外形良好。
3讨论
手部解剖结构复杂而精细，且为暴露部位，指腹皮下组织中有纵行纤维膈，皮肤的移动性相对较小，有利于手指的握、持、捏、抓等功能。正因为其手部的特点，创伤后若不及时处理，致残率较高，严重影响患者的生活质量，因此其治疗方法相当重要。在手部外伤时常导致深部组织（肌腱、指骨、掌骨）外露，为最大限度保留伤手的功能，保证修复后的外观与功能，绝大多数手外伤需行皮瓣修复【3】。因皮瓣抗感染能力强，可有效的封闭创面，最大限度减少细菌毒素吸收，阻断引起严重炎症反应的触发环节，降低创面继发性感染和继发性大出血等并发症的发生率，及时解除筋膜室内压力，有效防止肌肉、肌腱等组织进一步坏死，还可及时修复肌腱损伤、骨折、骨关节损伤，并能通过皮瓣的生物覆盖作用，避免坏死组织引发的邻近组织损害，降低肌腱粘连、关节腔感染、骨髓炎、关节僵硬等的发生率，有利于日后手部功能的早期锻炼和康复，从而获得较好的外形和功能。保证手术效果的关键环节在于彻底清创，仔细辨认生态、间生态与坏死组织，且术中在分离血管、神经以及缝合固定皮瓣时应谨慎，时刻注意观察血运情况、皮瓣颜色与温度、蒂部的扭转情况、固定线的密度及松紧等。皮瓣的选用应根据受区修复重建好，供区破坏损失小，皮瓣成活可靠，操作简单易行的原则【4】，并结合患者的年龄、性别、职业等分析，选择和设计制定最佳的手术治疗方案。在皮瓣设计运用时，应本着“修复与整复融合，功能与外形兼顾”的原则，能Ⅰ期手术修复创面的决不采用Ⅱ期手术方案。且术后功能锻炼不容忽视，宜及早进行，因其可减少深部组织的粘连，减轻了远期继发挛缩畸形及功能障碍。此外防止增生性瘢痕的治疗应始终贯穿于整个康复阶段。
总之，应用多种皮瓣修复手部皮肤软组织缺损，能有效地早期封闭修复创面、保护深部组织进一步受损，且继发损伤较小，并可以缩短疗程。术后手部局部感觉恢复较好，手部外观及手指关节屈伸功能均得到最大限度的恢复，远期效果好，因而皮瓣是修复手部皮肤软组织缺损的有效修复方法【5】。
参考文献
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[2]蒋纯志,管磊,王谦军.微型游离皮瓣在手指电烧伤创面修复中的应用.中华外科杂志,2001,39(4):307.
[3]曲智勇,程国良,郝铸仁.实用手外科手术学.2版.北京：人民军医出版社,2005:1-13.
[4]侯春林.手部皮肤缺损的皮瓣修复.中华手外科杂志，2009,25(2)：67-68.
[5]李海清，李书军,范存义,等.指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹缺损15例. 中华烧伤杂志,2009,25(5):388-389.
【作者简介】：梁拥军（1970～），男，山西太原，副主任医师。1996年毕业于山西医科大学。电话：130********