中华医学会泌尿外科学分会
神经源性膀胱诊断治疗指南
主编
廖利民 中国康复研究中心北京博爱医院
宋 波 第三军医大学第一附属医院
副主编
付 光 中国康复研究中心北京博爱医院
编委
季惠翔 第三军医大学第一附属医院
张鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院
果宏峰 北京大学第一医院
陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院
李明磊 首都医科大学附属北京儿童医院
审查委员会
杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院
李龙坤 第三军医大学第一附属医院
杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院
沈 宏 四川大学华西医院
吴士良 北京大学泌尿外科研究所
卫中庆 南京鼓楼医院
谢克基 广州市第一人民医院
冷 静 上海仁济医院
郑少斌 南方医科大学南方医院
赵耀瑞 天津医科大学第二医院
陈 敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院
杨金瑞 中南大学湘雅二医院
方祖军 复旦大学华山医院
许传亮 第二军医大学长海医院
宋希双 大连医科大学第一医院
王 平 中国医科大学第四医院
李振华 中国医科大学第一医院
文建国 郑州大学附属第一医院
周辉良 福建医科大学第一医院
关志忱 北京大学深圳医院
徐 刚 浙江医科大学第二医院
黎 玮 河北医科大学第二医院
邱建宏 石家庄白求恩国际和平医院
刘润明 西安交通大学第一医院
崔 喆 天津医科大学总医院
何舜发 澳门仁伯爵医院
中英文词汇对照表
英 文 缩 写 中 文
Alzheimer’s disease AD 阿尔茨海默氏病
Abdominal leak point pressure ALPP 腹压漏尿点压
Bethanechol supersensitivity test BST 氯贝胆碱超敏实验 Bulbocavernosus reflex BCR 球海绵体反射
Botulinum toxin A BTX-A A型肉毒毒素
Clean intermittent catheterization CIC 清洁间歇导尿
Diabetic neurogenic bladder DNB 糖尿病神经源性膀胱
Detrusor sphincter dyssynergia DSD 逼尿肌-括约肌协同失调 Detrusor hyperreflexia DH 逼尿肌反射亢进
Detrusor instability DI 逼尿肌不稳定
Detrusor overactivity DO 逼尿肌过度活动
Detrusor leak point pressure DLPP 逼尿肌漏尿点压
Detrusor bladder neck dyssynergia DBND 逼尿肌-膀胱颈协同失调 Detrusor external sphincter dyssynergia DESD 逼尿肌-尿道外括约肌协同失调 European association of urology EAU 欧洲泌尿外科学会 Electromyography EMG 肌电图
Guillain-Barré Syndrome GBS 格林-巴利综合征 International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会 International continence socity ICS 国际尿控协会
Idiopathic detrusor overactivity IDO 特发性逼尿肌过度活动 Intrinsic sphincter deficiency ISD 尿道固有括约肌功能缺陷
Ice water test IWT 冰水实验
Intermittent catheterization IC 间歇导尿
Intravesical electrical stimulation IVS 膀胱腔内电刺激
Multiple sclerosis MS 多发性硬化症
Neurogenic bladder NB 神经源性膀胱
Neurogenic detrusor overactivity NDO 神经源性逼尿肌过度活动 Overactive bladder OAB 膀胱过度活动症
Phasic detrusor overactivity PDO 期相性逼尿肌过度活动 Parkinson’s disease PD 帕金森病
Sacral anterior root stimulation SARS 骶神经前根刺激术
Sacral deafferentation SDAF 骶神经去传入术
Sacral nerve stimulation SNS 骶神经刺激术
Sacral neuromodulation SNM 骶神经调节
Terminal detrusor overactivity TDO 终末期逼尿肌过度活动 Urethral pressure profile UPP 尿道压力描记
一．制定指南的目的、意义与方法
（一）神经源性膀胱的定义
神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1][2]。
目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。
（二）指南制定的背景、目的与意义
目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距。为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会委托，在第3届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑计划”的支持下编写了本指南，以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考。
（三）指南制定的程序与方法
目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南[1][2]。国际尿失禁咨询委员会 (ICI)先后于1998年、2002年、2004年及2009年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述[3][4]。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南[5]。
由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准[6][7]。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新。
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二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类
（一）病因
所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能[1]。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。
1.外周神经病变
（1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率[2]。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致[3-4]。
（2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变[6-9]。
（3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的[10-14]。
急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻[15]。
获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同[16]。
2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）
多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降[17]。其临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展[20-21]。
3.老年性痴呆
痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失
禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。
阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁[22]。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急[23]。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。
4.基底节病变
基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常 [24]，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期[25]。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致[26,27]。
5.脑血管病变
排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间[28]。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括[29]：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。
6.额叶脑肿瘤
24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。
7.脊髓损伤
多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同[30-33]。
8.椎间盘疾病
多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复[34-36]。
9.医源性因素
若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%[37-38]。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常[5]。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。
（二）病理生理
神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化[39，40]。
1.脑桥上损伤
人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。
2.脊髓损伤
脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异[41-43]。
3.外周神经病变
外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。
（三）分类
理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：① 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；② 分类应反映临床症状；③ 分类应反映相应的神经系统病变。
目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统（见表1），该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床症状，但需要补充相应的神经系统病变的诊断[40][45-47]。2002年ICS名词标准化报告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定，因此表1中部分名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整[48]。
表 1.ICS下尿路功能障碍分类
储尿期 排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性(Detrusor activity)
正常或稳定(Normal detrusor function) 过度活动(Detrusor overactivity)
特发性(Idiopathic)
神经源性(Neurogenic)
膀胱感觉(Bladder sensation)
正常(Normal)
增强或过度敏感(Increased or hypersensitive) 减弱或感觉低下(Reduced or hyposensitive)
缺失(Absent)
非特异性(Non-specific)
膀胱容量 膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常(Normal)
低下(Underactive)
无收缩(Acontractile)
尿道功能
正常(Normal)
梗阻(Obstruction)
过度活动(Urethral overactivity) 机械梗阻(Mechanical obstruction)
正常(Normal)
高(High)
低(Low)
顺应性
正常(Normal)
高(High)
低(High)
尿道功能
正常(Normal)
不全(Incompetent)
1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。
（1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。
从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： ① 终末型DO:在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；② 期相型DO:可见逼尿肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。
从病因学角度，ICS将DO分为两大类：①特发性DO：是指膀胱充盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；②神经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变。
（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。
膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。
（3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。
（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一。
逼尿肌漏尿点压（DLPP）是评价这种损伤威胁程度的重要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素[44]，其异常多见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的
膀胱容量。DLPP相对应的膀胱容量称为漏尿点压时的膀胱容量。若DLPP大于40cmH2O，则漏尿点压膀胱容量与相对安全膀胱容量之差越大，意味着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越大，从而发生上尿路损害的危险性越大[49]。
（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。
2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。
（1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。
（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。
推荐意见
1.神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经
源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐）
2.神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一
致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐）
3.尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定
和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）
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三．神经源性膀胱的诊断
神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面[1]：
1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断：如病变的性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。
2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。
3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。
（一）病史[2] (高度推荐)
详尽的病史采集对神经源性膀胱的诊断十分重要，在神经源性膀胱的病因、病理生理及分类中较为详细地总结了神经源性膀胱的病因，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。
1.遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。
2.代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。
3.神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。
4.外伤史：应详细询问受伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。
5.既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。
6.生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。
7.尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。
8.女性还应询问月经及婚育史。
（二）症状[2,3] (高度推荐)
1.泌尿生殖系统症状
(1)下尿路症状：包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状含尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。
(2)膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。
(3)泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。
(4)性功能障碍症状：男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。
(5)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。
2.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。
3.神经系统症状：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，注意肢体感觉运动
障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等症状。
4.其它症状：如发热等。
（三）体格检查[2,4,5] (高度推荐)
1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。
2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。
3.神经系统检查
（1）感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定：① 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。② 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。脊髓节段的感觉关键点体表分布见图1、图2。
图1 脊髓节段的感觉关键点体表分布
图2 脊髓节段的感觉关键点体表分布（会阴、鞍区和下肢）
（2）神经反射检查：包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、
各种病理反射（Hoffmann征和Babinski征）等，常用反射所对应的脊髓节段见图3。
图3 常用神经反射所对应的脊髓节段
（3）会阴部/鞍区及肛诊检查：为高度推荐的检查，以明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。
会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤
交界处的感觉，通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约
肌张力、有无自主收缩，也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面
以下、包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功
能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。
（四）实验室检查
1.尿常规(高度推荐)：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感
染等，并间接反映肾功能状况。
2.肾功能检查(高度推荐)：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。
3.尿细菌学检查(高度推荐)：存在泌尿系感染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。
（五）影像学检查
1.泌尿系超声(高度推荐)：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量[5]。
2.泌尿系平片(高度推荐)：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。
3.静脉尿路造影(推荐)：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。
3.泌尿系CT(可选)：较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。
4.泌尿系MR水成像(推荐)：该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。
5.核素检查(推荐)：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。
6.膀胱尿道造影(高度推荐)：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查。 （六）膀胱尿道镜检查(可选)
此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常具有诊断价值，长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。
（七）尿动力学检查及相关电生理检查
尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据，鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目[6]。
在尿动力学检查过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的干扰，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。建议在检查前48小时停用可能影响下尿路功能的药物，检查前拔除或关闭尿管、膀胱造瘘管，否则在解释所获得的数据时要考虑到这些因素的影响。对于高位脊髓损伤的患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，建议在尿动力学检查中监测血压[6]。
尿动力学检查是由一系列检查项目构成，常用尿动力学检查项目有：
1.排尿日记(高度推荐)：是一项半客观的检查项目，建议记录2-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性 [7]。
2.自由尿流率(高度推荐)：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定2-3次以得到更加可靠的结果。
3.残余尿测定(高度推荐)：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量。
4.充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。
5.漏尿点压测定：
（1）逼尿肌漏尿点压（DLPP）测定(高度推荐)：指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提
下，测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可预测上尿路损害危险。当DLPP ≥40cmH2O时上尿路发生继发性损害的风险显著增加。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量称为相对安全膀胱容量，严重的膀胱输尿管返流可缓冲膀胱压力；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。
（2）腹压漏尿点压（ALPP）测定(可选)：指增加腹压、测量发生漏尿时的膀胱腔内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[10][11]。
6.压力-流率测定(可选)：为目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查项目，其更适合于评估机械性或解剖性因素所致尿道梗阻的程度，而神经源性膀胱尿道功能障碍所引起的大部分梗阻类型为逼尿肌-括约肌协同失调、尿道外括约肌或膀胱颈松弛障碍导致的功能性梗阻，所以此项检查在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[12][13]。
7.肌电图（EMG）检查(高度推荐)：用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等，更多应用于神经生理方面的研究。
8.尿道压力描记(推荐)：主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，在反应膀胱出口阻力中也具有一定价值。但影响尿道测压的因素较多，结果变异较大[14]。
9.影像尿动力学检查(高度推荐)：该项目将充盈期膀胱测压及压力-流率测定同X线或B超等影像学检查同步结合起来，显示膀胱尿道形态及膀胱-输尿管返流存在与否，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准确的方法 [15]。
10.膀胱诱发实验(可选)：为确定有无逼尿肌过度活动、以及鉴别神经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱测压过程中行诱发试验。通常可以通过增加腹压、改变体位、快速灌注刺激性介质等方式来诱发逼尿肌过度活动。
（1）冰水实验（IWT）：IWT指充盈期膀胱测压过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，IWT在鉴别神经损伤位于上位神经元还是下位神经元方面有一定价值。逼尿肌反射完整的上位神经元损伤患者IWT可以诱发出逼尿肌收缩，但结果存在假阳性和假阴性的可能，应结合其它检查项目对结果进行解释[16]。
（2）氯贝胆碱超敏实验（BST）：有关氯贝胆碱（Bethanechol）对神经病变的诊断价值有不一致结果，一些学者认为BST阳性结果通常提示神经源性逼尿肌无反射。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射，但此实验具有局限性，结果应综合其它检查结果进行解释 [17]。
11.神经电生理检查(推荐): 下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。常见检查项目有：
（1）球海绵体反射（BCR）潜伏期：主要用于下运动神经元损伤患者S2-S4阴部神经反射弧完整性的评估。目前国内外健康人群BCR潜伏期尚无统一标准，一般所测BCR潜伏期超过均值±2.5～3倍标准差或波形未引出可判断为异常。BCR潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的可能性。脊髓栓系综合征和骶髓上脊髓损伤患者的BCR潜伏期经常可缩短。
（2）阴部神经体感诱发电位：阴部神经体感诱发电位可以检测脉冲刺激通过阴茎背神经、
阴部神经沿脊髓传导至大脑皮层的速度，从阴部神经刺激点到大脑皮层整个传导通路上存在
损害，可以导致诱发电位波峰、潜伏期、波幅的变化。它反映了神经冲动沿阴部神经传入纤
维到达骶髓后，沿脊髓上行传导到大脑皮层通路的完整性。
推荐意见
1．神经源性膀胱的诊断应包括导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断，下尿路功能障碍及泌尿系并发症的诊断，以及其它相关器官、系统功能障碍的诊断三大方面。诊断
神经源性膀胱需具有明确的神经系统病因。（高度推荐）
2．进行全面的病史采集和全面而有重点的体格检查，体格检查中应重视神经系统检查、尤其是会阴部/鞍区感觉及肛诊检查。（高度推荐）
3．高度推荐的辅助检查有：尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查。推荐的辅助检查有：静脉尿路造影、泌尿系MR水成像、核素检查。
其它检查应根据患者具体情况选择施行。
4.高度推荐使用尿动力学检查客观准确地评估神经源性下尿路功能障碍。高度推荐的检查
项目有：排尿日记、自由尿流率、残余尿量测定、充盈期膀胱压力容积测定、肌电图、
逼尿肌漏尿点压力测定、影像尿动力学检查。推荐的项目有：尿道压力描记、球海绵体
反射、阴部神经体感诱发电位。可选的项目有：压力-流率测定、腹压漏尿点压力测定、
冰水实验、氯贝胆碱超敏实验。
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四．神经源性膀胱的治疗
（一）神经源性膀胱的治疗目标与原则
1.神经源性膀胱的治疗目标
神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量[1-4]。
文献表明肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。治疗的首要目标是把膀胱储尿期和∕或排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决[3]。
2.神经源性膀胱的治疗原则
神经源性膀胱的治疗原则包括：（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义[1-5]。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案[6]。
推荐意见
神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路或肾脏功能，保证患者的长期生存；次要目标是恢复或部分恢复下尿路功能，提高患者生活质量。（高度推荐）
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（二）神经源性膀胱的常用治疗方法
1.常用的保守治疗方法
(1)手法辅助排尿(特殊情况下可选)
适宜手法辅助排尿的患者群有限，应严格指证慎重选择。Crede手法排尿指将双手置于耻骨联合上方膀胱顶部，缓慢按摩向膀胱体部挤压，将尿液挤出[1,2]。Valsalva排尿是指排尿时通过Valsalva动作增加腹压将尿液挤出[3]。扳机点排尿指骶上脊髓损伤的患者，通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。
Crede手法排尿和Valsalva排尿均为通过外力挤压膀胱促进排空。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射形成反射性排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧[2-4]。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险，因此不推荐常规使用此类方法。实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态，以确定其安全性[2-5]。
特殊情况下对于部分病情稳定，已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，经过影像尿动力学检查排除潜在的诱发或加重上尿路损害的风险后，可以选择手法辅助排尿，应用期间必须长期严密随访。该类方法的禁忌症主要包括存在膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。
(2)康复训练
① 行为训练(推荐)
行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量、感觉减退膀胱的首选训练方法（例如糖尿病神经源性性膀胱）。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成，该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者[6-9]。
推荐将行为训练作为其它治疗方法的辅助。具体膀胱训练方案目前尚无统一定论，应根据患者具体情况，参照排尿日记、液体摄入量、膀胱容量、残余尿量、以及尿动力学检查结果等指标制定。
② 盆底肌功能训练(推荐)
盆底肌功能训练主要包括Kegels训练和阴道锥训练。Kegel医生于1950年将Kegels 训练应用于产后尿失禁患者，以加强盆底肌肉收缩力，大约1/4的患者尿失禁得以改善。阴道锥训练较Kegels训练复杂,该方法将阴道锥置入患者阴道内、肛提肌以上，当重物置于阴道内时，会提供感觉性反馈,通过收缩肛提肌维持其位置保证阴道锥不落下，依次增加阴道锥重量，从而提高盆底收缩力。该方法的患者满意率为40－70% 。其优点在于可以自我学习且不需要仪器的监测。缺点为阴道锥置入困难、阴道不适感、阴道流血等[10]。对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。
③盆底电刺激(推荐)
盆底电刺激的目的是促进盆底肌肉的反射性收缩,教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从性。对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激，以改善尿失禁，同时抑制逼尿肌不稳定收缩。盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩[4,11,12]。
④生物反馈(推荐)
生物反馈是一种评价和治疗盆底功能障碍高级训练方法。生物反馈做为盆底肌肉康复训练的一部分，可以让患者了解盆底肌肉的生理状态。生物反馈的形式包括视觉、触觉、听觉和语言。由于去神经病变可能导致感觉障碍，医生和患者可能无法感觉到肌肉活动，推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果[13,14]。
(3)口服药物
药物是神经源性膀胱治疗的重要方法，包括药物治疗在内的联合治疗能够取得最大治疗效果[15-20]。
①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物
M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿[21-33]。
托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效，但均显示出不同程度的口干等副作用；而新一代M受体阻断剂索利那新等以其较高的M受体亚型及膀胱组织选择性，在神经源性膀胱治疗中展现出良好的应用前景。这些药物具有不同的耐受曲线，若一种药物无效或副作用过大，仍可尝试另一种该类药物。黄酮哌酯(不推荐)对于治疗神经源性逼尿肌过度活动无效。
②治疗逼尿肌收缩无力的药物
对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量。但神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌-括约肌协同失调，因此对于存在逼尿肌-括约肌协同失调的患者不推荐使用[4,34-36]。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法[37]。
③降低膀胱出口阻力的药物
α受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少[38-44]。
④增加膀胱出口阻力的药物
目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全[4]。
(4)导尿治疗
①间歇导尿（高度推荐）
间歇导尿（IC）是协助膀胱排空的金标准[3,4,37,45,46]。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿(CIC)。CIC对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生[47,48]。推荐使用12-14 Fr的导管，导尿频率4-6次/天，导尿时膀胱容量小于400 mL。推荐加强患者对于IC的教育与训练，使其掌握并长期坚持间歇导尿。推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。间歇导尿的患者推荐每年至少随访一次，随访内容包括体检、实验室检查、影像学和尿动力学检查[4,49-51]。
②留置导尿（急性期短期留置推荐，长期留置可选）和膀胱造瘘（可选）
留置导尿和膀胱造瘘仍是发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，女性患者可选择长期留置尿管、不推荐男性患者长期留置尿管；可选择性使用膀胱造瘘方法。对长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。
成人留置导尿推荐使用12-16F全硅胶或硅化处理的尿管，应用无菌材质和无菌导尿技术有助于保持闭合引流系统的无菌，水囊注水5-10ml固定尿管能减少球囊对膀胱颈的压迫并延长其被尿沉渣堵塞的时间[52-62]。
推荐在阻塞或感染发生前定期更换尿管，不推荐将膀胱灌洗和预防性使用抗生素作为常规控制泌尿系感染的方法，有症状的泌尿系感染推荐尽量使用窄谱抗生素治疗。推荐对留置导尿或膀胱造瘘超过10年、严重肉眼血尿、慢性顽固性泌尿系感染的患者进行膀胱癌的筛查，每年例行膀胱镜检查[63]。
(5)外部集尿器（可选）
男性尿失禁患者可选择使用阴茎套和外部集尿器，对于已经接受尿道外括约肌切断术的男性患者推荐使用外部集尿器，但过度肥胖、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。为防止乳胶过敏，可选择使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。长期使用外部集尿器会导致菌尿，但其引起泌尿系感染的风险并不比其他方法高。应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱，是否有残余尿。通过定期更换器具、维持膀胱低压，良好的卫生护理能够减少合并症的发生[3,4]。
(6)腔内药物灌注治疗（可选）
用于膀胱腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌过度活动的同时，还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。目前可选择用于腔内灌注的抗胆碱能药物有托特罗定、奥昔布宁[64-69]等。
辣椒辣素和RTX（Resiniferatoxin）均为C纤维阻滞剂，通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到C纤维恢复致敏为止。辣椒辣素刺激性较强，其主要用于实验领域。理论上RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射亢进等全身和局部副作用较低，对辣椒辣素失效者仍可使用RTX[70-75]，因此可选择使用RTX治疗神经源性逼尿肌过度活动。
(7)神经电刺激
①膀胱腔内电刺激（推荐）
膀胱腔内电刺激（IVS）是通过带有刺激电极的尿管插入膀胱内，电极以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入神经联系通路，诱导膀胱排尿时的感觉，从而继发性增加传出通路神经冲动，促进排尿或提高控尿能力。推荐常用刺激参数为脉冲幅度10mA、周期2ms、频率20Hz，每天刺激90分钟，为期一周。
IVS的适应症为神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者。目前对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，IVS是唯一既能够改善膀胱感觉功能、又能够促进排尿反射的治疗方
泌尿系感染诊断治疗指南-中华泌尿外科学会诊疗指南系列(转载) 发表者：江伟凡710人已访问 目录 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 二、指南制定的方法 三、说明 第二节总论 一、基本定义 二、分类 三、流行病学 四、致病菌与发病机制 五、细菌耐药性 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 九、预后 第三节各论
一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染 三、导管相关的尿路感染 四、泌尿外科脓毒血症 第四节泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五节泌尿系感染的随访、预防和患者教育 一、尿路感染的随访 二、尿路感染的预防 三、尿路感染患者教育 附录常用抗菌药物名称中英文对照 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。 二、指南制定的方法
由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度： Ⅰ度 Meta分析和随机对照研究 Ⅱ度非随机对照的临床研究或实验性研究 Ⅲ度非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ度专家委员会报告或临床权威人士的经验 推荐意见的定义： 推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择在部分患者得到了临床验证 不推荐尚未得到临床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。 第二节总论 一、基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1. 尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿[1]。 2. 细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿[1]。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 3. 无症状菌尿患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数>105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml [2]。
脊髓损伤后神经源性膀胱的临床护理管理体会 目的讨论脊髓损伤后神经源性膀胱的临床护理管理。方法选取2014年12月～2015年2月我科收治的神经源性膀胱的患者18例为研究对象，采用有效的临床管理方法，包括心理干预，膀胱安全容量及压力的测定，制定饮水计划、间歇性导尿计划以及膀胱功能训练计划，观察患者的临床效果。结果18例患者经过制定有效的临床护理管理，膀胱功能恢复明显。结论脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，通过规范的临床护理管理能够收到很好的效果，患者的生活指数得到了提升，值得临床推广。 标签：脊髓损伤；神经源性膀胱；临床护理管理 神经源性膀胱是指由神经系统损伤或疾病导致神经功能异常后，引起膀胱储存和排空尿液的功能障碍，患者可表现为排尿和/或储尿功能障碍。给患者的生活的心理上都带来了巨大的影响。随着脊髓损伤的患者的逐年增长，而且患者的年龄相对年轻化，对疾病康复的渴求度也越来越高，那么对神经源性膀胱进行正确的早期的临床管理就越来越重要。现将我科室收治的神经源性膀胱的患者的护理管理总结如下。 1 临床资料 选取2014年12月～2015年2月我科收治的神经源性膀胱的患者18例为研究对象，均为男性患者，年龄12～45岁，平均年龄为34.5岁，胸腰椎损伤为8例，马尾神经损伤为10例，均为意识清楚患者，能够配合，语言表达能力正常，没有泌尿系疾病，尿常规正常，B超显示膀胱内残余尿量大于200ml。 2 护理管理 2.1心理干预神经源性膀胱的的患者，大多数都存在着焦虑，抑郁情绪，患者往往觉得难于启齿，此时护士的鼓励和安慰显得尤为重要，首先我们要让患者正确面对疾病，向患者讲解疾病的原因和我们要为患者所制定的管理方案，使患者了解疾病的愈后还是很乐观的，鼓励患者进行主动的参与，进行自我管理。 2.2膀胱安全容量及压力测定通过测定，初步评估患者储尿期与排尿期，膀胱逼尿肌和括约肌的功能和膀胱感觉功能，了解逼尿肌活动性和顺应性，以及膀胱内压力的变化，安全容量的信息情况，以便进行膀胱功能的训练和指导。 2.3制定饮水计划根据患者基础疾病的情况为患者制定有针对性的饮水计划，患者的液体量小于500ml/d，饮水量控制在1500～2000ml/d左右，6：00～20：00平均分布。饮水时间可以与三餐同时，饮水400～500ml/次包括所有的汤、粥、果汁等，上午10：00，下午15：00可以饮水200ml左右。三餐饮食不宜过咸，避免浓茶，咖啡等刺激性强的饮品。每晚20：00以后原则上不喝水。导尿时间一般安排在饮水后3～4h，当导尿量少于200ml不限水量。如患者为青少年
Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction M. St?hrer, B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier-Kastler, G. Del Popolo, G. Kramer, J. Pannek, P. Radziszewski, J-J. Wyndaele ? European Association of Urology 2010
Table of ConTenTs Page 1. AIM AND STATUS OF THESE GUIDELINES 4 1.1 Purpose 4 1.2 Standardization 4 1.3 References 4 2. BACKGROUND 4 2.1 Risk factors and epidemiology 4 2.1.1 Brain tumours 4 2.1.2 Dementia 4 2.1.3 Mental retardation 5 2.1.4 Cerebral palsy 5 2.1.5 Normal pressure hydrocephalus 5 2.1.6 Basal ganglia pathology (Parkinson’s disease, Huntington’s disease, 5 Shy-Drager syndrome, etc) 2.1.7 Cerebrovascular (CVA) pathology 5 2.1.8 Demyelinization 5 2.1.9 Spinal cord lesions 5 2.1.10 Disc disease 5 2.1.11 Spinal stenosis and spine surgery 5 2.1.12 Peripheral neuropathy 6 2.1.13 Other conditions (SLE) 6 2.1.14 HIV 6 2.1.15 Regional spinal anaesthesia 6 2.1.16 Iatrogenic 6 2.2 Standardization of terminology 6 2.2.1 Introduction 6 2.2.2 Definitions 7 2.3 Classification 9 2.3.1 Recommendation for clinical practice 10 2.4 Timing of diagnosis and treatment 10 2.5 References 10 3. DIAGNOSIS 17 3.1 Introduction 17 3.2 History 17 3.2.1 General history 17 3.2.2 Specific history 18 3.2.3 Guidelines for history taking 18 3.3 Physical examination 19 3.3.1 General physical examination 19 3.3.2 Neuro-urological examination 19 3.3.3 Essential investigations 21 3.3.4 Guidelines for physical examination 21 3.4 Urodynamics 21 3.4.1 Introduction 21 3.4.2 Urodynamic tests 21 3.4.3 Specific uro-neurophysiological tests 22 3.4.4 Guidelines for urodynamics and uro-neurophysiology 23 3.5 Typical manifestations of NLUTD 23 3.6 References 23 4. TREATMENT 25 4.1 Introduction 25 4.2 Non-invasive conservative treatment 26 4.2.1 Assisted bladder emptying 26 4.2.2 Lower urinary tract rehabilitation 26 4.2.3 Drug treatment 26 2 UPDATE MARCH 2008
神经源性膀胱护理常规 【概念】 神经源性膀胱功能障碍是指各种原因导致自主神经受损，使膀胱排尿功能紊乱或丧失。神经源性膀胱功能障碍可分为无抑制性膀胱、反射性膀胱、自主性膀胱、感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱等。 【一般护理】 1.保持会阴部清洁。 2.保留导尿期间按保留导尿护理常规。 3.每1-2周行尿常规检查一次，注意有无尿量感染。 4.保护患者的隐私。 【专科护理】 1.和患者共同制定饮水计划。 2.合理安排间歇导尿时间，避免影响日常生活及日间其它康复治疗，避免影响夜间睡眠。 3.准确记录残余尿量，根据残余尿量安排导尿次数。 4.膀胱功能磨练每日1-2次。 5.指导并教会患者或照顾者行自家清洁导尿。 【健康指导】 1.膀胱功能训练是一个长期的过程，鼓励患者有足够的信心和耐心。 2.保留导尿期间适当多饮水，达到自动冲洗膀胱的目的。 3.定时开放尿管，每次排尿时有意识的做正常排尿的动作，同时叩击耻骨上区。
4.行间歇导尿期间，严格按要求饮水（饮水计划）、以保持每次膀胱残余尿量不超过500ml。 5.导尿前先自排小便。 神经源性大肠护理常规 【概念】 神经源性大肠功能障碍是指与排便相关的神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍。神经源性大肠功能障碍分为反射性大肠和弛缓性大肠。 【一般护理】 1.保持床单整洁，保持会阴部清洁，预防压疮发生。 2.营造一个适合排便的环境。 3.肠鸣音恢复后，不论损伤平面如何，都应鼓励患者行排便训练。 4.尽量少用药物，可使用大便软化剂，用量个体化。 【专科护理】 1.行直肠功能训练：腹式呼吸、腹部按摩、穴位刺激、肛周刺激、肛门内外括约肌刺激等，坚硬的大便应该用手抠出。 2.使用栓剂（如开塞露）时应越过括约肌，贴近肠壁上，注意勿损伤肠壁。 3.每日1-2次模拟排便。 4.如果患者能坐直到90°，应让患者坐在便池或坐便椅上，让重力协
泌尿系感染诊断治疗指南 目录 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 二、指南制定的方法 三、说明 第二节总论 一、基本定义 二、分类 三、流行病学 四、致病菌与发病机制 五、细菌耐药性 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 九、预后 第三节各论 一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染
三、导管相关的尿路感染 四、泌尿外科脓毒血症 第四节泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五节泌尿系感染的随访、预防和患者教育 一、尿路感染的随访 二、尿路感染的预防 三、尿路感染患者教育 第一节指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。
二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度： Ⅰ度Meta分析和随机对照研究 Ⅱ度非随机对照的临床研究或实验性研究 Ⅲ度非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ度专家委员会报告或临床权威人士的经验 推荐意见的定义： 推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择在部分患者得到了临床验证 不推荐尚未得到临床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。
神经源性膀胱的保守治疗 神经源性膀胱是指因神经病变或损害导致的膀胱和（或）尿道功能障碍。临床上主要表现为两方面的异常：一、储尿期功能异常，主要病变为膀胱的感觉敏感、渐退或丧失，逼尿肌反射亢进，低充盈性膀胱，膀胱容量减小或增大等；二、排尿期功能异常，主要表现为排尿困难、尿频和尿失禁。本文详细阐述了神经源性膀胱的保守治疗。 一、概论 1、神经源性膀胱的病理生理改变 神经源性膀胱可以由脑桥上、脊髓、骶髓下和外周神经病变引起。根据以尿动力学为基础的 Krane-Siroky 分类法，可将其分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两大类。逼尿肌反射亢进可以合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常， 2 、外括约肌协同失调， 3 、内括约肌协同失调。而逼尿肌无反射也可合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常； 2 、不能松弛的外括约肌； 3 、去神经支配的外括约肌； 4 、不能松弛的内括约肌。 最新，国际尿控协会（ ICS ）将神经源性下尿路功能障碍患者的尿动力学改变也进行了分类。其中，充盈期的病理生理改变可分为：1 、感觉减退或过敏； 2 、植物神经感觉； 3 、膀胱容量缩小或增大； 4 、逼尿肌反射亢进； 5 、括约肌无反射。排尿期的尿动力学改变可分为： 1 、逼尿肌无反射； 2 、外括约肌反射亢进； 3 、逼尿肌括约肌协同失调； 4 、逼尿肌膀胱颈协同失调。 2、神经源性膀胱患者的临床评估 对每一例神经源性膀胱患者都应该进行详细、确切的临床评估，为进一步的临床诊治提供依据。评估内容包括： 1 ）病史，其中最重要的是神经系统的病史，要包括神经系统病变损伤的平面和损害程度； 2 ）综合评估，包括家庭方面的评估； 3 ）排尿日记和症状评分，这可为量化神经源性膀胱患者的临床症状和进一步制定诊疗方案提供重要依据； 4 ）生活质量综合评估和治疗要求； 5 ）体格检查，重点要检查腰骶部皮肤感觉、肛门紧张性和括约肌自动收缩、球状海
2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南 概要 随着留置导尿在医院及长期护理机构的广泛应用，导管相关性菌尿症成为世界范围内最常见的医疗相关性感染之一，其中很大一部分留置导尿是不恰当的。在医疗过程中，大量的人力及花费被用于降低导管相关性感染的发生率，特别是在有尿路感染症状及体征的患者（CA-UTI）中。在本指南中，我们阐述了导管相关性感染的流行病学资料及发病机制方面的背景信息，同时给出了关于诊断、预防和治疗的循证医学推荐意见。遗憾的是，与此相关的文献大多报道的是导管相关性无症状菌尿症(CA-ASB)或导管相关性菌尿症(没有明确区 分CA-ASB和CA-UTI，但主要指CA-ASB），而非导管相关性尿路感染。因为大多数的临床研究将导管相关性菌尿症作为唯一或主要的测量结果，故此本指南大多数的推荐意见是关于导管相关性菌尿症的。 降低CA-ASB和CA-UTI最有效的方法就是通过严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管来降低尿管的使用。在降低CA-ASB和CA-UTI发生率方面，减少尿管使用的策略已经被证实有效，而且可能比指南中其他策略都有效。所以医疗机构均应该优先执行该策略。 CA-ASB和CA-UTI的诊断方法 1.对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-UTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^3cfu/mL，留取中段尿的患者其尿道内、耻骨弓上或尿套在之前48h内已拔除(A-III)。 对于使用尿套且有症状的男性患者，诊断CA-UTI的菌落数的阈值尚无足够的数据形成推荐。 2.除进行某些用来观察干预措施可降低CA-ASB和CA-UTI发生率的试验研究(A-III)以及某些诸如孕妇的特定医疗条件(A-III)下时，均不应进行CA-ASB诊断筛选。 对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-ASB被定义为单次导管内尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-III)。 对于使用尿套的男性患者，CA-ASB被定义为单次由新更换的尿套内留取的尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-II)。 3.符合CA-ASB和CA-UTI的症状和体征包括新发的或逐渐加重的发烧，寒战，意识改变，心神不宁，无其他明确原因的嗜睡；侧腹痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔部不适；在已经拔除导管的患者中还可能出现排尿困难，尿急或尿频，或耻骨弓上疼痛或压痛(A-III)。 对于有脊髓损伤的患者，则可能表现为肌肉强直的加重，植物神经反射失调，或感觉不适(A-III)。 4.对于留置导尿的患者，脓尿并不一定可以诊断CA-ASB和CA-UTI(A-II)。 有无脓尿或脓尿的程度均不可用来鉴别CA-ASB与CA-UTI(A-II)。 脓尿合并CA-ASB并不是抗生素治疗的指征(A-II)。 无脓尿而有症状的患者往往提示其他诊断，而不是CA-UTI(A-III)。 5.对于留置导尿的患者，单纯的依靠尿液有无臭味或浑浊并不能鉴别CA-ASB与CA-UTI，
神经源性膀胱康复护理训练 【定义与目的】 1、定义膀胱功能训练技术是针对神经系统损伤或疾病导致神经 功能异常而引起膀胱的储存和排空机制发生障碍的恢复性康 复治疗措施。治疗效果取决于对患者处理策略是否正确， 患者参与程度和持之以恒是成功的关键。主要包括：排尿习 惯训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张排尿 及盆底肌训练。 2、目的促进膀胱排空，避免感染，保护肾功能，提高 患者生活质量。 【适应范围】适用于神经功能异常患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、脑卒中（中风）、脑外伤、周围神经损伤、糖尿病等患者。患者能够主动配合，手功能良好时可以独立完成，或由陪护者进行，以维持和改善排尿功能。 【禁忌症】 1.神志不清，或无法配合治疗。 2.膀胱或尿路感染。 3.严重前列腺肥大或肿瘤。 4?患者存在以下情况，禁忌进行反射性排尿训练：①逼尿肌收缩不良；②引发非协调排尿，膀胱内压力长时间＞40cmH2O;③膀胱-输尿管反流；④膀胱容量过小，复发性 尿路感染持续存在。
5?患者存在以下情况，禁忌将进行代偿性排尿训练：①膀胱输尿管-肾反流；⑤颅内高压；⑥尿道异常；⑦有心律失常或心功能不全不适合屏气动作者。 【操作准备】 1.准备安静、私密的环境，消除患者焦虑，紧张的情绪。 2.评估有无影响排尿的因素，如心理因素、排尿习惯、中枢神经系 统性疾病、泌尿系结石和肿瘤、外科手术、外科检查及使用影响排尿的药物。 3.评估患者的排尿活动，膀胱功能和分型，制定具体训练计划。 4.根据训练计划，准备相应的用物。 【操作流程】 核对有效遗嘱T评估、解释T确定训练方法T告知患者取得配合T环境准备和物品准备T实施训练T安置病人T观察及记录 【操作要点】 排尿习惯训练 ⑴详细记录患者3d 的排尿的情况，以确定患者的排尿模式⑵根据患者排尿模式和日常习惯，确立排尿的间隔时间表。⑶排尿时间不少于2h，在预订时间协助并提示患者排尿。⑷结合患者具体情况采取适当的方式诱导排尿 ① 利用条件反射诱导排尿：能离床的患者，协助患到洗手间， 坐在坐厕上，打开水龙头让患者听流水声。对需卧床的患者，放置便器，用热毛巾外敷膀胱区或用温水冲洗会阴，边冲洗边按摩
2016年泌尿外科诊疗指南 2016年
目录 一前列腺癌诊断治疗指南 (1) 二膀胱癌诊断治疗指南 (5) 三肾细胞癌诊断治疗指南 (9) 四输尿管结石诊断治疗指南 (12) 五泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 (13) 六膀胱过度活动症诊断治疗指南 (17) 七神经源性膀胱诊断治疗指南 (19) 八睾丸肿瘤诊断治疗指南 (21) 九阴茎癌诊断治疗指南 (24) 十前列腺增生诊断治疗指南 (27) 十一前列腺炎诊断治疗指南 (28)
十二女性压力性尿失禁诊断治疗指南 (30) 十三尿石症诊断治疗指南 (31) 十四泌尿系感染诊断治疗指南 (33) 十五精索静脉曲张诊断和治疗指南 (34) 十六鞘膜积液诊断治疗指南 (35) 十七肾血管性高血压诊断治疗指南 (37) 十八肾上腺疾病诊断治疗指南 (39) 十九急性尿潴留诊断治疗指南 (43) 二十泌尿系损伤诊断治疗指南...... 错误！未定义书签。
一前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查： （1）计算机断层（CT）检查 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描 （3）全身核素骨显像检查（ECT） （三）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。
主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！ ·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版） ——复杂性尿路感染 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组 尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。 一、定义和流行病学 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。 诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。 临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。 二、临床评估 下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。 ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１ 通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。 其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系ＣＴ主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。 三、治疗 （一）抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。 １．轻中度患者或初始经验治疗 （１）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（５００ｍｇ静脉或口服，每日１次）。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ＥＳＢＬｓ阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星（２００ｍｇ静滴，每日２次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。 （２）头孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代头孢菌素而言，２代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而３ａ代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。 （３）磷霉素氨丁三醇：（３ｇ，口服隔日１次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路 万方数据
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹之二： 泌尿系统感染诊断治疗（各论） 时间：2014-02-12 单纯尿路感染 定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。 临床表现 1．急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼’感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2．急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。 诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。 治疗 1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。 3．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。 对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第j三代头孢菌素类等）完成2周疗程。 药物选择：①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；②半合成广谱青考霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗；⑤氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。 4.无症状菌尿(ASB)的治疗推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵 入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。 5．复发性单纯性尿路感染的治疗①再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l～
?２１０?中华护理杂志２０１１年２月第４６卷第２期ＣｈｉｎＪＮｔａｚ。Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１１，Ｖｏｌ４６，Ｎｏ．２?指南与共识? 神经源性膀胱护理指南（２０１１年版）（二） 中国康复医学会康复护理专业委员会 ［续本刊２０１１年第１期＜神经源性膀胱护理指南（２０１１年版）＞（一）］ 第４章神经源性膀胱常用护理技术 ｌ间歇导尿术（ＩｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔＣａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ） １．１定义 间歇导尿术指不将导尿管留置于膀胱内。仅在需要时插入膀胱．排空后即拔除。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张。有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。 １．２分类 ｌ工ｌ无菌性间歇导尿（ＳｔｅｒｉｌｅＩｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔＣａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ＳＩＣ） 用无菌技术实施的间歇导尿称为无菌性间歇导尿。脊髓损伤后待患者全身情况稳定后即可施行．建议在医院内实施。 １．２．２清洁间歇导尿（ＣｌｅａｎＩｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔＣａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ．ｔｉｃ）在清洁条件下。定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为清洁间歌导尿。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净．会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒。插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可。不需要无菌操作。 １．３目的 （１）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态。 防止膀胱过度充盈。（２）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。（３）使膀胱间歇性扩张。有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。 ‘１．４适应证 （１）神经系统功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿同题。（２）非神经源性膀胱功能障碍，如前列腺增生、产后尿潴留等导致的排尿问题。（３）膀胱内梗阻致 ＤＯＩ：１０．３７６ｔ／ｊ．ｉ咖．∞５４．１７的．２０１１．０２．０４３ 执笔：蔡文智。中国康复医学会康复护理专委会副主任委员．主任护师．敖授．博士生导师．Ｅ－ｍａｒｌ：ｗｅｎｄｙｃａｉｌ２２２＠ｙｅｈｏｏ．ｅｏｍ；陈恩婧，南京医科大学第一附属医院康复医学科．医师 顾同：威建安．中国康复医学会常务副会长。主任医师．教授．博士生导师；郑兹阳．中国康复医学会康复护理专委会主任委员参与讨论制定指南人员（按姓氏拼音捧序）：陈晓玲、丁慧、贾勤、李晓捷、李秀云、刘承梅、刘小芳、刘一苇、盂玲、韦汶伽、许洪伟、扬风翔、杨少青、叶軎玲、张美芬、张善欣、郑彩娥、周君桂、周月秀、朱小平 加ｌ仉ｌ！－２０收稿 排尿不完全。（４）常用于下列检查：获取尿液检测的样本；精确测量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱：用于尿流动力学检测。 １．５羹忌证 （１）不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。（２）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。（３）尿道解剖异常．如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。（４）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（５）膀胱容量小于２００ｍｌ。（６）尿路感染。（７）严重的尿失禁。（８）每天摄人大量液体无法控制者。（９）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。（１０）下列情况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后。装有尿道支架或人工假体等。 另外．医务人员导尿时还应特别注意患者是否有出血倾向。 １．６并发症 并发症包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在Ｔ６或以上者）、膀胱结石等。 １．７操作指导 １．７．１总原则 谨防损伤、避免感染。保证操作过程中手法轻柔。１．７．２导尿管的选择原则 １．７．２．１导尿管种类 使用导尿管必须遵照厂家的说明和建议，以降低产品责任风险。选择合适的导尿管可降低并发症的发生率。用于间歇导尿的理想导尿管应满足以下条件。（１）无菌。当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时．可采用以下方式：用抗菌液浸泡、放在水中煮沸、橡胶导尿管放在纸袋中用微波消毒等。（２）生物相容性好。（３）柔软易弯曲。（４）由高保形性材料制成。（５）无刨伤。（６）即取即用。 １．７．２．２导尿管尖端 导尿管尖端可制成不同类型。但不是在任何国家都能找到所有的类型和尺寸。也不是所有的类型都适用于任何患者。 （１）直头导尿臂：对男性、女性和儿童患者均适用，尿液 盈Ｓ直头导屎蕾 由导尿管的２个引流开口漉人导管腔。见图５。 （２）弯头导尿管：尖端设计为弧形，配有１－３个引流开口。这种导尿管可通过前列腺增大患者的尿道膜部和前列腺部。 对于那些有特殊适应证（如前列腺增大）的男性患者（成人或 万方数据
中医儿科临床诊疗指南?神经性尿频 1 范围 本指南提出了神经性尿频的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。 本指南适用于18周岁以下人群神经性尿频的诊断和防治。 本指南适合中医科、儿科、泌尿科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 神经性尿频neurogenic urination 神经性尿频是儿科常见的泌尿系统疾病。临床表现以尿频为主，可伴尿急，不伴有尿痛、遗尿、排尿困难、发热、浮肿等。 本病病因不一。小儿大脑皮层发育尚未完善，高级中枢对骶髓排尿反射初级中枢控制功能较弱。膀胱容量小，舒缩调节功能欠佳。不良环境因素的刺激，支配膀胱的副交感神经兴奋性增高，以致膀胱逼尿肌持续收缩，膀胱括约肌松弛，排尿反射亢进而引起尿频。此外，还与前列腺素分泌过多、锌缺乏有关。好发于学龄前期和学龄期儿童。古代医籍无此病名，可参见于中医“尿频”病证。 3 诊断［1-5］ 3.1 病史 一年四季均可发病。既往无泌尿系统疾病、手术、外伤史，可有受精神刺激的病史。 3.2 临床表现［3-6］ 临床表现以尿频为主，可伴有尿急，日间及入睡前排尿次数增加，轻重程度不一，分散注意力可减轻尿频症状，入睡后恢复正常。每次尿量较少，总尿量正常。无尿痛和排尿哭闹史，不伴有遗尿、尿潴留、尿失禁、排尿困难、发热、腰痛、浮肿、血尿、多饮等。 本病病程较长，症状无进行性加重，查体无阳性体征。 3.3 实验室检查 尿常规、血常规、肾功能检查正常，清洁中段尿细菌培养阴性，泌尿系统B超检查正常。 必要时可做尿浓缩试验、垂体加压素试验、尿动力学检查、静脉尿路造影等检查。 3.4 需与神经性尿频鉴别的病种 尿路感染，儿童前列腺炎，尿路畸形，尿崩症，糖尿病，膀胱过度活动症，神经源性膀胱等。 4 辨证［4-5］ 4.1 脾肾气虚证 病程日久，小便频数，淋漓不尽，入睡自止，尿液清或不清，神倦乏力，面色萎黄，食欲不振，或自汗出，易外感，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，舌质淡，或有齿痕，苔薄腻或薄白，脉细弱。 4.2 肾虚湿热证 病程迁延，小便频数，尿意窘迫，余沥不尽，夜尿正常，尿黄浑浊，精神困惫，常伴有烦躁，口渴不
急性尿潴留诊断治疗指南 组长何延瑜福建省立医院 秘书叶烈夫福建省立医院 成员郑松福建医科大学协和医院周辉良福建医科大学附一医院 李涛福建省立医院 孙星慧南京军区福州总医院
一、概述 （一）定义 急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。 急性尿潴留可分为诱发性（precipitated）AUR和自发性AUR。常见AUR的诱因包括：全麻或区域麻醉，过量液体摄入，膀胱过度充盈，尿路感染，前列腺炎症，饮酒过量，使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。自发性AUR常无明显诱因。 （二）流行病学 男性AUR的发生率明显高于女性，可超过女性10倍以上。在男性中以老年男性发生率高，其中70-79岁老年男性10％在五年内发生AUR ，80-89岁老年男性30％在五年内发生AUR ，而40-49岁男性只有1.6％在五年内发生AUR。 65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR 发生率为18/1000人年。 女性AUR常有潜在的神经性因素。儿童很少发生AUR，通常是由于感染或手术麻醉引起。 （三）病因 1.梗阻性因素：机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石堵塞）或动力性梗阻（如 α－肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。 2.神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损
伤，糖尿病等引起）。 3.肌源性因素：膀胱过度充盈（如麻醉，饮酒过量）。 （四）病理生理 AUR的病理生理机制目前尚不明确，现认为主要由以下几个因素参与：前列腺梗死，α－肾上腺素能活性，前列腺间质/上皮比例下降，神经递质调控和前列腺炎症等。
中华医学会泌尿外科学分会 神经源性膀胱诊断治疗指南 主编 廖利民 中国康复研究中心北京博爱医院 宋 波 第三军医大学第一附属医院 副主编 付 光 中国康复研究中心北京博爱医院 编委 季惠翔 第三军医大学第一附属医院 张鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 果宏峰 北京大学第一医院 陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院 李明磊 首都医科大学附属北京儿童医院 审查委员会 杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院 李龙坤 第三军医大学第一附属医院 杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院 沈 宏 四川大学华西医院 吴士良 北京大学泌尿外科研究所 卫中庆 南京鼓楼医院 谢克基 广州市第一人民医院 冷 静 上海仁济医院 郑少斌 南方医科大学南方医院 赵耀瑞 天津医科大学第二医院 陈 敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨金瑞 中南大学湘雅二医院 方祖军 复旦大学华山医院 许传亮 第二军医大学长海医院 宋希双 大连医科大学第一医院 王 平 中国医科大学第四医院 李振华 中国医科大学第一医院 文建国 郑州大学附属第一医院 周辉良 福建医科大学第一医院 关志忱 北京大学深圳医院 徐 刚 浙江医科大学第二医院 黎 玮 河北医科大学第二医院 邱建宏 石家庄白求恩国际和平医院 刘润明 西安交通大学第一医院 崔 喆 天津医科大学总医院 何舜发 澳门仁伯爵医院
中英文词汇对照表 英 文 缩 写 中 文 Alzheimer’s disease AD 阿尔茨海默氏病 Abdominal leak point pressure ALPP 腹压漏尿点压 Bethanechol supersensitivity test BST 氯贝胆碱超敏实验 Bulbocavernosus reflex BCR 球海绵体反射 Botulinum toxin A BTX-A A型肉毒毒素 Clean intermittent catheterization CIC 清洁间歇导尿 Diabetic neurogenic bladder DNB 糖尿病神经源性膀胱 Detrusor sphincter dyssynergia DSD 逼尿肌-括约肌协同失调 Detrusor hyperreflexia DH 逼尿肌反射亢进 Detrusor instability DI 逼尿肌不稳定 Detrusor overactivity DO 逼尿肌过度活动 Detrusor leak point pressure DLPP 逼尿肌漏尿点压 Detrusor bladder neck dyssynergia DBND 逼尿肌-膀胱颈协同失调 Detrusor external sphincter dyssynergia DESD 逼尿肌-尿道外括约肌协同失调 European association of urology EAU 欧洲泌尿外科学会 Electromyography EMG 肌电图 Guillain-Barré Syndrome GBS 格林-巴利综合征 International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会 International continence socity ICS 国际尿控协会 Idiopathic detrusor overactivity IDO 特发性逼尿肌过度活动 Intrinsic sphincter deficiency ISD 尿道固有括约肌功能缺陷 Ice water test IWT 冰水实验 Intermittent catheterization IC 间歇导尿 Intravesical electrical stimulation IVS 膀胱腔内电刺激 Multiple sclerosis MS 多发性硬化症 Neurogenic bladder NB 神经源性膀胱 Neurogenic detrusor overactivity NDO 神经源性逼尿肌过度活动 Overactive bladder OAB 膀胱过度活动症 Phasic detrusor overactivity PDO 期相性逼尿肌过度活动 Parkinson’s disease PD 帕金森病 Sacral anterior root stimulation SARS 骶神经前根刺激术 Sacral deafferentation SDAF 骶神经去传入术 Sacral nerve stimulation SNS 骶神经刺激术 Sacral neuromodulation SNM 骶神经调节 Terminal detrusor overactivity TDO 终末期逼尿肌过度活动 Urethral pressure profile UPP 尿道压力描记