护理病历丢失原因分析
运用根因分析法对急诊科护理不良事件的分析讨论 发表时间：2015-10-08T16:57:53.933Z 来源：《中西医结合护理》2015年3期供稿作者：李丽娜柳赛王小红 [导读] 中国医科大学北京顺义医院根本原因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美国，最早运用于航空安全、核工业等领域，1997年美国医疗机构引进了该方法。 李丽娜柳赛王小红中国医科大学北京顺义医院 101300 【关键词】护理不良事件；根因分析 根本原因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美国，最早运用于航空安全、核工业等领域，1997 年美国医疗机构引进了该方法。RCA 是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法[1]。急诊科急救患者具有病种复杂、病情变化快、不确定性因素等特点，造成急诊就科急救风险增加，容易发生护理不良事件。 1 资料与方法1.1 资料来源 2014 年1 月-1 2 月通过我院非惩罚性上报的17 例急诊科护理不良事件及相关资料进行分析。 1.2 方法成立护理不良事件小组。每月，小组成员结合工作实际，采用“头脑风暴法”，逐一对发生的不良事件进行原因分析，在寻找错误发生的根本原因的同时积极预防错误的发生，从组织机构的角度进行分析，修订工作流程，系统设计预防错误发生的机制，减少错误发生的环境和机会，并将其作为下一个月监督管理的重点。 1.3 统计学处理采用SPSS13.0 进行数据统计分析采用频数、百分比等方法描述资料的数据分析。 2 结果2.1 护理不良事件分类（见表1）表1 护理事件分类表 2.4 发生不良事件均采取及时有效的补救措施，未造成严重不良后果。 3 讨论3.1 根本原因分析3.1.1 护理人员风险意识缺乏缺乏对护理发生不良事件的认识和对上报机制的不理解。 不认真执行查对制度，表现在护士治疗时给药查对不仔细，发生给药错误，错服、漏服、多服。没有严格执行核心制度：交接班未到床头交接，交接不详细，卧床病人翻身不及时，入院评估不到位，患者在住院期间跌倒，卧床病人发生坠床，昏迷病人发生烫伤等等。 3.1.2 规章制度执行不严护理规章制度执行不严。本组6 例患者因未严格执行查对制度、交接班制度，而出现不良事件，增加患者痛苦。其中1 例心电监护患者电极片下的皮肤出现水泡。1 例管路滑脱，未能及时预防。1 例使用化学冰袋物理降温的患者被化学物质烫伤。 3.1.3 缺乏和患者及家属的有效沟通急诊患者未知因素较多，病情变化突然，容易造成患者及家属的焦虑，对病情进展表现过于紧张，因此对急诊护士的沟通技巧要求必较高。 同时，很好的沟通，也是家属及患者配合治疗的前提。 3.1.4 排版模式不合理，没有实行弹性排班急诊急救患者入院没有一定的规律，有时夜班来的患者必白天还有多，特别是夜间18：00-22：00 和凌晨6：00-8：00 之间。这也是不良事件发生的最危险时段。 3.1.5 低年资护士急诊职业素质缺乏急诊急救患者病种多，病情复杂，变化快，要求护士对专业知识的熟练掌握，遇事能果断判断，及时通知医生，进行抢救。 3.2 改进方法3.2.1 加强护士风险危急意识培养提高护士风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位【2】。培养客观、及时、准确的书写习惯。抢救及护理操作过程中按时间顺序全面、详细、准确的记录抢救、操作过程中使用的药物。抢救结束后按照抢救记录登记本中的各项护理、治疗措施写入护理病例，保证护理记录单上各项数据准确无误，保证医疗记录与护理记录的一致性。建立日常检查护理记录缺陷记录本，每月进行统计、分析、归纳、总结，书面反馈意见，在科会上进行讨论。利用晨间交班时间，分析患者可能的护理安全隐患，让当班护士提高警惕。 3.2.2 培养低年资护士的急诊职业素质研究表明护士的素质和能力与护士缺陷、差错的发生有着最直接的联系，是维护安全护理最重要的基础【3】。管理者应加强对低年资护士的“三基”、护患沟通、病人安全管理、医德医风等培训，强化其责任感和安全风险防范意识，
【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、
分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺
不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿 分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理, 应考虑患者病情异常。 事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡,发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。
分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给予指导,从移植舱内出走未及时发现 3、原因是护士没有按操作流程去做。 4、医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最后死亡 5、一病人请假到时间到了未归,护士没有及时催返,病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属,没有采取任何措施。
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 业务素质能力较工作粗心大意不够细生产或运违反技术操作规程过程可能未落实“三查七对在 问缺乏责任警觉性不够，乏安全意制度不够完管理监督不得 安全管理系统够完对人力资源的教育培不重视不到位效果工作环境混护士人力资源不够，超职业 道德教育薄荷工作，存在安全隐管理者对潜在的安全隐患缺乏预见制度、环 防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，
准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。一个险些酿成差错的不良事件，评分析。．管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 4.重视风险意识、法律意识教育 长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、 遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，
2016年护理不良事件 讨论分析 本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March
2016年护理不良事件分析报告会 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制 度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下： 一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。 表1：2016年度护理不良事件分类表 事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例% 跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例% 标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例% 器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%
图2：2016年度护理不良事件各科室分布图 图3：2016年度护理不良事件类型分布图
二、护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。 三、主要不良事件分析： 1、非计划性拔管 1）住院患者非计划性拔管原因分析 2）患者发生非计划性拔管改进措施 ①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ②责任护士掌握各留置管正确位置的方法； ③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合； ④对意识状态有评估，并进行有效的镇静； ⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； ⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度； ⑦敷料松脱及时更换； ⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； ⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 1 / 3'.
整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析
防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
护士培训缺乏预见性，对年龄 未加强患者及家 较小的患者未重点 进行巡视 未对患儿周围的环 境进行正确评估属对套管针保护 知识的培训 对护士及实习学生 未加强三查七对的 培训力度 导致 观察 进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度 套管针胶布粘贴方法 对学生进行的操作未 及时检查督导 未加强套管针正未加强患者家属 确粘贴方法培训 对烫伤等安全相 力度 关知识的培训 卡挂 错、套 不正确 管针 护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重 缺乏套管保护的相 关知识 对烫伤及走失没 有正确的认识 脱落、 意外 近期患者多，床头 柜紧夹杂两床中 年龄较小的患 者家属没有时 不知道套管针如 何保护烫伤间，加大烫伤的风 险 刻在身边 患者洗手时弄湿 护皮膜及胶布 的原 因分 析
其它患者及家属
杜绝 加强对年龄较小 输液患者的巡视，要对 患者周围的环境护士培训 加强正确固定 卡挂经行正确评估 带教老师应对学生套管针方法的 培训加强患者家属对烫伤等 错、做各项操作前应严格 执行三查七对制度做到放手不放眼 加强护士及学 安全相关知识的培训 防止套管对带有套管针的病人 要要正确粘贴胶布 对学生做过的各项工 作应及时进行检查 生对三查七对 制度的学习 向患者及家属讲解套管 针的重要性，并教会他 们如何保护套管针 针脱 向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加 大带教老师工 套管针的重要性失、烫伤等的认识 避免烫伤作的检查力度年龄较小的患 者床位尽量安 排在病房或者 走廊里面 年龄较小的患者家 属要时刻在身边 患者应该尽量保持 对护士交代套管针 的保护要引起重视 套管针部位干燥 的对 策拟 其它患者及家属定