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有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表

有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表

Ⅰ申请单位信息

1. 申请单位名称

宁波CDEF化学品进出口贸易公司

(应为国内进口商,即进口登记证上合同对方的名称)

(单位公章)2. 申请单位地址

浙江省宁波市A区B路C号

3. 申请单位进出口企业代码

(请填写申请单位进出口资格证明上的进出口企业代码,13位)

4. 申请单位海关代码

(十位代码)

5. 申请登记代表姓名及职务

张某执行董事

6. 申请登记代表签名

张某(签字)

(请使用黑色或深蓝色签字笔或钢笔签署,打印或复印无效)

7. 联系人

(1) 姓名

王某(2) 电话

0574-********/12345678901

(3) 传真

0574-******* (4) 电子邮件

123@https://www.doczj.com/doc/a29707169.html,

(5) 通信地址及邮政编码

浙江省宁波市A区B路C号 654789

8. 申请日期

2009-2-24

9. 备注

到付

(注明:自取、到付或挂号,到付为申请单位自行委托快递到付)

Ⅱ进口信息

1. 化学名称(国际纯化学及应用化学联合会化学品名)

中文化学名氰化钠

英文化学名SODIUM CYANIDE

2. 商品名称(■纯物质□制剂,若为制剂,注明产品剂型)

中文商品名氰化钠

英文商品名SODIUM CYANIDE

3. 其他名称

中文其他名氰化钠

英文其他名SODIUM CYANIDE

4. 美国化学文摘社(CAS)登记号

143-33-9 5. 商品编码

2837111000

6. 纯度 (%)

≥98

(应与登记证上的相关信息相符)7. 进口用途

黄金生产

(请简洁、明确写明具体用途)

8. 进口数量(千克)总计:400千克5份

(1)100×3 (2)50×2

(请见:使用一份申请表办理多份放行单的说明)9. 进口报关口岸及关区代码

宁波海关 3101

10. 包装方式

50公斤铁桶11. 贸易方式

一般贸易

12. 原产地国(地区)

(1)澳大利亚(2)美国13. 登记证号

TC090101001

14. 起运国(地区)

美国15. 合同号

(1)HD-0421005-1(2)HD-0421005-2 (本批执行合同的合同号)

16. 合同对方名称

ABC CHEMICALS COMPANY

(应为关境外出口商,即登记证上申请单位名称)17. 收货单位名称

浙江ABCD化工有限公司

18. 收货单位组织机构代码

(请填写收货单位的《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)19. 收货单位海关代码

(十位代码,如果没有可以不填)

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有毒化学品进口货物流向说明

申请单位:宁波CDEF化学品进出口贸易公司

(加盖公章)

进口物质:氰化钠进口数量(千克)

400

(此次申请总数量) 预计进口日期2009-3-20

本次申请进口货物下游用户:

单位名称浙江EFGH化工有限公司

进出口企业代码(十三位代码,如果没有可以不填)

组织机构代码(请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)企业法定代表人姓名周某

联系人、电话吴某、0574-********

地址浙江省宁波市B区B路C号

下游用户是否是实际使

用企业

是■ 否□

申请单位与下游用户的关系申请单位自营进口□其它

申请单位代理进口■

申请单位进口后分销□(请如实选择或填写)

数量(千克) 300

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用途黄金生产(需与申请表第二页第7项一致)

单位名称浙江IJKL国际贸易公司

进出口企业代码(十三位代码,如果没有可以不填)

组织机构代码(请填写《中华人民共和国组织机构代码证》上的组织机构代码)企业法定代表人姓名郑某

联系人、电话王某、 0574-********

地址浙江省宁波市C区B路C号

下游用户是否是实际使

用企业

是□ 否■

申请单位与下游用户的关系申请单位自营进口□其它

申请单位代理进口□

申请单位进口后分销■(请如实选择或填写)

数量(千克) 100

2

用途黄金生产(需与申请表第二页第7项一致)

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