内镜下贲门缝合术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病失败二例分析
马松松,胡志伟,汪忠镐,梁 艳,吴继敏
作者单位:100088北京,解放军火箭军总医院胃食管反流病科(马松松、胡志伟、汪忠镐、梁燕、吴继敏);
100053北京,首都医科大学宣武医院胸心血管外科(汪忠镐)
通讯作者:吴继敏,E?mail:drjiminwu@https://www.doczj.com/doc/ab13953988.html, [摘要] 目的 分析胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)内镜下贲门缝合术失败的原因,并总结食管裂孔疝合并GERD 患者的最佳治疗方法。方法 回顾分析2例内镜下贲门缝合术失败的GERD 患者治疗经过。结果 2例长期伴有严重的GERD 症状,于外院行内镜下贲门缝合术,术后症状复发。入我院后再次GERD 评估,明确仍有病理性反流,且胃镜检查示存在食管裂孔疝,遂行腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术,术后症状均缓解。术后随访,患者反流症状均明显缓解,无吞咽困难等并发症,完全停用抗反流药物。结论 对于伴有严重
GERD 症状、长期内科治疗效果不佳且合并有食管裂孔疝者,推荐选择腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术。 [关键词] 胃食管反流;自然腔道内镜手术;胃底折叠术;疝,食管裂孔;治疗失败
[中国图书资料分类号] R573.9 [文献标志码] B [文章编号] 1002?3429(2016)07?75?02
[DOI ] 10.3969/j.issn.1002?3429.2016.07.027
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种因胃内容物反流到食管、口腔、喉部和(或)肺部引起相应症状及并发症的一种疾病。GERD 既可表现为反酸、胃灼热等典型症状,也可表
现为咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状[1]。目前GERD
的治疗方法主要包括生活调节,饮食控制,药物治疗,射频治疗、胃镜下腔内缝合术等食管腔内治疗和腹腔镜下胃底折叠术。这些治疗手段在某些情况下既可以相互替代,又可以相互补充[2]。本文介绍2
例内镜下贲门缝合术治疗食管裂孔疝合并GERD 患者临床资料,以探讨如何选择GERD 的最佳治疗方式。
1 病例资料
【例1】 女,52岁。因反酸、胃灼热10年入院。患者10年前无明显诱因出现反酸、胃灼热、胸骨后烧灼感,无明显呃逆、嗳气、腹胀、恶心、呕吐,平卧后加重,间断自服奥美拉唑等药物,症状部分缓解。5年前就诊外院,诊断为GERD、胆汁反流性食管炎,先后行内镜下贲门缝合治疗3次,治疗后日间反酸消失,但夜间反酸仍然明显,余症状间断发作渐加重,晚间尤甚,为进一步诊治入我院。查体无特殊异常体征。胃镜检查示:食管裂孔疝,GERD 胃镜下贲门缝合术后。食管测压检查示:下食管括约肌
(LES)及上食管括约肌(UES)压力均正常;食管蠕动协调性欠佳。24h 食管pH 监测示DeMeester 评分23.4分。完善术前检查后行腹腔镜下食管裂孔疝修补术加胃底折叠术,术后症状缓解。随访5年,无吞咽困难等并发症,反酸、胃灼热等症状明显缓解,完全停用抗反流药物。
【例2】 女,53岁。因反酸、胃灼热、胸背部疼痛21年入院。患者21年前无明显诱因出现反酸、胃灼热等症状,餐前较明显,进食后症状可缓解,夜间偶有反酸,伴呕吐酸性食糜,胸背部疼痛常发生于反酸、胃灼热后。就诊当地医院,胃镜检查示反流性食管炎、慢性胃炎,诊断为GERD,予雷贝拉唑等药物治疗,上述症状部分缓解,但停药后复发。11年前患者因症状复发就诊外院,诊断同前,行24h 食管pH 监测示DeMeester 评分326.3分。行胃镜下贲门缝合术(图1a),术后反酸、胃灼热等症状有所缓解,但半年后复发,继续予抗反流药物治疗,疗效较差,为进一步治疗入我院。系统查体未见明显阳性体征。胃镜检查示:食管裂孔疝,GERD 内镜下缝合术后。上消化道造影示:轻度食管裂孔疝伴胃食管钡剂轻度反流。食管测压检查示:LES 压力降低,放松百分比正常,食管体部蠕动缺失。24h 食管pH 监测示DeMeester 评分167.9分。行腹腔镜下食管裂孔疝修补术加胃底折叠术,术后症状缓解。随访12个月,复查胃镜示:食管裂孔疝消失、折叠瓣形态良好(图1b、1c),患者无吞咽困难等并发症,反酸、胃灼热等症状消失,胸背部疼痛明显缓解,完全停用抗反流药物。
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图1 内镜下贲门缝合术失败的胃食管反流病纠误治疗经过
1a.胃镜下贲门缝合术见食管裂孔疝及内镜下缝合;1b、1c.镜下食管裂孔疝修补加胃底折叠术后复查胃镜所见食管裂孔疝消失,折叠瓣形态良好,仍可见原内镜下缝线固定装置(箭头所示缝线固定装置)
2 讨论
胃镜下贲门缝合是较新的GERD内镜下治疗
方法,具有创伤小、安全等优势,其短期疗效已被多
项研究所证实[3?4],但该技术的适应证及长期疗效仍需进一步总结研究。有学者对胃镜下腔内折叠缝
合术的长期效果进行研究发现,症状评分并未得到
明显改善,质子泵抑制剂(proton pump inhibition, PPI)的使用剂量仍超过原始剂量,未能取得满意的长期疗效[5?6]。该方法治疗失败的原因可能包括术后缝线松解或脱落[7]以及适应证选择不当。本文2例均有长期严重的反酸、胃灼热等GERD典型症状,经相关检查确诊为GERD,已行PPI药物治疗,但疗效不佳,行胃镜下贲门缝合术,但术后症状仅部分缓解,且短期内逐渐复发,后检查发现合并有食管裂孔疝,故推断食管裂孔疝可能是内镜下缝合术失败的原因。
食管裂孔疝可削弱膈食管交界抗反流屏障功能
和食管清除能力,从而引起胃食管反流的发生[8]。由于食管腔内治疗无法分离并修补食管裂孔疝,故对于GERD合并食管裂孔疝者,术前更应严格掌握手术适应证[2]。对于食管裂孔疝>2cm者,宜行腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术。胃底折叠术作为GERD手术治疗的首选方法,安全性和有效性已得到证实[9],其手术疗效不受先前食管腔内治疗的影响。
总之,对于伴有严重GERD症状、长期内科治
疗效果不佳且合并有食管裂孔疝者,不宜采取食管
腔内治疗,推荐选择腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃
底折叠术。即使内镜下治疗失败,通过再次评估确认患者仍存在病理性反流,腹腔镜手术仍可取得良好的疗效。
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(收稿时间:2016?02?13 修回时间:2016?04?26)
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食管裂孔疝外科手术修补治疗分析 发表时间：2016-10-21T16:34:09.610Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：郭德庆 [导读] 探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。 黑龙江省大庆油田总医院黑龙江大庆 163001 【摘要】目的：探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。方法：选取食管裂孔疝患者34例外科手术修补的方法资料进行分析。结果：手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。结论：食管旁疝修复治疗疝内容物还纳并固定在腹腔，使之不能再扭转或疝回胸腔；缩窄食管裂孔，标准修补和大裂孔的矫正均可产生满意的结果。大的疝往往显示出食管的缩短，在完成修补后有明显的张力。 【关键词】食管裂孔疝；手术治疗；修补治疗 食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管裂孔疝的主要病理改变是食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。此种疝无论有无症状，一旦确诊即需手术治疗，本病有发生重大并发症的潜在危险。不能缓解的胃扭转和梗阻、疝内容嵌顿和坏死、胃穿孔的病人，均应急症手术。选取2014年1月~2016年6月收治的食管裂孔疝外科手术修补的方法分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组收治的食管裂孔疝患者34例，其中男18例，女16例。年龄15~60岁，平均年龄53±3.5岁。体重37~91kg，平均70±10.5kg。病程最短2周，最长12年。主要临床表现：烧心、反酸、呃逆16例，胸骨后、剑突下疼痛14例，饭后呕吐10例，胸腹胀满6例，咳嗽咳痰6例，吞咽困难4例，胸闷2例，呕血4例，缺铁性贫血6例。所有患者均经上消化道造影明确诊断阳性30例，阴性4例。CT诊断为食管裂孔疝24例，行胃镜检查22例，认断为阳性14例。临床分型：I型食管裂孔疝4例，II型2例，III型20例，IV型8例。 1.2 方法 ①开胸路径适用于巨大疝、短食管、已有食管周围炎、食管狭窄和复发性裂孔疝者。采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针~3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。缝合纵隔胸膜[1]。 ②Collis食管裂孔成形术病人取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如L形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分离疝人胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针[2]。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。 2 结果 手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。术后第二天开始饮水，第三天进流食，住院9~23天。住院期间无气胸、食管或胃穿孔出血等并发症，术后早期出现吞咽困难8例，后逐渐消失。出现腹胀4例，经治疗恢复。 3 讨论 食管裂孔疝的症状主要由胃内容物反流至食管，引起反流性食管炎所致。I型即滑动性食管裂孔疝，很少发生症状，只有发生胃食管反流才有症状；Ⅱ型即食管旁食管裂孔疝，虽然极少发生胃、食管反流，但可以产生症状，主要由机械性影响所致混合型可以发生上述两方面原因所致的症状。 食管裂孔疝外科治疗的适应证于有并发症的食管裂孔疝，如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄和肺部并发症等。食管裂孔疝合并返流性食管炎，内科治疗后症状无好转者。巨大食管裂孔疝和食管旁疝。食管裂孔疝合并幽门梗阻、十二指肠溃疡或胆石症者。不能排除恶性病变者。食管裂孔疝外科手术方法的选择，不论采用哪种切口，对食管裂孔疝的修补都要做到以下几点：①将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。②贲门复位，使腹段食管恢复到膈下正常位置，有足够的长度和锐利的His角，能对抗腹腔压力，恢复贲门关闭机制。③有返流者加行抗返流手术，必要时行幽门成形术。近年开展了腹腔镜下或内镜下的手术治疗，侵袭性极小，安全性高，但远期效果尚待最后确定[3]。对高龄肥胖者，要慎重考虑手术，手术应尽量采用安全简单的方法，并应注意防止发生腹壁疝。 参考文献： [1]张永昶，王明亮，郑民华.食管裂孔疝修补手术[J].外科理论与实践，2012，17（3）：287-289 [2]李学东.食管裂孔疝外科手术治疗的现状与进展[J].医学理论与实践，2013（13）：1708-1710 [3]周建松，王树军，周安传，刘艳想.浅析微创手术治疗食管裂孔疝修补术的临床研究[J].中国医药导刊，2014（2）：334-334
食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902） 行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状； （3）上消化道出血、贫血。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影； （2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移； （3）胸部CT。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙
肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）心电图、肺功能； （4）胸部CT； （5）上消化道钡餐。 2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射： ①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （4）对头孢类过敏者选用克林霉素
腹腔镜治疗食管裂孔疝10例 发表时间：2013-08-01T16:47:07.187Z 来源：《中外健康文摘》2013年第23期供稿作者：李松李延茂丛山 [导读] 食管裂孔疝主要分四型：滑动性食管裂孔疝(可复性食管裂孔疝)、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、巨大型食管裂孔疝。 李松李延茂丛山 (沈阳市第五人民医院普外一科辽宁沈阳 110023) 【中图分类号】R571 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)23-0411-02 【摘要】目的探讨腹腔镜下治疗食管裂孔疝的效果。方法回顾性分析了本室2008年至2012年10例运用腹腔镜治疗管裂孔疝的临床资料，分析方法的可靠性。结果成功率100%。结论腹腔镜治疗食管裂孔疝是一种有效的手术方法。 【关键词】食管裂孔疝腹腔镜 【Abstract】 Objective: To present the results using laparoscopic treatment of esophageal hiatal hernia. Methods: Datas of 10 patients with hiatal hernia after laparoscopic hernia repair during 2000～2012 in this room were retrospectively analyzed，to prove the reliability of the method.Results: Surgical success rate is 100%, vice injury incidence rate is extremely low. Conclusions: Laparoscopic fundoplication is effective for the treatment of hiatal hernia. 【Key word】 Hiatal hernia Laparoscopic surgery 食管裂孔疝多见于40岁以上患者，传统的开腹手术创伤大、恢复慢，患者难以接受。随着腹腔镜技术的不断成熟，已逐渐应用于治疗腹腔内的各种脏器疾病。我室采用腹腔镜行食管裂孔疝修补术10例，手术均获得成功，报道如下。 1．资料和方法 1.1一般资料本组患者10例，为2008年～2012年期间在我院进行治疗的病例，其中女性6例，男性4例；年龄37～79岁,平均55岁。主要临床表现为返酸、胸骨后烧灼痛、嗳气、恶心和呕吐，均经正规、长期(1年以上)内科保守治疗，但疗效不佳。术前均经食管胃X线钡餐造影和胃镜检查明确诊断，并排除食管恶性病变。其中滑动性食管裂孔疝5例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝2例。 1.2手术方法 1.2.1术前准备：①完善心电图、胸片、肺功能、凝血四项、生化全项等术前相关检查，积极治疗伴随疾病，纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱等全身不良状态;②术前禁食水，清洁肠道，留置胃管、尿管;③术前12h皮下注射低分子肝素钙5000U，预防术后深静脉血栓形成;术前30min预防性应用抗生素。 1.2.2手术过程：所有患者均采用气管插管全麻，仰卧位，头高脚低，右侧略抬高，双腿分开外展，术者位于患者两腿之间。切口选用4孔：脐上5cm处做10mm切口作为观察孔放置30°腹腔镜;左锁骨中线肋缘下4～5cm处做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下4～5cm 处做5mm切口为副操作孔，剑突下1cm做5mm切口为辅助操作孔，气腹压力选择10～14mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。进腹后首先常规仔细探查腹腔，明确是否存在其他腹腔内病变。所有病例均首先行腹腔镜食管裂孔疝修补术，再行胃底折叠术。助手经剑突下切口置入扇形牵开器，挑开左肝，显露食管裂孔，确定食管裂孔疝类型后，还纳疝囊内容物，超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，充分游离腹段食管及胃底。用纱布条牵拉食管，显露食管裂孔，用不可吸收性缝合线缝合膈肌脚3～4针，缩小扩大的食管裂孔1cm左右，避免缝合过紧。如果裂孔直径>3cm，则应用补片(Bard CruraSoft PTFE/ePTFE Mesh)行无张力修补术，补片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上，用强生公司的腔内缝合器(Ethicon Encdopath Multifieed Stapled EMS)固定补片。食管裂孔修补完成后加做胃底折叠术(Toupet法或Nissen 法)，发挥抗返流作用。Nissen法是将食管左侧胃底经食管后方牵拉至食管前方并与左侧剩余胃底前壁间断缝合2～3针，即胃底对食管的360°全包绕;Toupet法为食管左侧胃底通过食管后方，牵拉至食管右前方，并与食管右前侧壁缝合3～4针，即胃底对食管侧后方的270°包绕。胃底外缘与两侧膈肌脚缝合固定1～2针，防止包绕环上下移动。本组应用补片修补裂孔5例，行Nissen胃底折叠术5例。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，左肝下置橡胶引流管1枚并经左肋缘下戳口引出。清点纱布器械无误，检查腹腔内无活动性出血，撤气腹，缝合各切口。 2．结果 本组10例患者腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术全部成功。手术时间1.5～3.0h，平均时间2.0h；失血量20～80ml；术后1d拔胃管，下床活动;术后2～3d开始进流食；术后住院5～8d。本组患者术后3个月行胃镜或上消化道造影检查，显示患者食管炎明显减轻，无食道及胃底溃烂穿孔，无裂孔疝复发及食道狭窄等并发症。随访1～2年，均无复发。 3．讨论 食管裂孔疝是腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，是各种膈疝中最常见者，并常常合并胃食管返流[1]，能够严重影响患者的生活质量，并可诱发食管癌前病变的发生。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。食管裂孔疝主要分四型：滑动性食管裂孔疝(可复性食管裂孔疝)、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、巨大型食管裂孔疝。滑动性食管裂孔疝和食管旁疝是最常见的2种类型，滑动性疝占整个食管裂孔疝的85%左右。食管旁疝发生率较低但症状较重，一旦发现就需要及时治疗。 美国胃肠内镜外科医师协会(states associ-ation of gastrointestinal endoscopic surgeons，SAGES)规定食管裂孔疝的外科治疗适应证[2]如下：(1)内科治疗失败的病例;(2)自愿接受外科治疗的；(3)并发Barrett 食管及狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经 24hpH值监测证明有重症反流的病例。手术禁忌证：(1)不能耐受全身麻醉者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)有上腹手术史者(相对禁忌证)。 笔者认为腹腔镜食管裂孔疝修补术应注意以下几点：(1)保证术野的充分暴露，采取的措施包括：采用头高脚低，右侧抬高30°的体位;术前置胃管，术中尽量吸尽胃内容物;采用30°腹腔镜镜头;超声刀操作轻柔，减少不必要的出血。(2)娴熟的腹腔镜操作技术，特别是体内缝合打结技术是手术顺利完成的关键。(3)胃底折叠缝合时，注意松紧程度，笔者认为Toupet法较Nisson好，可减少术后吞咽困难的发生。(4)使用补片过程要注意将其PTFE面向着膈肌及疝囊，让纤维组织能深入其网孔中生长; ePTFE面向着腹腔及胃底，以防止粘连。(5)正确掌握中转开腹的指征和时机，凡腹腔镜下手术困难或术中出现严重并发症等，应及时中转开腹手术。 对于食管裂孔疝修补术中是否应用补片，尚未形成定论。腹腔镜修补较大食管裂孔疝复发率较高，尤其是老年和病史长的患者，膈肌脚的裂开是主要的解剖原因。修补食管裂孔缺损，网片边缘要至少覆盖疝环边缘超过2CM。网片修补法具有无张力修补裂孔的优点，适用于巨大的裂孔疝；但网片与食管或胃壁的溃烂。多数情况下，可用不吸收线直接于食管下方间断缝合关闭两侧膈脚，可采用持针器缝合、体内和体外打结法，如腹腔镜下缝合装置则更方便，笔者主要采用持针器缝合体内打结，当食管裂孔疝修补术中关闭裂孔时，如发现张力
食管裂孔疝 主讲人: 地点: 时间: 食管裂孔疝就是指腹腔内脏器(主要就是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见,达90%以上,属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝与反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄,但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中,食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法,其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性,为1、5～3:1。 食管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流症状为主,易于诊断。但食管裂孔疝的症状多样,常有变化,且可在多个部位出现,造成病人在多科室就诊,容易误诊。有些病人表现心前区疼痛,可误诊为心绞痛;有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状,易误诊为哮喘,长期治疗无效,经检查诊断为食管裂孔疝,治疗后症状缓解;也有个别病人因上消化道出血就诊,经各项检查后才确诊。 病因 1、食管发育不全的先天因素。 2、食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 3、长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4、手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。
5、创伤性裂孔疝。 临床表现 1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2、并发症 (1)出血裂孔疝有时可出血,主要就是食管炎与疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。疝入的胃与肠发生溃疡可致呕血与黑便。 (2)反流性食管狭窄在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。 3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔时,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。 检查 1、影像科检查 仍就是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别就是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位,如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 胸片表现:在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影, 立位可见液气平面; 不含气时表现为左心膈角模糊或消失, 心影或局部密度增高。 X线钡餐检查:直接征象:膈上疝囊,疝囊内有胃黏膜皱襞影,出现食管胃环;间接征象:横隔裂孔增宽,钡剂返流入膈上疝囊,食管胃角变钝。CT表现:膈肌脚间距增宽, 后纵隔下部,椎体前方或偏左侧胸腔内特定部位区软组织肿块,向下通过食管裂孔与胃相连。 食管裂孔疝的典型CT表现:①“胸腔胃黏膜”征象。②“电缆线”征, 即其外周环绕一圏均匀且较薄的疝囊, 类似电缆线的外层绝缘皮, 其下方的一层脂肪密度好比电缆线绝
腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教 腹腔镜手术又被称为“钥匙孔”手术，手术切口小、恢复快。腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一项安全可行的外科技术，病人整体创伤小，术后恢复快，并发症发生率低。本文将介绍腹腔镜下食管裂孔疝修补术的相关内容。 1、腹腔镜简介 腹腔镜就像一个直径1厘米左右的小望远镜。其顶端是一个微型摄像头，摄像头连接着视频监控器。腹腔镜的摄像头会将图像放大后，显示在视频监控器上。 手术时，医生会在病人的腹部做几个小切口，将腹腔镜插入其中一个小口，就能通过视频监控器看到不同角度疝的图像。然后通过其他切口插入腹腔镜所用的手术器械，在视频监视下，对疝进行修补。 2、食管裂孔疝的分型
我们先来了解一下食管裂孔疝的分型，以便更好地理解手术过程：食管裂孔疝可通过疝内容物以及胃食管连接部的位置分为4种类型：Ⅰ型滑动疝的疝内容物是胃食管连接部；Ⅱ型是胃底；Ⅲ型混合疝兼有胃食管连接部和胃底；Ⅳ型疝囊内存在胃之外的其他器官（如结肠、脾脏、胰腺或小肠）。 食管旁疝（Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型）是有疝囊的真性疝。疝内容物向食管裂孔突出时，会挤压一层腹膜同时向外突出，这层腹膜就是疝囊，像袋子一样包裹着疝内容物。 3、手术过程 1.医生首先会给病人进行全身麻醉，然后在其腹部做3～5个1厘米左右的小切口。通过其中一个切口置入气腹针向腹腔内注入适量
二氧化碳气体建立人工气腹，使壁层腹膜与腹腔脏器分开，扩大腹腔，避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器，使手术顺利进行。之后医生会将腹腔镜及其他手术器械分别插入这几个小孔。 2.通过腹腔镜镜头，医生可以在监视器屏幕上看到腹腔内的情况，由此了解食管裂孔疝的大小、分型、疝内容物能否从胸腔内拖回腹腔复位以及能否经腹腔镜完成食管裂孔疝修补术。医生会小心地将疝内容物还纳回腹腔，如果有疝囊的话则进一步分离粘连的疝囊并视情况进行切除。 3.接下来医生会分离食管下段以确保胃食管连接部复位至腹腔，并留出足够长度的腹段食管。食管完全分离后，医生会使用缝线直接闭合裂孔缺损。当面对较大的裂孔缺损或单纯缝合较为脆弱时，医生
食管裂孔疝护理常规及健康教育 食管裂孔疝是一种先天性发育异常的疾病，主要病变为膈食管裂孔扩大、环绕食管之膈肌薄弱，致使腹腔段食管、贲门和胃底随腹压增高经宽大的食管裂孔突入到纵隔内。 【护理常规】 1.术前 （1）病情观察及护理：观察患儿精神、哭声及腹部情况，密切观察患儿消化道症状，如呕吐、排便等情况，判断患儿有无肠梗阻。观察呕吐明显者有无脱水及水、电解质紊乱的表现，记司24h 出入量。观察患儿有无心力衰竭等循环系统症状。 （2）呼吸道管理：保持患儿呼吸道通畅，床旁应备负压吸引装置，及时清理患儿呼吸道分泌物。观察患儿有无呼吸困难、面色发绀等，给予氧气吸入，必要时进行气管插管。 （3）饮食与营养：病情严重、反复呕吐者应禁食、保留胃管、持续胃肠减压。呕吐不明显、全身情况好者可进食，注意少食多餐，饮食宜清淡易消化。营养不良的患儿，必要时给予静脉高营养治疗。 （4）体位与活动：患侧半卧位休息，以改善呼吸状况。 2.术后 （1）病情观察及护理：持续心电监护及血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化。观察患儿呼吸面色等情况，有无发绀、呼吸急促等缺氧症状。观察腹部体征，观察患儿有无腹胀及腹痛等。
（2）呼吸道的管理：保持患儿呼吸道通畅，床旁应备负压吸引器，及时清理患儿呼吸道分泌物。观察患儿有无呼吸困难、面色发绀等，给予氧气吸入。 （3）饮食与营养：禁食，给予静脉营养，贫血和营养不良的患儿，可输注全血或血浆。患儿肠鸣音恢复、肛门排气后可进食，宜采取逐渐增加的原则，先给予温水少许，若患儿无呕吐，腹胀，给予流食逐渐过渡到普食。 （4）体位与活动：麻醉清醒前取去枕平卧位，麻醉清醒6h后，协助患儿取半卧位，卧床休息期间定时协助患儿翻身。生命体征稳定后视患儿情况早期下床活动，活动时注意防止引流管滑脱。 （5）胃管与胸腔闭式引流管护理：执行胃管与胸腔闭式引流管护理常规。 （6）切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血，经胸手术注意观察切口周围有无皮下积气。 【健康教育】 1.休息与运动讲解患侧半卧位的目的。 2.饮食指导合理饮食，喂养时注意防止患儿呕吐误吸。 3.用药指导告知药物的作用及不良反应，出院带药者遵医嘱按时服药。 4.心理指导告知家长疾病情况，减轻其焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。 5.康复指导讲解禁食及胃肠减压的目的。注意保护各管道，防
食管裂孔疝内科临床诊疗分析 发表时间：2018-09-04T11:34:34.330Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：史秀荣 [导读] 结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000 摘要：目的：探讨食管裂孔疝的内科临床诊疗。方法：选取我院2014年7月至2017年12月收治的11名食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析治疗效果。结果：11例食管裂孔疝患者经内科治疗取得较好疗效。结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 关键词：食管裂孔疝；诊断；内科治疗 食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最为常见，占膈疝的90%以上，属于消化内科疾病。根据流行病学分析数据，该疾病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多；女性发病略多于男性，男女发病率一般为1：1.7，以中老年人较为多见[1]。 1.一般资料 抽选我院2014年7月至2017年12月收治的11食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析临床治疗效果。其中男性患者4例，女性患者7例，年龄49至75岁，平均年龄为（68±94）岁。 2.病因及分类 2.1 病因 2.1.1先天因素：食管先天性发育不全或严重畸形，都会形成食管裂孔疝。 2.1.2后天因素：妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可能导致长期腹腔压力增高，形成食管裂孔疝。 2.1.3其他因素：食管部位肌肉的性进行萎缩或者张力减弱，手术及外伤造成的食管部位结构改变，也可能造成创伤性食管裂孔疝[2]。 2.2 分类 根据X线表现或内镜下表现，将食管裂孔疝分为4种类型，即滑动型裂孔疝、食管旁型裂孔疝、混合型裂孔疝和巨大型裂孔疝。其中临床最为多见的是滑动型裂孔疝，占比约75%～90%[3]。 3.临床表现 大多数食管裂孔疝患者临床上通常表现为可无症状或症状轻微，即使一少部分患者出现症状，症状的轻重程度与疝囊大小也没有明确的正比关系。 3.1食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 3.2反流物刺激引起的症状 胃灼热、胸痛、吞咽痛等。 3.3食管外的刺激症状 反流物或反流的气体可刺激咽部或反流至气管，引起咳嗽、气喘、咽喉部炎症等症状。 4.检查 4.1 X线检查 目前诊断食管裂孔疝采用的主要方法是X线检查。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 4.2内镜检查 由于内镜检查不仅能够发现X线钡剂检查确诊困难的轻度裂孔疝，而且能够发现反流性食管炎等并发症，所以内镜检查对食管裂孔疝的诊断率更高，诊断部位更精确，可以和X线检查相互补充旁证，作为确诊的依据。 4.3食管测压检查 食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。为了了解患者下食管括约肌的功能状态，可在检查时压迫腹部以增高胃内压。正常情况下，下食管括约肌静息压一般在2.0～4.0kPa，与胃内压之比>1，在其压力≤1.3kPa或其压力比<1时，提示有下食管括约肌松弛或胃食管反流病存在[4]。 5.诊断 具有经常发作或持续存在的胃食管反流症状，如反酸、反食，以及食管反流物刺激症状，如胃灼热、胸骨后疼痛，吞咽痛等。X线钡剂造影或内镜检查提示存在疝囊，可确诊为食管裂孔疝。 6.治疗 治疗的目的在于消除疝形成的因素，控制胃食管反流，预防胃食管反流，促进食管排空及缓和或降低胃酸分泌[5]。 6.1药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状的，应使用抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药，如PPI等抑酸药及动力剂等。 6.2改变生活方式 对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝患者，建议减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食；睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头；避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素；肥胖者应设法减轻体重，有慢性
食管裂孔疝临床路径 （2019年版） 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：K44.901）、先天性食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1）。 行食管裂孔疝修补术 （ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状，如呛咳、喘
憋等； （3）上消化道出血、黑便； （4）贫血。 2.辅助检查： （1）胸部X线：可以观察到腹腔内脏器进入胸腔； （2）上消化道造影； （3）CT：与X线相比增加了对食管裂孔疝诊断的可视化和敏感性； （4）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移，胃黏膜返入食管内，并对食管、胃的黏膜情况进行评估，如糜烂性食管炎和巴雷特食管（Barrett esophagus）； （5）食管测压：可显示膈肌水平,呼吸反转点和食管下括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝滑动的尺寸； （6）食管pH值监测：对食管裂孔疝的诊断相关性有限,但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能从抗反流手术中获益。
（三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。 手术治疗：除无反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝和无任何症状的Ⅱ型食管旁疝外，都应手术治疗，食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为≤10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.901食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤4天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、
食管裂孔疝修补术 食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。 1-1滑动型食管裂孔疝 1-2食管旁裂孔疝 图1食管裂孔疝
2-1分离食管下段及贲门，分清食管裂孔边缘 2-2在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点 2-3经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜
[适应证] 食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病 人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产 生明显症状而药物 治疗不能奏效者适于手术治疗。 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引起 食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等 逐渐加重者。 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕血、柏油便、贫血者。 3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者。 [术前准备] 1.纠正脱水和电解质平衡失调。 2.纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以 不低于10g/l 为适 宜。 3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应 用制酸类药物，以减 轻症状。 4.有便秘者，应给予缓泻药物。 [麻醉] 气管内插管，控制呼吸，静脉或吸入麻醉。 [手术步骤] 1.体位、切口 右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。 2.显露食管下端 切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。 2-4 依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界 固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧） 2-5 修补完成后情况 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术
腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2011年8月，57岁的 XX，女，查出患有食管裂孔 疝,在外科援疆专家张献主 任等专家团队认真检查和周 密的术前讨论安排，患者于 8月3日在我院成功接受了 腹腔镜下食管裂孔疝修补 术，成为我院首例食管裂孔 疝修补术的患者。而该例手术的成功，也标志着我院外科技术上了一个新台阶。 食管裂孔疝是一种常见良性疾病，为胃的一部分经食管裂孔进入胸腔。据报道，食管裂孔疝国外的发病率为4.5％～15％，国内的发病率为3.3％。高发年龄在40～70岁，女性多于男性。分四型：滑动性食管裂孔疝、食管旁疝、混合疝、巨大型食管裂孔疝，其中滑动型食管裂孔疝最为常见。 临床上食管裂孔疝并 不少见，由此引起的胃食管 反流性疾病更是多见。胃食 管反流病(GERD)的发生机 制与食管下端括约肌缺陷、 食管裂孔疝等有关，约 25%～50%的GERD患者为慢 性疾病过程。但是此类疾病 在国内还没有得到应有的
效果不佳，增加了患者的痛苦。 对于返流性食道炎往往仅仅给予 制酸药口服，一旦停药，症状又 出现，属于治标不治本。实质上， 很多返流性食道炎是食道裂孔疝 的一个临床表现，有经验的医生 可以通过消化道钡透，胃镜及CT 予以确诊。很多患者即使确诊后，仍不愿意手术治疗，认为传统的手术需开胸或开腹，创伤大，伤“元气”，所以宁愿口服药物，这种做法不但增加了患者的痛苦及经济负担，往往使疾病越治越重，最终结果还是避免不了手术。 随着高新手术技术的蓬勃开展，腹腔镜下食道裂孔疝修补术已经成为一种较为值得推广的术式，该术式创伤小，效果佳，仅仅像腹腔镜胆囊切除术（胆囊手术金标准）一样，在腹壁上打5个小孔（最大1cm），建立气腹，通过器械来完成手术，手术时间明显缩短，一小时左右即可完成手术，创伤小，出血量一般少于10ml，患者恢复快，24至48小时即可进食。目前，在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹 腔镜手术。 党政办：谢尧
滑动性食管裂孔疝内镜诊断44例分析 发表时间：2018-04-18T15:10:48.740Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第4期作者：潘跃文 [导读] 对于滑动性食管裂孔疝来说，内镜诊断下可以更直观、清晰的观察该病的几项特点。 哈尔滨星光医院黑龙江哈尔滨 150046 摘要：目的：通过对44例滑动性食管裂孔疝患者进行临床上的内镜诊断，对患者的诊断结果进行分析，探讨内镜诊断对于滑动性食管裂孔疝这一疾病的诊断价值，并面向大众推广。方法：随机选取从2016年11月到2017年11月我院收录治疗的44例滑动性食管裂孔疝患者作为研究对象，对其利用内镜诊断方法，观察食管裂孔疝患者的镜下特征。结果：食管裂孔疝的主要内镜特征是齿状线上移，下方可见疝囊，食管裂孔压迹松弛、宽大，诊断食管裂孔疝这一疾病的主要依据是患者的胃囊上出现膈裂孔压迹，食管炎是这一疾病发生率较高的并发病。结论：对于滑动性食管裂孔疝来说，内镜诊断下可以更直观、清晰的观察该病的几项特点，这一方法是食管裂孔疝的有效检查方法，值得面向大众推广。 关键词：滑动性食管裂孔疝；内镜诊断；临床治疗 Abstract：objective：through the 44 cases sliding hiatal hernia in endoscopic diagnosis of patients with clinical analysis of the patient's diagnosis，explore endoscopic diagnosis for sliding hiatal hernia of this disease diagnosis value，and for the mass promotion. Methods：randomly selected from November 2016 to November 2016 in our collection in treatment of 44 cases of sliding hiatal hernia patients as the research object，the use of endoscopic diagnosis method，observing the microscopic characteristics of hiatal hernia patients. Results：the main endoscopic hiatal hernia is characterized by the dentate line up，visible beneath the hernial sac，hiatal pressure trace is flabby，wide，the disease diagnosis of esophageal hiatal hernia is the main basis of the patient's stomach appear on the diaphragmatic hiatus pressure trace，esophagitis is a high incidence of a disease and infection. Conclusion：for sliding sex hiatal hernia，endoscopic diagnosis can be more intuitive，clear observation under several characteristics of the disease，this method is an effective inspection method of hiatal hernia，is worth popularizing for the mass. Keywords：sliding esophageal hiatus hernia；Endoscopic diagnosis；Clinical treatment 前言： 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病，本病内镜下常与逆行性胃黏膜脱垂相混淆，易于误诊和漏诊，对临床上的治疗有很大阻碍，本文对我院2016年11月到2017年11月来44例食管裂孔疝患者的临床及内镜下特征进行分析，探讨内镜对食管裂孔疝的诊断价值，报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选取从2016年11月到2017年11月我院收录治疗的44例滑动性食管裂孔疝患者作为研究对象，其中男性患者24例，女性患者20例，患者年龄在25岁到70岁之间，平均年龄（54.5±2.5）岁。患者的主要症状有胸骨后疼痛，上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、吞咽不适或疼痛、恶心、呕吐等，对44例患者进行内镜诊断，进一步确定患者的具体情况，之后进行对诊断结果的分析与讨论。 1.2方法 在进行内镜诊断时患者应采取左侧卧位的姿势，利用专业的胃镜诊断仪器，在诊断开始后，将胃镜插至Z线（齿状线）附近稍作停留，根据胃镜刻度测量Z线至门齿的距离，并观察Z线下方管腔有无扩大，远侧有无膈食管裂孔压迹形成，如有压迹形成，用胃镜测量Z线至压迹的距离，然后在退镜时再在胃底U形倒镜观察。根据膈食管裂孔压迹与食管胃交界的解剖位置关系来判有无食管裂孔疝存在。 2.结果 胃镜下可见齿状线上移明显，根据性别进行区分，Z线至门齿的距离男性在33.5-41cm之间，平均距离（36.8±1.7）cm；女性在32-38.5cm之间，平均距离（35.2±1.8）cm。齿状线至食管裂孔压迹距离2-10cm，其中<4cm者12例，4-6cm者28例，>6cm者4例。滑动型食管裂孔疝主要特征是齿状线上移2cm或更多；Z线下管腔扩张，远侧见有随呼吸运动而舒缩的膈食管裂孔压迹，静息状态下贲门口（食管裂孔压迹）松弛扩大，胃底U形倒镜观察有8例患者同时见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环，其他结果见讨论中的具体分析。 3.讨论 食管裂孔疝病例60岁以上占60%，其主要原因可能是随年龄增长出现食管裂孔周围支持组织松弛（膈食管肌腱变性松弛或膈脚变弱松弛）。食管裂孔疝中滑动型裂孔疝最常见，此疝并无真正的疝囊，腹痛和烧心是其最常见症状。食管旁疝较为少见，此疝有腹内脏器疝入胸腔，其特点是进食时过早感觉饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难。混合性食管裂孔疝的患者可由食管旁疝的增大进一步发展而来。内镜下可以清晰看到食管裂孔疝的改变征象：齿状线上移，其距门齿经常小于38cm；食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底U形倒镜观察时多见到双环；内镜下可见疝囊；His角变钝或拉直。患者出现恶心症状时腹压增加，可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内，此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。膈食管裂孔压迹被覆着充血、潮红的胃黏膜，有时糜烂、溃疡，常伴反流性食管炎，以食管下段齿状线附近炎症表现为重。食管裂孔疝尤其易和逆行性胃黏膜脱垂和Barrett食管相混淆。逆行性胃黏膜脱垂内镜下特点有：齿状线无移位；贲门部松弛，但无疝囊可见；当患者腹压减轻胃黏膜自行返回至胃腔；可有反流性食管炎。两者鉴别的关键是注意有无齿状线上移。Barrett食管内镜下特点有：Z线下的管腔仍为管状无扩张；化生黏膜常不均匀一致，比较粗糙，可有岛状鳞状上皮残留；Z线模糊且不规则；贲门处无明显压迹存在；His角无变钝现象。两者的鉴别主要靠认定食管胃交界的部位来实现。合理运用内镜诊断可以有效减少诊断过程中出现的将食管裂孔疝与其他疾病相混淆的情况，大大提高了诊断的准确率。 综上所述，内镜对食管裂孔疝的诊断具有观察直观、清晰、方便的特点，较X线诊断灵敏，且能观察有无并发症和活检，不失为诊断食管裂孔疝的有效检查手段。 参考文献： [1]戴继红，丛庆文，李英赛，王士杰，鲁焕章，张立玮，吴明利，王顺平，郭晓青.滑动型食管裂孔疝内镜诊断34例[J].新消化病学杂志，