自上世纪初Ernest AmoryCodman 率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会Franklin Martin 和JohnG. Bowman 执笔完成“5 项医院评审标准”(The Minimum Standard)以来，在评价医疗实践活动领域，世界围许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证。其中，美国医疗机构联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza tion , JCAHO)及其国际部(Joint Commission International , JCI)标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远。
中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审(评价)上也进行了艰苦地探索与实践。2005 年3 月17日，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南(试行)》 (以下简称《指南》)，这是我国卫生行政主管部门继1998 年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，《指南》认真汲取了我国上个世纪80 年代末与90 年代近10年的医院分级管理与医院评审的正反两个方面的经验与教训，并充分学习、借鉴了国际上为我所用的经验。在《指南》制定过程中，有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分有益的合作。对于中国卫生行政部门、医院管理行业组织、医院管理者，以及广大的医务工作而言，如何建立科学、规的医院管理评价体系，以促进医疗质量的持续改善和病人安全，是大家共同关注的焦点之一。
一、标准背景比较
1.1 美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准
1951年，美国外科学会联合科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation of Hospital, JCAH) , 1988 年更名为美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission on Accredita tion of Health Organization , JCAHO)。 JCAHO 是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部(Joint Commission 1nternational , JCI)是JCAHO下属的一个国际性分支机构，创建于1998 年。JCI于1999 年开始推行国际医院认证计划。由JC1 组织国际特别工作组开发的《国际医院评审标准》(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital , the second edition) 第2版，于2003 年元月启用。同年， JCI与中华医院管理学会建立合作关系，出版发行《国际医院评审标准》第2 版(中文版) 。 JCI制定的国际医院评审标准充分体现了美国医疗机构评审委员会的宗旨，即:通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的改善。
1.2 中国医院评审（评价)及其评审(评价)标准
1989 年11 月，国家卫生部发布了卫医字(89) 第25 号《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准(试行草案)》，中国大陆境的医院分级管理与医院评审工作正式启动。1994 年2 月，国务院以第149 号令颁布了《医疗机构管理条例》。该条例第41 条
明确规定：“国家实行医院评审制度”，意味着中国医院评审纳入了法制化轨道。为了全面落实《医疗机构管理条例》，卫生部于1994
年8月以第35号令发布《医疗机构管理条例实施细则》，其中第73 条规定：“各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。”同年9 月，又发布了《医疗机构评审委员会章程》进一步对医院评审提出了规化要求。1998 年，卫生部颁布《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作，以便“实事地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。为全面总结己实施近10 年医院评审工作，经卫生部医政司同意，中华医院管理学会成立了专门的课题组，于1999 年3 月起开展了《我国医院评审工作评估》的课题研究，拟对我国第一周期医院评审工作进行客观评估。在此基础上，国家卫生部医政司、中华医院管理学会又组建了"医疗机构评审课题组”，邀请包括大学、华中科技大学同济医学院附属同济医院等机构参与课题研究，并制定了“综合医院评审标准”、“医疗机构评审办法”等文件。
二、标准容比较
2.1 JCI 国际医院评审标准
《JCI 医院评审标准》 (第2 版)由引言(包括JCI 评审政策)、标准、附录、词汇表四个部分组成。本文关注的重点是《JCI医院评审标准》 (第2 版)的标准容。JCI 医院评审标准分为两部分：(1)
以患者为中心的相关标准(Patient一Centered Standards); (2)以医疗机构管理的相关标准(Health Care Organization Management Standards) 。其中，“以患者为中心的相关标准"包括:可及与连续
的医疗护理服务(Access to Care and Continuity of Care) 、患者与家属的权利(Patient and Family Rights)、患者评估(Assessment of Patients)、患者的医疗护理(Care of Patients)、患者与家属的教育(Patient and Family Education)；“以医疗机构管理的相关标准”包括:质量改进与患者安全(Quality Improvement and Patient Safety) 、感染的预防与控制(Prevention and Control of Infections) 、董事会、领导和管理层(Governance , Leadership , and Direction) 、设施管理与安全(Facility Management and Safety) 、员工资格与教育(Staff Qualifications and Education) 、信息管理(Management of Information) 。
JCI医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构相同，由“概述"和“标准” (含标准，含义，衡量要素)构成。其中"概述"对某一功能的主要容、实施效果等方面作了简要阐述。JCI 标准的两个部分共包含368 条标准，其中197 条为核心标准(Core Standards) 、1035 个衡量要素。核心标准主要涉及到病人及其家属的基本权利、为患者提供安全的医疗设施，并减少患者医疗过程的风险。不难理解， JCI 医院评审标准的特色体现在: (1)以国际公认的标准作为评审的基础; (2)标准的基本理念是基于质量管理与持续质量改进的原则;(3) 把要求每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为”核心”标准；(4)评审过程的设计考虑到要适应各国的法律、、和文化等国情； (5)评审强调真实、可靠和客观。
2.2 中国医院管理评价指南
《指南》由医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医
院服务、医院绩效、部分统计指标、三级综合医院指标参考值等七章组成。前五章的编制结构基本相同，由“概述”与“考核容”组成。其中“概述”部分对某一功能的主要容作了简要阐述，有助于读者对相应部分的功能有一个基本了解。考核容部分则重点围绕各相关部分的主要容、关键环节提出了基本要求与考核测评要点。第六、七部分，即部分统计指标、三级综合医院指标参考值，则主要是针对医疗质量与病人安全所涉及的常用统计指标提出了一个评价框架。
《指南》具备有如下几个方面的特点：（1）《指南》为全国医院评价提供一个基本框架(指导性意见) ，由各省(自治区、直辖市)依据"实事、因地制宜、科学准确、导向正确"指导原则，根据各地的具体情况制定适宜的《医院评价实施细则》。(2) 强调考核指标的适宜性。如在人力资源配备上，强调梯队和各类人员结构“合理性”，而不作硬性比例规定；在人员资格要求上，强调具备相应岗位的任职资格(执业资格准入)、实际水平、能力和工作状况，而不单纯追求"职称"规定；对大型设备购置，没有提出刚性要求，而是要求医院的硬件设施应为保障医疗质量与病人安全搭建平台(适宜性、可行性及配
置许可) 。 (3)强调加强质量管理与持续改进是提供良好医疗服务与病人安全的根本保证。强调建立健全质量管理与持续改进的组织体系、医院院长是医疗质量持续改进的第一责任人，强调实施全程医疗质量管理与持续改进，以及医疗新技术管理，以及主要专业部门的质量管理与持续改进。(4) 强调医疗服务必须凸显“以人为本”。“以人为
本"的思想要落实到医疗服务上，一个至关重要的要求就是要增进医院维护病人权利的责任。为此，《指南》要求明确病人的权利，教育病人与医务人员知晓、行使与尊重这些权利是社会对医院服务的迫切要求；与此同时，还要求将尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，维护病人尊严、自主和隐私要贯穿到医疗服务的全过程中。(5) 对医院的绩效评价强调了医院的社会责任。医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务，加强科学、规管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。
三、讨论
从上面的比较中可以看出，《JCI医院评审标准》与《指南》都是医疗质量体系的管理标准，是一个有限的指标体系，重点体现在“质量、安全、管理、服务"上，故在标准涵上有诸多共同点: 一是两者都强调“以病人为中心”；二是强调医疗质量管理持续改进以及病人安全；三是强调加强医院的信息化管理；四是强调领导的重要作用；五是强调人力资源的开发与管理。
通过对两者的比较，不难理解医院评审(评价)的宗旨，就是通过实施以“医疗质量与病人安全”为重点的医院质量认证(或评价) ，以及支持“医院绩效改进”的相关服务活动，来促使医院对公众提供的医疗服务安全、有效并得以持续改进。因此，对于中国医院评审(评价)而言，其医院评审(评价)的目的要落实到提高医疗质量、保障医
疗安全、加强对医疗机构的监督管理上来。其基本作用要体现在: (1)作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段；(2) 通过院外同行评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展；(3) 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质
量、安全可信度信息；(4) 作为医院医疗质量规化建设手段，在一定的程度上，还将为提供纠纷举证。
促进医疗质量的持续改进与病人安全是任重而道远。为此，探索医院评价的定位，应是努力根据医院功能和任务，对保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查，以促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展。从这个意义上来讲，医院管理评价不是评优，而是医院保障质量、安全的质量认证，故其基本结论应该是“合格”与“不合格”，其医院管理评价标准的指标体系，应由医院全指标转变为有限指标，即质量与安全，而在质量与安全中，则以医疗质量与病人安全为核心。《指南》在充分考虑我国国情，又借鉴了国际通行的做法与经验，尤其是学习与总结了JCI在全世界围多个国家的经验，应该会对中国医院的科学化、规化建设，特别是医疗质量持续改进与病人安全起到良好的促进作用，我们期待她在实践中不断完善。
1989 年11 月我国卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，开始我国的医院评审工作。1998年8 月卫生部发布《关于医院评审工作通知》，暂停了第一阶段为期10 年的评审工作。2003 和2008 年，我国分别出台了经
过对第一阶段医院评审工作的总结以及借鉴国际评审标准，编纂了《医院评审标准》（第2版），成为了我国各地医院评审的“金标准”。此后我国对医院评审的工作进行不断的尝试，中华医院管理学会的专家经研究调查普遍认为美国联合委员会国际部（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）富有参考价值。自我国2003年引进（Joint Commission International,JCI）JCI 评审标准后，我国陆续有11家医院通过美国联合委员会医院评审标准的认证并得到国际的认可。
国际JCI 认证是一个以维护患者权利为中心，提高医院服务质量为目的的标准。同时JCI在为国际医院提供服务的同时在不断地自我改进和提升，2011年第四版标准已经发布，考察更加严格的同时标准要求也更加严格。这对于侧重规模、设备发展忽视涵建设的国医院来说是一个巨大的挑战。当今现代国际化、全球化、市场化、规化是大趋势，医院要想在国际占有一席之地，必须得到国际认可。而JCI标准被认为参与国际竞争、走向国际市场的“通行证”。因此充分了解JCI在国际、国应用领域以及状态、对比分析差异，对正处于积极筹备JCI认证的医院有很大的帮助。
四、材料与方法
4.1 资料来源
中国知网（1987-2014，CNKI）、维普数据库（VIP，1989- 2014）、万方数据资源系统（WF，1984-2014）、万方医学网（WANFANG MED ON ?LINE，1990-2014）、Pubmed（1924-2014），Web ofScience
（1997-2014），the Cochrane library（1997-2014）不能获取的全文,则辅以手工检索Google 以及大学图书馆资料库。所有检索均截至2014年1月1日。
4.2 检索策略
JCI OR JCIA OR JCAHO OR“Joint Commission on International Accreditation of Healthcare Organizations”OR“Joint Commission International ”OR 国际联合委员会组织OR JCI 医院认证标准OR 美国医疗机构认证联合委员会OR JCI医院评审标准。
JCI OR JCIA OR JCAHO OR“Joint Commission on International Accreditation of Healthcare Organizations”OR“Joint Commission International ”
纳入标准:（1）专家对JCI标准的综述；（2）文献必须是JCI标准应用或者借鉴，定性或者定量；（3）对JCI标准的理论推力。
排除标准：（1）文献有其他标准或者主要介绍并非JCI标准应用的过程或者结果；（2）与JCI标准完全无关；（3）目的模糊，描述模糊文献。
分类标准:根据研究目的和资料性质，对文献按评价方进行分类，分别为官方评价（政府管理部门与行业管理部门）、医院部评价和其他第三方评价。
分级标准：参照Cochrane 系统评价的文献质量评价标准和国外有关循证决策与管理的方法和经验，将文献质量由高到低分为分析性研究、描述性研究和专家意见3级。
证据分析：制定资料提取表提取研究信息，对JCI评审体系指标的发展现状、国外应用现状、特点等方面进行对比分析。
五、结果
5.1 数据库文献检索结果
中英文数据库检索，共检索到文献7419篇，经过查重、阅读题目、摘要以及全篇阅读和讨论，根据研究目的和纳入排除标准，最终符合要求的中文文献JCIA（JCAHO）评价文献19 篇，符合要求的国际评价文献16篇。从文献的分类分级（见表1、2）可见，文献质量总体不高，而我国文献质量相对于其他国家文献质量，总体偏低。
表1 国JCI评价文献分类分级
Table 1 JCI document classification and grading of the domestic 官方评价第三方评价医院部评价总计
分析性研究 0 7 1 8
描述性研究 1 2 2 5
专家意见 1 2 3 6
总计 2 11 6 19
表2 国际JCI评价文献分类分级
Table 2 JCI document classification and grading of the
international
官方评价第三方评价医院部评价总计
分析性研究 4 3 1 8
描述性研究 2 2 1 5
专家意见 1 2 0 3
总计 7 7 2 16
5.2 国外JCI 评审体系简介
美国医疗机构评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称JCAHO）是美国专业第三方医疗评审机构，而JCI（Joint Commission International，简称JCI）是JCAHO 对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构，是世界上唯一在医疗服务领域建立国际统一标准并对世界各地医疗机构进行评审的
机构。JCI由从来自西欧、拉丁美洲、中东及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲等地的专家组成，他们分别是医疗、护理、行政管理和公共政策等领域的专家。它是目前全球历史最悠久、规模最大、影响最深的评审体系，获得了国际包括世界卫生组织的认可，加拿大、日本、澳大利亚等发达国家以及很多发展中国家在制定本国
医院评审标准时，都借鉴参考了该标准。该标准之所以得到认可，不仅仅是因为在评审过程中它充分考虑到各国的法律、和文化等的适应性，最重要的是它随着时代的变化不断自我更新提高，自1997 年JCI 编篡认证标准开始，目前现行的是2014年出台的第五版。并且JCI认证是自愿申请的，它充分考虑各国国情，以保证真实、可靠、客观。截止2013 年10 月10 日，JCI 已经给世界49个国家的629家医疗机构通过了JCI认证。自2003年，卫生部决定将JCI标准作为今后我国医院评审工作的主要参考标准[7-10]后，我国医院就开始了探索JCI认证的路径。从2003年12月祈福医院获得JCI认证，直到2014年5月1日市西固区人民医院获得认证，我国已有32家医疗机构通过JCI认证，成绩斐然。2011年卫生部印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》中提到《标准》借鉴了“各国、各地区医院评审经验，以及国际评审认证的实践总结”，其中最重要的就是借鉴JCI标准。
5.3 国外JCI 评审体系应用对比
由于我国医院评审起步较晚，基础较薄弱，和国外其他国家相比还是有一定差距的。不管是在中文还是英文数据库中，都可以发现关于JCI评审体系的文献都在逐年增加。但是从表3可以看出，关于JCI 的文献主要还是出自表4显示国际上JCI应用主要是医院整体医疗质
量提高，而国由于还处于探索时期，大多还是医院局部借鉴应用。
表3 不同国家JCI文献发表情况
Table 3 JCI literature published cases in different
countries
国家概率/% 国家概率/%
美国 70.7 英格兰 2.4
中国 5.9 日本 2.2
德国 3.1 国 1.6
意大利 2.6 澳大利亚 1.2
土耳其 2.6 其他 7.7
表4 国外JCIA应用领域
Table 4 JCIA applications of abroad
应用领域国外概率/% 国概率/%
医疗质量改进 22.8 10.1
临床治疗 10.4 3.4
护理 20.8 18.7
工程技术 6.0 23.1
药物管理 1.8 11.9
科学技术研究 1.4 3.7
疾病预防 10.6 13.8
其他 26.2 15.3
总计 100 100
六讨论
6.1 JCI 评审标准在我国的应用总结
截止2014年2月2日，我国获得JCI认证的医院已经达到32家，其中综合公立医院10家、4家二级医院，1家三级乙等医院。这些医院大多数具有海外背景，例如和和睦家医院、安琪儿妇产医院为中美合资，邵逸夫医院为外方投资，祈福医院、泰达国际心血管病医院采用国际管理标准。从2003年到2009年，我国对JCI认证处于迷茫阶段，获得认证的医院仅有5家，同时从文献上也可以看出在这段时间出现的介绍JCI的文章不多，大多数也仅仅是介绍JCI的历史以及定义。而从2010年到2011年，我国对JCI人正处于崇拜阶段，这个阶段获得认证的医院有8家，从文献检索中看到这个阶段的文献增加速度很快，也不再是仅仅简单介绍JCI了，而是对JCI的涵充分挖掘，对于JCI标准的涵已经JCI认证过程都有详细介绍，但是过于推崇，没有提及JCI
认证的缺陷。2012年至今，本阶段我国通过JCI 认证的医院有15 家，其中2013年一年就有9家。而此阶段不仅是文献质量提高很大，同时从文献当中可以看出我国部分医院管理专家已经可以理性看待JCI认证了，例如帅的理智看待JCI认证、汪瑾的浅谈JCI认证在中国市场的现状等，在介绍JCI认证的优势的同时也强调了JCI认证需要谨慎。这是一个很好的开始，说明我国医院管理专家对JCI认证看法已经开始
成熟了。而我们的进步也得到了国际的认可。对于JCI应用领域，从
表4可以看出，国际上主要应用于医院整体医疗质量提高和临床失误
率降低。而我国应用较为分散，整体医疗质量提高仅仅占所有应用JCI 标准的10.1%，说明我国对JCI应用还是不成熟，不能从整体上掌握应用JCI标准。而工程管理在我国之所以居首位主要是这些科室主要是
设备、仪器管理。相对于临床科室来说，更容易实施。而我国在护理应用很高其中一个是国外关于护士和医生的制度不同，在国外医生是自由职业，不属于医院职工，而护士才是医院的职工，并且护士在护理病人时有很大的自主权利，他们医院质量的整体提高主要实施者就是护士,因此相对于国，国际已经有专门的护理认证了。而在我国护
士仅仅是医生医嘱执行者，相对于国际状况，国在制度与国际差别较大的情况下，护理管理很难比较。在疾病预防方面，国际已经从整体医疗质量提高的同时就提高了疾病预防。而我国医院管理者虽然已经意识到将JCI应用于疾病预防，但还停留在局部和表面而不是整体持
续性预防。
虽然JCI认证是否能使医院达到国际标准尚未定论，但是它可以提高医疗质量是显然的。不管是美国还是国、日本，JCI认证以及借
鉴JCI标准都成为得到世界认可的通道。特别随着医疗市场开放，医
疗旅游兴起，为了吸引外国客人，JCI认证已成为首要选择对象。这
是政府为了提升医疗行业认可度的政策，并加强与国外医院的兼容性。而很多得到认证国际医院发现JCI认证使很多医护人员主动参与医疗
质量改进和病人安全活动。有些医院就算一次达标，但无法应付JCI
认证委员会三年一次的重复认证。主要原
因还是JCI认证标准与我国文化、环境不太符合，导致我国医院管理者无法理解JCI标准，同时也导致执行困难。这也是我国当前JCI认证困难的主要原因。
6.2 建议
总结了第一阶段医院评审的经验和教训，从2005年3月卫生部发布《医院管理评价指南（试行）》，2008 年5 月发布《医院管理指南（2008 年版）》到2011年9月发布《医院评审暂行办法》可以看出，我国在不断从借鉴和自我实践中找到属于自己的路。在这个过程中，我国医院管理者看待JCI认证也更加理性。医院管理者开始明白医
院的发展因地而异，因情况而已，但最终目的是获得大众认可。JCI 作为国际医疗机构评审体系，值得我们借鉴和学习。但是我们应该结合我国自身的文化、环境将它“中国化”，才能发挥它的优势和实效，才提高我国医疗质量。虽然我们在JCI认证之路上遇到很多问题，但是JCI对我国的医疗质量提升有帮助是毋庸置疑的。因此，在探索“中国化”JCI认证之路的过程中，我们在坚持JCI标准的同时，认清我们JCI认证本质是提高医疗质量，持续质量改进。