3消化系统的合理用药
主要内容
Ⅰ. GERD的药物治疗
Ⅱ.肝硬化的药物治疗
Ⅲ.药物性肝病
Ⅳ.消化性溃疡的药物治疗
Ⅰ. GERD的药物治疗
GERD的定义：为异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)反流入食管，产生症状并损伤食管黏膜。
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强的结果。
40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异。
临床表现：
1、呕吐;
2、烧灼感；咽下疼痛；呕血和便血;
3、Barrette食管：即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘;部分患者可出现精神、神经症状。
GERD的药物治疗
一、促动力药物：
GERD是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，可应用促动力药。
1.多潘立酮是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高食管下括约肌张力，促进食管蠕动，可能对轻度的反流性食管炎有效，但对中等以上反流性食管炎效果较差。
2.莫沙必利本品为选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放，能有效地减少食管酸暴露时间及反流的发生。
二、抑酸治疗：
虽然胃酸分泌过多并非该病的主要原因，GERD患者的抑酸治疗也非常重要，常用
的药物主要是H2受体阻断剂和质子泵抑制剂
目前，推荐GERD的治疗采用降阶梯疗，即首选PPI治疗，症状缓解后可降低剂量或使用H2受体阻断剂。
三、黏膜保护剂：
目前认为对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。
但现上市的品种只有胃黏膜保护剂，而胃与食管的黏膜并不相同，不能用胃黏膜的保护剂用于食管黏膜的保护。
四、夜间酸突破(Nocturnal Acid Breakthrough，NAB）
指在应用PPI标准剂量，每日2次情况下夜间胃内pH值小于4的时间超过60min。1.近来一些研究发现在PPI的基础上睡前加服H2受体阻断剂能增强夜间胃内pH的控制，减少NAB的发生，并减少伴随NAB发生的食道酸反流的持续时间。
2.选用第二代PPI。
五、HP与GERD：
建议对于症状非典型的GERD患者，尤其是中、青年患者，应给予根除Hp治疗，不会对GERD产生影响，面对于老年、重度GERD患者，则首先以缓解症状为主，待GERD缓解后可再行Hp根除治疗。
Ⅱ.肝硬化的药物治疗
1.一般治疗：
①休息代偿期宜减少活动，参加轻工作；失代偿期卧床。
②高蛋白（肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物）、高热量、维生素丰富而易消化的食物，禁烟酒。
2.药物治疗
对症治疗和支持治疗，尽可能改善肝功能，防止并发症
①维生素和消化酶
②保护肝细胞和促进肝细胞再生药如水飞蓟宾（利加隆）、益肝灵等；
③抗炎和纤维化药物如秋水仙碱。
Ⅲ.药物性肝病
1.一般治疗⑴立即停用有关药物或可疑的药物。⑵卧床休息、给予高能量、高蛋白饮食、食欲差者可由静脉补充葡萄糖、维生素、同时维持水、电解质平衡及加速药物排泄。
2.药物治疗
⑴含巯基药：还原型谷胱甘肽。
⑵消胆胺、腺苷蛋氨酸（思美泰）等，用于胆汁淤积。
⑶水飞蓟素、肝得健，用于肝细胞变性、坏死。
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Ⅳ.消化性溃疡的药物治疗
消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。多指胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。
发生于任何年龄，中年常见，十二指肠溃疡DU)多见于青壮年，胃溃疡( GU)中老年多见；男性多于女性；
临床上DU:GU为3:1
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病因和发病机制（一）
发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。
（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。
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保护因素损害因素
黏液/碳酸氢盐屏障胃酸
黏膜屏障胃蛋白酶
黏膜血流量HP
细胞更新NASAIDs
前列腺素酒精、吸烟、应激
表皮生长因子炎症、自由基
病因和发病机制
GU侧重于保护因素削弱
DU侧重于侵袭因素增强
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十二指肠溃疡主要侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌
胃溃疡主要保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。十二指肠溃疡应侧重降低侵袭因素，而胃溃疡应侧重消化道黏膜的保护，
幽门螺杆菌(H.pylori)
幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能
幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加
HP的作用机理
粘附作用：HP具有粘附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的致病性相似。
蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏粘液屏障结构。
尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。
毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。
HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。
二、NSAID
引起消化性溃疡是另一常见原因。
NSAID引起的溃疡以GU 较DU多见。
溃疡形成和并发症发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程有关，与是否同时服用抗凝剂、糖皮质激素等因素亦有关。
NSAID引起溃疡的发病机制：
通过破坏粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡，损害作用包括局部作用和系统作用两方面。
局部作用：大多数NSAID在胃内酸性环境下呈非离子状态，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内较高pH环境是药物离子化而在细胞内聚集，细胞内高浓度NSAID产生细胞
毒损害胃粘膜屏障。局部作用非主要致溃疡机制。
系统作用：NSAID主要是抑制环氧化酶（COX)，COX是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶，COX有两种异构体，即结构型COX-1和诱生型COX-2。
三、胃酸和胃蛋白酶
“无酸无溃疡”，消化性溃疡的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，在PH>4时失去活性，因此胃酸的作用是主要的。
胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH<4.0）,所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用.
影响胃酸分泌的因素：
１、壁细胞的数量
2、壁细胞膜上的三种受体
（1）组胺H2受体——壁细胞临近的肥大细胞释放组胺，经细胞间质弥散与H2 受体结合，使细胞发生很大的泌酸作用
（2）乙酰胆碱受体——食物的刺激可引起迷走神经和胃壁内的胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，刺激乙酰胆碱受体，使壁细胞分泌胃酸
（3）胃泌素受体——分泌胃泌素的G细胞存在于胃窦和十二指肠粘膜中。食物中的蛋白质的分解产物对G细胞可直接起到刺激作用，其分泌胃泌素。胃泌素通过血液循环传递至壁细胞胃泌素受体，刺激胃酸分泌
胃酸的产生：由胃体部的壁细胞所分泌
H2 受体、乙酰胆碱受体（M2)、胃泌素受体，三个受体中不论哪一个受体启动，最后都是通过H+- K+-ATP酶质子泵，使胃酸分泌到胃腔里。质子泵抑制剂就是抑制了胃酸分泌的最后步骤，抑酸作用明确。
刺激胃酸分泌的物质，也能刺激胃体粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原。由于胃酸分泌亢进，胃蛋白酶的活性也增加，构成了产生胃和十二指肠溃疡的条件。
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四、其他因素
吸烟、遗传、精神紧张、胃十二指肠运动异常、饮酒等等
临床表现
消化性溃疡—临床表现
主要症状：上腹痛。部分患者可无症状或较轻，甚至以出血、穿孔等并发症为首发表现。胃溃疡：进食疼痛缓解
十二指肠溃疡：疼痛进食缓解
典型特点：
慢性：反复发作，长达几年或十几年
周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年.
季节性：多在秋冬和冬春之交发病,可因精神情绪不良或服NSAID诱发.
节律性:GU,餐后痛.DU,饥饿痛、午夜痛
选药原则
(一)抑酸药为主：
组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可作为胃、十二指肠溃疡病的首选药。普遍认为PPI对球部溃疡的愈合和维持治疗优于H2RAs
(二)根据溃疡的不同类型选择药物：
胃溃疡的发病以粘膜屏障机制受损为主，应选用加强胃粘膜屏障的药物为主，同时辅以抑酸药。
十二指肠溃疡患者多伴有病态的胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，在治疗上则应以抑制胃酸分泌的药为主。
(三)根除幽门螺杆菌(Hp)的治疗：
Hp感染是目前世界上人类最广泛的慢性细菌性感染。单一药物不能彻底根除Hp。
根除HP有含铋剂三联或含质子泵抑制剂的三联方案，甚至是四联方案，但耐药已是当前一个热门的研究问题。
(四)NSAIDs相关性溃疡
因其能抑制粘膜合成前列腺素(PG)，削弱粘膜细胞保护作用，增强粘膜对损伤的敏感性。应尽可能停用NSAIDs或减量，或换用其他药物是治疗的关键。必需长期服用NSAIDs的病人，应并用加强胃粘膜屏障的药物(如：米索前列醇等)预防NSAIDS性溃疡的发生。
(五) 药物治疗的疗程要正规，下列情况须长期制酸治疗：
1.无Hp感染的溃疡病
2.Hp根除治疗无效者；
3.难治性溃疡；
4.高胃泌素血症、胃泌素瘤、高胃酸分泌、高钙血症及胃排空迅速者；
5.须长期服食Aspirin或其它NSAIDs的消化性溃疡患者，应用NSAID的患者之前根除幽门螺杆菌能有效预防NSAID相关性溃疡的发生。
48药物分类及应用
一、降低对粘膜侵袭力的药物
（一）抗酸剂
（二）抑酸剂
二、增强粘膜防御力的药物
胃粘膜保护药
三、杀灭幽门螺杆菌类药物
一、降低对粘膜侵袭力的药物
（一）抗酸剂：
价格较便宜，常见碳酸氢钠(小苏打)、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。这类药多制成复方制剂，如：胃舒平(含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄浸膏)等。
碳酸氢钠由于不良反应太多已趋于淘汰。现在仍在使用的为胶体铝镁合剂和复方碳酸钙等，铝碳酸镁为新一代抗酸药兼有粘膜保护作用(见后)。
碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。
作用：中和胃酸。
特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。
应用：加强止痛的辅助治疗。
（二）抑酸剂
（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。
（2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
（3）胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）
（4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。
1. H2受体拮抗剂：
H2受体拮抗剂能阻止组胺与胃粘膜上的H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。国内常用的药物有4种，西咪替丁、雷尼替丁法莫替丁和尼扎替丁。
一日量分2次给与，也有夜间一次给与，获同样效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。
1. 西咪替丁(Cimetidine)：
【临床作用】主要用于活动性十二指肠溃疡，预防溃疡复发
【不良反应】亲和雌激素受体，长期应用可引起男子乳房发育和阳痿，妇女溢乳等副作用【注意事项】为肝药酶P-450抑制剂，合并用药时需注意
2. 雷尼替丁（Ranitidine）
【特点】吸收好，有速效和长效优点，无抗雄性激素副作用，与其他药物的相互作用也较小【临床应用】主要用于治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后溃疡及反流性食管炎等
3. 法莫替丁（Famotidine）与尼扎替丁（Nizatidine）
法莫替丁作用强度大，是西咪替丁的30至100倍，是雷尼替丁的6到10倍
尼扎替丁生物利用度高于90%，远远超出雷尼替丁（约50%）和法莫替丁（40-45%）
2. 质子泵抑制剂：
作用于胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的H+- K+ -ATP酶(质子泵)被激活，使H+(HCL)分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。
现常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、耐信(为奥美拉唑的旋光异构体)、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑。
常用剂量依次为20mg/日；20mg/日；30mg/日；40mg/日；10mg/日，可在1～3天内控制症状，DU在服药后二周愈合率可达70%，4周后达90%以上，6～8周后几乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU，应适当延长服药时间。
一、理想的抑酸药物应符合以下标准：
①应能24 h全面控制胃酸分泌；
②药动学和药效学是可以预知的；
③药动学、药效学以及临床疗效在大范围患者群中重现性好；
④生物利用度高，起效快，迅速发挥治疗效果；
⑤和其他药物间没有药物相互作用
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二、第一代PPI药动学和药效学的缺陷
1. 药物吸收和生物利用度
奥美拉唑的血药浓度与给药剂量呈非线性关系。
健康人空腹单次口服肠溶奥美拉唑30 mg，其血药峰值浓度为0.56 mg/L；而60mg的Cmax 可达1.67 mg/L 。提示其血药浓度难以预测。
2.给药时间对药效的影响
第一代PlPI的给药时间对其24 h抑酸作用有显著的影响。
例如，晨起服用奥美拉唑(20 mg)，胃内pH>3的时间约为14 h，而在夜间服用同样剂量的奥美拉唑，胃内pH达到同样水平的时间只有9 h。兰索拉唑(30 nag)也有类似的现象，而泮托拉唑(4o mg)就没有这种差异。
3.同时服用药物及食物的影响
食物和抗酸药的存在可显著影响第一代PPI的药动学，进而影响其抑酸效应。
餐后给予健康男性志愿者兰索拉唑30 mg，其Cmax和AUC较空腹给药降低约50％：Cmax从1.94 fmol/ L (空腹)降至1.0 fmol/ L，AUC从4.61 fmol.h/ L (空腹)降至2.91 fmol.h/ L 。
4.夜间酸高峰
夜间酸反跳现象（NAB）：是指在应用质子泵抑制剂（PPI）的情况下，夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH值小于4．0的时间持续超过60min，其确切的发病机制尚不清楚，可能与夜间激活的质子泵数量较少、夜间迷走神经兴奋性高、幽门螺杆菌（H．pylori）感染以及代谢酶CYP2C19的基因类型等因素有关。
5.对细胞色素P450同工酶系统的依赖
6.起效较慢
在大多数病例中，第一代PPI只有在多次给药后才能发挥最大抑酸作用。
由于起效慢，导致GERD症状缓解较慢，从而限制了这些药物在按需治疗中的应用。
三、第二代PPI—雷贝拉唑
1.抑制泌酸效果好
新一代PPI与第一代PPI比较，能够更强、更快地发挥抑酸作用。
2.起效快，作用持续时间长
与早期PPI相比，新一代的雷贝拉唑能更迅速提高胃内pH。
3.代谢的多态性和抑酸作用
PPI在体内的消除依赖肝脏的氧化代谢，从而表现出代谢遗传多态性。
4.药物的相互作用
雷贝拉唑与对CYP同工酶有诱导或抑制作用的药物之间没有相互作用
如与茶碱、苯妥英、华法林、地西泮之间无明显药物相互影响。然而，同所有PPI 相同，雷贝拉唑与酮康唑及地高辛有相互作用，它可降低酮康唑的Cmax和AUC，增加地高辛的Cmax 和AUC。
4.不良反应少
第一代PPI因为可以引起胃排空延迟。壁细胞肿胀和明显的停药后胃酸分泌反弹，所以临床应用有局限性：
综上所述，作为新一代的PPI，雷贝拉唑是理想的抑制胃酸分泌的药物。
四、奥美拉唑的手性转换药—埃索美拉唑
埃索美拉唑也是近年出现的一种新的PPI产品，即为奥美拉唑的S-构型旋光异构体。
二、增强粘膜防御力的药物
胃粘膜保护药：
近年来的研究认为，加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复，是治疗消化性溃疡的重要环节之一。
与此同时以增强胃粘膜保护作用而开发的胃粘膜保护剂也得到不断发展，如各种剂型的胶态铋、硫糖铝、铝碳酸镁、施维舒、麦滋林-S颗粒等和前列腺衍生物、康复新液等。药物分类及应用
(1)胶体次枸橼酸铋CBS：临床用量为120mg,4次/日，八周一疗程，对DU和GU的愈合率与H2受体拮抗剂相仿；
(2)硫糖铝：用量为1g，3～4次/日；
(3)铝碳酸镁：用量为1g，3～4次/日；
(4)前列腺素E：现临床可应用的有2种，米索前列醇和恩前列素，用量分别为200ug，4次/日和35ug，2次/日，疗程4周，疗效与西咪替丁相近。
药物分类及应用
三、杀灭幽门螺杆菌
(1)含铋剂三联：
CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四环素500mg，2次/日，
或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg，2次/日，
或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，疗程1～2周，H.pylori根除率85%以上；
(2)含质子泵抑制剂三联：
奥美拉唑20mg(或其它PPI制剂)，2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，
或奥美拉唑20mg(或其它PPI制剂)，2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，
或奥美拉唑20mg(或其它PPI制剂)，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，疗程1周，H.pylori根除率90%以上。
(3)在三联疗法根除失败时可用四联疗法：为含铋剂三联+质子泵抑制剂，疗程1周。
(4)幽门螺杆菌的耐药性问题及其对策
对甲硝唑的耐药率我国Hp 对甲硝唑的耐药率为40%-70%，耐药菌株根除必敏感菌株的根除率低30%。
对克拉霉素的耐药率我国目前对克拉霉素耐药率为10%-18%，如PPI、克拉霉素、阿莫西林三联治疗方案，克拉霉素敏感者中的根除率为80%-90%，而耐药者只有5%-50%。
根除我国幽门螺杆菌学组的建议，以下措施能够减少耐药的发生，提高治疗效果：
①严格掌握根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；
②联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；
③加强基层医生对幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新；
④对根除治疗失败的病人，有条件的单位再次治疗前先做药敏试验，避免使用对其耐药的抗生素；但目前缺少简单有效、精确、无创的试验方法，尚难以普及。
⑤不断开发治疗幽门螺杆菌的新药，包括中西医结合治疗；
⑥由于幽门螺杆菌的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2周；
⑦对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；痢特灵耐药率低，疗效较好，但要注意其不良反应，剂量以0.1g，tid，疗程不超过14 天。
东南社区卫生服务中心病房 消化系统疾病病人的护理1 (1).消化性溃疡活动期大便隐血试验阳性，提示每日出血量为( ) A．＜lml B．l-2ml C．2-3ml D．3-4ml E．＞5ml (2).原发性肝癌肝外血行转移最多见于( ) A．肺B．骨C．肾D．脑E．皮肤 (3).急性胰腺炎是( ) A．感染性疾病B．遗传性疾病C．自身消化性疾病D．免疫性疾病E．结缔组织病(4).肝性脑病病人应当( ) A．供给足量的热能与蛋白质B．给予足量脂肪以提供热能C．供给足量的糖和钠盐 D．每天给水不少于2500ml E．给予足量的碳水化合物。 (5).在我国肝硬化的主要原因是( ) A．酒精中毒B．中毒性肝炎C．病毒性肝炎D．营养失调E．慢性肠道感染 (6).对肝硬变病人的护理是( ) A．应严格限制蛋白质，以预防肝性脑病发生B．可以进食普通食物，无特一殊要求C．少量饮酒可以扩张血管改善门静脉循环 D．避免粗糙食物E．腹水时，每天给水量也不能少于1500ml (7).可以确诊胰腺炎的血清淀粉酶数值是( ) A．125苏氏单位B．250苏氏单位C．500苏氏单位D．350苏氏单位E．1000苏氏单位(8).急性胰腺炎出现休克，最主要的治疗措施是( ) A．补充血容量B．应用升压药C．应用肝素D．使用抑肽酶E．使用肾上腺皮质激素(9).治疗十二指肠球部溃疡的最重要措施是( ) A．少食多餐B．保护胃黏膜C．制止胃酸D．中枢镇静E．早期手术 (10).最能提示幽门梗阻的临床表现是( ) A．上腹部触及包块B．剑突下偏右压痛明显 C．吐出大量的宿食D．餐后炮胀E．胃部振水音 (11).下面哪一项不是门脉高压的常见表现( ) A．脾肿大B．肝肿大C．食管静脉曲张破裂出血D．腹水E．痔核形成 (12).肝昏迷前驱期的主要表现是( ) A．轻度性格和行为改变B．扑翼样震颤C．脑电图异常D．意识错乱 E．昏睡但可唤醒 (13).治疗消化性溃疡，应用下列何种药物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌最有效( ) A．甲氰咪胍B．阿托品C．硫糖铝 D．前列腺素E2（PGE2）E．氢氧化铝凝胶 (14).紧急胃镜检查应在上消化道出血后( ) A．＜24h B．24-48h C．48-72h D．＞72h E．出血停止 (15).抑制胃酸药作用最强的药牧是( ) A．H2受体抬抗剂B．抗胆碱能药物C．丙谷胺D．奥美拉唑E．前列腺素比(16).胃溃疡患者上腹部疼痛典型节律是( ) A．疼痛一进食一疼痛B．进食一疼痛一缓解C．缓解一疼痛一进食 D．进食一缓解一疼痛E．疼痛一进食一缓解 (17).肝性脑病发生代谢性碱中毒时可用( )
消化系统疾病合理用药 发表时间：2012-04-16T10:51:29.717Z 来源：《中外健康文摘》2012年第7期供稿作者：王淑清[导读] 老年人较常见非典型体征和症状的胃食管反流和消化性溃疡疾病，如咳嗽伴胃食管反流、体重减轻伴消化性溃疡。 王淑清（鸡西市市医集团药剂科 158100） 【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0126-02 【摘要】目的讨论消化系统疾病合理用药。方法根据患者临床表现结合检查结果选用药物进行治疗。结论治疗胃食管反流疾病的药物有胃动力药，如甲氧普胺、西沙必利和多潘立酮。甲氧普胺是多巴胺拮抗剂，可引起精神错乱、昏睡、迟发性运动障碍和加重帕金森病等锥体外系症状。西沙必利和多潘立酮较少通过血-脑屏障，更适用于使用甲氧普胺有中枢神经系统反应的病人。年老体弱病人粪便干结和排便次数少，通常需要常规使用缓泻剂。不适用液体泻药的病人，可使用膨胀性泻药psyllium。必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁，可用止泻药、地芬诺酯、阿托品、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数，然后用刺激性泻药(番泻叶、吡沙可啶)促进排便，每周2～3次。 【关键词】消化系统疾病药物治疗 (一)上消化道疾病 老年人较常见非典型体征和症状的胃食管反流和消化性溃疡疾病，如咳嗽伴胃食管反流、体重减轻伴消化性溃疡。 老年人大量使用非甾体抗炎药是消化性溃疡发病率增加的部分原因。有资料表明，非甾体抗炎药引起胃溃疡、十二指肠溃疡出血或穿孔的发生率达50%，而且呈剂量依赖关系。因此，老年病人应限制使用非甾体抗炎药或调整使用剂量。 年龄是否影响抗溃疡病药物的疗效尚不清楚。H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，全剂量连续使用8周，老年病人和年轻病人的疗效相似，消化道溃疡病治愈率达75%～100%。奥美拉唑20mg/d能有效减少胃酸分泌，血浆浓度较高，特别适用于老年病人。 老年人药物清除率降低。使用常规剂量西咪替丁和其它H2阻滞剂，药物血浆浓度增高，西咪替丁不良反应发生率高达17%，有错乱、幻觉和精神病反应。其它H2阻滞剂主要通过肾脏排泄，肾衰病人特别易引起意识模糊。大部分老年病人能耐受H2阻滞剂，调查发现65岁以上或以下病人不良反应发生率大约都为2%。硫糖铝能有效治疗十二指肠溃疡和胃溃疡，但不应与H2阻滞剂合用。 老年病人消化性溃疡病维持治疗最好选择雷尼替丁，优点是一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。现发现幽门杆菌感染与胃和十二指肠溃疡复发有关。因此，治疗老年病人消化性溃疡病兼有幽门杆菌感染，应合并使用抗菌药物，如胶体次枸橼酸铋二枸橼酸铋钾或次水杨酸铋和羟氨苄青霉素、甲硝唑。 治疗胃食管反流疾病的药物有胃动力药，如甲氧普胺、西沙必利和多潘立酮。甲氧普胺是多巴胺拮抗剂，可引起精神错乱、昏睡、迟发性运动障碍和加重帕金森病等锥体外系症状。西沙必利和多潘立酮较少通过血-脑屏障，更适用于使用甲氧普胺有中枢神经系统反应的病人。 (二)便秘 便秘是老年病人的常见症状，大约有30%老年人使用缓泻剂，使用人数随年龄增加而显著增加。健康成人排便次数和肠蠕动很少随年龄改变，但便秘和年老体弱的老年人粪便常在肠内停留时间过久。使用阿片类镇痛药、抗胆碱药、三环抗抑郁药、抗精神病、抗高血压药、铁剂和含铝抗酸药，可使肠蠕动减少和便秘加重。年老体弱的老年人直肠张力及神经感觉降低，易形成便秘，或因不能排粪而嵌塞。 便秘病人症状如粪便干结，排便次数减少，排出困难或排空不尽感等，其变化很大，治疗时应鉴别病人的特征，并区别诊断包括由于肿瘤、憩室炎、糖尿病或其它的自主神经疾病、高钙血症、甲状腺功能低下和抑郁症等引起的严重便秘。增加便秘的因素有不能运动、使用多种药物、痴呆、帕金森病。 粪便嵌塞最好做腹部X线检查，可用矿物油灌肠剂100～200ml处理，每日反复使用灌肠剂或栓剂(如吡沙可啶)，直到肠内清除完毕，再使用口服药物，必要时使用人工方法。 年老体弱病人粪便干结和排便次数少，通常需要常规使用缓泻剂。不适用液体泻药的病人，可使用膨胀性泻药psyllium。必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。盐类泻药氢氧化镁也有效，但需要监视脱水和高镁血症。对一些顽固性肠蠕动减少的老年病人，口服成人半量番泻叶制剂或吡沙可啶，每周3次，直到改善症状，再以膨胀性泻药或高渗泻药维持。 能活动的老年病人便秘可用肠训练计划，使排便规律化，尽量少用乃至不用缓泻药。即每日使用高纤维食物加上糠或膨胀性泻药(15ml psyllium加入240ml液体中)，固定上厕所时间和固定排便时间(如10min，不管病人是否有便意与否)，形成排便习惯。4～5d后病人还没有排便或有明显不适，则使用高渗性磷酸盐灌肠剂或栓剂。若这方案不成功，则使用缓泻药。 不管是活动的或虚弱的老年病人，缓泻药开始使用时剂量应较低，反复尝试减少或停止使用缓泻药。 (三)大便失禁 大便失禁是严重残疾，难于控制失禁常常需要进入收容院隔离。暂时性腹泻和中等程度失禁，只需治疗腹泻，恢复正常大便。大便失禁的主要原因有功能性失禁，粪便嵌塞，正常排便机制失控以及精神病等。功能性大便失禁为虚弱或腹泻病人不能及时上厕所所致，这些病人肠道和括约肌无异常，只需针对虚弱和腹泻治疗。粪便嵌塞为结肠或直肠阻碍引起失禁，通常漏出稀软大便，可通过消除嵌塞和合理处理便秘，然而老年嵌塞病人直肠感觉很差且有低渗性直肠功能，常使嵌塞复发。 直肠癌、长期滥用刺激性缓泻药吡沙可啶、骨盆手术和局部自主或外周神经疾病都能影响括约肌控制和排便，对这些严重的大便失禁病人，应提高神经功能和括约肌反应。痴呆、帕金森病和中风等中枢性疾病也能引起直肠功能紊乱和大便失禁，这些病人常伴有尿失禁。 括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁，可用止泻药、地芬诺酯、阿托品、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数，然后用刺激性泻药(番泻叶、吡沙可啶)促进排便，每周2～3次。使用周期性灌肠剂可使排便间隔延长。能自我控制的病人，可通过生物反馈训练来增加直肠张力。 参考文献 [1]孙利华，陈晶，叶艳.不合理用药的成因及对策研究.中国药业，1999，8：5-6.
XXXXXXXXXX医院 重点监控合理用药药品管理制度 为深入贯彻落实市卫健委办公室《关于印发XX省第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》文件要求，进一步加强和规范我院重点监控药品的临床应用，依据《XX 省第一批重点监控合理用药药品目录》中25个品种，作为我院“重点监控合理用药药品”品种实行监控管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。 一、组织领导 医院药事管理与治疗学委员会下设重点监控合理用药管理工作组。 组长：XXX XXXX 成员：XXX XXX XXX 领导小组下设办公室。 主任：XX（兼任） 成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 职责：负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督、指导工作；制定本院重点监控药品目录；定期开展临床合理用药知识培训与教育；对重点监控药品临床使用情况进行检查和评价；定期公布重点监控药品的使用情
况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。 二、重点监控合理用药目录内药品临床应用原则。 进一步规范处方行为，对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。 原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据（指南）支持，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。 三、加强处方质量和合理用药监督管理 对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，处方审核全覆盖，处方点评全覆盖。 1、依据医院《处方点评管理规范》规定，药剂科每月对全院重点监控合理用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。点评及审核主要内容： （1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药。 （2）超剂量用药 （3）超疗程用药 （4）超浓度用药
2016年执业药师继续教育 消化系统常见疾病的合理用药答案返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1 . 有关胃溃疡症状的描述正确的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 半衰期最长的药物是（） ? A.西咪替丁 ? B.雷尼替丁 ? C.法莫替丁 ? D.磷酸铝 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 不用于根除幽门螺杆菌的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.克拉霉素 ? C.甲硝唑 ? D.甲氧氯普胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 4 . 西米替丁治疗消化性溃疡的机理是（） ? A.质子泵阻滞剂 ? B.H2受体拮抗剂 ? C.延缓胃排空 ? D.加速胃排空 我的答案：B
参考答案：B 答案解析：暂无 5 . 有关十二指肠溃疡病症状的描述错误的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 阿托品类药物禁用于下列哪种疾病（） ? A.虹膜睫状体炎 ? B.胃肠道绞痛 ? C.青光眼 ? D.感染中毒性休克 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 7 . 常用于治疗胃食管返流病的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.阿托品 ? C.维拉帕米 ? D.东莨菪碱 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 8 . 在消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是（）? A.幽门螺杆菌感染 ? B.饮食失调 ? C.吸烟 ? D.胃酸、胃蛋白酶 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 9 . 有止吐作用的药物是（） ? A.胰酶片
消化系统 1.急性出血坏死型胰腺炎的主要病理变化特点是.（A） A.胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死 B.胰腺肿大、质地结实、间质水肿、充血和炎性细胞浸润 C.乳糜样或血性腹水和胸腔积液 D.静脉炎、淋巴管炎和血栓形成 E.胰腺继发性细菌感染及胰腺脓肿 2.慢性萎缩性胃炎有哪种情况应考虑手术治疗（E） A.经科治疗1个月症状未全部缓解 B.伴有假幽门腺化生 C.胃酸分泌量偏低 D.血清胃泌素浓度下降 E.胃粘膜有重度异型增生 3.肝硬化患者出现血性腹水，应首先考虑可能合并（E） A.结核性腹膜炎 B.原发性腹膜炎 C.肝肾综合征 D.门静脉血栓形成 E.肝硬化癌变 4.下述哪一项与氨中毒诱发肝性脑病的因素关系最小（C） A.便秘 B.上消化道出血 C.代性酸中毒 D.低钾性碱中毒 E.低血容量与缺氧 5.肝硬化患者出现血性腹水，首先考虑可能合并（E） A.原发性腹膜炎 B.结核性腹膜炎 C.肝肾综合征 D.门静脉血栓形成 E.肝硬化癌变 7.关于穿透性溃疡，下述哪项正确（C） A.胃或十二指肠的容物漏入腹腔 B.常伴有消化道出血
C.多见于球部后壁溃疡 D.可引起较剧烈上腹痛，并向腰背部放射 E.大剂量抗胆碱能药物有效 8.下列哪一项不是肝硬化腹水治疗必须遵循的原则（D） A.腹水患者必须限制钠、水的摄入 B.留钾利尿剂和排钠利尿剂并用 C.服用呋塞米利尿时应补充氯化钾 D.快速利尿消退腹水促使病情缓解 E.腹水减退后，仍需限制钠的摄入 9.下述哪项对诊断门脉高压最有价值（D） A.痔核形成 B.大量腹水 C.脾肿大 D.食管、胃底静脉曲 E.肝肾综合征 10.在我国导致肝硬化形成最主要的病因是（B） A.甲型病毒性肝炎 B.乙型病毒性肝炎 C.日本血吸虫病 D.酒精中毒 E.药物中毒 11.以下为肝性脑病的诱发因素，哪项除外（E） A.反复放腹水 B.高蛋白饮食 C.上消化道出血 D.大量排钾利尿 E.多次灌肠或导泻 12.关于结核性腹膜炎患者的腹水，下述哪一项不正确（E） A.腹水可为草黄色、淡血性或乳糜性 B.腹水比重>1.016 C.腹水蛋白质含量>30g/L D.腹水白细胞计数>0.5×10/L E.腹水结核杆菌培养大多阳性 13.球后溃疡多发生在（C） A.十二指肠球部后壁 B.十二指肠上部
合理用药软件需要系统： 1、PASS合理用药监测系统详细信息 PASS（Prescription Automatic Screening System）合理用药监测系统，是一种数据库应用软件系统，它是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用信息技术对科学、权威和不断涌现的医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理，可实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，及时发现潜在的不合理用药问题，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生、促进临床合理用药工作的数据库应用系统。 PASS主要在门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、静脉输液配置工作站等HIS平台上运行，除此之外，PASS系统还有独立研发的临床药师工作站，可以为药师提供一个合理用药监控的工作平台。PASS系统是采用计算机数据库等技术，按照医学、药学的专业审查原理，以医学、药学专业知识为标准，在录入医嘱时能提供相关药品资料信息，并对医嘱进行药物过敏、药物相互作用、药物禁忌、不良反应、注射剂体外配伍等审查来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱，并在发现问题时能及时进行提醒和警示，以减少错误发生的可能。这样，通过PASS系统能将原来由医疗人员借助查阅书本或者依靠大脑记忆来完成的合理用药检查交给计算机系统来完成，可以极大地弥补记忆的不足和人工失误所导致的用药错误，同时也大大提高了审查效率，使审查从人工完成变为自动完成，从只能人工审查少量患者的医嘱，扩大到可以自动审查医院全部的医嘱，让几乎所有的患者从中受益。医生和药师也可以通过PASS数据库信息得到医院在用药品知识的补充和学习，，并通过PASS系统内置的搜索引擎查询所关注的多方面信息，达到熟悉药物特性、使用方法和掌握指导病人用药技巧等再学习的目的；同时指导病人正确用药，告诉其正确的用药方法、时间和注意事项，漏服后应如何做，发生不良反应后该如何处理等，使病人提高药物治疗的依从性以便达到最佳的用药治疗效果。 医院的药剂科和管理者等还可以通过PASS系统提供的统计分析模块对全院所有病人的合理用药情况进行分析和研究，掌握全院各科室的合理用药状况，及时避免可能的用药错误和医疗纠纷，提高医院的医疗质量和用药管理水平。 PASS系统具有灵活适用的参数设置和功能模块的自由组合，可以根据医院的需求设置所需的审查项目、最低审查级别、参考文献的来源和优先级别、药品简要信息浮动窗口显示信息等，来满足不同医院、不同地区、不同学术观点的用户对合理用药审查和医药信息获取的特殊要求。 2、PASS临床药学管理系统详细信息 临床药学管理系统（PASS PharmAssist）根据临床药师工作的专业特点和基本要求，结合《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用监测方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关管理规范的要求，运用信息技术实现处方（医嘱）查看、处方（医嘱）点评、抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用调查上报、抗菌药物专项点评（治疗性用药评价）、围术期使用抗菌药物评价、电子药历、抗菌药物使用统计分析、全院用药情况统计等功能。 PASS PharmAssist系统通过标准数据接口读取HIS系统中的病人及医嘱信息，将PASS合理用药监测系统的处方自动审查功能和本系统提供的处方（医嘱）点评、抗菌药物临床应用调查、围术期抗菌药使用评价等功能相结合，并将各审查和评价的结果进行量化处理，通过统计的方式，快速分析医院中的不规范处方和不合理用药情况；同时PASS
临床合理用药管理制度 一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法 根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和山西省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。 （一）、基本药物的范围 1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种) （二）、组织管理 1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。 2.职责及分工 （1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度； （2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管; （3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。 （三）、基本药物的配备及引进 1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。 2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。 3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。 4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。 （四）、基本药物优先合理使用相关措施
一、A型选择题 1 早期食管癌是指 A.未转移癌 B.原位癌 C.局限于粘膜浅层癌 D.病变长度小于3cm E.局限于粘膜或粘膜下层，不管有无淋巴结转移。 2 早期胃癌是指 A.未转移癌 B.仅限于粘膜层内癌 C.超过粘膜下层或浅肌层 D.癌细胞异型性小 E.以上都不是 3 慢性活动性肝炎特征性病变是 A.气球样变 B.嗜酸性小体 C.毛玻璃样肝细胞 D.淋巴细胞和浆细胞 E.碎片状坏死 4 B型萎缩性胃炎的特点是 A.胃体弥漫性病变，很少或不累及胃窦 B.胃分泌功能严重损害，维生素B12吸收障碍 C.血清胃壁细胞抗体阳性 D.常伴有恶性贫血 E.病变主要在胃窦部．与幽门螺杆菌感染有关 5 慢性胃溃疡肉眼形态特点是 A.直径2cm以上火山口样或不规则溃疡 B.直径2cm以内圆形溃疡，贲门侧边缘呈阶梯状 C.直径2cm以上圆形溃疡，幽门侧边缘呈阶梯样 D.直径2cm以内圆形溃疡，贲门侧边缘呈潜掘状 E.直径2cm以内圆形溃疡，周围粘膜皱襞排列紊乱 6 大肠癌最多见的部位是 A.直肠 B.乙状结肠 C.盲肠 D.横结肠 E.升结肠 7 关于慢性萎缩性胃炎的镜下改变叙述，下列哪项是错误的 A.病变区腺上皮萎缩，腺体缩小 B.在幽门窦病变区，幽门腺萎缩甚至消失 C.病变区有淋巴细胞浆细胞浸润 D.病变仅限于粘膜浅层 E.在胃底或胃体部病变，壁细胞减少或消失
8 下列哪项与溃疡病的发生无关 A.胃液的消化作用 B.交感神经过度兴奋 C.胆汁反流入胃 D.精神过度紧张 E.遗传因素 9 胃及十二指肠溃疡病的病理改变可分为四层，由浅到深可分为 A.坏死层、渗出层、肉芽组织层、瘢痕组织层 B.渗出层、坏死层、瘢痕组织层、肉芽组织层 C.渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕组织层 D.坏死层、肉芽组织层、渗出层、瘢痕组织层 E.以上都不是 10 溃疡病在病理上组织损伤至少要深达哪一层 A.粘膜层 B.粘膜肌层 C.粘膜下层 D.肌层 E.浆膜层 11 下列哪项是肝硬化的典型病理改变 A.纤维组织增生 B.细胞变性坏死 C.不同程度的炎细胞浸润 D.再生结节及假小叶形成 E.呈小胆管样结构的新生肝细胞 12 关于肝硬化腹水的形成因素，下列哪项是错误的 A.门脉压力增高 B.白蛋白降低 C.抗利尿激素减少 D.醛固酮增加 E.肝小叶静脉压增加 13 肝硬化最常见的并发症是 A.上消化道大出血 B.自发性腹膜炎 C.肝性昏迷 D.原发性肝癌 E.功能性肾衰竭 14 我国肝硬化的最常见原因是 A.慢性酒精中毒 B.病毒性肝炎 C.肝寄生虫病 D.营养缺乏 E.化学药品中毒 15 易引起消化性溃疡的最可能的部位是 A.胃小弯近幽门部
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
2015昭昭消化系统考试试题 一、单选题(共72 题共72分) 1.降低食管下括约肌压力应选择的药物是(1分) A、H2 受体拮抗剂 B、促胃肠动力剂 C、钙离子拮抗剂 D、质子泵抑制剂 E、糖皮质激素 2.在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是(1分) A、急诊胃镜 B、急诊X线钡剂造影检查 C、血常规 D、肝、肾功能检查 E、腹部B超 3.男，56 岁。反酸、烧心 5 年。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是(1分) A、奥美拉唑 B、法莫替丁 C、硫糖铝 D、枸橼酸铋钾 E、铝碳酸镁 4.男，62岁。间断上腹痛10余年，加重伴餐后上腹胀3年，胃镜见幽门前区大弯侧直径1.5 cm范围黏膜不平，活检病理示重度异型增生。最适当的处理方式是(1分) A、近期进行胃镜下黏膜切除术 B、口服质子泵抑制剂治疗，近期复查
C、口服胃黏膜保护剂，近期复查 D、近期进行胃大部切除术 E、口服H2受体拮抗剂，近期复査 5.消化性溃疡最常见的并发症是(1分) A、穿孔 B、出血 C、癌变 D、腹腔粘连 E、幽门梗阻 6.男，45 岁。上腹部剧烈疼痛 3 小时，随即蔓延至全腹，呈持续性。查体：板状腹，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失。对明确诊断最有价值的检查是(1分) A、直肠指诊 B、诊断性腹腔穿刺 C、腹部立位X 线平片 D、腹部 B 超 E、血常规 7.与幽门螺旋杆菌感染相关性不确定的疾病是(1分) A、慢性胃炎 B、消化性溃疡 C、反流性食管炎 D、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 E、胃癌 8.慢性活动性胃炎最主要的病因是(1分) A、饮食和环境因素
MCDEX合理用药信息支持系统简介 MCDEX合理用药信息支持系统是一个根据临床合理用药专业工作对临床信息的需要，开发的一个集成了国内外权威医药信息源的数据库查询软件系统。系统收载了临床用药所需的各类信息，如药物专论、药品说明书、药物相互作用等等，是医师、药师等医疗卫生技术人员获取医药信息的有效工具。 一、产品形式 合理用药信息支持系统网络版安装在医院内的服务器上，通过局域网，医院内的所有计算机均可实现医药信息的在线查询功能及药物相互作用和注射剂配伍的审查功能。 二、合理用药信息支持系统的主要功能 （1）查询功能 合理用药信息支持系统的查询功能包括： a) 药品基本信息：完整收载了CFDA批准上市药品的基本信息，包括了药品的中英文通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、批准文号、国家药品编码等内容，并对OTC药物、国家基本药物、国家社保品种、精神药、麻醉药等进行了标注。 b) 药品说明书：收载了国家食品药品监督管理局批准的药品说明书，全面覆盖临床在用品种。 c) 药物专论：CFDA药品审评中心监制，以通用名称为主线，收录了国内上市药品及国外新上市药品的临床应用信息。是《药物临床信息参考》和《中国医师药师临床用药指南》的电子版，品种更全。目前，是国内最权威、最实用的临床用药数据库。 d) 用药教育：用通俗易懂的语言阐述了药品的用途、如何用药、使用中的问题、注意事项等内容，方便临床药师用药咨询和用药教育服务。旨在提高患者治疗的依从性。 e) 临床指南：收录了多个权威专科学会发布的与临床诊断、治疗方案有关的指南和操作规范。 f) 临床路径：收录了中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的临床路
合理用药工作小组制度集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
合理用药工作组工作细则 （2014年12月修订） 为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。 一、人员组成 1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。 2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。 二、工作方案 1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。 2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求： 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少30份病历，由药学 部提供病历号； 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科提供病历号； 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方，至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方； 专科门急诊处方：每专科10张处方，由药学部抽取； 抗菌药物专项处方点评：每月一次，使用抗菌药物的门、急诊处方若干（一千张以上），由药学部负责； 专项药物检查：包括抗肿瘤药物、激素类药物、血液制剂、中药注射剂等，每季度一次，至少30份病历，由药学部提供病历号。 抗菌药物临床应用监测网：城中院区点评抗菌药物临床应用监测网随机抽取的30
肝硬化腹水的形成机制 是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及： 1、门静脉压力升高 2、血浆胶体渗透压下降 3、有效血容量不足 4、其他因素 【治疗】 1、控制钠盐和水的摄入； 2、应用利尿剂（螺内酯、呋塞米） 注意：联合用药、交替使用、间歇使用、循序渐进 3. 补充白蛋白 4. 放腹水+补充白蛋白 5. 腹水直接回输或浓缩回输 6. 腹水经颈静脉回输 7. 经颈静脉肝内门腔分流（TIPS） 消化性溃疡 【概念】发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 【病因及发病机制】: 一、损害因素:1、幽门螺旋杆菌感染2、非甾体类抗炎药3、胃酸和胃蛋白酶：最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依赖的，pH>4失去活性 4、其他因素：（1）吸烟：增加酸、影响协调运动、粘膜损害（2）遗传：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性应激：神经内分泌途径（4）胃十二指肠运动异常：DU排空增快；GU排空延迟。 二、保护因素1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-)2、上皮细胞3、上皮后4、其他: 内生PGE, EGF。 【病理：】 1、好发部位： 胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺； 十二指肠：球部，前壁多于后壁。 2、形态椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿；净黄、白苔 （1、单个多发，大小不等，深浅不一；2单一部位或多部位；3、形态变化与分期有关；4、镜下典型表现为四层改变） 【临床表现】： 典型症状：上腹痛：1、慢性：几年、十几年。2、周期性：发作、缓解交替3、节律性：胃：餐后半小时肠：餐前、夜间。部位：剑下偏左、右。性质：隐痛、烧灼、饥饿感。 其他症状：1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感2、腹胀、恶心呕吐、黑便3、失眠、多汗、便秘。 特殊类型：1、复合溃疡2、幽门管溃疡 3、球后溃疡4、巨大溃疡5、老年人消化性溃疡6、无症状性溃疡。 【诊断】 胃镜检查为首选确诊方法，钡餐（龛影、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯痉挛性切迹）HP检测，胃液分析和血清胃泌素测定【治疗原则】：（重点） 目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。 A、药物治疗： 1、中和胃酸治疗。 2、抑制胃酸分泌：抗胆碱能药物：抗组胺H2受体：质子泵抑制剂；胃泌素受体拮抗剂；生长抑素；前列腺素；合剂。 3、胃粘膜保护剂；硫糖铝；铋剂；生胃酮；新的粘膜保护剂（思密达） B、一般治疗 调节饮食及精神状态。 C、抗幽门螺杆菌治疗;抗生素联合用药。HP根治术：PPI或胶体铋联合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑） D、外科手术 【并发症及治疗】： 1、上消化道大出血常为首发症状。表现：呕血、黑便；休克；氮质血症治疗：止血、补液、输血：抑酸抗休克
**医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢
消化系统疾病病人护理单元测试题 一、单项选择题 1．胃壁细胞可分泌 A 胃蛋白酶原B胃液C胃蛋白酶 D 盐酸和内因子E胃泌素 2．十二指肠的好发部位是 A 十二指肠降部B十二指肠球部 C 十二指肠水平部 D 十二指肠升部 E 十二指肠与空肠连接部 3．上消化道出血量大于多少时，可使大便潜血试验呈阳性 A 5ml B 10ml C 15ml D 50ml E 80ml 4．出现黑便其出血量至少应是 A 5ml B30ml C 60ml D100ml E 400ml 5．下列消化系统疾病的护理哪项不妥 A 呕吐后应漱口B便秘时可多吃蔬菜水果 C腹泻时可多吃高蛋白、高脂饮食 D 腹胀时可用肛管排气 E 消化道出血后不宜立即灌肠 6．急性糜烂性胃炎的主要临床表现是 A 上消化道出血 B 上腹部疼痛、烧灼感 C 恶心、呕吐 D 上腹饱胀、食欲不振、嗳气等 E 上腹部隐痛 7．确诊慢性胃炎的主要依据是 A活组织检查B 胃肠钡餐检查 C 纤维胃镜检查 D 胃液分析 E 血清学检查 8．西米替丁治疗消化性溃疡的机理是 A 质子泵阻滞剂 B H2受体拮抗剂 C 制酸剂 D 加速胃排空 E 延缓胃排空 9．下面有关十二指肠溃疡病的描述错误的是 A 疼痛部位在上腹正中或稍右 B 有夜间痛醒史 C 进餐后疼痛可缓解 D 疼痛发生于进食后30～60分钟 E 疼痛规律是疼痛→进食→缓解 10．与消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是 A 幽门螺杆菌感染 B 饮食失调 C 吸烟 D 精神因素 E 胃酸、胃蛋白酶 11.下列哪项为肝硬化患者肝功能失代偿期的典型表现 A 食欲不振 B 恶心、呕吐 C 腹水 D 乏力 E 肝掌 12．诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是 A γ-GT B AFP CCEA D 腹腔镜检查 E MRI 13．肝硬化患者感染后易诱发肝性脑病的原因 A 肝脏负荷加重 B 电解质失衡 C 中性粒细胞功能下降 D 脑缺血缺氧 E 抑制大脑功能 14．肝性脑病患者使用精氨酸目的是 A 使肠内呈酸性https://www.doczj.com/doc/a72338488.html,/yishi/; B 保护肝细胞 C 为大脑提供能量 D 抑制脑内假神经递质合成E与游离氨结合，从而降低血氨 15．在我国引起急性胰腺炎最常见的病因是
合理用药监督管理制度 为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应，全面提高医疗质量，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等法律法规，结合医院的实际情况，制定临床合理用药管理制度。 一、总则 1、定义：合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 2、合理用药总的目标：安全、有效、经济、适当。 全院用药监控目标： （1）药比不得超过38.5%； （2）国家基本药物使用品种比例和费用比例均不得少于30%； （3）住院患者抗菌药物使用率不超过60%； （4）门诊抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%； （5）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下； （6）I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%。 3、合理用药的范围：医院所有使用的药品，重点监控抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物、生物制剂。 二、组织管理 1、在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立临床合理用药监督小组，开展日常工作。
2、职责和任务： （1）根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施； （2）定期开展合理用药评价，对医院使用药物特别是抗菌药物使用情况进行专项点评，对存在的问题及时提出改进措施，全院通报点评结果； （3）参与临床药物治疗相关工作，提出合理用药建议； （4）严格执行药品不良反应监测报告制度和程序，防范药害事件； （5）向医务人员和患者进行合理用药知识宣传，努力提高合理用药水平。 三、合理用药的基本原则 1、根据临床诊断确定选用药物的类别； 2、医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病程记录有分析。执行用药方案时，医师、护士要密切观察药物疗效，监测药品不良反应； 3、制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化给药，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径。同时考虑药物经济性，优先选用国家基本药物，无正当理由不得使用高价药物； 4、不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量等，因病情治疗需要超说明书用药的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批同意，同时签署患者知情同意书。 四、管理措施 1、临床医生必须按照合理用药的原则合理使用药品； 2、严格执行医院有关药物的管理规定和实施细则； 3、严格执行医院处方点评制度，合理用药监督小组对全院的用药情况进行检查，每个月对合理用药情况进行评价分析，对不合理用药进行相应扣罚处理，全院公示；不合理用药科室和医师按医院质量绩效考核标准进行扣分扣罚处理。 4、药学部建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。
三基消化系统考试试题 姓名：分数： 一．选择题（每题3分，共30分） 1.下列哪些最能表现溃疡病的特征： A、恶心呕吐 B、腹胀嗳气 C、出汗心悸 D、上腹节律性痛 E、明显发酸 2.诊断消化性溃疡最可靠的依据是： A、节律性上腹痛 B、胃酸增高 C、钡餐试验十二指肠球部激惹变形 D、大便匿血试验阳性 E、胃镜检查 3.下述哪项最能反映门脉高压的特征： A、脾脏肿大 B、腹水形成 C、食管静脉曲张 D、腹壁静脉曲张 E、痔核形成 4.原发性肝癌的早期诊断最有意义的是： A、碱性磷酸酶增高 B、r-谷氨酰胺转肽酶增高 C、甲胎蛋白增高 D、乳酸脱氢酶增高 E、单胺氧化酶增高 5.抑制胃酸作用最强的药物是： A、H2受体拮抗剂 B、抗胆碱能药物 C、丙谷胺 D、质子泵阻滞剂 E、前列腺素E 6、AFP增高见于： A、结肠癌 B、肠结核 C、肝癌 D、胃溃疡 E、克罗恩病 7、CEA增加见于： A、结肠癌 B、肠结核 C、肝癌 D、胃溃疡 E、克罗恩病 8、胃体萎缩性胃炎可见： A、血清胃泌素升高 B、胃酸降低或缺乏 C、两者均有 D、两者均无 9、十二指肠球部溃疡可见： A、血清胃泌素升高 B、胃酸降低或缺乏 C、两者均有 D、两者均无
判断题答案： 1．肠结核发生的部位主要位于升结肠和盲肠。回盲部 2．溃疡性结肠炎最常见的并发症为肠穿孔。中毒性巨结肠 3．原发性肝癌的并发症有：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、伴癌综合征、继发感染。没有此项 4．AFP诊断原发性肝癌的标准是：＞400μg/ml 持续4周，＞250μg/ml的中等水平持续8周。500 200 5．肝硬化最严重的并发症是肝性脑病，最常见的死亡原因是上消化道出血。调换两项