左胸弓上吻合
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7 肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周
围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔
处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃
向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在
肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合,于缝线之下顺食管长轴做长约 2 cm的切口，
将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3cm 的小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预定吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器，检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内，缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4 针，使之包埋于纵隔内，仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口，于腋中线第7、8肋间，安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨，逐层关胸。
左胸弓下吻合
1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕，常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第6、7 肋间，断7 肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌，将肺稍下压，钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带，将胃短动脉分支一一钳夹切断，结扎。将胃向上、前翻，暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕，用两把Kocher 钳钳夹贲门，切断，用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管，途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上，在肿瘤上方5?6 cm 处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口，将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26 号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌
层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4针，使之包埋于纵隔内，仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8 肋间,安置32 号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。
腹、右胸
1、平卧位，常规消毒铺单，取上腹左旁正中切口进腹, 用自动腹腔牵开器牵开切口, 暴露腹腔。
2、游离胃：沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓, 向下游离胃至幽门，向上分离脾胃韧带, 用长血管钳游离胃短血管, 钳夹后切断, 结扎。将胃向上翻起, 在胰腺上缘解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。向下牵拉胃,游离胃底及脾胃韧带。胃全部游离后, 用两把Kocher 钳钳夹并切断胃贲门部, 消毒残端, 用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，三针4号线缝合连接胃底及食管残端。清点纱布、器械无误，无出血后，防粘连凝胶喷洒创面，逐层关腹。
3、再取左侧卧位, 于左腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取右后外侧切口, 经第5、6 肋间，断6 肋进胸。
4、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
5、探查：游离、结扎奇静脉，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
6、游离食管：打开下肺韧带，切开食管膈肌裂孔至能容纳3?4 横指, 将胃经膈肌裂孔提至右胸腔内, 注意胃不要扭转，逐步向上游离食管, 结扎所有滋养血管并清除食管旁、奇静脉附近和隆凸下淋巴结。
7、吻合：在肿瘤上方5?6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约
2cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断
食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。
将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
8、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3?4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。
左肺下叶
1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于左肺下叶基底段，大小约2*2cm, 质地稍软，胸膜无皱缩。
3）处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带,用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带, 分别在前、后面剪开下肺静脉表面的纵隔胸膜, 显露下肺静脉上缘用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理下叶背段动脉和基底段动脉：将下叶肺向后下牵拉,上叶肺压拉向前方, 剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干,提起并剪开动脉外鞘,沿肺动脉干解剖游离下叶背段动脉和基底段动脉。
动脉近心端分别用7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。于上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉,在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离,与肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器,切
断斜裂上端。
5）结扎下肺静脉：下肺静脉干近心端双7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后
近心端及远心端分别缝扎。
6）处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管根部采
用自动30 闭合器闭合支气管残端。
7）清扫9组、11组、10 组淋巴结
8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺（30?40cmH2 O）,证实支气管残端无漏气。于腋中线7 肋间安置胸闭式引流管, 固定于胸壁。
9）关胸：检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血,肺与胸壁粘连
分离处无出血,清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺上叶
1 ）患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第
6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm, 质地稍软，胸膜皱缩。
3）处理上肺静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方
延至肺门前, 显露右上肺静脉; 向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离上肺静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方, 在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。
5）处理肺动脉：将中叶肺向前拉压, 下叶背段向后拉压, 于斜裂和水平裂相交处显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘,游离上叶后段动脉, 近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。将上叶向后、下牵拉, 在上叶支气管的前下方解剖尖、前
段动脉。尖、前段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 ）结扎上叶静脉：上肺静脉干近心端双
7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理上叶支气管：在上叶支气管根部, 钳夹上叶支气管, 请麻醉师胀肺, 证实中、下叶肺膨胀不受影响。离右主支气管0 .5 cm 处采用自动缝合器闭合支气管残端。
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10 组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺（30 ?40cmH2 O） ,支气管残端无漏气,于锁骨中线外第2、3 肋间安置上胸闭式引流管, 腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10）关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺中叶
1）患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第
6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm, 质地稍软，胸膜皱缩。
3 ）处理中叶静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方
延至肺门前, 显露右上肺静脉及中叶静脉; 向后在右迷走神经前方延至下叶支气管上缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离中叶静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和
下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方,
在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。
5）处理肺动脉：将中叶拉向前方, 下叶向后下压拉, 在水平裂和斜裂相交处剪开，显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘, 剪开动脉外鞘游离中叶动脉，近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 ）结扎中叶静脉：中叶静脉干近心端双
7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理中叶支气管：提起中叶肺, 锐、钝结合游离中叶支气管, 在中叶支气管根部钳夹离中叶支气管下缘0 .5 cm 处切断中叶支气管移去病肺
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10 组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4 组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺（30?40cmH2 O）,支气管残端无漏气汙腋后线7、8 肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10）关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
右肺下叶
1）患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断
第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm, 质地稍软，胸膜皱缩。
3 ）处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带, 用电刀沿肺
边缘由下向上切断韧带至下肺静脉下缘（沿途清扫8、9 组淋巴结）, 分别在前、后面剪开
肺下静脉表面的纵隔胸膜（前至中叶静脉平面，后至奇静脉弓平面）, 显露肺下静脉上缘,
用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，于中叶肺动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉, 在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离, 与肺裂间的隧道贯通,一次性缝合切断斜裂下端。
5）处理肺动脉：将中叶向前牵拉, 下叶向下压拉, 于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜和叶间肺动脉鞘, 锐、钝结合解剖叶间肺动脉, 显露下叶背段动脉、基底段动脉和中叶动脉，下叶背段动脉、基底段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。
6 ）结扎下肺静脉：下肺静脉干近心端双
7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管根部钳夹, 离中叶主支气管下缘0 .5 cm 处切断下叶支气管移去病肺
8）清扫淋巴结：打开隆突下间隙，清扫7、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4 组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺（30?40cmH2 O）,支气管残端无漏气汙腋后线7、8 肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10）关胸检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm, 质地稍软，胸膜皱缩。
3）处理上肺静脉：将上叶肺向前下方牵拉, 剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜, 暴露左肺动
脉干, 仔细辨认膈神经和左迷走神经的走行。沿膈神经后方向前剪开纵隔胸膜显露左上肺静脉。在左迷走神经前方向后剪开纵隔胸膜至上叶支气管下缘水平，将上叶肺向后牵拉,
解剖游离上肺静脉, 上肺静脉干近心端套双7 号丝线结扎,暂不结扎。
4）处理肺裂：在斜裂中部解剖叶间肺动脉, 显露下叶背段动脉, 然后将上叶肺向前下牵拉从后面显露肺门, 在肺动脉进入裂间处剪开动脉鞘, 沿肺动脉向前分离一隧道, 在叶间肺动脉外侧、下叶背段动脉上方穿出,应用自动切割缝合器一次性缝合切断斜裂上端。在上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉, 在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器, 切断斜裂下端。
5）处理肺动脉：将上叶肺向上牵拉, 下叶肺向下牵拉, 在斜裂内沿动脉干解剖游离舌段动脉分别予以结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。将上叶肺向前下牵拉, 向前沿动脉干解剖游离前段动脉、尖后段动脉按上述方法依次处理前段动脉和尖后段动脉。
5）结扎上肺静脉：上肺静脉干近心端双7 号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
6）处理上叶支气管：将上叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离上叶支气管, 在上叶支气管根部采用自动30 闭合器闭合支气管残端。
7）游离下肺韧带，清扫7、8、9、10组淋巴结，肺门向上剪开纵隔胸膜, 在迷走神经和膈神经之间上行至胸顶, 清扫5、6 组淋巴结; 切断动脉韧带, 清扫4 组淋巴结。
8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水，请麻醉师加压胀肺（30?40cmH2 O）,证实支气管残端无漏气。于锁骨中线2、3 肋间及腋中线7 、8 肋间安置胸闭式引流管, 固定于胸壁。
9）关胸：检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠，肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血，肺与胸壁粘连
分离处无出血，清点纱布器械无误后，缝合切口。
贲门癌
1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕，常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第7、8 肋间，断8 肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌，将肺稍下压，钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，食管无受侵，食管旁淋巴结无肿大，用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部见包块位于（仔细探查肝、胰、脾门、网膜有无转移，贲门周围淋巴结有无转移），
4、游离胃：沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足
胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前
翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 清扫其周围淋巴结，将胃左动脉游
离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
5、游离食管：胃游离完毕, 向上分离出食管至病变上方7cm, 清扫贲门周围及食管周围淋巴结。
6、吻合：在肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约
2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管，将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器于小弯侧距病变5cm 处切除病变，并将胃制成管状，提至胸腔。在胃前壁切一长约
3 cm 的小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预定吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃吻合。小心退出吻合器，检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内，缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
7、关胸：将残胃置于食管床，缝合纵隔胸膜，使之包埋于纵隔内，仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口，于腋中线第7、8肋间，安置32号胸腔闭式引流管，4 针7 号丝线缝合上下肋骨，逐层关胸。
l=±J J i=r"
胃癌
1）患者取平卧位，麻醉显效后，常规消毒铺巾，取上腹左旁正中切口约15cm，逐层切开进
腹.
2）探查：肝、胆、脾、盆腔未见异常，胃幽门上下及胃左动脉旁有肿大淋巴结；胃角后壁可
触及约3*4cm 大小肿块，质硬，侵及浆膜层.
3）游离病变：向上提起大网膜，沿横结肠缘从结肠肝曲至脾区游离并剪断胃结肠韧带，切
除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜，将胃向上翻起，沿胰腺前缘游离，分离出胃网膜右
动脉，并结扎，同时清扫第5 组淋巴结，剪开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠，然后清扫第6组淋巴结，将胃向下牵引，在十二指肠韧带左侧打开肝胃韧带，分离结扎胃右动脉，于幽门下3cm 切断，用国产60cm 闭合器关闭十二指肠残端，并加强缝合，将胃翻向左侧，沿肝动脉向上，清扫7、8、9 组淋巴结，在根部结扎切断胃左动脉，同时向上清扫第1 组淋巴结，在距病变6cm 的大弯侧钳夹小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，并在2 钳之间切断胃大弯侧至小胃钳尖端，再用90cm闭合器关闭胃小弯侧（距病变5cm），同时切除70%胃.
4）吻合：于肠系膜根部找到十二指肠韧带，提出空肠，于屈氏韧带18cm处以用一次性吻合器行胃空肠吻合，残胃用一次性切割吻合器关闭，并加强缝合，吻合口通畅，于吻合口
下7cm 再用一次性切割缝合器做空肠侧侧吻合。并浆肌层加强缝合，吻合口通畅，大小约
2 横指，
5）关腹：冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，5-fu0.75 冲洗腹腔，左上腹腔置橡皮引流
管一条，逐层缝合关闭腹腔切口，清点器械无误。手术过程顺利，术中出血约150ml，麻
醉效果好，术后安返病房。标本送病理检查。
术后处理措施：术后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 静点bid 抗感染、酚磺乙胺止血、奥美拉唑抑酸、补液对症治疗。
术后特别注意观察事项：术后观察胃肠减压颜色变化情况
肺大泡
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第7、8肋间行1cm切口，
逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸腔轻度粘连及少量胸腔积液，叶间裂发育可，上叶肺尖部肺组织菲薄，可见肺大泡数个，直径1.5cm,破裂处灰白色增生组织覆盖。
3、切除：于背阔肌前第
4、5 肋间及腋前线行1cm 小切口各一个作为操作孔，提起肺大泡所在肺组织，使用泰60mm/3.5EndoGIA 对上叶行局部楔形切除。
4、关胸：充分止血后，冲洗胸腔，检查无肺大泡残留，无漏气后，高糖擦拭胸腔，于第7、8 肋间安置胸引管一根，逐层缝合切口，手术顺利，出血少，麻醉满意，安返病房。肺楔形切除
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm 切口，
逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：未见胸腔粘连及胸腔积液，叶间裂发育可，上叶前段可见肺内结节，质地硬，约
1.5cm,侵犯脏层胸膜。
3、切除：于背阔肌前第
4、5 肋间及腋前线行1cm 小切口各一个作为操作孔，手指触及结节后，使用泰科60mm/3.5EndoGIA 对上叶行局部楔形切除，术中冰冻为错构瘤。
4、充分止血后，冲洗胸腔，于第8、9 肋间安置胸引管一根，逐层缝合切口，手术顺利，出血少，麻醉满意，安返病房。
右肺上叶
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm 切口，逐层切
开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸膜腔轻度粘连，无胸腔积液，上叶尖段可扪及3*3cm 包块，质地硬，形态不
规则，脏层胸膜皱缩，确认肿瘤可以切除后，于背阔肌前第4、5肋间及腋前线行4cm 小
切口为主操作孔，在于肩胛下角第8肋间（第五肋间背阔肌前缘）做1cm 切口辅助，
3、切除：VATS 下电钩切开下肺韧带，清除8、9 组淋巴结，并向上打开前后纵膈胸膜，同时清扫隆突下淋巴结（7组），游离上肺静脉，EndoGIA经第8肋间孔进入，离断，随后显露上叶动脉尖前支，用Hemolock 夹闭后离断，此时清扫10 组淋巴结。EndoGIA 离断水平裂，显露上肺动脉后支，Hemolock 夹闭后离断，清扫上叶支气管旁淋巴结，然后用离断斜裂上部，切断上下叶连接，最后使用EndoGIA 离断上叶支气管起始部，完整切除上叶。
4、关胸：充分止血，生理盐水冲洗胸腔，于第8 肋间腋中线安置胸腔引流管，逐层关胸。
手术顺利，麻醉满意，术中出血300ml，未输血，标本送检，术后返回ICU.
右肺下叶
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm 切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸膜腔轻度粘连，无胸腔积液，可扪及3*3cm 包块，质地硬，形态不规则，脏层胸膜皱缩，确认肿瘤可以切除后，于背阔肌前第4、5 肋间及腋前线行4cm 小切口为主操作孔，在于肩胛下角第8 肋间（第五肋间背阔肌前缘）做1cm 切口辅助，
3、切除：VATS 下电钩切开下肺韧带，清除8、9 组淋巴结，并向上打开前后纵膈胸膜，同时清扫隆突下淋巴结（7 组）显露下肺静脉，EndoGIA 离断，向上牵引下叶肺组织，显露下叶支气管，同时离断斜裂下部，分离中下叶，显露肺动脉叶间干，向上逆行分离，显露下叶背段，至此使用EndoGIA 离断下叶支气管、下肺动脉和斜裂上部，完整切除右肺下叶。
4、关胸：充分止血，生理盐水冲洗胸腔，于第8 肋间腋中线安置胸腔引流管，逐层关胸。
手术顺利，麻醉满意，术中出血300ml，未输血，标本送检，术后返回ICU.
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科手术授权目录人员名单 2013年6月
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科手术授权分级标准 胸外科 一级手术 1、胸腔闭式引流术 2、胸壁伤口清创缝合术 3、胸腔穿刺术 4、术口二期缝合术 5、浅表淋巴结切除术 二级手术 1、胸壁良性肿瘤切除术 2、胸壁结核病灶切除术 3、脓胸开放引流术 三级手术 1、肋骨骨折切开复位内固定术 2、血气胸开胸探查术 3、肺修补术 4、胸廓成形术 5、全肺、肺叶、肺段、肺楔形切除术 6、低、中位食管癌根治术 7、纵膈肿瘤切除术 8、胸腔镜手术 9、肺大泡切除术 10、脓胸纤维板剥除术 11、气管袖状切除术 12、膈疝修补术 13、食管憩室切除术 14、食管裂孔疝修补术 15、膈肌破裂修补术 16、胸导管结扎术 17、胸膜切除术 四级手术 1、气管隆突重建术 2、肺减容术 3、高位食管癌根治术 心脏外科 一级手术
精品文档 1、 二级手术 1、心包切、开窗开引流术 三级手术 1、心脏破裂修补术 2、动脉导管未闭结扎术 3、心包穿刺术 4、心包置管引流术 5、房间隔缺损修补术 6、室间隔缺损修补术 7、二尖瓣置换术 8、主动脉瓣置换术 9、三尖瓣成形术 10、左心房血栓切除术 11、左心房折叠术 12、左心耳结扎术 13、心脏起搏导线置入术 14、心脏粘液瘤切除术 15、部分性心内膜垫缺损矫治术 16、二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术 17、胸内大血管损伤修复术 18、主动脉窦瘤破裂修补术 19、法四、法三矫治术 18、部分性肺静脉异位引流矫治术 四级手术 1、完全性心内膜垫缺损矫治术 2、主肺动脉间隔缺损修补术 3、心脏移植术 4、完全性肺静脉异位引流矫治术 5、冠状动脉搭桥术 血管外科 一级手术 1、经皮深静脉穿刺置管术 二级手术 1、下肢静脉性溃疡经皮缝扎术 2、血管缝合术 三级手术 1、下腔静脉滤器植入术 2、股动静脉切开取栓术 3、静脉、动脉内溶栓术 4、四肢动脉支架置入术
左胸弓上吻合 1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第6、7肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连:胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜与肋间肌，将肺稍下压, 钝性或锐性结合分离粘连。 3、探査:游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜，仔细探查肿瘤得大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃:用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探査腹部（特别注意贲门周湫肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处得淋巴结有无转移）船胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带，将胃短动脉分支一一钳夹切断，结扎。将胃向上、前翻, 尿露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。 8、游离食管:胃游离完毕，用两把Kocher钳钳夹贲门，切断，用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管，途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时，用手指进行钝性分离食管周用组织，在锁计下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓，从弓上将食管拉出。 9、吻合:将胃从腹腔提岀，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上，在肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm得切口，将钉槽头放入食管腔内，结扎紧荷包缝线，距荷包缝线以下约0 .5 cm处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm得小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预立吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退岀吻合器，检查食管及胃得残端完整。将胃管放入胃内，缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸:将胃置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4针，使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7号线线间断缝合膈肌切口，于腋中线第7、8肋间，安置32号胸腔闭式引流管,4针7 号丝线缝合上下肋件，逐层关胸。 左胸弓下吻合 1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第6、7肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连:胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜与肋间肌，将肺稍下压, 钝性或锐性结合分离粘连。 3、探査:游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜，仔细探查肿瘤得大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃:用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探査腹部（特别注意贲门周湫肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处得淋巴结有无转移）船胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带，将胃短动脉分支一一钳夹切断，结扎。将胃向上、前翻，暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。 8、游离食管:胃游离完毕，用两把Kocher钳钳夹贲门，切断，用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管，途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。 9、吻合:将胃从腹腔提岀，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上，在肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm得切口，将钉槽头放入食管腔内，结扎紧荷包缝线，距荷包缝线以下约0 .5 cm处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm得小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预立吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退岀吻合器，检查食管及胃得残端完整。将胃管放入胃内, 缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸:将肖置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4针，使之包埋于纵隔内，仔细检查胸、腹腔无出血、漏
左胸弓上吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。 左胸弓下吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在
《胸外科技术操作目录》 1.胸腔闭式引流术 2.胸腔穿刺术 《技术操作规范》 见下一页
胸膜闭式引流术考核表 考生姓名：考号： 项 目 内容要求分值扣分评分要点 操作前准备核对患者，了解病史，测生命体征，阅读影像片或超声检查， 确定有置管指征，排除禁忌 10 不全面酌情扣分 向患者家属说明目的及可能引起的感觉取得同意及合作，签署 同意书 5 体位：一般取半卧位 5 置管部位标记： 气胸引流取患侧锁骨中线第2肋间 液胸引流取患侧腋中线第7、8肋间 10 注意要作标记 物品准备：胸外切缝包、无菌手套、注射器、麻醉用药、消毒 用品、胶带、胸引流管、胸引流瓶（注入生理盐水） 10 物品准备是否齐全；胸 引流瓶注生理盐水是 否符合标准 操作程序与步骤洗手，戴口罩、帽子 5 开包检查：打开胸外切缝包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达 标准色，检查包内物品是否齐备 5 开包过程注意无菌操 作 消毒、铺巾：用0.5%的碘伏棉球在切口周围皮肤由内向外消毒， 范围15cm，2-3遍，铺洞巾 5 局部麻醉：核对和抽取麻药，用2%利多卡因在下一肋骨的上 缘的置管点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉 5 注意核对麻药与会抽置管：做一长约2cm的皮肤切口，插入血管钳分开各肌层，再 沿肋骨上缘进入，最后分开肋间肌进入胸膜腔，置入较大的有 侧孔的橡胶管。引流管插入胸腔的长度一般不超过4-5cm，外 端连接到胸腔引流瓶的接管。 15 观察与调整：若胸引管内水柱高出水面4-10cm并随着呼吸上 下波动，表示引流管通畅；若水柱不动，提示不通，需要改变 引流管方向和深度。 10 未观察者扣10分缝线固定引流管：缝合、固定引流管于胸壁，盖以无菌纱布， 胶布固定。 5 置管后问诊交流，观察引流情况，嘱患者卧床休息，测生命体 征。书写记录。 5 器械及医疗垃圾的处理。 5 注：口述处均可考官提醒 总分：考官：
胸外病历范文胸外科的典型病例 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。 吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流
胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。 由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！ 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
胸外科实习小结(共9篇) 胸外科实习小结（一）:护士实习鉴定怎么写? 外科,五官.心内.妇产,儿科!谁有写好的范文给我,多写一个, 是各科的个人小结,就是在这科学到了什么什么,具体是什么不会写!谢啦. 相关范文： 护士实习鉴定 本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下,认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规,并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训,多次参加护理人员学习,通过学习使我意识到,法律制度日益完善,人民群众法制观念不断增强,依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识,现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意,这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求,因而丰富法律知识,增强安全保护意识,并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生.理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习
期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风.在各科室的实习工作中,能规范书写各类护理文书,及时完成交接班记录,并做好病人出入院评估护理和健康宣教,能做好各科常见病,多发病的护理工作,认真执行无菌操作规程,能做好术前准备指导,并完成术中,术后护理及观察,在工作中,发现问题能认真分析,及时解决,能熟练进行内,外,妇儿及重症监护等各项护理操作,严格执行三查七对,同时,本人积极参加各类病例讨论和学术讲座,不断丰富自己的业务知识,通过学习,对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解． 通过半年多的实习,本人理论水平和实践水平都有所提高,在今后的工作中,本人将继续努力,牢记护士职责,不断加强思想学习与业务学习,全面提高自身综合水平,为患者提供优质服务． 其他相关： 仅供参考,请自借鉴 补充： 其他相关里面的文章就有,好好看下. 胸外科实习小结（二）:医者仁心观后感作文 这个冬季似乎有些不太宁静，或者说这个冬季我的心是乱的，说得更确切点叫做庸人自扰。很莫名的总感
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科 手术授权目录人员名单 2013年6月
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科手术授权分级标准 胸外科 一级手术 1、胸腔闭式引流术 2、胸壁伤口清创缝合术 3、胸腔穿刺术 4、术口二期缝合术 5、浅表淋巴结切除术 二级手术 1、胸壁良性肿瘤切除术 2、胸壁结核病灶切除术 3、脓胸开放引流术 三级手术 1、肋骨骨折切开复位内固定术 2、血气胸开胸探查术 3、肺修补术 4、胸廓成形术 5、全肺、肺叶、肺段、肺楔形切除术 6、低、中位食管癌根治术 7、纵膈肿瘤切除术 8、胸腔镜手术 9、肺大泡切除术 10、脓胸纤维板剥除术 11、气管袖状切除术 12、膈疝修补术 13、食管憩室切除术 14、食管裂孔疝修补术 15、膈肌破裂修补术 16、胸导管结扎术 17、胸膜切除术 四级手术 1、气管隆突重建术 2、肺减容术 3、高位食管癌根治术 心脏外科 一级手术
1、 二级手术 1、心包切、开窗开引流术 三级手术 1、心脏破裂修补术 2、动脉导管未闭结扎术 3、心包穿刺术 4、心包置管引流术 5、房间隔缺损修补术 6、室间隔缺损修补术 7、二尖瓣置换术 8、主动脉瓣置换术 9、三尖瓣成形术 10、左心房血栓切除术 11、左心房折叠术 12、左心耳结扎术 13、心脏起搏导线置入术 14、心脏粘液瘤切除术 15、部分性心内膜垫缺损矫治术 16、二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术 17、胸内大血管损伤修复术 18、主动脉窦瘤破裂修补术 19、法四、法三矫治术 18、部分性肺静脉异位引流矫治术 四级手术 1、完全性心内膜垫缺损矫治术 2、主肺动脉间隔缺损修补术 3、心脏移植术 4、完全性肺静脉异位引流矫治术 5、冠状动脉搭桥术 血管外科 一级手术 1、经皮深静脉穿刺置管术 二级手术 1、下肢静脉性溃疡经皮缝扎术 2、血管缝合术 三级手术 1、下腔静脉滤器植入术 2、股动静脉切开取栓术 3、静脉、动脉内溶栓术 4、四肢动脉支架置入术
2016年胸外科护理试题 单项选择题 1 . 胸部损伤后咯血或痰中带血提示：C A. 气胸 B. 血胸 C. 肺或支气管损伤 D. 食管损伤 E. 损伤性窒息 2. 能出现反常呼吸的肋骨骨折是：D A. 两根肋骨骨折 B. 两根以上肋骨骨折 C. 双侧肋骨单根骨折 D. 多根多处肋骨骨折 E. 多发性肋软骨骨折 3. 患者胸部外伤2小时.查体:脉搏120/分,血压12/8kPa,右胸可触到骨擦感和皮下气肿,叩诊鼓音,呼吸音消失,急救处理是: B A. 输血,补液,抗休克 B. 立即胸腔排气 C. 胶布固定 D. 应用升压 E. 氧气吸入 4. 男性，65岁，低热，咳嗽并痰中带血丝3个月，胸片显示左肺上叶不张，少量胸膜腔积液。为确诊进一步检查应首选 D A. 胸部CT B. 剖胸探查 C. 胸腔镜检查 D. 支气管镜检查 E. 经胸壁穿刺活组织检查 5. 食管癌病理分型，哪项是错误是C A. 缩窄型 B. 蕈伞型 C. 梗阻型 D. 髓质型 E. 溃疡型 6. 食管癌病人有持续性胸背痛，多表示B A. 癌肿部有炎症 B. 癌已侵犯食管外组织 C. 有远处转移 D. 癌肿较长 E. 食管气管瘘 7. 男性，52岁。6个月前发现进食哽噎感，其后症状逐渐加重，近3周只能进全流质，体重减轻，体力下降。查体：脉搏80次/分，血压17/12kPa，体温
36.5℃，消瘦，颈、锁骨上淋巴结未触及，化验正常，食管钡剂造影于食管中、下段见8cm狭窄，粘膜破坏，其诊断是E A .贲门失弛缓症 B. 食管良性肿瘤 C .腐蚀性食管灼伤 D. 食管炎 E .食管癌 8. 肺癌常见的症状，是C A. 脓性痰 B .白色泡沫样痰 C. 血痰 D. 胸闷，气短 E .肺部有干罗音 9. 食管癌好发部位，是C A 颈部食管 B. 胸部食管上段 C .胸部食管中段 D. 胸部食管下段 E. 腹部食管 10. 男性，70岁。吞咽困难3个月。食管钡透：中段有3cm的不规则食管充盈缺损，取活体组织病检为鳞癌。心电图有ST段下降，T波倒置，肺功能严重障碍，其治疗方法为D A. 药物疗法 B .根治性手术切除 C .姑息性手术 D .放射治疗 E .胃造瘘术 11. 食管癌手术食管切除范围应在距癌肿：D A．1～2cm B．2～3cm C．3～4cm D．5～8cm（>5cm） E．10cm 12. 男性，32岁，反复咳脓痰10余年。胸部CT示左下肺背段、后基底段及左上肺舌段柱状支气管扩张，经抗生素治疗及体位排痰，现体温、血象正常，痰量30ml／d。下一步治疗应选择 A A．继续抗生素治疗 B．雾化吸入 C．继续体位排痰 D．应用祛痰剂 E．手术治疗 13. 除手术外，上段食管癌最有效的治疗方法是：B A．化疗
右上肺切除 日期 2008 年 3 月12 日术前治疗：无 术前诊断：右上肺癌心包积液术中诊断：右上肺癌心包积液 手术名称右肺上叶切除术+淋巴结清扫术+心包开窗术 手术医师：xxx 助手 xx xx 护士：xxx 麻醉师（士） xx 麻醉方法全麻双腔插管 体位左侧90℃卧位切口右后外侧切口手术时间 1 时 30 分 病理肉眼所见：见下描述冰冻无 术中失血 100 ml 术中输血 0 ml 自体输血： 0 ml 反应：无术中输液：1000 ml 手术主要步骤及处理： 麻醉满意后，患者取左侧90º卧位，常规消毒术野，铺巾。延右后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，剪断第5后肋，经第4肋间进入胸腔，探查：肺与胸壁无粘连，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于右肺上叶后段，约4×3×3cm大小，表面胸膜皱缩，近肺门，与上叶气管距离较近，无法局部切除，上纵隔淋巴结肿大融合，累及无名静脉。心包内可见积液，决定行右肺上叶切除术及淋巴结清扫术及心包开窗术。
打开心包，并切除部分心包壁，放出黄色透明积液约200ml。环形剪开纵隔胸膜，清扫10、11区淋巴结，解剖出右肺上叶静脉，近心端双重结扎，切断；打开肺裂，解剖出右肺动脉干及向上叶分支共3支，近心端分别双重结扎，切断；解剖右肺上叶支气管，以强生30mm残端闭合器关闭支气管残端，切断，移去标本。清扫1、2、3、4、7、8区淋巴结及纵隔胸膜，并同时切除受累无名静脉。打开下肺韧带，清扫9区淋巴结。 胸腔内确切止血，水试验气管残端无漏气。置胸引管两根，清点器械纱布无误，关闭胸腔。 标本： 1. 右肺上叶切除标本，肿瘤大小约4×3×3cm，质硬 2. 1、2、3、4、5、7、8、9、10、11区及3A区淋巴结，纵隔胸膜 3.部分心包、 左全肺手术记录 姓名 xxxx 性别 xxx 年龄 xx岁病案号xxxxxxx 日期 xxx年xxx 月xxxx日术前治疗：无 术前诊断：左下肺癌术中诊断：左下肺癌 手术名称左全肺切除术+淋巴结清扫术 手术医师：xxxxxxxx 助手xxxxxx 护士：xxxx 麻醉师（士） xxxxxx 麻醉方法全麻双腔插管
胸腔闭式引流健康宣教 一、术前宣教 1、心理指导：向患者解释防止胸管的必要性和重要性，指导 患者术中配合，同时针对患者不同的心态和需求，做好详细的健康指导，使患者有良好的心态接受手术。 2、呼吸功能锻炼：讲解戒烟、咳嗽、深呼吸预防肺部感染的 重要性，以取得患者的主动配合。 二、术后宣教 1、心理指导：讲解术后的注意事项，解除患者的焦虑和恐惧。 2、体位指导：取半卧位并经常改变卧位方向，依靠重力引流。 3、管道指导 （1）保持管道密闭和无菌：随时检查引流装置是否密闭、引 流管路是否脱落。保持水封瓶内长管直立没入水中 3—4cm 。患者床头常规放置两把血管钳，告之患者一 旦管道与密封瓶脱离，要立即夹闭引流管。搬动或换瓶 时，应双重夹闭引流管，防止空气进入，未夹闭引流管 时，不能将水封瓶提高至床面以上，以防液体逆流。家 属不得自行更换引流瓶。 （2）保持引流通畅：正常情况下水柱波动幅度为4—6cm ，
水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低 并提示引流管是否通畅。引流管通畅时，可见到玻璃管 中的水柱随呼吸上下波动；若无波动，可嘱患者作深呼 吸或咳嗽；定时挤压引流管，防止血块、纤维块堵塞； 若波动过大，提示肺粗糙而有漏气、余肺扩张不全或肺 不张。保证引流管不受压和打折。 （3）妥善固定：妥善固定引流管于床旁，嘱患者下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。若引流管连接 处脱落或引流瓶损坏，应及时夹闭引流管，更换引流瓶。 若引流管从胸腔脱出，应立即用手捏闭插管处皮肤，由 医生进一步处理。 （4）观察并记录引流液的颜色、性质、量或排气的情况：术后24小时内总引流量不超过300—500ml ，若持续每小 时出血量〉100ml 应及时告知医务人员，采取负压吸引 者，应经常观察引流瓶内有无气体排出和排出量的多 少，患者胸痛难忍，可能为吸引负压过大，应适当减低 吸引压力。 （5）预防胸腔感染：告知患者注意有无发生感染的症状，如体温升高、畏寒、胸痛加剧等。手术伤口敷料每天更换，
胸外科题库 一、名词解释 1 反常呼吸：是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降; 反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬 起。 2 纵膈扑动：是在开放性气胸时，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。 3 凝固性血胸：当血液在胸腔迅速积聚且积血量超过肺、心包及膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔积液发生凝固，成为凝固性血 胸。 4 创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害，是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合征。 5 Horner 综合征：肿物压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。 6 休克：休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代障碍和细胞受伤为特征的病理性综合征。 7 呼吸衰竭：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代紊乱的临床综合征。 8 DIC ：是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液凝血机制被弥散性激活，促发小血管广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。 9 心肌梗死：是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉供血急剧减少或中断，所引起的心肌缺血性的坏死。 二、简答 1、低钾血症、高钾血症的临床表现和处理： （1）低钾血症临表：①肌无力，一般先出现四肢软弱无力，后延及躯干和呼吸肌。严重者出现软瘫、腱反射减弱或消失②消化道功能障碍，恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消
心胸外科出科小结 1、心胸外科出科小结 心胸外科是去的第4个科，本来听说那边病人挺少的，想去休闲一下的。可是去了后才知道…… 心胸外医生分了两组，一组就只有三两个病人，另外一组就有6，7个。我不幸被分到好多病人那组了…… 第一天去就是一份入院。 心胸外的病人主要是外伤（车祸的多），先天性心脏病，肺部肿瘤，纵隔肿瘤，食管Ca，脓胸，结核。 外伤病人一般都是肋骨骨折，肺挫伤，再伴有其他部位的骨折，如四肢，锁骨……还有就是头部损伤……这种病人要绝对卧床休息，制动。一般不严重的就保守治疗，外固定骨折部位，再就要慢满恢复拉，呵呵。
先天性心脏病的患者一般是小孩子，行心脏彩超可以帮助诊断，室间隔缺损多见，手术一般选择在学龄前期做。实习的时候没碰到先天性心脏病的患者，比较可惜。 肺部肿瘤的患者一般都是50岁以上的，多有常年吸烟史。常用的辅助检查包括胸部正侧位片，CT，肺功能，支气管纤维镜，还有痰细胞学，胸水查细胞。一般Ca比较多见，手术后有的要辅助放化疗。 手术一般选侧卧位，后外侧切口，取掉部分第5肋。如果只是侵犯某叶肺就切肺叶，要不就切除某侧肺。 手术后要留置引流管，腋中线7肋处一根，锁骨中线3肋处一根。 纵隔肿瘤，遇到过一个，不过后来没手术了，因为手术风险太大了，一般表现出来的就是压迫某器官后的症状，以压迫气管多见。 食管Ca，主要表现为进行性吞咽困难，特殊检查有食管钡餐造影。手术切除病变所在，行吻合术或者重建食道。 脓胸，就是弄个引流管天天引流，换药。要不就搞手术……还有用敏感的抗生素抗菌。
结核嘛，抗痨结合手术…… 心胸外的胸腔闭式引流管拔除时要做到快，拔出后迅速用凡士林纱布堵住引流口，要不就会进气。 2、心胸外科出科小结 最后一个科，本想去个轻松点的科室，比如内分泌，主要目的也是在毕业前松口气，调整状态，后来又觉得，从头到脚的外科，自己都去过了，如果不去胸外遗憾，遂定于此科。 一入科，碰到一位实习同学（不是我们学校的，似乎泸医，他认识我，准确叫出我名字，而我不认识他，杯具），他在胸外科已经呆了一个月，趁着在交班，就大肆告诫我该科的“潜规则”，比如有男实习同学，女生就不上台做手术，我了个去，这怎么可以，在外科不做手术那叫神马？ 几番套词，他给我推荐了个老师，姓李，我也记在心里了，可还没等我开口，胸外科科秘书，就大叫着我的名字，把我分给了沈老师，沈老师带了个进修老师，不爽，那我更没机会了，可定都定了，怎么改？去就去，按照陶老师教我的那套，新病人管理体系和老病人整理体系做下来，似乎沈老师还比较满意，遂'提拔“我，让我跟进修老师享受同等“待遇”（即分区管理病人）。 昨天小半天，主要熟悉环境，今天则有了对这个科的初步认识，首先值得庆贺的是，由
2012-03-31 18:00 腰穿记录 患者于今日在局麻行腰椎穿刺术。患者取右侧卧位，取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，2%利多卡因全层麻醉，用9号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，测压260毫米水柱，共放出约10毫升脑脊液，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷贴包扎。嘱去枕平卧6小时。 2012-04-01 15:56 腰大池引流记录 今在局麻下行腰大池置管引流术，患者取右侧卧位，取腰4-5椎间隙为穿刺进针点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因5毫升局部麻醉成功后，垂直皮面进针，突破感明显，拔出针芯后，见脑脊液流出，置管通畅无阻力，留置25厘米，拔出穿刺针，给予引流管固定，引流管接引流袋，手术结束，患者无不适，嘱去枕平卧。 2012-04-26 11:17 术后首次病程记录---------全脑血管造影+介入栓塞术 患者于今日在全麻下行全脑血管造影+介入栓塞术。局麻造影见右侧后交通动脉可见一囊袋样膨出，约6.7*5.2mm大小，瘤颈约1.6mm，瘤顶指向上，可见子瘤。改为全麻，在路图下将微导管输送到动脉瘤内，依次放置3D弹簧圈成篮后，再次逐次置入3mm*8cm、2mm*6cm、2mm*6cm、1.5mm*4cm弹簧圈，解脱后造影显示位置良好。栓塞完毕后造影显示动脉瘤填塞好，载瘤动脉通畅。拔出导丝及动脉鞘，缝合动脉，加压包扎。取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，用14号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有血性脑脊液流出，压力高。沿针芯送入引流管20cm后，拔出穿刺针，缝合固定引流管，接引流袋。术毕，保留气管插管送入监护病房。 2012-04-19 17:40 术后首次病程记录--------脑室腹腔分流术 气管插管全麻成功后，病人仰卧位，头偏左侧，标记右侧耳廓后、上3cm处及腹正中剑突下直切口，常规消毒铺无菌手术巾、单；按标记切开头皮各层至颅骨，头皮夹止血，乳突牵开器牵开头皮，钻孔，电灼硬膜后，十字切开硬脑膜，取带芯脑室腹腔分流管脑室端穿刺侧脑室三角部，进入约6cm，见脑脊液流出，继续送入分流管达8cm后固定；在腹部剑突下依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开后鞘及腹膜，自皮下将脑室腹腔分流管由头部送至腹部，用连接泵连接分流管的脑室端与分流管体部，证实分流管通畅；切开腹膜证实为腹腔内，将分流管腹腔端置入腹腔。术野充分止血，依次缝合头部及腹部切口。手术顺利，出血不多，术后病人全麻未醒，保留气管插管转入ICU治疗。 2012-04-29 12:50 术后首次病程记录--------颅咽管瘤切除术 患者于今日在全麻下行颅咽管瘤切除术。气管插管全麻成功后，平卧位，标记头皮切口，取额部发际内冠状头皮切口。常规消毒，铺无菌手术巾、单。按标记切开头皮，将皮瓣翻向前。颅骨钻孔四个，线锯锯骨，右额部骨瓣开颅。翻开骨瓣后悬吊硬膜。引入显微镜，颅内操作在显微镜下进行。切开硬膜，将硬膜翻向内侧，释放脑脊液脑松弛后，向外牵右额叶，分开纵裂至鞍区，探查肿瘤，见肿瘤位于鞍上、视交叉后丘脑下，起源于垂体柄，为囊实性，内有钙化，血供中等。经视交叉后桥脑前切除肿瘤，垂体柄完整保留。彻底止血，清点棉片无误后。创腔放置一根引流管，缝合硬膜，硬膜缺损以人工硬膜修复。置回骨瓣，以四个颅骨连接片固定。骨瓣外置引流管另皮孔引出。缝合头皮。手术顺利。术毕麻醉清醒后拨气管插管送回病房。给予心电监护、吸氧等，并给予脱水、营养支持等治疗，密切观察病情变化。
VATS肺楔形切除术右肺上叶占位性质待查 双腔插管全麻成功后，取左侧90°卧位。取右侧第8肋间腋中线、第4肋间腋前线和第7肋间腋后线分别作小切口，置入胸腔镜及操作器械。术中探查胸腔内少量粘连，肿物位于右肺上叶尖段，直径约3cm，光滑，质韧，边界不清，活动度差，表面脏层胸膜无凹陷。将肿物提起，沿基底部正常组织距肿物约1cm 处以内镜直线缝合切开器将肿物连同周围部分正常肺组织完整切除。胸腔内以生理盐水反复冲洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，关胸，术毕。 VATS胸腺切除术前纵隔占位性质待查 双腔插管全麻成功后，取左侧30度后倾侧卧位。取右侧第5肋间腋中 线、第3肋间腋前线和第5肋间锁骨中线分别作小切口，置入胸腔镜及操 作器械。术中探查胸腔，脏壁层胸膜，肺组织表面，肿物位于右前纵隔胸 腺右下极，大小约4*2cm，囊性，光滑，活动好，界限清楚。囊肿来源于胸 腺，与胸腺组织之间无明显界限，遂决定行胸腺切除术。以电钩打开右侧 纵隔胸膜，范围上至左右无名静脉交汇处，下方至心包表面，前方至胸骨 后，后方至膈神经前方。钝性结合锐性游离胸腺及其周围脂肪组织，顺序 为胸腺右下极，胸腺峡部，左下极，右上极，左上极。以钛夹夹闭并切断 胸腺静脉后将全部胸腺组织连同肿瘤完全切除。胸腔内以生理盐水反复冲 洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，术毕。 VATS右侧肺大疱切除术 双腔插管全麻成功后，取左侧卧位，常规消毒、铺单，取右侧第7肋 间腋中线、第4肋间腋前线，第6肋间腋后线分别做小切口置入胸腔镜及 操作器械，探查胸腔内多发膜状及条索状粘连，未见明显胸腔积液，分离 全部粘连后见右肺上叶尖段，前段，后段及下叶背段可见多发宽基底肺大 疱，直径约为2—10cm，薄壁，上叶斜裂边缘、中叶边缘可见多发肺小泡。 以卵圆钳提起明显肺大疱病变处肺组织，沿基底部正常肺组织以内镜直线 缝合切开器将病变部位肺组织连同周围部分正常肺组织完整切除送检，直 径2cm左右的肺大疱及其他肺小泡沿基底部以细丝线结扎或电凝处理。加 水充气确认无出血、漏气及残留病变。确切止血，以粗纱布均匀摩擦壁层 胸膜至弥漫充血。放置胸腔引流管一根，逐层关闭各切口。术毕。 VATs右肺上叶楔形切除，右肺上叶切除+淋巴结清扫术 双腔插管全麻成功后，取左侧卧位，分别取右侧第8肋间腋后线、第4 肋间腋前线，第7肋间肩胛下角线分别做小切口，置入胸腔镜及操作器械， 探查见胸腔内少量条索状粘连，未见明显胸腔积液，壁层胸膜光滑，叶间 裂分化好，肺实质内可探及肿物两枚，一枚位于右肺上叶前段肺实质内， 直径约5mm，条索状，边界不清，不光滑，不活动，表面脏层胸膜凹陷，另 一枚位于右肺上叶后段肺实质内，直径约5mm，隆突下及中间段支气管旁可 见炎症粘连淋巴结。分别将肿物提起，沿其基底部正常肺组织距肿物1cm 以远处以内镜直线型切割缝合器行肺楔形切除术。切开标本见前段肿物边 界不清，无钙化，未见明显鱼肉样结构；后段肿物边界清楚，质地硬，有 钙化。冰冻病理提示前段肿物为肺腺癌，后段肿物有钙化，无法冰冻切片。 遂按术前预案决定行胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术。镜下游离肺
胸部外科病历示例 入院记录 赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。 平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量
白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。 体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及
胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度 一、本专业人才结构与收治病人情况 胸外科现有医师8名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名。开放床位数37张，近5年累计完成胸腔镜手术270余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于领先地位。近5年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。 二、手术室及相关科室 有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。麻醉科配备心电监护仪、 除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。具备满足危重患者救治要求的重症监护室。心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。 三、技术管理： （一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施胸腔镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。 四、人员培训 每年派1-2人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创 内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。 五、胸外科已开展胸腔镜诊疗技术目录 1气胸处理； 2肺大疱切除； 3胸膜摩擦； 4胸膜切除或胸膜固定； 5巨大肺大疱切除； 6肺减容术； 7肺叶切除术。
⒈胸腔闭式引流术的适应症有哪些?注意事项是什么？ ⒉胸腔闭式引流术可能发生的并发症有哪些？ ⒊如何判断进行性血胸? ⒋肺癌手术治疗的原则是什么?最能体现这一原则的术式是什么？ ⒌对于非小细胞肺癌术前新辅助治疗的优点有哪些？ ⒍胸壁畸形分哪几类? ⒎肺转移癌的影像学特征是什么? ⒏食管癌ＴNM分期的临床意义是什么? ⒐什么是Baｒrett食管？ ⒑纵隔各个分区易发的肿瘤有哪些？ ⒈胸腔闭式引流书的适应症有哪些?注意事项是什么? ⑴胸腔闭式引流术的适应症 ①早期脓胸; ②小儿脓胸，不便于反复胸腔穿刺抽脓者; ③用穿刺排气无法控制的张力性气胸或反复发作的气胸; ④胸内手术后需引流胸腔内积气和渗出液者; ⑤纵膈或心脏手术需引流纵膈或心包者。 ⑵注意事项 ①如系大量积血(或积液）,初放引流时应密切监测血压,以防止病人突然休克或虚脱，必要时间断放积液，以免突发危险； ②注意保持引流管畅通和密闭,不使其受压或扭曲； ③每日帮助患者适当变动体位，鼓励病人做适度咳嗽或深呼吸，达到充分引流的目的; ④记录每天引流量(伤后早期每小时引流量)及其性状变化，并定期Ｘ线摄片复查; ⑤更换水封瓶时,应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入； ⑥如发现引流液性状有改变，为排除继发感染,可作引流液细菌培养及药敏试验。 ⒉胸腔闭式引流术可能发生的并发症有哪些？ ⑴肋间动、静脉损伤； ⑵肺刺伤； ⑶引流管插入膈肌下,可能损伤肝、脾、胃或结肠等腹腔内脏器； ⑷肺水肿; ⑸胸腔感染或脓胸; ⑹引流管滑脱或接头脱落; ⑺胸腔引流管堵塞。 ⒊如何判断进行性血胸? ①脉搏逐渐增快,血压持续下降; ②经输血补液后,血压不回升或升高后又逐渐甚或迅速下降； ③血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积等重复测定持续性降低； ④胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液,但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增
气管切开术 1、适应症： 1）喉阻塞 部分III 度（炎症性排外）及IV 度 2）下呼吸道阻塞 如昏迷、呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人 3）严重的颈部外伤而影响呼吸道通畅者 4）需要呼吸机辅助呼吸者（长时间机械通气者） 5）预防性气管切开 头颈部如喉、下咽及口咽等手术前 2、术前准备 1）物品准备：气管切开包、气管套管、吸引器、手术照明灯。垂危病人应做好其他准备。 2）医患沟通：必要的解释及签署手术同意书。 3）儿童或严重呼吸道阻塞者，应预先做气管内插管，如果不是紧急手术，应先备皮。 3、操作步骤 1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。 常规消毒，铺无菌巾。
2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。 3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。 4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位臵。 5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。 7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 4、并发症