有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表
Ⅰ申请单位信息
1. 申请单位名称
宁波CDEF化学品进出口贸易公司
(应为国内进口商,即进口登记证上合同对方的名称)
(单位公章)2. 申请单位地址
浙江省宁波市A区B路C号
3. 申请单位进出口企业代码
(请填写申请单位进出口资格证明上的进出口企业代码,13位)
4. 申请单位海关代码
(十位代码)
5. 申请登记代表姓名及职务
张某执行董事
6. 申请登记代表签名
张某(签字)
(请使用黑色或深蓝色签字笔或钢笔签署,打印或复印无效)
7. 联系人
(1) 姓名
王某(2) 电话
0574-********/12345678901
(3) 传真
0574-******* (4) 电子邮件
123@https://www.doczj.com/doc/a29707169.html,
(5) 通信地址及邮政编码
浙江省宁波市A区B路C号 654789
8. 申请日期
2009-2-24
9. 备注
到付
(注明:自取、到付或挂号,到付为申请单位自行委托快递到付)
Ⅱ进口信息
1. 化学名称(国际纯化学及应用化学联合会化学品名)
中文化学名氰化钠
英文化学名SODIUM CYANIDE
2. 商品名称(■纯物质□制剂,若为制剂,注明产品剂型)
中文商品名氰化钠
英文商品名SODIUM CYANIDE
3. 其他名称
中文其他名氰化钠
英文其他名SODIUM CYANIDE
4. 美国化学文摘社(CAS)登记号
143-33-9 5. 商品编码
2837111000
6. 纯度 (%)
≥98
(应与登记证上的相关信息相符)7. 进口用途
黄金生产
(请简洁、明确写明具体用途)
8. 进口数量(千克)总计:400千克5份
(1)100×3 (2)50×2
(请见:使用一份申请表办理多份放行单的说明)9. 进口报关口岸及关区代码
宁波海关 3101
10. 包装方式
50公斤铁桶11. 贸易方式
一般贸易
12. 原产地国(地区)
(1)澳大利亚(2)美国13. 登记证号
TC090101001
14. 起运国(地区)
美国15. 合同号
(1)HD-0421005-1(2)HD-0421005-2 (本批执行合同的合同号)
16. 合同对方名称
ABC CHEMICALS COMPANY
(应为关境外出口商,即登记证上申请单位名称)17. 收货单位名称
浙江ABCD化工有限公司
18. 收货单位组织机构代码
(请填写收货单位的《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)19. 收货单位海关代码
(十位代码,如果没有可以不填)
2
有毒化学品进口货物流向说明
申请单位:宁波CDEF化学品进出口贸易公司
(加盖公章)
进口物质:氰化钠进口数量(千克)
400
(此次申请总数量) 预计进口日期2009-3-20
本次申请进口货物下游用户:
单位名称浙江EFGH化工有限公司
进出口企业代码(十三位代码,如果没有可以不填)
组织机构代码(请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)企业法定代表人姓名周某
联系人、电话吴某、0574-********
地址浙江省宁波市B区B路C号
下游用户是否是实际使
用企业
是■ 否□
申请单位与下游用户的关系申请单位自营进口□其它
申请单位代理进口■
申请单位进口后分销□(请如实选择或填写)
数量(千克) 300
1
用途黄金生产(需与申请表第二页第7项一致)
单位名称浙江IJKL国际贸易公司
进出口企业代码(十三位代码,如果没有可以不填)
组织机构代码(请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)企业法定代表人姓名郑某
联系人、电话王某、 0574-********
地址浙江省宁波市C区B路C号
下游用户是否是实际使
用企业
是□ 否■
申请单位与下游用户的关系申请单位自营进口□其它
申请单位代理进口□
申请单位进口后分销■(请如实选择或填写)
数量(千克) 100
2
用途黄金生产(需与申请表第二页第7项一致)
3