中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
王天龙（执笔）、王东信（执笔）、梅伟（执笔）、欧阳文（执笔）、衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、尹岭、肖玮
1.老年患者术前访视与风险评估
1.1总体评估
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1.1-1。
表1.1-1 ASA与病死率之间的关系
ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ
病死率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%
1.2 外科手术类型，创伤程度与手术风险评估
手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度，出血，对重要脏器功能影响。表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉的影响不同，应该根据手术类型针对性的向患者及家属交待风险。
1.3术前脏器功能的特殊评估
1.3.1心功能及心脏疾病评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定心绞痛、心衰失代偿、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 评分是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者应行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠脉造影排查，以明确诊断并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室
壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估
呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主要原因。术前合并有COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症,戒烟3~4周减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。术前肺功能的检查，咳嗽功能，应加上评估的客观指标，脆弱肺功能的评估。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估中具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1≤50%、FRV1≤27%正常值、VC ≤1700 ml、FEV1/VC ratio ≤32-58% 、P90≤60mmHg或PEFR (而不是CPFR) ≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，出现呼衰可能。正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x Age(mmHg)，故应正确认识老年人的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常指标限。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼衰风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者应采取Arozullah score(见附表1)仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。
1.3.3脑功能及神经系统疾病评估
老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低，表现在日常生活活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔斯海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等；监测与判断术中神经系统功能，如脑缺血患者的脑电图或体感诱发电位，后颅窝手术的脑干-听觉诱发电位，肌电图，脑血流图，颅神经和周围神经传导速度等。目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物用药、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估
老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，
术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。
有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准(表1.3.4-1 )加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。
表1.3.4-1 Child-Pugh分级标准
临床生化指标1分2分3分
肝性脑病（级）无1－2 3－4
腹水无轻度中、重度
总胆红素（umol/L）<34 34－51 >51
白蛋白（g/L）>35 28-35 <28
凝血酶原时间延长（秒）<4 4-6 >6
老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。
1.3.5肠道功能及肠系统疾病评估
老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。
1.3.6凝血功能评估
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。
1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估
老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降
解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。
⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4 g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。
1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估
老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应的低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。
1.4改良心脏风险分级（RCRI）
改良心脏风险分级简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman评分以及患者身体总体状态进行评估。1.5 老年患者术前用药与既往用药医嘱
对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物在老年患者使用很广泛（扩张支气管、治疗前列腺疾病等），目前尚没有证据显示这些药物能引起术后认知功能障碍，但是术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），可能诱发术后谵妄或认知变化。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要监测心率、血压；如果术前才开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于60-80次/分，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至6～12个月。择期手术应延期，停用氯吡格雷后、只服用阿司匹林可行手术。术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；
⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，以此在麻醉前访视时应当审时度势，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的耐受性。
2.老年患者麻醉的术中管理
2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
常规监测应该包括心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，
应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO2）、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。
2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预
对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔兹海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括苯肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加FiO2提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至+20%。
2.1.2脆弱肺功能早期预警监测及干预
老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理；（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（P ET CO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予5~50 μg肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗；如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，P ET CO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300 mmHg ,如果术前正常，术中出现低于300 mmHg的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻潮气末二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。
2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
老年患者容易合并高血压，冠心病，心功能不全，心力衰竭，心律失常，房室传导阻滞，房颤以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍，收缩功能异常（射血分数-EF 值低于50%），心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速，低血压，容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。早期预警监测指标包括，（1）心电图(ECG)监测，对于围术期监测心律失常，心肌缺血，房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，临床工作中可采用5电极双导联系统，如II+V5导联，可发现80% 以上标准12导联心电图检测的异常。（2）心率与心律监测，老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（<40次/分）与过快心率（>100次/分）应进行及时病因分析和处理；心律异常多表现为室性早搏，阵发性室性心动过速，房颤，房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况，术中当时医疗事件，麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的异常心律应该给与积极处理，以防止严重心血管事件发生。（3）血压监测，包括无创血压，有创动脉血压，连续无创动脉血压监测；围术期血压维持水平一般原则应维持在术前平静血压+20%~-20%内，对于术前合并脑卒中病史，TIA
病史，中重度颅脑血管狭窄等状况患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平~+20%范围内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注苯肾上腺素或者去甲肾上腺素，推荐的常用浓度苯肾上腺素0.5~5 μg/(kg.min),去甲肾上腺素0.05~0.10 μg/(kg.min); (4) 心脏前负荷监测，包括压力指标，中心静脉压（CVP）-反应右心室前负荷，肺动脉楔入压（PAWP）-反应左心室前负荷;容量指标，每搏量变异度（SVV，>13%指示容量不足），脉压变异度（PPV，>15%指示容量不足），脉搏波变异指数（PVI）；液体反应性指标包括被动抬腿试验，液体冲击试验（5分钟内输注标准体重液体量3ml/kg），观察?SV的增加率是否超过10%以及基于经食道超声图（TEE）监测下心室充盈状态监测。由于老年患者心室舒张功能，和或者收缩功能异常，导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测，但应注意SVV,PPV,PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量>8ml/kg, 心率>8次/min等），液体反应性指标适用于非机械通气患者。这些容量监测指标可用于危重以及大型手术患者围术期目标导向液体治疗，以降低与围术期过度容量补充导致的严重并发症；（5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测，每搏量指标为反映心脏射血功能的金标准，正常值25~45 ml/(kg.m2)，其异常与前负荷不足，心脏收缩舒张功能异常有关，通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张功能异常应进行病因以及病生理学分析，针对个体患者做针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊断至关重要；微创以及无创心功能监测设备均可用于SV与CO监测；Swan-Ganze导管由于其混合静脉血氧饱和度以及肺动脉压力、肺血管阻力及PAWP监测的特异性，对于需要在CO及SV监测基础上需监测这些特异性指标的危重患者，可以考虑监测；（6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测，SmvO2为标准全身氧供需平衡监测指标，正常值为60~75%，低于50%严重预示患者的全身氧供需失衡，需要分析影响氧供（DO2）与氧耗（VO2）因素，加以处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生；ScvO2可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡状态指标，正常值应大于70%，如果低于70%应该进行病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。
2.2老年患者麻醉方式与麻醉用药选择
2.2.1老年患者麻醉方式选择
尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，处于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式，对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施外科麻醉。如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。
老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、TCI靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给与，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环，呼吸，氧合以及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。
老年下肢骨折手术患者，为减轻摆位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜阻滞等方法。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给与，如果给与应给与小剂量，同时应密切监测患者的呼吸状态。
2.2.2 麻醉药物选择
老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药物，东莨菪碱，长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库胺，中长效镇静药物需要在麻醉深度监护仪指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟，对于脆弱肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。
老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯，丙泊酚等。尽管存在依托咪酯对肾上腺皮质功能抑制的顾虑，但最近的证据表明单次诱导剂量并未对患者的术后转归造成影响，大规模多中心研究仍然需要证实。
老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。
2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
2.3.1 辅助术中镇静
原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐给予α受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓，以及低血压的发生，从小剂量开始可降低该不良反应的发生率。如果给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（OAA/S, 或者RAMSAY评分），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧，和或者二氧化碳蓄积发生。
2.3.2 辅助术中镇痛
在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物，如舒芬太尼，可以从静脉给予2.5μg开始给予，原则上不超过0.1~0.2μg/kg；如果需要给予芬太尼，推荐剂量最好不超过1~2 μg/kg，并注意对于呼吸功能的监测。非甾体类镇痛药物，如氟比洛芬酯，帕瑞昔布钠等药物在辅助镇痛条件下，可以将阿片类药物的呼吸抑制作用降至最低；另外弱阿片类药物如曲马多，地佐辛也可用于术中辅助镇痛，但同样应注意其对呼吸中枢抑制效应的监测。如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为全身麻醉。
2.4 术中输液输血管理
2.4.1 液体类型选择
老年患者由于肾脏功能减退，原则上应该慎用人工胶体溶液。乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者的首选液体类型。在急性失血，以及特殊血容量快速降低的医学状况下，给予胶体溶液以确保血流动力学平稳，防止脏器功能低灌注损害的获益可能超过对肾脏功能影响的潜在风险。
2.4.2 目标导向液体管理策略
老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用。目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV,PPV,PVI,以及液体冲击试验+维持液体输注量1~2ml/（kg.hr）方案。
SVV,PPV,PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果SVV活着PPV大于13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其地域13%，随后以小容量液体维持，直至再次出现SVV活着PPV超过13%，需要重新加快输液速度直至低于13%。不同体位，腹内压或者胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足的阈值，对于这些患者液体冲击试验可以
很好反映该状态下的心脏前负荷。
液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在5分钟内，给与患者输注5ml /标准体重[男性标准体重=身高（cm）-105, 女性=身高（cm）-110)晶体液或者胶体液，观察?SV的增加率是否超过10%，如果?SV超过10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体冲击试验直至?SV小于10%，维持期间给与小容量液体输注。
对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予苯肾上腺素，或者小剂量去甲肾上腺素[0.05~0.1μg/(kg.min)]，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能，一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5ml/(kg.hr), 开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7ml/(kg.hr)。对于椎管内麻醉，选择单侧腰麻，或者硬膜外麻醉时局部麻醉药中加入适当麻黄素（1.0mg/ml）有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由此防止过度输注液体。
在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压(MAP)低于70mmHg，可以考虑给予缩血管药物直至MAP大于70mmHg.如果MAP大于70mmHg,而患者的SVI低于25ml/(跳.m2)，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴胺或者多巴酚丁胺。术前EF值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。
2.4.3 术中输血与凝血管理
对于老年患者，应该考虑微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险。异体红细胞，以及血浆、血小板的输注，所导致的近期以及远期风险远超过临床预期，因此原则上应该尽量限制异体血的输注，对于非肿瘤外科手术，自体血液回收与输注有助于降低异体血输注所带来的风险，对于肿瘤外科手术，术中出现大出血状况时，输血的原则以在维持基本全身氧供需平衡的前提下，尽量降低过多异体血的输注。
在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓度监测，以提供输血的客观证据。
在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆(FFP)的比例为2:1，在条件允许时进行实时凝血功能监测，如血栓弹力血流图（TEG），或者Sinoclot凝血功能监测，将对于降低异体血输注的风险提供指导。
在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降，因此如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设备，也应该进行体温监测，并进行积极的复温，目标是将患者体温维持在36 0C以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。
2.5 术中循环管理
2.5.1 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理
DO2=CO?CaO2?10
=HR?SV?(Hb?1.39?SaO2+0.003?PaO2)
=HR?SV?Hb?1.39?SaO2
如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则：DO2 =HR?SV?Hb?1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心输出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情节，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为心率与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能，血红蛋白含量，心脏前负荷，心率以及心脏收缩功能做全面分析。
老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求(见下述)。
2.5.2 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理
对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢心率以及适当心肌灌注压力（适当血压，以及适当的心室前负荷）。在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。
对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用苯肾上腺素，或者去甲肾上腺素。对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。
对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾，或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能α受体与β受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险；并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。
2.5.3 术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如苯肾上腺素，或者去甲肾上腺素，或者短效β1-受体拮抗剂，如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，米力农，左西蒙旦等。
2.5.4 术中常见心律失常病因分析与处理
老年患者术中常见心律失常为心动过速，室性早搏，房颤等。心动过速常与缺氧，电解质异常，二氧化碳蓄积，麻醉镇痛深度过浅，低血容量，急性大量失血，心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。
术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑给予利多卡因，如果仍然无效，可以考虑给予胺碘酮。
对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可能在排除麻醉过浅，二氧化碳蓄积，缺氧等因素后，给予连续输注β受体阻滞剂处理，或者联合给予苯肾上腺素治疗。
术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者
术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧，二氧化碳蓄积，麻醉过浅，电解质异常，输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。
2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略
2.6.1 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护
对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护，这些措施包括: (1) 对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙1~2mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松100~200mg,预防术中支气管痉挛发生有效；（2）机械通气患者实施低潮气量+中度PEEP(5~8cmH2O)策略，低潮气量为标准体重?6~8ml/kg; 每小时给予连续3~5次的手控彭肺，彭肺压力不超过30cmH2O也有助于防止术后肺不张的发生;(3) FiO2不超过60%~80%，以防止吸收性肺不张；（4）吸呼比例1:2.0~2.5；（5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案；（6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；（7）存在术中外科相关急性炎性反应状态的患者，应该积极给予抗炎治疗；（8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的患者，术中需维持较慢心率（参照术前平静状态下心率值）；（9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF<50%）的患者，术中通过监测每博量（SV）以及心输出量（CO），维持其正常，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，而严重损害肺通气/血流比值，导致肺氧合恶化。
老年肥胖患者，行俯卧位手术，术中Paw与IAP（腹内压）存在密切联系，应采取悬空腹部、定期膨肺等措施，增加FRC，调整V/Q比值，改善通气，同时，控制IAP≤20cmH2O,避免ACS（Acute Coronary Syndrome）的发生。
2.6.2 术中肺通气与换气功能监测
气道压力，潮气末二氧化碳波形以及分压监测，吸气呼气流量环，配合肺部望触扣听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。
肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数，肺内分流量，死腔通气量等，但临床常用的指标为肺氧合指标，如果PaO2/FiO2<300mmHg，应分别对患者的通气功能，肺血管阻力以及肺动脉压，心脏功能状态进行分析和处理。
2.7 术中体温监测与维护
术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加，伤口愈合延迟，围术期出血量显著增加，心血管事件增加，术后患者苏醒延迟，远期肿瘤复发率升高等风险，因此术中实施实时体温监测，并通过保温毯，热风机等设备维持术中的最低体温不低于360C；即使轻度低体温（34~360C）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。
老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因此术中体温监测应该成为常规监测。
2.8 术中麻醉深度监测
由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。过度镇静可能导致的潜在风险，如术中血流动力学不稳定，苏醒期延迟，术后谵妄，术后认知功能障碍（POCD），甚至远期死亡率升高等，远超出我们的预期。
2.9 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置
老年患者由于肝肾功能减退，围术期极易发生肌松药物过度使用，而导致患者因肌松药物残余效应，进而引起苏醒期延迟。随着微创外科手术的不断增加，以及喉罩通气技术
及用具的不断改善，为围术期降低维持期肌松药物用量，甚至避免术中肌松药物使用提供可能性。
老年患者术中肌松监测以及量化肌松监测技术的实施，可能会在提供有效术中外科肌松的条件下，避免肌松药物的过度使用。
老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌症，可推荐静脉给予新斯的明0.04mg/kg~0.07mg/kg+阿托品0.02~0.035mg/kg拮抗；条件允许的情况下，可使用格隆溴铵10μg/kg+新斯的明50μg/kg拮抗，格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度顺序为：格隆溴铵<阿托品<东莨菪碱<长托宁，对于易发生术后认知功能损害的高危患者需要考虑该特点。若患者术前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强麻醉后恢复室（PACU）对此类患者的监护和处置。
术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给与标准剂量的肌松药物；如果实施喉罩置入，给与标准插管剂量的1/2至1/3 肌松药物即可达到放置喉罩的需要。维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢，除非外科的手术类型要求患者绝对制动。
2.10 特殊老年患者的麻醉
2.10.1 近期（<3个月）脑卒中患者的麻醉管理
近期合并脑卒中的老年患者所进行的手术类型包括无法保守治疗的急诊外科疾患，或者无法等待至3个月以后的限期手术，如肠道恶性肿瘤等。该类手术属于合并脆弱脑功能的外科手术，国外报道此类患者围术期死亡率高达25%。手术的重点在于防范围术期外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。
麻醉管理的核心内容包括：（1）术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医生麻醉风险；（2）将围术期患者的血压保持在平静状态血压基线水平~+20%范围；（3）术中调整通气参数维持PaCO2在40~45mmHg; （4）术中需进行常规麻醉深度监测，以防止镇静过度导致术后谵妄；（5）如果条件允许，推荐使用近红外光谱无创脑氧饱和度监测；（6）循环稳定为确保脑氧供需平衡的前提，加强心功能监测可对血流动力学的精确管理提供保障；(7) 术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含量过低；（8）有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应用抗炎药物可能使此类患者受益；（9）术中积极保温，维持体温在36 0C以上；（10）如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回PACU或者ICU继续观察；（11）术后提供有效的术后镇痛，防止循环剧烈波动。
2.10.2 近期（<1个月）急性心梗患者的麻醉管理
进行心肌梗塞后4~6周内，原则不推荐进行择期手术。但对于无法保守治疗的急诊外科手术，或者限期手术，如恶性肿瘤手术，手术时机会选择在1个月内；此类患者为合并脆弱心功能的外科手术。此类手术患者很容易在外科及麻醉应激下导致严重心脏并发症，甚至心跳骤停。
麻醉管理的重心在于：（1）术前充分的心功能评估，并向家属交代麻醉风险；（2）加强心功能监测，可采用功能性血流动力学监测设备（APCO监测，LIDCOrapid监测系统等）对心脏前负荷，心脏收缩功能以及心脏后负荷进行实时动态精确监测，并给与针对性处理，以确保脆弱心脏的氧供需平衡；有条件单位可以考虑实施TEE监测；（3）脆弱心功能围术期容易导致全身氧供需失衡而发生全身组织低灌注性代谢性酸中毒，如果有条件可以实施连续上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测，以确保ScvO2>70%;血气以及血乳酸监测也可为全身氧供需平衡监测提供指导；（4）脆弱心功能不能很好耐受术中过度输液，因此限制性或者目标导向液体管理为此类患者的优选策略，机械通气患者可以使用SVV，PPV等指标，非
机械通气患者可以考虑使用液体反应性指标如?SV等；（5）外科方式最好采用微创，或者
相对低创伤性操作，防止血容量的严重波动，以利于循环功能管理。
2.10.3 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理
合并哮喘或者近期（<1个月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均为高气道反应性患者。围术期各种用药，包括麻醉药物，抗菌素，生物制品，压缩红细胞，血浆等，
均易诱发支气管痉挛，甚至静默肺状态，严重者会导致缺氧性心跳骤停，甚至死亡。此类
手术为合并脆弱肺功能的外科手术。
麻醉管理的重心在于：（1）术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险；（2）避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物；如吗啡，阿曲库铵等；
避免使用增加迷走神经张力的药物，如硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及输注异体血液
（3）在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基强的松龙1~2mg/kg,或者血浆；
或者琥珀酸氢化可的松100~200mg,起效后开始麻醉诱导；（4）麻醉监测应该包括气道压力，
潮气末二氧化碳波形监测，压力-流量环监测，SpO2等，肺部听诊也为最重要支气管痉挛诊
断措施之一；（5）麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定；（6）
如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉推注肾上腺素5μg~10μg ,可以重复，或者连续输注
肾上腺素，必要时可以追加糖皮质激素，直至支气管痉挛得到有效控制；少数患者可能发
生寂寞肺，肺部听诊可能会无呼吸音以及哮鸣音，应该综合判定，作出快速静默肺诊断；（7）
此类患者需要优化肌松药物使用时机以及剂量，避免术后给予新斯的明拮抗，以免诱发支
气管痉挛；（8）此类患者术后尽早拔除气管插管导管，并送PACU或者ICU做进一步观察。
3.老年患者苏醒期的管理
麻醉苏醒期是指从麻醉状态进入清醒状态的过程，在此过程中，如果处置不当，容易
发生严重的麻醉并发症。老年患者由于术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，苏醒期处
置不当，更易发生严重并发症。
在手术结束前10~20min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率，在此过程中，
出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应给与适当镇痛药物以防止爆发性
疼痛的发生，推荐的阿片类药物包括，芬太尼1~2μg/kg ,舒芬太尼0.1~0.2μg/kg, 或者瑞芬
太尼TCI 1~2ng/ml, 可复合给予曲马多50mg, 或者氟比洛芬酯50mg,或者帕瑞昔布钠40mg；
脆弱肺功能或者高龄（>75岁）患者应降低阿片类药物剂量以避免其对呼吸的抑制作用；也
可考虑给予地佐辛5mg,复合非甾体类镇痛药物。另外，外科伤口局部浸润1%罗哌卡因10~20
ml 对于减轻患者苏醒期疼痛也十分有效。老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率。
3.1 气管插管或者喉罩拔除的管理：
老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素，（1）麻醉镇静镇痛肌松药物的残余
效应是否完全消除？虽然常规对于肌松效应消退的临床判定标准已经存在，但即使如此，
镇静与镇痛药物残余效应对于呼吸中枢的抑制效应同样可以导致呼吸频率、节律、幅度的
改变，而导致拔管后呼吸并发症。因此在拔管前，观察潮气末二氧化碳波形图可以更好判
定镇静、镇痛与肌松有无影响拔管的综合残余效应，规律的呼吸节律和足够呼吸频率能够
使P ET CO2达到正常范围35~45mmHg才可以拔管。（2）拔管前应该进行充分的气道吸痰，以及肺复张手法，即在吸气相给予不超过30cmH2O加压给氧3~5次，以使在胸廓塌陷状态下不张的肺泡完全开放；（3）拔管前可能出现氧合指数难于达到超过300mmHg的状况，应该分析原因加以处置。需要考虑的因素应包括：①有无通气功能异常？②有无麻醉以及外科相关的肺不张，气胸以及血胸，肺血流显著降低等情况？③心脏是否处于最佳工作状态？有无心动过速存在？有无心肌缺血存在？有无术中导致的急性心肌梗塞存在？有无严重心
律失常，包括快速房颤等状况？有无术中过度输液导致的肺淤血状况？有无严重低血容量或者低血红蛋白血症存在？可做诊断与鉴别诊断进行病因分析并处置，难于短时间纠治的严重心脏并发症需要将患者送至ICU做进一步诊断与处置。（4）其它原因。
3.2 老年患者苏醒延迟的可能原因：
老年患者苏醒延迟比较常见，常见原因如下：（1）术中镇静过度，没有进行麻醉深度监测。如果属于该状况，需要等待直至镇静效应消退。（2）术中没有进行体温监测以及很好的保温，导致低体温状态。体温监测可以排除该项原因，如果存在低于360C的状况，需尽快给予复温处置。（3）有无术中导致潜在脑损伤或者急性脑卒中的医疗事件？需要请神经内科专家会诊以除外，神经外科手术需要与神经外科医生一起以排除外科相关脑损伤。（4）术中使用中长效镇静药物，老年患者对镇静药物的敏感性会随年龄增加而增加，即使1.0mg的咪达唑仑也可能导致80岁以上患者苏醒延迟。（5）有无苏醒期循环不稳定的状况？特别是低于患者术前平静血压水平20% 30%以上的低血压存在？需要进行病因分析，并提升血压。（6）其它原因。
4.老年患者急性术后疼痛治疗
术后疼痛是手术后即刻发生的伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的事件。术后镇痛不良可能会抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。随着手术和麻醉技术的发展，越来越多的老年患者接受手术治疗，其中相当一部分为大手术，这使得老年患者对术后镇痛的需求比一般患者更为强烈。但老年患者的特殊性增加了术后镇痛的难度，常见的影响因素包括：合并疾病和用药；年龄相关的生理、药理改变；疼痛评估困难等。
4.1 疼痛评估
临床上老年患者，特别是有认知功能障碍的患者，表达疼痛的意愿和频率降低，从而导致其疼痛程度常被低估。老年患者可能伴随的记忆、认知、表达、交流障碍增加了术后疼痛评估的难度。临床上常用的评估方式均可用于老年患者术后疼痛的评估(见附表2)，其中，语言等级评定量表是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。对完全无法交流的老年患者目前尚无国际公认的术后疼痛评估方式，面部表情、声音和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。
4.2 镇痛方式和药物的选择
老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。为了减少单一镇痛方式的不足和副作用，可联合不同的镇痛方式或药物实施多模式镇痛。
4.2.1全身给药镇痛法
目前关于老年患者术后镇痛的临床研究证据有限，老年患者多因为年龄、并发疾病、合并用药而排除在临床研究之外。但是，在选择合适的镇痛药物时应充分考虑这些因素的影响。此外，不同药物的组合，如环氧化酶抑制药或对乙酰氨基酚与阿片类药物或曲马多联合，可减少单独用药的剂量及其相关的副作用。
4.2.1.1环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚
环氧化酶抑制药包括非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制药，单独用药时，可对轻中度疼痛产生有效的镇痛作用。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是老年患者术后多模式镇痛的基础用药，但需密切关注其消化道、心脑血管、肾脏等副作用。其中，非选择性NSAIDs 引起消化道溃疡或出血, 抑制血小板功能的副作用较为明显。此外，环氧化酶抑制药对肾功能的损害与年龄相关，不适用于合并肾功能不全的老年患者。其中，心脏手术后使用COX-2抑制剂会增加肾功能衰竭的风险。相比之下，对乙
酰氨基酚可能更适合老年患者，但要注意其可能的肝脏副作用。总之，老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应尽可能小剂量短期使用，特别是在合并心肌严重缺血或心梗的患者，静脉环氧化酶抑制药应禁忌使用。
4.2.1.2阿片类药物和曲马多
阿片类镇痛药是术后疼痛治疗的基础用药之一。治疗中重度术后疼痛，阿片类药物一般采用胃肠外给药（如静脉内或肌肉注射）。与肌肉注射和按需给药相比，患者自控静脉镇痛用于老年患者镇痛效果更好、用量更少且副作用更少。老年患者与年轻患者相比，达到同样的镇痛效果所需阿片类药物的药量减少，但存在很大的个体差异性。所以，老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。曲马多是一种合成的中枢镇痛药，对治疗术后中度疼痛有效。同样，老年患者曲马多的用量也应酌减。
4.2.2局部给药镇痛法
局部浸润、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。但是，应用这些技术要把握好适应证，特别是合并使用抗凝剂的老年患者。与患者静脉自控镇痛和肌肉注射阿片类药物相比，老年患者硬脊膜外隙自控镇痛效果更好。但在使用时要适当减少硬脊膜外隙局麻药或阿片类药物用药量并注意副作用比如低血压的发生。吗啡作为硬脊膜外隙镇痛的常用药物，其在老年患者的用药剂量要考虑个体差异，并注意呼吸抑制发生的风险。此外，由于对呼吸、循环功能影响小，外周神经阻滞、椎旁和肋间阻滞以及胸（腹）膜腔阻滞镇痛特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。对于有神经阻滞禁忌症的老年患者，可选择切口局部浸润或连续局部镇痛。因为老年患者对局麻药敏感性增加，清除速度下降，所以局麻药用药要酌减。
4.2.3多模式镇痛
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法, 由于作用机制不同而互补,镇痛作用相
加或协同, 同时每种药物的剂量减小, 不良反应相应降低, 从而达到最大的效应/不良反应比。
4.2.3.1镇痛药物的联合应用:
⑴阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g, 可节俭阿片类药物20%-40%。⑵对乙酰氨基酚和NSAIDs联合, 两者各使用常规剂量的1/ 2,可发挥镇痛协同作用。⑶阿片类或曲马多与NSAIDs 联合,使用常规剂量的NSAIDs 可节俭阿片类药物
20%-50%,尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。⑷阿片类与局麻药联合用于PCEA。
⑸氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用, 偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
4.2.3.2镇痛方法的联合应用:
主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身给药镇痛法（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。
4.2.3.3多模式镇痛的实施:
推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。⑴轻度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。⑵中重度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；外周神经阻滞( 单次或持续注射) 配合曲马多或阿片类药物PCIA；硬脊膜外隙阻滞复合阿片类PCEA。
5.老年患者PACU管理
5.1 PACU的作用
5.1.1 定义
PACU即麻醉后恢复室（post-anesthesia care unit），是为麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）后恢复期患者提供进一步评估、监测和治疗的区域。
5.1.2 作用
PACU内对患者进行评估和监测的内容包括呼吸功能（气道通畅情况、呼吸频率、脉搏氧饱和度）、心血管功能（脉搏、血压、心电图）、神经肌肉功能（体检和神经肌肉阻滞监护）、精神状态、体温、疼痛、恶心呕吐、水合状态、尿量和排泄、引流和出血。
5.2 老年患者转入PACU的流程
5.2.1 PACU的转入标准
原则上所有接受麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）的老年患者在出手术室前均应在PACU进行观察。
5.2.2 从手术室转出
手术结束后实施麻醉的医生负责将患者从手术室转运至PACU。转运前麻醉医生应对患者进行评估，判断患者适合转运，并通知PACU人员。危重患者应转入ICU进一步治疗。5.2.3 转运过程
转运过程中不应中断对患者的监护和支持措施。根据患者情况和转运距离，可使用便携式监护和生命支持设备。
5.2.4 PACU转入
患者到达PACU后麻醉医生应再次评估患者的状态，向PACU工作人员交代患者的情况（包括术前情况、麻醉过程、手术名称、并发症、目前状况和注意事项，必要时应对术前情况和入PACU时的状态进行比较）后方能离开。PACU工作人员在接受患者后，应对患者的情况进行再次评估。
5.3 老年患者转出PACU的标准
可参照改良Aldrete评分（见表5.3-1）对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评估分≥9分才能转回病房。此外，还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常体温应≥35.5?C、疼痛程度不重（如NRS静息疼痛评分≤3分）、末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）≥15分钟、没有明显不良事件方能转回普通病房。原则上在PACU内监护恢复的患者不过夜，情况不稳定、需要监护过夜的患者应送ICU监护治疗。
表5.3-1 麻醉后恢复评分（改良Aldrete评分）
意识
完全清醒，定向力好（姓名、地点、日期）呼叫可唤醒
无反应2 1 0
循环
血压为麻醉前水平的± 20%
血压为麻醉前水平的± 20-49% 血压超过麻醉前水平的± 50% 2 1 0
活动
自主或指令下活动四肢自主或指令下活动两肢不能活动肢体2 1 0
氧饱和度
呼吸空气SpO2 >92% 吸氧时SpO2 >90% 吸氧时SpO2 <90% 2 1 0
呼吸
可自由深呼吸和咳嗽
呼吸困难，呼吸受限或呼吸急促呼吸暂停或机械通气2 1 0
最高分10
5.4 老年患者PACU期间常见不良事件的处置
5.4.1 苏醒延迟
苏醒延迟是指麻醉结束后超过预计的时间患者仍未恢复意识。苏醒延迟的时间界限并无统一规定，早期一般把麻醉结束后超过2小时未苏醒定义为苏醒延迟。随着新型短效麻醉药的广泛应用，术后苏醒时间大大缩短，目前一般把麻醉结束后超过30分钟意识未恢复视为苏醒延迟。有关术后苏醒延迟的发生率还少有研究报告。
对于苏醒延迟患者，首先应密切监测生命体征、保证通气足够和循环稳定。可按照ABC 的顺序进行检查和处理，即（A）保持气道通畅；（B）常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创通气；（C）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。
其次是判断导致苏醒延迟的原因。可通过以下措施寻找原因：（1）了解病史，包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术方式等；（2）详细的体格检查，包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪检查有无残留肌松作用；（3）实验室检查，包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、血糖浓度等，必要时进行头颅CT检查（参见3.2 老年患者苏醒延迟的可能原因）。
然后是针对可能的原因进行针对性处理。如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐渐苏醒；如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳洛酮分次静注（200~400μg/次），也可采用肌注（400μg/次）或持续静脉注射（800μg/6小时）的方法；如怀疑是苯二氮卓类药物引起，可给予氟马西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直到患者清醒；若怀疑为肌松药残留作用，可拮抗肌松药的残留效应。此外，应纠正存在的任何病理生理功能紊乱，包括低体温、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、高渗状态等。
5.4.2 恶心呕吐
可单药或多药联合用于恶心呕吐的预防、治疗。常用药物包括抗组织胺药（异丙嗪）、5-HT3止吐药（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼、雷莫司琼）、安神药/神经安定药（氟哌利多、氟哌啶醇）、甲氧氯普胺、地塞米松和东莨菪碱透皮贴剂（参见术后恶心呕吐防治专家意见2012）。
5.4.3 低体温
低体温是指机体的中心温度（鼻咽温、食道温或膀胱温）低于36 C。这是外科患者最常见的围术期不良事件，发生率可高达50%~90%。其发生会对外科手术患者预后产生明显的不良影响，包括心血管事件发生、手术部位感染、凝血功能障碍及麻醉药物作用事件延迟等。
预防是避免围术期低体温危害的最有效的措施，包括主动措施（如热风机、加热毯、预热输注液体）和被动措施（如覆盖患者裸露部分、呼吸回路中加湿热交换器）。研究显示麻醉诱导前即开始使用被动覆盖和主动保温（热风机）措施可有效减少术后低体温发生，可能与减少了全身麻醉后体内热的再分布有关。
由于围术期低体温的高发生率及其危害，所有进入PACU的老年患者均应监测体温。低体温患者应采用主动加热措施（热风机、加热毯）积极复温。因低体温而寒战的患者在主动复温基础上还可给予曲马多或右美托咪定治疗（参见2.7 术中体温监测与维护）。
5.4.4 肌松残留作用
临床常用的肌松监测技术有肌肉加速度描记法(AMG)、肌机械描记法(MMG)和肌电描记法(EMG)。采用上述方法进行四连串刺激时拇内收肌T4:T1比值（TOF比值）是公认反映神经肌肉接头功能的指标，目前认为TOF比值<0.9时即存在肌松残留作用，因这种情况下咽部肌力恢复不全、患者存在误吸风险。最近的研究显示采用该标准时术后肌松残留的发生率为38~47%。
对于神志清醒、合作的患者，也可根据临床体征判断有无肌松残留作用，咳嗽有力、舌能抵抗压舌板，以及握拳、抬头、抬高下肢超过5秒说明肌松恢复良好。但上述临床体征用于肌松残留诊断的敏感性和阳性预测值较低。此外测定用力肺活量、最大吸气压等也可用于判断有无肌松残留作用，但临床不常用，且无老年患者的评判标准。
预防术后肌松残留的措施包括使用短效肌松药、监测神经肌肉接头功能（推荐采用AMG 法进行定量监测）、避免肌松过深（TOF比值为0）、术后常规拮抗肌松药作用等。目前的证据也显示仅根据临床征象判断有无肌松残留作用并不可靠。
存在肌松残留作用的患者应给予特异性拮抗药（新斯的明）。同时应关注并纠正患者存在的其他可能影响肌松恢复的病理生理异常，如低体温、低钾血症等。出PACU时应确保患者无明显肌松残留作用。
5.4.5 术后疼痛
应对患者进行疼痛程度评估，并了解患者自控镇痛泵的配方、设置和手术室内镇痛药物给药情况。术后疼痛严重（如NRS静息疼痛评分>3分）的患者应设法改善镇痛效果，包括按压自控镇痛泵、静脉注射阿片类或NSAID类药物（参见4 老年患者急性术后疼痛治疗和成人术后疼痛处理专家共识2009）。
6.ICU老年患者的管理
6.1 ICU老年手术患者的综合管理
6.1.1 呼吸管理
6.1.1.1 呼吸功能监测
已经拔除气管插管的患者应关注其主诉，如憋气、呼吸困难等。拔管或未拔管患者均
需观察其呼吸相关的体征，包括气道是否通畅，呼吸的频率、节律和幅度，有无呼吸肌疲劳（呼吸浅快）及呼吸做功增加（三凹征、出汗）的表现。所有ICU患者均需实时监测呼吸频率、脉搏氧饱和度（SpO2），必要时监测呼气末二氧化碳（ETCO2）、检测动脉/静脉血气分析。机械通气患者还应监测呼吸力学指标。必要时可行胸部X线和CT检查。
6.1.1.2 氧疗
氧气作为一种药物，主要用来治疗低氧血症。
6.1.1.2.1 氧疗的目标
对于无高碳酸血症型呼吸衰竭风险的患者，目标氧饱和度是94~98%。对于70岁以上的老年患者，氧饱和度可低至94%而无需治疗。
氧饱和度突然降低超过3%可能提示有急性情况出现，应立即对患者（也包括氧饱和度信号）进行检查。
对于有COPD或有其他高碳酸血症型呼吸衰竭风险（如肥胖、胸壁畸形、神经肌肉疾病）的患者，目标动脉血氧饱和度为88~92%，具体应根据血气分析结果而定。
除非有活动禁忌（如骨骼或脊柱创伤、手术患者），所有患者应置于头高斜坡卧位，以改善氧合。
6.1.1.2.2 氧疗的方法
鼻导管吸氧是最常用的低流量吸氧方法，缺点是供氧浓度不精确、不恒定。一般氧流量1L/min时约为24%，5~6L/min时约为40%。
普通面罩在氧流量为5~10L/min时吸入氧浓度为40~60%。氧流量不能低于5L/min，以避免CO2复吸入。
文丘里面罩吸入的是空气和氧气的混合气体，氧浓度较为精确，一般以24%、28%、35%、40%、60%的设定值递增。
储氧袋面罩用于高浓度吸氧，氧流量为10~15L/min时吸入氧浓度为60~90%。
气管切开面罩适用于气管切开的患者。
6.1.1.2.3 氧疗的适应症
需要高浓度氧疗的情况包括心搏骤停或复苏后患者，休克、脓毒症、严重创伤（包括严重头部创伤）、溺水、过敏反应、严重肺出血患者，以及一氧化碳中毒患者。初始氧疗采用储氧袋面罩以15L/min流量吸氧，目标氧饱和度为94~98%；合并COPD和有高碳酸血症风险患者也应采用同样的初始氧疗目标，病情稳定后根据血气分析结果调整为限制性氧疗。
需要中浓度氧疗的情况包括急性低氧血症、哮喘发作、肺炎、肺部肿瘤（原发性或转移性）、术后呼吸困难和急性充血性心力衰竭（急性心源性肺水肿时考虑CPAP）。初始氧疗采用鼻导管（2~6L/min）或普通面罩（5~10L/min），病情稳定后根据目标氧饱和度调整氧疗方法。
需要低浓度氧疗的情况包括COPD、囊性纤维化急性加重、慢性神经肌肉疾病、胸壁畸形、病态肥胖。初始氧疗采用文丘里面罩（4L/min）28%浓度吸氧，目标动脉血氧饱和度为88~92%，以后根据病情调整氧疗方法。
6.1.1.3 无创通气
无创通气在围术期主要用于急性呼吸衰竭的治疗，有时也用于插管前的预先氧合。术后急性呼吸衰竭常见于腹部手术或胸部手术的患者，特别是老年患者，多发生在术后早期，
常常在术后一到两周恢复。使用无创通气的获益在于降低呼吸做功、增加肺泡通气、降低左心后负荷以及减少肺不张。
无创通气常用的模式有持续气道正压（CPAP）和无创正压通气（NPPV）。CPAP模式在呼气相和吸气相均提供持续气道正压，NPPV模式在呼气相和吸气相提供不同的气道压。CPAP能够维持气道开放、减少肺不张、维持功能残气量，NPPV在此基础上还能维持满意的肺通气。
有一项RCT研究比较了CPAP与常规吸氧用于腹部手术后低氧血症患者的作用，有一项RCT研究比较了NPPV与有创通气用于肺切除手术后低氧血症、呼吸做功增加患者的作用，两项研究均发现无创通气减少了气管插管的比率。
6.1.1.4 有创通气
急性呼吸衰竭患者不适合无创通气治疗（如神志不清或无法维持气道通畅），或无创通气治疗1~2h后病情无改善的患者应进行有创通气治疗。
术后需行有创通气时，建立人工气道可首选经口气管插管。短期内不能拔除气管插管的患者应考虑选择或更换为气管切开。气管插管更换为气管切开的确切时间间隔尚未统一，目前越来越多的研究倾向2周内不能拔除气管插管时可考虑气管切开，最长不超过3周。
有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测，维持高容低压套囊压力在25~30 cmH2O 之间既可有效封闭气道、又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。条件允许时应进行持续声门下吸引。
机械通气时应在呼吸管路中常规应用气道湿化装置。呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。
常见通气模式有持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）、辅助控制通气（Assist-Control ventilation, ACV）、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)、压力支持通气（Pressure Support Ventilation, PSV）、双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure, BIPAP）等。
机械通气参数的设置需结合血流动力学与通气、氧合监护。通常潮气量根据体重选择5~12.5ml/kg，呼吸频率为12~20次/分，峰流速设置在40~60L/min之间，吸气时间为0.8~1.2秒或吸呼比为1:1.5~2，触发灵敏度调节压力触发常为-0.5~1.5cmH2O、流速触发常为2~5L/min，吸入氧浓度（FiO2）≤50%，PEEP≥5 cmH2O。
6.1.2 循环管理（参见2.5 术中循环管理）
6.1.3 镇痛管理（参见4 老年患者术后急性疼痛治疗）
6.1.4 镇静管理
镇静主要针对需要机械通气的ICU患者，非机械通气患者一般不需要额外镇静。
6.1.4.1 镇静深度维持
有四项随机对照研究发现，机械通气患者维持浅镇静（包括每日中断镇静和自主呼吸试验）可缩短机械通气时间和ICU停留时间。已有的研究并未显示浅镇静会增加应激不良事件（如心肌梗死）和远期精神问题（如创伤后应激障碍）。因此，老年患者需要镇静时应维持浅镇静。
6.1.4.2 镇静深度监护
有多种主观镇静评分工具可用于评估患者的镇静、躁动水平。最近的研究显示Richmond
躁动镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）和镇静躁动评分（Sedation Agitation Scale, SAS）的有效性和可靠性最佳，此外RASS还适合用于目标导向镇静。对于需要镇静的老年患者，建议使用RASS或SAS评估镇静深度。
6.1.4.3 镇静药物选择
调查显示丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定是目前ICU机械通气患者最常使用的镇静药物。表6.1.4.3-1列出了这三种镇静药的临床药理学特点。
综合最近研究结果，老年患者需要镇静时建议首选右美托咪定或丙泊酚，慎用苯二氮卓类药物。但对于有惊厥发作、酒精/苯二氮卓类戒断或需要遗忘的患者，仍应考虑使用苯二氮卓类药物（参见6.3 老年患者术后谵妄的诊断与处理）。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑： 王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人） 于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华 一、老年患者术前访视与风险评估 （一）总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时
机、方案以及相应的术前准备。 ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 注：ASA 美国麻醉医师协会 （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 （三）术前脏器功能的特殊评估 1. 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心
老年患者围手术期管理现状 前言 随着科学技术与生活水平的不断提高，老年人口数（≥65岁）占总人口数比例持续上升，老年人群的生理与心理健康需要越来越受到社会的关注，老年患者（≥65岁）的手术数量也日益增加。由于老年病人存在不同程度的脏器功能衰竭，手术风险大，并发症发生率高。据术后死亡统计显示，老年患者所占比例在60%以上，不论疾病的严重程度及手术范围，术后死亡率随年龄而递增，在40岁年龄段为2.3%，而在60岁、80岁年龄段分别为6.8%及8%[1]，由于手术本身对老年患者的机体影响较大，加上老年人常患有多种慢性疾病，导致术后并发症发生率高于普通人群20倍。[2]因此，有效的围手术期管理对减少老年患者术后并发症及死亡率十分关键。 1术前管理 1.1术前评估 术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节，老年患者机体老化，导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降，特别是心脏，肺和肾功能的系统。高龄患者的器官老化受诸多因素影响，包括遗传，生活方式，饮食，体力活动，和并存疾病等，所以老年患者的器官系统老化程度也因人而异。手术医师在评估老年患者手术耐受能力以及手术效果时，除了要评估患者的外科源发疾病对于病变器官及全身的影响以外，还要考虑患者自身的慢性疾病可能对手术风险存在的影响。此外，老年人皮肤薄且易碎，皮下组织填充少，含水量低，血液供应差，造成皮肤弹性下降和起皱，容易导致组织愈合缓慢并增加感染可能。所以整体性的表皮评估也必不可少。总之，手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况，慎重作出手术决定，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的结果。 1.2术前准备 1.2.1心理准备 老年患者普遍存在听力与视力的减退，调查显示，30%以上的老年患者（≥65岁）存在显著听力减退，75岁及以上的老年患者中，听力受损比例达到50%，听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生。[3]因此帮助患者正确认识手术和稳定情绪，是医护人员的首要工作。[4]国内有护理人员研究发现：术前手术室巡回护士到病房与老年手术病人进行访视、交谈，为其营造一个积极、安全、富有感情色彩的环境，以尊重、耐心的态度倾听老人主诉，了解患者不同的心理形态，深入浅出的介绍手术环境，让患者产生信任感，争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。通过上述心理干预的老年患者对手术耐受性更好，术后并发症更少，住院时间更短，满意度更高，依从性更佳，焦虑症更低。 1.2.2适应性锻炼： 许多老年患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病，容易在术后患上肺不张或肺部感染，增加了术中及术后的呼吸道管理难度。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、ARDS及呼吸衰竭行机械通气治疗等肺部并发症机会。 1.2.3营养及肠道准备： 老年患者体衰、营养不良发生率约占20%[2]，这使得患者伤口愈合速度减慢并增加了术后并发症的发生率。术前应给予充分营养支持，以胃肠外营养支持为主，补充血浆和蛋白质等，以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。 肠道手术术前常规肠道准备，但对拟行Dixon或用吻合器保肛老年患者禁用机械灌肠，以免损伤肿瘤远侧直肠粘膜。对合并肠梗阻的老年患者，除非高度腹胀明显影响呼吸、循环，
云南建工集团有限公司项目管理策划指导意见 为推进云南建工集团项目实施前期策划管理，科学谋划和整体部署项目实施各环节工作，促进公司与项目部的沟通，梳理项目实施思路，分析项目实施的重点难点，提前制定应对措施，提升项目的管控水平，深入开展项目精细化管理，达到项目管理效益最大化和风险最小化，实现快速稳健发展的目标，特制订本指导意见。 第一章总则 一、项目管理策划工作分投标和实施两个阶段分别进行，本指导意见主要针对实施阶段的策划，适用于集团公司范围内承建的施工承包工程项目。 二、项目管理策划是围绕实现项目的质量、安全、工期、技术、成本等管理目标，以确定项目管理模式，梳理项目组织思路，统筹安排项目实施各环节；确定分包及采购模式；分析确定项目重点难点和应对措施；明确人、机、料、物、资金、技术等资源配置初步方案；是明确项目管理过程中重要工作的项目管理纲领性文件，务求可操作性，能对项目实施起到指导作用。 三、项目管理策划由项目管理策划书和各专业计划书组成，各专业计划是项目管理策划的支撑，它们共同组成了项目管理策划体系。项目管理策划的组成详见附件一。 第二章编制和审批 一、《项目管理策划书》编审须在项目开工前完成，一般工程由项目经理负责组织编制，重大项目由公司层面项目管理部门牵头组织编制，重大项目
的定义由各单位根据本企业规模自行确定。策划工作任务分解可参照附件二《项目策划任务表》。 二、《项目管理策划书》由公司生产管理委员会组织相关职能部门评审，一般工程由生产副总经理审批后执行，重大工程经生产副总经理审核，总经理审批后执行。重点工程在项目开工前，项目管理部门组织项目经理、项目总工、造价负责人等项目团队主要人就项目组织思路、重点难点、风险控制、主要措施等现场阐述评审，相关部门负责人及公司主要领导参加，以达到帮助项目经理部理清项目管理的思路和管理的重点关键点，加强公司与项目的沟通交流的目的。 三、项目管理策划应遵循下列程序： 1、了解项目各相关方的要求； 2、分析项目环境和条件； 3、收集项目的有关资料及类似工程信息； 4、明确项目目标； 5、确定项目管理组织模式、结构和职责； 6、明确项目管理主要内容； 7、编制项目管理策划书； 8、汇总整理，报送、评审、批准。 9、项目管理策划的执行； 10、结合实施实际，对策划书进行及时调整完善； 四、项目管理策划可依据下列资料编制：
水利工程项目法人指导 意见 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
附件： 关于加强中小型公益性水利工程建设 项目法人管理的指导意见 为贯彻落实2011年中央一号文件和中央水利工作会议精神，适应大规模水利建设的需要，加强中小型公益性水利工程建设管理，整合基层技术力量，规范建设管理行为，提高项目管理水平，确保工程建设的质量、安全、进度和效益，根据国家水利工程建设项目法人组建有关规定和中小型水利工程建设实际，经研究，现提出以下意见： 一、规范项目法人组建 （一）本意见所称中小型公益性水利工程建设项目是指政府投资和使用国有资金、由县级（包括县级以下）负责实施的中小型公益性水利工程建设项目，主要包括小型病险水库（闸）除险加固、中小河流治理、农村饮水安全、中小型灌区续建配套与节水改造、中央财政补助小型农田水利设施建设、牧区水利、节水灌溉、水土保持等项目。 （二）中小型公益性水利工程建设项目实行项目法人责任制。中小型公益性水利工程建设项目法人（以下简称项目法人）是项目建设的责任主体，具有独立承担民事责任的能力，对项目建设的全过程负责，对项目的质量、安全、进度和资金管理负总责。水行政主管部门应加强对项目法人的指导和帮助。水行政主管部门主要负责人不得兼任项目法人的法定代表人。 （三）大力推广中小型公益性水利工程建设项目集中建设管理模式。按照精简、高效、统一、规范和实行专业化管理的原则，县级人民政府原则上应统一组建一个专职的项目法人，负责本县各类中小型公益性水利工程的建设管理，全面履行工程建设期项目法人
职责，工程建成后移交运行管理单位。对项目类型多、建设任务重的县，可分项目类别组建项目法人或由项目法人分项目类别组建若干个工程项目部，分别承担不同类别水利工程的建设管理职责。对有能力独立实施中小水利工程建设的乡镇，县级水行政主管部门应加强对其的业务指导和监管。 有条件的县可组建常设的项目法人，办理法人登记手续，落实人员编制和工作经费，承担本县水利工程的建设管理职责。 （四）实行集中建设管理模式的中小型水利工程，项目法人由县级人民政府或其委托的同级水行政主管部门负责组建，报上一级人民政府或其委托的水行政主管部门批准成立，并报省级水行政主管部门备案。县级水行政主管部门是项目法人的主管部门。 （五）项目法人组建方案的主要内容包括： 1．项目法人名称、办公地址。 2．拟任法定代表人、技术负责人、财务负责人简历，包括姓名、年龄、文化程度、专业技术职称、工程建设管理经历等。 3．机构设置、职能及管理人员情况。 4．主要规章制度。 5．其他有关资料，包括独立法人单位证明等。 二、健全项目法人机构 （六）项目法人的人员配备要与其承担的项目管理工作相适应，具备以下基本条件： 1．法定代表人应为专职人员，熟悉有关水利工程建设的方针、政策和法规，具有组织水利工程建设管理的经历，有比较丰富的建设管理经验和较强的组织协调能力，并参加过相应培训。
号文标准化管理指导意见:标准化49号文 宁启复线指安发[2009]67号宁启复线电化工程标准化管理指导意见各参建单位： 为又好又快地推进宁启复线电化工程建设，按照铁道部和上海铁路局对标准化管理工作的要求，围绕“高标准、讲科学、不懈怠”的指导思想，结合宁启复线电化工程建设实际情况，制定本指导意见。 一、成立组织，全面推进标准化管理。 1.1、各单位必须以部、局标准化管理制度为基础，全面开展标准化管理工作。各单位成立相应的领导小组，积极认真地推行标准化指挥部、标准化项目部、标准化监理站、标准化作业、标准化工地的建设。 1.1.1、指挥部：宁启复线电化工程建设指挥部成立由指挥任组长，由副指挥、总工程师任副组长，各部门主任及副主任为组员的领导小组。领导小组负责标准化制度的制定、标准化管理的推进、考核和落实。 1.1.2、设计单位：设计项目部成立由指挥任组长，副指挥、项目总体任副组长，各专业负责人担任组员的领导小组。领导小组负责制定相关的标准化制度，对建设项目勘察设计管理办法及相关规定进行细化量化，细化制定施工配合、设计变更等制度，制定部门职责和人员岗位职责。
1.1.3、监理单位：监理站成立总监任组长，副总监及分站长任副组长，各部门负责人任组员的领导小组。领导小组负责制定标准化的管理制度、选择标准化的人员、管理标准化的现场、执行标准化过程的控制。 1.1.4、施工单位：各施工单位项目部成立由项目经理任组长，各副经理、总工、总经济师任副组长，各部门负责人和各分项目部经理为组员的领导小组。领导小组负责制定标准化的管理制度、考核办法。树立一种干工程就要严格讲标准的习惯，以保证标准化管理制度在工程建设中落到实处。 二、抓住重点，深入推进四个标准化建设。 2.1、在推行标准化管理工作中，必须坚持“高标准、讲科学、不懈怠”。要按照“镜头不换，纵深发展”的原则和标准化管理体系框架的要求，进一步健全建设标准体系，实现管理制度标准化，人员配备标准化、现场管理标准化和过程控制的标准化。 2.1.1、管理制度标准化。 2.1.1.1、各单位须根据国家、铁道部和上海铁路局的法律法规、规章及管理办法，结合各单位的先进管理经验和各标段工程实际情况，制定相应的管理制度。管理制度要明确管理目标，提出工作要求，细化工作程序，落实人员责任,完善考核制度;要加强对制度执行情况的监督,将执行结果纳入人员考核范围,严格追究不执行及执行不力人员的责任。 2.1.1.2、宁启复线电化工程建设指挥部依据部、局颁布的管理
老年患者围手术期护理 【摘要】目的探讨并总结老年患者围手术期的护理要点，制定护理规范，以减少术后并发症，提高护理质量。方法回顾分析总结2009年11月至2011年5月在我科接受手术的70—88岁的210例老年患者的护理经验。结果210例中，有24例发生并发症，肺部感染3例，予以控制；切口感染15例，4周后愈合；切口裂开2例，术后一周下肢静脉血栓2例，早期症状消除；多脏器衰竭2例。结论老年患者手术风险大，护理要求高，围手术期积极、规范化、严格的、预见性的护理措施是提高手术安全性和减少并发症的关键。 【关键词】老年人围手术期护理 随着社会的进步，我国社会人口的不断老龄化，老年人接受手术的几率显著增加，年龄也不再是手术的绝对禁忌。高龄患者因其机体器官储备能力下降，免疫功能减退，同时大多数伴有不同种类和程度的并存疾病，所以手术耐受性差，手术危险性大，术后并发症多[1]。因此老年患者的围手术期护理很重要。针对我科2009年11月至2011年5月收住70—88岁的210例老年患者的围手术期进行了系统的护理，降低了术后并发症，取得了满意的效果。现将护理体会总结如下：1临床资料 自2009年11月—2011年5月在我科住院并接受手术治疗的老年患者210例，男80例，女130例，平均76.5岁。术前108例分别并存高血压、心脏病、糖尿病，并存2种以上疾病的有40例占19%。 2结果
术后发生并发症24例，其中肺部感染3例，切口感染15例，切口裂开2例，下肢静脉血栓2例，多脏器衰竭2例。 3术前护理 3.1入院护理规范化的充分术前准备是增加手术安全性，减少术后并发症和病死率的首要措施和重要保证，尤其是并存其他病症的老年患者更显重要。因此患者一入院，护士就要热情接待、关心并作细致的入院介绍，消除患者的陌生和孤独感，使其尽快适应环境。责任护士要多巡视病房，多与患者交谈，多安慰，及时掌握患者的心理活动，重视心理疏导，消除患者恐惧紧张心理，积极配合手术。210例老年患者在我们耐心细致宣教下均乐意接受各种检查治疗和手术。 3.2术前并存其他疾病的护理术前对伴有其他疾病的患者，要积极主动请相应的专科专家会诊，给予相应的专科治疗；术前常规请麻醉科会诊；特别注意强调老年患者的降压药及心脏病药，术晨不能停服，要继续服用，但尽量不要饮水。 3.3积极的术前准备（1）加强营养支持。(2）体位训练及预防并发症。(3）皮肤准备。(4）肠道准备。(5）术晨按医嘱留置胃管、尿管。 4术后护理 4.1生命体征监测术后给予监护仪连续动态监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、血糖、血氧饱和度和心电图的变化。如有意外情况发生，立即采取急救措施[2]，遇有全麻并有高血压、心脏病、手术范围大、手术时间长、体质差的患者送ICU监护24—72小时。回病室后
工程项目管理责任制实施方案 宗旨 为加强公司经营管理，充分调动项目管理人员的积极性，在确保贯彻执行国家法律法规、行业标准及公司规章制度的前提下，对工程项目采取项目管理责任制，力争全面实现工期、质量、安全、文明施工、环保卫生、经济效益等管理目标，以提高公司的经济效益，促进公司的良性发展。为保证工程项目管理责任制的顺利实施，经公司研究讨论，在听取广泛意见的基础上制定以下实施方案，各方遵照执行。 第一章总则 1.本实施方案适用于公司已决定对承揽项目采用工程项目管理责任制形式进行经营管理时，以明确公司与项目经理人、项目部之间责任、权利义务、利益分配的关系。 2.公司与项目经理人依法享有自愿订立《工程项目内部责任承包合同》的权利，应当遵循公平、诚实信用的原则。 3.工程项目管理责任制执行：项目收入和成本单列，独立核算，自负盈亏的原则。 4.项目经理人承包方式的基本规定： (1)项目经理人原则上独立承包，自筹资金专款专用，包工包料。 (2)项目经理人负责组建和领导项目部对工程项目进行经营管理。 (3)按工程总造价的相应比例在建设方拨付工程款时上交公司包干承包费（该承包费不论项目盈亏均应按约定比例交纳），并由公司代扣代缴相关税费； (4)公司根据项目具体情况核定承包费交纳比例；比例范围为工程总造价的1 %至20 %之间； (5)公司代扣代缴税费金额，按工程实施时国家和地方的相关税费法规、政策执行。 5.本实施方案和《工程项目内部责任承包合同》依法签订，对公司和项目经理人均具有法律约束力，当事人应当遵照执行，不得违反。 第二章承包合同的订立、变更和终止 6.在对工程采用项目管理责任制时，公司与项目经理人应当参照本方案的规定签订《工程项目内部责任承包合同》。 7.《工程项目内部责任承包合同》一般应包括以下条款：
老年人手术麻醉 术前估计及麻醉前准备 老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他 疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。 术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。 老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。 老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但 其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA 分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级ASA 3级ASA 2级和1级。老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有 4 种以上疾病者约占78%，有6 种以上疾病者约占38%，有8 种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。可见老年病人手术时的病情和体格情况是头一项重要的危险因素。其次，急症手术是另一个危险因素。与择期手术相比，急症手术的危险要增加3?10倍，其原因是多方面的，例如：急症手术各方面的条件要比正常情况下的择期手术差；术前评估和术前准备不足；急症情况本身的严重程度及其急性后果对老年病人所造成的影响等。感染和脓毒症则无疑会危及病人的生命。再者，手术部位和手术创伤大小也是决定围术期危险大小的一个重要因素。在老年人，手术部位浅表或创伤小的手术与体腔、颅内或创伤大的手术相比，其死亡的危险相差10?20倍。此外，老年人常服用多种药物，药物的不
国家电网公司关于加强项目管理关键人员 全过程管控的指导意见 为强化施工现场安全管理，抓住项目管理关键人这个“关键少数”，推动现场管控责任落实，现就加强项目管理关键人员全过程管控提出如下指导意见： 一、总体思路和目标 （一）总体思路 依据国家最新法律法规，结合公司基建安全管理、三个项目部标准化建设、施工作业层班组建设的相关要求，建立业主、监理、施工三个项目部经理及专业骨干全过程管控机制，通过统一建库、持证上岗、招标核实、履职监督、量化考核，确保关键人员配置到位、监督到位、履职到位，全面掌控关键人员状况，做到“心中有数”。 （二）主要目标 1．明确项目管理关键人员范围。统一明确三个项目部经理及专业骨干等项目管理关键人员范围。 业主项目部项目管理关键人员包括项目经理（及副经理）、安全专责、质量专责； 监理项目部项目管理关键人员包括总监（及总监代表）、安全监理、专业监理；
施工项目部项目管理关键人员包括项目经理（及副经理）、总工（技术员）、安全员、质检员，以及作业层班组骨干（班长兼指挥、安全员、技术兼质检员）。 2．建立项目管理关键人员全过程管控机制。 统一建库。根据工程现场管理要求，融合利用各部门、各专业已有数据，建立公司层面专门的项目管理关键人员信息数据库，并明确后续数据信息的录入、维护及应用，掌握项目管理关键人员的能力水平和履职尽责情况。 持证上岗。按照相关法律法规和规章制度，梳理关键人员的持证上岗要求，并在招标以及开工审查等环节强化落实。明确对公司基建管理人员及系统内参建单位相关人员的培训内容及课时等方面要求，强化培训管理。 招标核实。在招标邀约方面提出具体配置要求，结合项目部标准化手册，针对不同项目提出差异性配置标准。在招标评标、合同签订、现场核实等环节严格按照标准把关，加强监理、施工关键人员持证准入、兼职兼项等情况的审查，将项目管理关键人员配置作为招标硬约束。 履职监督。按照公司基建安全管理要求，利用工程现场视频监控、人员管理系统、移动应用等信息化手段进行现场关键人员信息的记录和监督管控，加强现场专业管理，确保关键人员现场履职到位。
工程总承包项目管理指导意见 工程总承包是国际上一种重要的承发包模式，正在我国建筑市场中快速发展。工程总承包模式一般采取设计加施工（Design and Build，D&B）、设计--采购--施工（EPC）或者交钥匙（Turn Key）的具体形式，总承包商要承担部分甚至是全部设计任务。总承包商实施工程总承包项目关键是站在“总包”的角度，以集成商加服务商的角色，通过集成管理来实现各个业务的协同，降低项目建设费用，缩短项目建设周期，并增加建设周期和费用方面的确定性，为业主创造价值，从而共享价值。 国家对发展工程总承包非常重视，2016年2月，《中共中央国务院关于进一步加强城市规划建设管理工作的若干 意见》中提出“深化建设项目组织实施方式改革，推广工程总承包制”，国务院办公厅于2017年2月24日印发了《关于促进建筑业持续健康发展的意见》（国办发〔2017〕19号），对加快推行工程总承包提出了具体要求，明确指出：装配式建筑原则上应采用工程总承包模式，政府投资工程应带头推行工程总承包。住房和城乡建设部根据国家的要求和行业的发展情况，也将出台《房屋建筑和市政基础设施工程总承包管理办法》，对工程总承包做出具体的规定。近年来的行业实践中，越来越多的业主开始采用工程总承包或者类似的模式来发包工程。可以预见，我国建筑市场中的工程总承包项
目会越来越多，承担工程总承包项目将会为中国建筑的建造业务带来新的机遇和挑战。 作为建筑业中一种新型的承发包模式和项目组织实施 方式，工程总承包无论在建设行业范围内还是在中国建筑范围内，都处于探索阶段。为了规范、指导工程总承包项目的管理，在遵照国家的相关法律、法规、政策和企业相关制度、《项目管理手册》的基础上，充分汲取工程总承包项目管理实践经验，制订本指导意见。 一、做好工程总承包业务的战略定位 工程总承包对建设行业来讲是重要的发展方向之一，对工程建设企业来讲也将是重要的业务模式。此外，我国的一些工业设施（如石化建设项目）以及许多国际工程都是以工程总承包形式发包的，承担工程总承包项目也是开拓相关市场领域和“走出去”、践行“一带一路”倡议的重要举措。从事工程总承包业务,要立足长远，做好战略定位，建立健全工程总承包项目管理体系。 二、研究项目所在地的相关政策 目前，我国与工程总承包配套的法律、法规、制度体系尚不健全，甚至还有实际上阻碍工程总承包项目实施的内容。许多省（市）都先后出台了关于工程总承包的地方政策，这些政策直接管理、规范着具体项目的实施，必须系统研究和遵守。值得指出的是：当前，不同地方的政策往往会有所不同，甚至存在巨大差异。因此，承接工程总承包项目必须首先研究项目所在地的相关政策，做到合法、合规，规避因违
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾
病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住
云南建工集团有限公司项目治理策划指导意见 为推进云南建工集团项目实施前期策划治理，科学谋划和整体部署项目实施各环节工作，促进公司与项目部的沟通，梳理项目实施思路，分析项目实施的重点难点，提早制定应对措施，提升项目的管控水平，深入开展项目精细化治理，达到项目治理效益最大化和风险最小化，实现快速稳健进展的目标，特制订本指导意见。 第一章总则 一、项目治理策划工作分投标和实施两个时期分不进行，本指导意见要紧针对实施时期的策划，适用于集团公司范围内承建的施工承包工程项目。 二、项目治理策划是围绕实现项目的质量、安全、工期、技术、成本等治理目标，以确定项目治理模式，梳理项目组织思路，统筹安排项目实施各环节；确定分包及采购模式；分析确定项目重点难点和应对措施；明确人、机、料、物、资金、技术等资源配置初步方案；是明确项目治理过程中重要工作的项目治理纲领性文件，务求可操作性，能对项目实施起到指导作用。 三、项目治理策划由项目治理策划书和各专业打算书组成，各专业
打算是项目治理策划的支撑，它们共同组成了项目治理策划体系。项目治理策划的组成详见附件一。 第二章编制和审批 一、《项目治理策划书》编审须在项目开工前完成，一般工程由项目经理负责组织编制，重大项目由公司层面项目治理部门牵头组织编制，重大项目的定义由各单位依照本企业规模自行确定。策划工作任务分解可参照附件二《项目策划任务表》。 二、《项目治理策划书》由公司生产治理委员会组织相关职能部门评审，一般工程由生产副总经理审批后执行，重大工程经生产副总经理审核，总经理审批后执行。重点工程在项目开工前，项目治理部门组织项目经理、项目总工、造价负责人等项目团队要紧人就项目组织思路、重点难点、风险操纵、要紧措施等现场阐述评审，相关部门负责人及公司要紧领导参加，以达到关心项目经理部理清项目治理的思路和治理的重点关键点，加强公司与项目的沟通交流的目的。 三、项目治理策划应遵循下列程序： 1、了解项目各相关方的要求； 2、分析项目环境和条件； 3、收集项目的有关资料及类似工程信息；
中国铁路总公司关于深化铁路建设项目标准化管理的指导 意见 （铁建设〔2013〕193号） 发布时间：2014-01-01 为科学有序推进铁路建设，提升建设管理水平，全面实现质量、安全、工期、投资、环保和稳定建设目标，现就深化铁路建设项目标准化管理提出以下指导意见。 一、管理体系 铁路建设项目标准化管理以中国铁路总公司（以下简称总公司）、建设单位、参建单位为实施主体，以确保工程质量安全为核心，以管理制度标准化、人员配备标准化、现场管理标准化、过程控制标准化为基本内涵，以技术标准、管理标准、作业标准和工作流程为主要依据，以机械化、专业化、工厂化、信息化为支撑手段，建立标准化项目管理运行机制，全面实现质量、安全、工期、投资、环保和稳定的建设目标。铁路建设项目标准化管理是科学有序推进铁路建设的基本方法，是实现项目建设目标的科学管理体系。 （一）基本内涵。 管理制度标准化、人员配备标准化、现场管理标准化、过程控制标准化是标准化管理的基本内涵。管理制度标准化是前提，人员配备标准化是保障，现场管理标准化和过程控制标准化是关键，四个方面的标准化工作相辅相成、缺一不可。 1.管理制度标准化。在严格执行国家法律法规和强制性标准的基础上，建立完善一套目标明确、结构清晰、职责分明的项目管理制度，做到实施有标准，操作有程序，过程有控制，结果有考核。 2.人员配备标准化。明确参建各方部门、岗位职责分工，制定具体的岗位任职标准，选配素质和能力达标的人员，确保岗位设置满足管理需求，人员素质满足岗位要求。
3.现场管理标准化。将现场布局和临时设施建设、施工组织安排和资源配置、现场检查、技术管理、内外协调等现场管理工作的内容和方法具体化、定量化，制定统一标准，实现规范管理、文明施工。 4.过程控制标准化。细化分解项目建设目标，建立健全管理流程、作业流程及相应的制度、标准，落实到具体部门和岗位，实现管理和作业过程的闭环有效控制，保证每一个环节工作质量和成果达到规定标准要求。 （二）主要特点。 铁路建设项目标准化管理具有先进性、科学性、统一性、文化性等主要特点。 1.先进性。借鉴运用ISO9000质量认证体系、风险控制、信息技术等多种现代管理技术和方法，采用先进成熟、安全可靠、经济适用的标准，体现铁路建设行业先进生产力水平，符合铁路科学发展要求。 2.科学性。管理目标、管理制度、流程设计、责任分解、控制手段等方面科学合理、相互协调，形成一个职责分明、运转有序、持续改进的有机整体，全面落实管理制度、人员配备、现场管理、过程控制标准化。 3.统一性。技术标准全路统一，管理标准相对一致，作业标准协调统一。各项标准的基本规定和要求，能够在不同项目、不同单位、不同工程的相同专业、工种、工序等层面重复、持续运用。 4.文化性。营造人人参与其中、标准成为习惯、习惯符合标准、结果达到标准的文化氛围，形成全员参与、共创共荣的工作格局。 （三）支撑手段。 铁路建设项目标准化管理以机械化、专业化、工厂化、信息化为支撑手段，全面提升项目管理质量和效率。
关于印发《广西建筑工程总承包和工程项目管理指导意见》的通知 各市建委： 为了深化我区工程建设项目组织实施方式改革，培育发展专业化的工程总承包和工程项目管理企业，我厅根据《关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见》（建市〔2007〕30号）和《工程项目管理试行办法》,结合广西建筑企业实际，制定了《广西建筑工程总承包和工程项目管理指导意见》，现予以印发，请你们认真贯彻落实。 二〇〇七年十二月二十九日 广西建筑工程总承包和工程项目管理指导意见 为了深化我区工程建设项目组织实施方式改革，培育发展专业化的工程总承包和工程项目管理企业，根据建设部《关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见》（建市[2003]30号）和《工程项目管理试行办法》,现制定指导意见如下： 一、进一步提高推进工程总承包和工程项目管理的认识 工程总承包和工程项目管理是国际通行的工程建设项目组织实施方式。积极推行工程总承包和工程项目管理，是深化我区工程建设项目组织实施方式改革，提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要措施；是国家投资体制改革对工程总承包和工程项目管理发展的必然要求;是建筑业在加入WTO过渡期结束后面临的新挑战;是建筑业实施“走出去”战略的迫切需要; 是创建节约型和创新型社会对勘察设计和施工企业提出的新要求。 各级建设行政主管部门要统一思想，提高认识，采取有效措施，切实加强对工程总承包和工程项目管理活动的指导，及时总结经验，促进我区工程总承包和工程项目管理的健康发展。 二、我区工程总承包和工程项目管理存在的主要问题 一是建筑业企业普遍缺乏设计能力。工程总承包是以设计与施工相结合为特征的，建筑业企业如果没有相应的设计能力，从事真正意义上的工程总承包是不可能实现的。由于国内市场发育以及资质壁垒等原因，以施工为主体的建筑业企业在国内开展的工程总承包业务一般局限于深化施工图设计—施工总承包和采购—施工总承包，真正涵盖设计、采购、施工全过程的相对较少。二是融资能力相当不足。外资项目的投入和国家固定资产投资体制的变化使得项目运作更趋于市场化，项目的垫资、前期投入、带资承包已成为承包商投标能否入围的先决条件，当然在政府工程中是禁止垫资的，于是在资金匮乏的情况下，工程总承包企业为分散风险只能依靠有资金实力的团队作为分包进入项目，不少总承包企业是在一种被动状态下运营，尤其是国有企业在有意无意中培育着别人的实力，自身的发展由于缺乏总承包融资能力而处于一种恶性循环状态，这种状态也更加剧了建筑市场的不规范操作。三是缺乏具有工程总承包经验的复合型项目管理人才。建筑业企业普遍缺乏通商务、懂法律、会外语、具有国际工程承包经验的高层次项目管理人才，特别是设计和专业采购方面的人才已经成为制约建筑业企业开展工程总承包的瓶颈。四是法律的推动力不足和缺乏相关配套政策，工程总承包难以形成主流模式。虽然近些年来，建设主管部门积极开展政策引导，出台了《关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见》和《建设工程项目管理试行办法》等文件，但其缺乏必要的法律效力，可操作性不强，特别是在我国现行的招投标办法中，大都对设计、施工、监理分别进行招标，没有专门对工程总承包招标的规定，同时没有一个符合国际惯例的工程总承包合同文
建设部关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见 法规分类> 法律法规> 中央法规> 部委规章及文件> 国务院组成部门 【法规名称】建设部关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见 【颁布部门】建设部【法规文号】建市〔2003〕30号 【颁布日期】2003-02-13 【实施日期】2003-02-13 【是否有效】有效【效力级别】规范性文件 【批准部门】【批准日期】 【失效日期】 【全文】建设部关于培育发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见建市〔2003〕3 0号 各省、自治区建设厅，直辖市建委(规委)，国务院有关部门建设司，总后基建营房部，新疆 生产建设兵团建设局，中央管理的有关企业： 为了深化我国工程建设项目组织实施方式改革，培育发展专业化的工程总承包和工程项目管理企业，现提出指导意见如下： 一、推行工程总承包和工程项目管理的重要性和必要性 工程总承包和工程项目管理是国际通行的工程建设项目组织实施方式。积极推行工程总承包和工程项目管理，是深化我国工程建设项目组织实施方式改革，提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要措施；是勘察、设计、施工、监理企业 调整经营结构，增强综合实力，加快与国际工程承包和管理方式接轨，适应社会主义市场经 济发展和加入世界贸易组织后新形势的必然要求；是贯彻党的十六大关于“走出去”的发展战 略，积极开拓国际承包市场，带动我国技术、机电设备及工程材料的出口，促进劳务输出，提高我国企业国际竞争力的有效途径。
各级建设行政主管部门要统一思想，提高认识，采取有效措施，切实加强对工程总承包和工程项目管理活动的指导，及时总结经验，促进我国工程总承包和工程项目管理的健康发展。 二、工程总承包的基本概念和主要方式 (一)工程总承包是指从事工程总承包的企业(以下简称工程总承包企业)受业主委托，按照合同约定对工程项目的勘察、设计、采购、施工、试运行(竣工验收)等实行全过程或若干阶段的承包。 (二)工程总承包企业按照合同约定对工程项目的质量、工期、造价等向业主负责。工程总承包企业可依法将所承包工程中的部分工作发包给具有相应资质的分包企业；分包企业按照分包合同的约定对总承包企业负责。 (三)工程总承包的具体方式、工作内容和责任等，由业主与工程总承包企业在合同中约定。工程总承包主要有如下方式： 1、设计采购施工(EPC)/交钥匙总承包 设计采购施工总承包是指工程总承包企业按照合同约定，承担工程项目的设计、采购、施工、试运行服务等工作，并对承包工程的质量、安全、工期、造价全面负责。 交钥匙总承包是设计采购施工总承包业务和责任的延伸，最终是向业主提交一个满足使用功能、具备使用条件的工程项目。 2、设计—施工总承包(D-B) 设计—施工总承包是指工程总承包企业按照合同约定，承担工程项目设计和施工，并对承包工程的质量、安全、工期、造价全面负责。 根据工程项目的不同规模、类型和业主要求，工程总承包还可采用设计—采购总承包(E -P)、采购—施工总承包(P-C)等方式。 三、工程项目管理的基本概念和主要方式 (一)工程项目管理是指从事工程项目管理的企业(以下简称工程项目管理企业)受业主委托，按照合同约定，代表业主对工程项目的组织实施进行全过程或若干阶段的管理和服务。
高龄患者围手术期的人性化护理(一) 【关键词】围手术期 随着社会人口的老龄化，需外科手术治疗的高龄患者相对增多，由于老年人脏器功能逐渐衰退，常合并慢性疾病。如何使老年患者安全度过围手术期，是当前临床护理中急需解决的问题。而人性化护理能使患者在生理、心理、社会、精神上处于满足而舒适的状态，减少或降低不适的程度。 老年人尽管理解衰老是生物不可抗拒的规律，但一般都希望自己尽量健康长寿。他们自己不服老，也不希望别人说自己衰老。老年人一般都有慢性或退行性疾病，所以当某种疾病较重而就医时，他们对病情估计多为悲观，心理上也突出表现为无价值感和孤独感。 手术作为重大的心理性、躯体性应激源可通过心理上的疑惧和生理上的创伤，直接影响患者的正常心理活动，从而造成心理和躯体的不适，甚至导致强烈的生理与心理应激反应〔1〕,这些反应如过于强烈，不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响，而且会直接干扰麻醉和手术的正常进行〔2，3〕。手术室护士帮助手术患者调控心理反应，是人性化护理对手术室护士的要求，也是手术患者在围术期的一项需求。 1术前访视 需要手术治疗的患者，术前普遍存在紧张、焦虑、恐惧、缺乏手术麻醉配合知识、担心疼痛和手术效果以及有无生命危险等不同程度的心理问题，特别是在术前1日患者更是忧心忡忡〔3〕。患者此时最需要医护人员的心理支持和帮助，在即将接受手术前，迫切希望多了解一些有关手术室与围手术期的知识。 实施术前1天，由担任本次手术的巡回护士对患者进行访视，向患者详细介绍手术室的有关情况及安全措施。了解患者最担心、最关心、最需要解决的问题，针对具体问题，再做耐心细致的解释安慰工作，减轻或解除患者的恐惧、焦虑情绪。语速与患者交谈时要和蔼可亲，对他们的称呼需有尊敬之意；听他们说话时要专心，回答询问要慢，声音要大些，老年患者一般都有不同程度的健忘、耳聋和眼花，护理人员要勤快、细心、耐心、周到、不怕麻烦。通过这种心与心的沟通与交流与患者建立和睦信任的护患关系，缓解其紧张情绪和恐惧心理，使患者以最佳的心理状态去迎接手术。 2术中护理 术晨由访视的护士接患者到手术室，增加患者对手术室的亲切感。 2.1协助麻醉麻醉前患者的紧张心理达到最高峰，此时巡回护士要守护在患者身边，做各种操作前均应向患者说明，同时握住患者的手，这一简单的动作、无声的体态语言，会让患者体会到护理人员的关爱和体贴，从而产生安全感，缓解其紧张的情绪〔4〕。 2.2精湛的护理技术温馨穿刺〔5〕，由于老年患者血管硬化、脆性高，因而操作时动作要轻捷、熟练、认真，尽量一次 穿刺成功，输液速度一般在50～60滴/min，如术中失血较多，需快速输液时，应严密观察患者病情变化，以防输液过快引起心衰及急性肺水肿的发生。 2.3保护患者对手术中身体的暴露，在不影响操作的前提下给予遮挡，待患者麻醉后消毒前给患者脱去衣服，手术结束后及时给患者穿好衣服，避免手术以外的地方暴露。 2.4舒适的体位保证患者体位既符合手术操作需要，又不影响生理功能且舒适为原则。术中经常询问患者的感觉，必要时调整患者肢体位置，按摩受压部位。 2.5适宜的室温保持室温在24℃～26℃，相对湿度保持在40%～60%，因麻醉状态下的患者特别是老年体弱者，部分或全身失去对外界湿热度的自我调节能力。温度过高，影响患者的散热功能，体温增高。室温过低，机体散热快，又因术中创伤液体的输入，患者体温可降至36℃以下，出现寒战，诱发心律失常，术后易出现呼吸道并发症等。麻醉及手术前、后注意给患者盖好被单，尽量缩短皮肤的暴露时间，用温盐水冲洗体腔等。