第16卷 第10期 医学研究生学报 Vol.16 No.10 2003年10月 Journal of Medical Postgraduates Oct.2003
?综 述?
枢椎齿突骨折的基础研究进展
方永超综述, 王与荣,赵建宁,吴苏稼审校
(南京军区南京总医院
南京大学医学院临床学院
骨科中心,江苏南京210002)
摘要: 枢椎齿突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤,人们对它的认识是不断变化和深入的。作者对近年来枢椎齿突骨折在解剖、损伤机制、分类、临床表现和诊断方面的最新研究进展进行综述。
关键词: 齿突; 骨折; 损伤
中图分类号: R683.2 文献标识码: A 文章编号: 100828199(2003)1020790202Ξ
Research progress of odontoid process fracture
FAN G Y ong2chao review ing,WAN G Yu2rong,ZHAO Jian2ning,WU Su2jia checking
(Depart ment of Orthopaedics,N anjing General Hospital of N anjing Com m and/Clinical School of Medical College of N anjing U niversity,N anjing210002,Jiangsu,China)
Abstract: Odontoid process fracture is a severe lesion influencing the atlanto2axial stability.This review summarizes the new progress in anatomy,etiological factor,classification,clinical manifestation and diagnostic methods of the disease.
K ey w ords: Odontoid process; Fracture; Injury
0 引 言
齿突是枢椎椎体上一个向上的齿突起,与寰椎构成寰齿关节,是寰枢椎稳定和运动功能最重要的骨性中轴结构。一旦齿突骨折,将累及寰枢椎的稳定性,常引起继发性损伤。例如,在致伤瞬间发生脊髓损伤者,可导致呼吸功能障碍,甚至死亡,其手术治疗难度大,风险高,具有一定的特殊性。因此,有人将其称为“上颈椎危象”1。齿突骨折占整个颈椎骨折的10%～15%,对其进行基础研究以指导临床有重要意义。近20年来对其解剖特点、损伤机制、分类、临床表现和早期诊断方面研究均有新的进展。
1 解剖特点
研究证明,齿突和枢椎椎体来自不同的骨化中心,齿突来自寰椎椎体,枢椎椎体来自枢椎生骨节,即在齿突与枢椎椎体之间有软骨联合,正常情况下6～7岁发生骨性融合。但有1/4骨化不全的软骨板残留于齿突与枢椎椎体之间,受到水平剪切力与轴向压缩力的作用时,易发生骨折。残留软骨板是否影响齿突骨折的愈合,尚有待进一步研究2。
齿突的动脉供应文献报道不一。Schatzker提出来自中央动脉和周围动脉2。Sheff和Parke把齿突供血动脉分为前升动脉、后升动脉和裂孔动脉三组2。张正兴等3认为,来自椎动脉的前、后升动脉以及咽升动脉的前、后水平动脉,并将齿突内的滋养动脉分为二组,即基底滋养动脉和尖部滋养动脉,前者1～2支从基底部前外侧和背侧中央进入;后者2支,多从尖部进入。动脉在齿突内分支吻合成网,上部吻合稀疏,基底部吻合致密。基底部骨折时,其血管网断裂,骨折上端血供不足,愈合困难。靠近椎体骨折(Ⅲ型)因血管网相对完整,愈合较好。
寰枢区韧带的附着及其作用,对齿突骨折愈合过程有着重要影响。当齿突基底部骨折(Ⅱ型)时,这些韧带都附着于或绕过近侧骨段,使寰椎和齿突与其他相邻结构分离,二者因韧带连接形成一体,在枢椎椎体与寰椎分离时,仅受寰枢关节囊和颈部肌肉限制。翼状韧带主要是传导扭曲外力时,并引起Ⅰ、Ⅲ型骨折的头段旋转移位。Ⅲ型骨折虽也有韧带牵拉作用,但骨折面积较大,特别是具有屈曲外力,骨折段有互相嵌压作用,故认为是稳定性骨折。因此,这些韧带的附着和牵拉作用,说明了Ⅰ、Ⅲ型骨折是具有内在稳定作用,而Ⅱ型骨折是具有移位倾向的不稳定性骨折4。
2 损伤机制
Althoff在生物力学实验中用尸体颈椎标本进行研究,分别对寰枢关节过屈、过伸及水平剪切等加载,结果均未能造成齿突的骨折。因此,他认为前、后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏或Jefferson骨折,而不引起齿突骨折,而水平剪切与轴向压缩力的共同作用,是造成齿突骨折的主要机制。而Mouradin在实验中加载寰枢椎侧弯造成齿突骨折,并认为寰枢侧块撞击所产生的剪切力可能起重要作用5。他用屈曲损伤制作了Ⅲ型齿突骨折模型,而Ⅱ型齿突骨折是因侧方负重造成同侧寰椎侧块将齿突剪切下来所致6。Puttlitz等7研究认为,使头部伸展的力量负荷加上侧方的剪切或加压而导致Ⅰ型齿突骨折,而轴向的旋转和侧
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Ξ收稿日期: 2002210210; 修订日期: 2003202221
作者简介: 方永超(19792),男,安徽宁国人,医学硕士研究生,从事骨科专业。
方剪切负荷,则导致Ⅱ型齿突骨折,对于Ⅲ型齿突骨折的发生机制尚未阐明,而屈曲似乎是一种对抗导致齿突骨折负荷的保护机制。
由于头部及上颈段时刻处于运动状态,寰枢椎不稳时,存在脊髓受损的危险,但寰椎前、后内径约30mm,颈脊髓和齿突直径各约为10mm。因此,该部位脊髓具有相当大的活动缓冲间隙,齿突骨折后不会立即出现脊髓受压症状。脊髓是否受压与骨折片移位的方向和程度有密切关系。脊髓早期受压的机会后脱位较前脱位更大,因为齿突骨折合并寰椎前脱位时,齿突仍依附于寰椎前弓之后,齿突后缘与寰椎后弓前缘的距离并未改变,加之寰枢椎与脊髓间有较大的活动余地而免于受压,这与寰椎横韧带撕裂后寰椎单独向前脱位时的情况显然不同8。但陈旧性齿突骨折可由头颅前倾倾向和不断的运动,使寰椎与齿突一并缓慢前移,在可因为轻微外伤造成头颅突然伸或屈的情况下而引起突然出现脊髓受压症状。
3 骨折类型
尽管对于齿突骨折已有多种分类,但目前在临床上广泛采用的仍是1974年Anderson2和D’Alonzo依据齿突解剖和骨折情况所做的分型。Ⅰ型:齿突尖端翼状韧带附着部的斜形骨折,约占4%。当头部过度伸展时,可发生齿突尖端撕脱骨折,伤后一般无严重症状,骨折稳定性好,行石膏固定2～3个月后骨折就可愈合,即使不愈合也不致于引起寰枢椎严重不稳。Ⅱ型:齿突与枢椎椎体连结处的骨折,占65%。Hadley等发现有5%的Ⅱ型骨折在齿突基底前、后伴有小骨折片,并常伴有与齿突相关的韧带损伤,比典型的Ⅱ型骨折更不稳定,故将此类骨折命名为ⅡB型骨折9。Ⅱ型骨折不愈合率可高达41.7%～72%,常出现明显的寰枢椎不稳,易引起神经系统症状,需要内固定治疗。不少研究证明,其不愈合的主要因素是局部血供差、延误诊断、骨折未复位及固定不确实或时间不够长等。因此,对此型骨折应采取以手术为主的治疗措施。Ⅲ型:枢椎体部骨折,这一部分相当于胚胎时期前寰椎与尾侧C2椎体节融合处,占31%。骨折容易愈合,复位后行石膏固定应不少于3个月。若骨折不愈合可引起寰枢椎不稳,导致脊髓受压,应尽早行寰枢椎融合术。多数作者认为,以这种分类方法为基础,结合患者的年龄、骨折移位的方向等因素,能够判断骨折的预后,并选择有效的治疗方法,而其他的分类方法尚未被广泛承认和应用5。但Seelig等10则认为,传统的Anderson和D’Alonzo分型对骨折稳定性的认识常常出现错误,并可导致继发性骨折移位。因此,根据创伤机制决定手术治疗与否是很重要的,他们建议推出更好的分型方法。
不同年龄的齿突骨折亦有不同的特点。<7岁的儿童齿突骨折特点为:①骨折线多在骨骺线上,甚至低至椎体内;②绝大多数系屈曲型损伤,前脱位最多见,而后脱位甚少;③骨折愈合好,很少出现再移位,日后颈部活动多不受影响,晚期脊髓受压情况甚少。成人齿突骨折与儿童相反,骨折平面较高,多在骨骺线平面之上,如枢椎内遗留有软骨岛,则更证明此点。仅少数患者骨折线位于枢椎椎体部。成人骨折线部位的骨密质较薄,其骨松质也较疏松,故容易发生骨折,骨折愈合亦较差8。
4 临床表现
4.1 局部症状 齿突骨折的临床表现有时不甚明显,除伴有神经系统受累外,常被忽略。有的患者来院时可自行步入诊室。枕部和颈后部疼痛是最常见的临床症状,并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫位置,典型的体征为患者以手扶头部,以缓解疼痛,但在临床上并不常见。Mazur等11报道1例齿突骨折并发Jefferson骨折的患儿,当发生头部跌落伤时,产生的力向量引起经典的Jefferson骨折,当张力传导至翼状韧带时,就容易引起齿突的撕脱性骨折。这种病例虽很少见,但对于头部跌落伤的儿童,有颈痛和斜颈症状者,都应首先考虑这种可能。
4.2 神经系统症状 大约有15%～33%的患者有神经系统症状和异常体征。早期多较轻微,可有四肢无力、腱反射活跃、枕部感觉差或疼痛,严重者四肢瘫痪和呼吸困难,可在短期内死亡。如Inamasu等12报道1例齿突Ⅱ型骨折合并寰枢椎后脱位的患者,瘫痪仅局限于上肢,类似于脊髓中央管综合征,但机制尚不明了。
迟发性脊髓病损较多见,即伤后无症状、未发现、未获治疗或治疗不当等,寰枢椎间逐渐移位,超出了脊髓的适应极限就会出现相应的脊髓受压症状。由于逐渐移位,缓慢减少脊髓与椎管间的缓冲间隙,受累程度表现不一,包括痉挛性不全瘫、大小便障碍、Brown2Sequard综合征、单肢或四肢瘫痪、吞咽困难、呼吸困难及枕后感觉异常等。这些表现多呈渐进性加重,有些病例可因轻微外伤而出现严重脊髓压迫症状。也可在伤后数年、十几年后发病。
5 诊 断
齿突骨折常因暴力所致,在损伤瞬间颈脊髓可遭到严重损伤,有相当多的患者因呼吸衰竭而死亡。而存活者多为齿突骨折合并轻度寰椎移位或无移位,临床症状轻微,不易引起患者注意,又因该部骨性结构重叠,影像学图像显示不清,这是导致早期误诊的重要原因13。详尽准确的损伤史和局部检查,常能发现这种损伤的存在。在诊断时,必须与齿突发育不良及其他畸形相鉴别,有助于治疗方法的选择和预后的评定。
X线检查是诊断齿突骨折的主要手段和依据。上颈椎的常规检查包括正、侧位片和开口位片。如疑有齿突骨折,可多次摄开口位X线片;对临床上可疑骨折者,必须密切观察、随时复查,并进一步断层X线片或CT断层扫描。清晰的开口位X线片可以显示齿突骨折及其类型,而侧位片能够显示寰枢椎是否脱位。必须注意齿突骨折可能合并寰椎骨折。CT扫描可以进行冠状位、矢状位及三维重建,诊断急性齿突骨折耗费时间少,准确率高,完全可以替代传统的断层摄片14。多层螺旋CT对快速、准确地诊断非常有效15,尤其对于急性、陈旧性齿突骨折及确定骨折类型具有重要的诊断价值。Dai16认为,当怀疑儿童有颈椎和脊髓损伤时,正、侧位和开口位X线摄片应作为常规,对X线片无异常但有颈髓损伤的患儿,应将MRI作为常规检查。对于<5岁的患儿,当侧位片无明显异常时,无需摄开口位片17。
6 展 望
到目前为止,齿突骨折的确切致病机制尚未完全阐明,各家意见不一,系统的齿突骨折模型也未制作成功;如何在早期快速、简便地进行诊断,是临床医师十分关注的问题。这两个方面将是我们对齿突骨折基础研究的方向。
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第10期 方永超 枢椎齿突骨折的基础研究进展
内膜异位症性不孕症患者腹腔液,发现腹腔液中瘦素浓度升高,血清瘦素水平也高,表明瘦素直接影响卵巢性激素合成。这可能通过瘦素对下丘脑、垂体性腺激素释放和FSH依赖的17β羟E2合成直接发挥作用。另外,腹腔局部免疫反应过强可能也是其致病原因之一,免疫T淋巴细胞通过肿瘤坏死因子2α(TNF2α)作用于ob2R,直接参与了瘦素的产生,上调炎症前的免疫反应。所以,瘦素成为病理情况下免疫调节的靶向物质16。这从一个侧面反映了瘦素在不孕症发病机制中的作用。
3 结 语
有关瘦素在神经内分泌轴、性腺和胚胎水平调节生殖的大量报道,已显示出瘦素在生殖领域生理和病理中的作用。其在女性不孕症发病机制中的作用已逐渐被人们认识,它可作为调节和预测生育功能的信号17。生殖过程需要消耗大量能量,瘦素和其代谢抑制物可能作用于细胞内能量氧化水平,因为瘦素在增加能量消耗的同时抑制能量储存,限量使用或许可作为长期治疗不孕症的一种方法18。我们可以设想,将来研究的重点可集中在青春期前性成熟研究、不孕症的治疗、人类辅助生殖技术及通过基因工程用瘦素靶向的角化细胞移植物治疗人的瘦素缺乏情况等。
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(责任编辑 石 东)
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(责任编辑 石 东)
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?医学研究生学报 2003年10月 第16卷
第四章牙及牙槽外科 第一节牙拔除术 一、牙拔除术适应症： 1、牙体缺损 2、根尖周病 3、牙周病 4、牙外伤 5、错位牙 6、额外牙 7、埋伏牙、 阻生牙8、滞留乳牙9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的 牙）10、病灶牙11、骨折累及的牙。 二、术前评估及禁忌症 1、术前评估 ①询问病史对其全身情况进行判断ASA （American society of anesthesiologists） ②对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。 ③术前进行X线片检查 2、牙拔除术的影响极其禁忌症 禁忌症（相对的）： ①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。 禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III° 或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。（心功能主要是根据患 者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级--心脏病患者的体力活动受 到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起 上述的症状。IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的 症状，体力活动后加重。） ②高血压：先行治疗高血压，BP 180/100mg后再监护拔牙。 ③造血系统疾病：贫血（Hb 男<130g/L 女<110mg/L，孕妇<110mg/L ，再障、巨幼 贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续 低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病） ④糖尿病：空腹血糖控制在8.8mmol/L以下 ⑤甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下 ⑥肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L ⑦肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙 ⑧妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操 作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。 ⑨月经期 ⑩急性炎症期：一般暂缓拔牙 ?恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除 ?抗凝治疗者 ?肾上腺皮质激素治疗者 ?神经精神疾患 三、牙拔除术术前准备 1、病员术前的思想准备忧虑、焦急、恐惧、真实环境、医护人员态度，术前与病人进 行良好沟通。 2、术前检查必须详细询问病史+全面口腔检查（哪个牙？为什么拔？能不能拔? 麻醉方 法？准备怎么拔？）
医学期刊分类表 R 综合性医药卫生类专业 安徽医科大学学报 安徽医学 蚌埠医学院学报 北京医科大学学报 北京医学 重庆医学 重庆大学学报 大众医学 当代医学 东南大学学报 第二军医大学学报 第三军医大学学报 第四军医大学学报 福建医科大学学报 福建医药杂志 法律与医学杂志 广东医学 贵阳医学院学报 国际医药卫生导报 国外医学情报 哈尔滨医科大学学报 河北医科大学学报 华西医学 华夏医学 华中科技大学学报（医学版） 华中科技大学学报（医学英德文版）吉林大学学报 江苏医药 江西医学院学报 解放军医学杂志 军事医学科学院院刊 军医进修学院学报 昆明医学院学报 美国医学会杂志（中文版） 南京医科大学学报 南京医科大学学报（社科版） 南通大学学报（医学版） 青岛大学医学院学报 山东大学学报（医学版） 山东医药 山西医科大学学报（基础医学教育版）山西医药杂志 陕西医学杂志上海交通大学学报（医学版）复旦学报（医学版） 上海医学 上海医药 世界医学 四川医学 四川大学学报（医学版） 苏州大学学报（医学版） 天津医药 同济大学学报（医学版） 温州医学院学报 武汉大学学报（医学版） 现代医学 现代仪器 新医学 徐州医学院学报 英国医学会杂志（中文版）医学理论与实践 医学临床研究 医学研究生学报 医学与哲学（人文社会） 医学与哲学（临床决策） 医学综述 医药导报 医疗设备信息 医院院长论坛杂志 浙江大学学报（医学版） 中国全科医学 中国基层医药 中国现代医学杂志 中国社区医师 中国乡村医药 中国医刊 中国医科大学学报 中国医学科学院学报 中国医药导刊 中国综合临床 中国医师进修杂志（内科版）中国医疗器械信息 中国医疗器械杂志 中华医学科研管理 中华医学杂志 中华医学杂志（英文版） 中日友好医院学报
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 牙槽骨骨折(专业知识值得参考借鉴) 一概述牙槽骨骨折常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致。以上颌前部较多见，可单独发生，也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。 二病因牙槽部受外力打击而致伤骨折。 三临床表现以上颌前部较多见，可单独发生，也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。当摇动损伤区的牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。由于骨折片移位，发生咬合错乱。如外力来自一侧面颊部，也可造成侧方后牙的牙槽骨骨折，如发生在上颌部，还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。 四检查血常规，X线检查。 五诊断根据病史及临床表现、检查可做出诊断。 六并发症由于骨折片移位，发生咬合错乱。常同时有牙折或牙脱位。如发生在上颌部，还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。 七治疗牙槽骨骨折的治疗原则是准确复位，妥善固定。治疗应在局麻下将牙槽骨及牙复位到正常的解剖位置，然后利用骨折邻近的正常牙列，采用牙弓夹板、金属结扎丝结扎、正畸托槽方丝弓等方法固定骨折。准确复位的要求是：将骨折段恢复到正常的解剖位置，骨折段上的牙恢复原有的咬合关系。 牙槽骨损伤的固定方法可根据伤情选用。 1.金属丝结扎固定 单纯线状牙槽骨折，无明显移位者，可用金属结扎丝作简单的牙间结扎固定。 2.金属丝牙弓夹板固定 用于骨折段较大，有移位的病人。也可用尼龙丝结扎，加复合树脂于尼龙丝周围，粘结后形成牙弓夹板固定。 3.腭托金属丝弓杠夹板弹力牵引 如上颌前磨牙或磨牙区牙槽骨折，骨折段向腭侧移位，不能用手法立即复位时，可用自凝塑料制成带卡环的腭托，再用卡环丝弯制成由腭侧通过牙间隙至颊侧的弓杠形，将其黏固于腭托上。在移位
众所周知，新英格兰医学杂志（NEJM）、柳叶刀（Lancet）、美国医学会杂志（JAMA）、 英国医学期刊（BMJ），被合称为“四大顶级医学期刊”。四大医学期刊：NEJM、Lancet、JAMA、BMJ 新英格兰医学期刊（The New England Journal of Medicine；简称NEJM），由美国麻省医学会（Massachusetts Medical Society）所出版的同行评审性质全科医学周刊。是世界上连续出版 时间最久的医学期刊。 1812年由约翰·柯川博士创办，始称《新英格兰医学与外科期刊》。1828年，它改为周刊型 态出版，也被更名为《波士顿医学与外科期刊》。一百年之后，它就采用现今我们所知道的 名称《新英格兰医学期刊》。 期刊内容包含有：主题性之社论，原创性的论文，旁征博引性的评论性文章，即时短篇论文，案例报告，亦有一独特的报道项目称之为《临床医学影像》(Images in Clinical Medicine)。NEJM最新影响因子（IF）为72.406。位居四大医学期刊之首。 柳叶刀（The Lancet，简称Lancet），中文译名，1823年由汤姆·魏克莱（Thomas Wakley） 所创刊，他以外科手术刀“柳叶刀”（Lancet）的名称来为这份刊物命名，而“Lancet”在英语中 也是“尖顶穹窗”的意思，借此寓意著期刊立志成为“照亮医学界的明窗”。杂志由爱思唯尔（Elsevier）出版社出版。 Lancet 最新影响因子（IF）为47.831。位居四大医学期刊第二。 美国医学会杂志（The Journal of the American Medical Association，简称JAMA），由美国医 学会（American Medical Association）主办的一种综合性临床医学杂志，创刊于1883年，每 月出版4期，全年出版48期。主要刊载临床及实验研究论文、编者述评、读者来信、相关书评等类型文章。同时该杂志也向读者提供医学及卫生保健领域的非临床性信息，涉及政治、 哲学、伦理、法律、环境、经济、历史及文化等方面内容。 JAMA最新影响因子（IF）为44.405。位居四大医学期刊第三。 英国医学期刊（British Medical Journal，简称BMJ），英国医学会会刊，它有着160年的悠 久历史，具有深厚的文化积淀和独特的风格特色，在所有综合性医学期刊中最具综合性，其 栏目丰富多彩，述评、新闻、综述、争鸣等类型的文章为广大医生所欢迎。其内容除了与临 床工作密切相关的信息与知识外，还涉及与医学相关的政治、经济、社会、教育、伦理、公 共卫生等诸多方面。 BMJ最新影响因子（IF）为20.785。位居四大医学期刊第四。
近节指骨骨折 骨折发生过程中，传递至指骨的直接或间接应力将导致骨与软组织的损伤。指骨骨折的同时将伴有不同程度的软组织损伤。从解剖学角度考虑， 近节指骨骨折往往很难处理，这一区域相当于屈肌腱损伤的无人区。骨折的稳定性与骨折的几何学性质、骨膜及软组织袖的情况有关。 近节指骨的近端有近2/3的表面被伸肌腱帽和屈肌腱鞘覆盖，此结构可维持近节指骨骨折的稳定性。近节指骨的横截面上 可以观察到许多层软组织的紧密联系。至于血供，指骨髁部的血供较少，主要来源于侧方韧带。指骨基底部有干骺端血管，血供较丰富。 指骨的生理学负荷包括轴向压力、扭力和顶点掌屈力。轴向压力由长屈肌和伸肌产生。近端指骨的最大负荷是由长力臂造成的。扭力由屈肌张力产生。 骨折远端的指骨按以屈肌腱为中心轴的弧形轨迹转动。顶点掌屈力由内在肌产生。近节指骨骨折容易产生局部粘连。骨与伸肌和屈肌直接接触。 骨折部位会形成局部粘连。长屈肌位于纤维－骨隧道内。粘连和纤维化可发生于肌腱与肌腱之间、骨与肌腱之间、以及侧方韧带和关节囊中。 粘连和纤维化阻碍了肌腱的滑动，造成关节挛缩，从而继发临近关节的畸形，可严重影响手部功能。然而，早期骨结构的稳定性又是骨折愈合所必须的。 如果骨折的对线恢复不理想，则会产生畸形愈合并造成成角或旋转畸形，从而影响手部功能及美观性。 近节指骨骨折手术时，即使采用侧方入路也需要更多地分离伸肌腱帽，因此更容易产生粘连。治疗的原则是：精确的骨折复位，维持骨折稳定，保护血供， 采用抬高患肢及佩戴手套的方式避免水肿，患肢活动时维持良好的骨折位置，早期无痛的伤指活动，相关手指活动以避免僵硬，依据不同类型的骨折设计针对性的功能锻炼计划， 保留近节指间关节的活动能力。依据骨折的不同，治疗方法包括：简单骨折常采用简单治疗，复杂骨折需要开放性的复杂的治疗。对于简单、稳定的骨折，可予观察并积极行功能锻炼。 对于不稳定但可闭合复位的骨折，可采用夹板固定。更加不稳定的骨折需要经皮克氏针固定、髓内固定或其他间接固定方式。复杂的、难于复位的骨折需要切开复位并采用一系列的方法加以固定。 如前所述，近节指骨骨折往往存在强大的使骨折移位的应力，因此需要使用钢板和螺钉等坚强的内固定。外固定适用于开放性粉碎性骨折或存在故缺损的骨折。 必要时可采用微型内固定。如果骨折在屈曲掌指关节时是稳定的，则掌部固定夹板可代替切开复位内固定。掌故固定夹板运用了“保护性活动”的概念。 屈曲掌指关节时，伸肌紧张，可对近节指骨起到夹板样的作用，从而允许指间关节行积极的功能锻炼。微型固定用于矫正旋转或冠状面畸形并保留生物学功能。
脊柱损伤试题 姓名：得分： 1、脊柱骨折病人在搬运过程中，最正确的体位是 A、侧卧位 B、仰卧屈曲位 C、仰卧过伸位. D、俯卧过伸位 E、半坐卧位 2、判断脊柱骨折脱位是否并发脊髓损伤，下列哪项检查最重要 A、X线摄片 B、CT C、MRI D、神经系统检查 E、腰穿作奎肯试验及脑脊液生化检查 3、脊柱骨折造成脱位并脊髓半横切损伤，其损伤平面以下的改变，是C A、双侧肢体完全截瘫 B、同侧肢体运动消失，双侧肢体深浅感觉消失 C、同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失. D、同侧肢体运动和痛温觉消失，对侧肢体深感觉消失 E、同侧肢体痛温觉消失，对侧肢体运动及深感觉消失 4、关于脊柱外伤与脊髓损伤的关系的叙述，下列哪项是错误的 A、脊髓损伤节段与椎骨受伤平面不一致 B、胸椎较固定，所以胸椎骨的脱位多无脊髓损伤. C、有的病例表现为明显脊髓损伤，但X线片却无骨折脱位 D、屈曲型骨折脱位造成骨髓损伤最多见 E、椎管狭窄患者，脊柱创伤更易发生脊髓损伤 5、脊柱外伤造成脊髓休克，是由于 A、脊髓神经细胞遭受震荡，产生暂时性功能抑制，发生传导障碍. B、骨折片刺入脊髓 C、因脊髓受血肿等压迫 D、外伤后脊髓神经细胞遭破坏 E、脊髓上、下行神经传导束断裂 6、第十胸椎压缩性骨折合并脊髓损伤，损伤的脊髓是C A、胸段脊髓 B、胸腰段脊髓 C、腰段脊髓.D腰骶段脊髓E、骶段脊髓 7、学生在训练时，倒立不稳，枕部触于垫上，出现双上肢麻木，活动无力，头稍歪向一侧，不敢转动。估计为何种损伤 A、环椎前脱位 B、环椎单侧半脱位. C、枢椎齿突基底骨折.
D、环椎后弓骨折 E、环椎后脱位 8、患者颈椎外伤截瘫，查体：双上肢屈肘位，屈肘动作存在，伸肘功能丧失，损伤部位是在 A、2～3颈椎之间 B、3～4颈椎之间 C、4～5颈椎之间 D、5～6颈椎之间. E、6～7颈椎之间 9、枢椎齿突基底部骨折，但无移位，环椎亦无移位。枕颌吊带牵引两周后，颈痛减轻，活动范围增加。3周后离床活动，6周后颈痛再次加剧，活动明显受限，并逐渐出现四肢无力与瘫痪，这种迟发性瘫痪的原因，是 A、迟发性血肿压迫 B、椎管内纤维质增生压迫 C、脊髓血运障碍 D、黄韧带增厚 E、环椎迟发性前脱位. 10、从汽车上摔下，头后枕部着地，颈部活动受限，下颈椎压痛明显，四肢弛缓性瘫，躯干感觉平面在胸骨柄以下，痛、温觉消失，不能自行排尿，诊断首先考虑D A、颈椎间盘突出症 B、颈椎骨折脱位并颈髓损伤. C、颈部软组织损伤 D、颈椎骨折脱位并臂丛神经与腰骶丛神经损伤 E、胸椎骨折并脊髓损伤 11、女性，20岁。因外伤致第4、5颈椎骨折并发颈髓损伤，四肢呈弛缓性瘫痪，高热40℃，持续数日不降，应采取何种降温方法 A、口服A、P、C B、冬眠疗法 C、使用抗生素 D、物理降温. E、以上都不是 12、建筑工人不慎坠楼，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍。经X线平片检查，诊断为胸腰段屈曲型压缩骨折合并脊髓损伤。为进一步明确骨折片向椎管内的移位情况，下列哪项检查是最有价值的 A、MRI B、CT C、ECT D、脊髓造影 E、X线断层摄影 13、建筑工人不慎坠楼，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍。除手术外，伤后早期最重要的治疗措施，是 A、抗生素 B、止痛剂 C、甘露醇与大剂量糖皮质激素 D、防止褥疮 E、留置尿管 14、颈椎2～3骨折脱位合并脊髓严重损伤 A、立即窒息死亡. B、四肢全瘫 C、上肢屈肘动作存在，伸肘及手的功能丧失，下肢瘫 D、下肢痉挛性瘫 E、下肢弛缓性瘫 15、颈椎4～5骨折脱位合并脊髓损伤 A、立即窒息死亡 B、四肢全瘫.
第一掌骨基底骨折 一、查房医嘱 概述 第1掌骨基底部骨折脱位又称13ennctt骨折脱位，是一种极不稳定的骨折。拇指腕掌关节是由第1掌骨与大多角骨构成的鞍状关节，灵活而稳定。当第1掌骨处于轻度屈曲位，受到纵轴上的外力作用时，于第1掌骨基底部产生一个骨折线由内上斜向外下方的关节内骨折，在内侧基底部形成一个三角形的骨块。该骨块一般小于基底部关节面的1/3，由于掌侧副韧带附着，它将继续保持与大多角骨的位置关系；骨折远侧段，亦即第1掌骨折由于拇长展肌腱的牵拉，导致向桡侧和背侧脱位。 入院评估 一、病史询问要点 受伤机制：创伤机制多为间接暴力传递至第一掌骨基底部所致。 二、体格检查要点 1.拇指腕掌关节处疼痛、肿胀、桡背侧明显隆起，局部压痛明显。 2.拇指呈现轻度屈曲和内收畸形，拇指内收、外展及掌功能受限。 三、分析门、急诊资料 第一掌骨基底骨折病例在门、急诊经常遇到。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。X线片需摄手正、斜位片，多能显示骨折线，明确诊断。
四、继续检查项目 如出现X线片临床不能确诊情况、或显示不清，可进一步进行CT检查，可显示不明显骨折线。 五、门诊医嘱示范 对于怀疑第一掌骨基底骨折的病人 拍摄手正、斜位片。 对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1.手法闭合复化石膏同定。 2．对症止痛非甾体类药物。 3.随访固定4～6周，定期拍片复查，确保骨折位置满意。 病情分析 一、初步诊断 1.有手部外伤史及拇指腕掌关节处疼痛、肿胀、桡背侧明显隆起，局部压痛明显。 2.X线摄手正、斜位片可明确显示骨折情况。 根据以上条件可明确诊断。 二、鉴别诊断 舟骨骨折：该骨折部位与舟骨相近，通过X线片可明确诊断。 三、临床分期或分型 第一掌骨基底部骨折，根据其骨折线是否与关节相通分为两类。 1.不痛关节的拇指掌骨基底部骨折其骨折在腕掌关节以外，位于第一掌骨基底lcm处，多为横行或粉碎性骨折。
名词解释及简答： 1、股骨距：股骨距（calcar femorale）股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。有人把他描述为“真正的股骨颈”。 1、2、Rib penciling：肋骨铅笔，最窄肋骨宽度直径小于第二肋骨最小直径，见于神经纤维瘤病1型。 2、3、Cauda Equina Syndrome：马尾损伤，腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤症状。 3、4、Kummel’s病：骨质疏松性椎体骨折不愈合由 Kummel 等人在 1895 年首先介绍，并以Kummel 的名字命名。其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及 持续进展的后凸畸形 4、5、Flatback syndrome，平背综合征，是脊柱侧凸手术治疗后的姿势性并发症，也有人称为医源性腰椎后凸，表现为躯干前倾，腰椎前凸变小甚至消失，导致腰背疼痛，甚至站立困难。 5、6、Intraoperative Neuromonitoring(IONM)：术中神经功能监测，用来表达应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。 6、7、SCIwora:无放射线检查异常的脊髓损伤,或称无骨折脱位性脊髓损伤，是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，也属于脊髓的间接暴力损伤 7、8、试述脊柱肿瘤的WBB分期的内容:术前脊柱肿瘤三维影像学研究来描述肿瘤的侵袭范围，进而制定合理的肿瘤切除边界。该系统包括三方面内容：①脊柱横断面上按顺时针方向分12 个扇形区域，其中4 一9 区为前部结构，1 一3 区和10一12 区为后部结构；②组织层次从椎旁到椎管共分成A - E 5个；A 为骨外组织，B 为骨性浅层，c 为骨性结构深层，D 为椎管内硬膜外部分，E 为椎管内硬膜内部分；③肿瘤涉及的纵向范围。对于每例患者都要记录肿瘤的扇形位置、侵犯组织层次和受累椎体。 8、9、试述胸腰椎损伤的TLICS评分及其临床指导意义。 该系统基于胸腰椎损伤的三个方面的特点：1.骨折的影像学形态。2、后方韧带复合体的完整性3、病人的神经功能状态。根据不同情况给予不同分值，最后将三部分的分值相加，总分作为选择治疗的依据。总分小于4分选择非手术治疗，大于4分选择手术治疗，4分两者均可。 9.10、试述成人脊柱畸形的SRS-Schwab分型:为解决SRS和Schwab分型的相关局限性，两者合作创建的综合分型系统，该系统有4部分组成，1、弯曲类型（T,L,D，S型），2，PI-LL匹配修正参数（A,B,C 型）3、PT修正参数（L,M,H）4，整体平衡（SVA）修正参数（N,P,VP）。注意：PI指骨盆投射角，PT骨盆倾斜角，SS骶骨倾斜角，LL腰椎前凸角， 9、11、颈椎OPLL：颈椎后纵韧带骨化症，机体在诸多因素作用下于后纵韧带出现异位骨结构形成。可引起椎管、椎间孔狭窄，压迫脊髓、神经根，临床上出现脊髓损害及神经根刺激症状 10、12、Chordoma：脊索瘤：脊索瘤是一种起源于残存脊索细胞的、少见的、低度恶性的原发骨肿瘤。最常发生于枕骨斜坡和骶骨。对放化疗不敏感，手术后容易复发，强调早期完整切除。 11、13、Spinal cord shock 脊髓休克:脊髓与高级中枢的联系暂时中断以后，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，称为脊髓休克。表现为断面以下感觉运动丧失，是暂时现象，损伤后不久可逐渐不同程度恢复。 12、14、Consusion of the spinal cord脊髓震荡：脊髓神经细胞受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。 13、15、脊柱结核的治疗原则，手术指证是什么，哪些手术方式可选，优缺点？ 14、16、Klippel-Feil综合征：1912年由Klippel和Feil报道的颈椎先天融合畸形(故又名Klippel-Feil 综合征)系由短颈、后发线低和颈椎活动受限三大临床特点所组成。又称短颈畸形，可合并其他器官的先天畸形。 15、17、Scheuermann’s Kyphosisa:休门氏病后凸畸形，也称青少年脊柱圆背畸形，以椎体多发Schmorl’s结节，椎体楔形变，结构性脊柱后凸为特征，发病原因不明，病理机制为椎体前柱生长
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枢椎齿状突骨折 【概述】 枢椎齿状骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10％～15％，不幸的是，仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查，包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。 【诊断】 详尽、准确的受伤史和体格检查，常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因，在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。 X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时，应反复拍片，加摄断层片或行CT检查，MRI检查可提供脊髓损伤的情况。在横切面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙（图1）。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离（AO间距）为2mm～3mm，儿童略大，为3mm～4mm，超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。开口位片上齿状突两侧不对称，亦应怀疑该部位的损伤。清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型。侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和
是否有寰枢椎脱位。另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。 图1 齿状突和脊髓各占椎管矢状的1/3 诊断需与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。横韧带断裂时AO间距超过5mm，齿状突完整。横韧带撕脱时可见开口位片上的寰椎侧块间出现不规则骨块，CT横扫可明确诊断，显示寰椎侧块面的小缺损及游离骨块。寰枢椎后脱位在侧位X 线片上显示前弓与齿状突位置颠倒，在齿状突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。此外需注意有无合并枕颈部畸形。如寰椎枕化、颅底扁平等。 一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点：（1）齿状突骨折的类型；（2）有无移位及方向；（3）有无神经损伤；（4）有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤；（5）有无合并全身其他部位损伤。 【治疗措施】
【考试题库】2018年临床执业医师运动系统试题：脊柱和骨盆骨折2018年执业医师考试时间在12月9日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！ 一、A1 1、脊柱骨折造成脱位并脊髓半横切损伤，其损伤平面以下的改变是 A、双侧肢体完全截瘫 B、同侧肢体运动消失，双侧肢体深浅感觉消失 C、同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失、 D、同侧肢体运动和痛温觉消失，对侧肢体深感觉消失 E、同侧肢体痛温觉消失，对侧肢体运动及深感觉消失 2、关于脊柱外伤与脊髓损伤的关系的叙述，下列哪项是错误的 A、脊髓损伤节段与椎骨受伤平面不一致 B、胸椎较固定，所以胸椎骨的脱位多无脊髓损伤 C、有的病例表现为明显脊髓损伤，但X线片却无骨折脱位 D、屈曲型骨折脱位造成骨髓损伤最多见 E、椎管狭窄患者，脊柱创伤更易发生脊髓损伤 3、对于骨盆骨折合并尿道损伤及失血性休克患者的处理，顺序是 A、骨盆骨折-尿道损伤-休克 B、休克-尿道损伤-骨盆骨折 C、休克-骨盆骨折-尿道损伤 D、尿道损伤-休克-骨盆骨折 E、同时处理休克和尿道损伤-骨盆骨折 4、骨盆骨折合并尿道完全断裂，最好的处理是 A、采用橡皮导尿管导尿
B、采用金属导尿管导尿 C、膀胱穿刺 D、膀胱造瘘 E、尿道吻合术 5、骨盆骨折并腹膜后出血休克，经积极抢救，未见好转时，应立即 A、结扎髂外动脉 B、结扎髂内动脉 C、结扎髂总动脉 D、结扎髂内髂外动脉 E、结扎髂内髂外动脉和静脉 6、双侧耻骨上下支骨折，无明显移位，哪种治疗方法最理想 A、蚌式石膏固定 B、仅卧床休养即可 C、骨盆悬吊牵引 D、切开复位 E、手法复位夹板固定 二、A2 1、患者男性，28岁，高空坠地，现场见：患者清醒，胸10～11压痛，剑突以下感觉运动障碍，正确的急救搬运方法是 A、二人扶架而走 B、一人背运 C、患者平卧木板搬运 D、一人搂抱 E、一人抬头，一人抬足
齿状突骨折患者的治疗 发表时间：2013-05-24T15:55:16.420Z 来源：《中外健康文摘》2013年第14期供稿作者：秦玉良[导读] 枢椎齿状突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤，临床上并不少见。 秦玉良 (黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团二道河子中心医院 158100） 【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0427-02 【摘要】目的讨论齿状突骨折患者的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论非手术治疗包括直接石膏固定、牵引复位加石膏固定和Halo支架固定3种。前路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术创伤小，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理想的术式。 【关键词】齿状突骨折治疗 枢椎齿状突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤，临床上并不少见。约占颈椎损伤的10%～15%，可导致急性或迟发性颈髓压迫并危及病人生命。 根据骨折部位将齿状突骨折分为三型：Ⅰ型(尖端骨折)，齿状突尖端翼状韧带附着部的斜行骨折，约占4%；Ⅱ型(根部骨折)，齿状突与枢椎椎体连接处骨折，约占65%；Ⅲ型(椎体骨折)；枢椎椎体部骨折，占31%。我院自2010年8月～2012年8月收治齿状突骨折患者36例，经过非手术和手术治疗36例患者基本痊愈，现分析汇报如下。 1临床资料 1.1一般资料本组患者36例，其中男性20例，女性16例，年龄23～69岁，平均年龄46岁。结果经过手术和非手术治疗36例患者疗效显著18例，良好16例，一般2例。 1.2临床表现枕部和颈后部疼痛是最常见的症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫位置，典型的体征为病人以手扶持头部可缓解疼痛，但临床上少见。 1.3辅助检查 1.3.1X线特点 X线片检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正、侧位片和张口位片。齿状突和脊髓各占据椎管矢状径的1/3，而其余1/3为缓冲间隙。齿状突骨折常伴随寰椎前脱位或后脱位，其X线有如下几种表现。 齿状突骨折伴随寰椎前脱位的表现： (1)开口位片：观察齿状突骨折的移位和骨折线。齿状突基底部有横行骨折线，偶有齿状突倾斜，多无左右移位。 (2)侧位片：观察寰枢椎脱位程度。齿状突伴随寰椎向前移位，咽后壁软组织增厚，向前方突出。伴有血肿者，咽后壁增厚更明显。 (3)颈椎序列代偿性前突增大，偶可伴发寰椎旋转性脱位，同时合并脊髓移位，多伴脊髓神经损伤。 (4)寰椎后弓向前移位，枢椎棘突显示特别突出。当寰枢椎间韧带撕裂时，寰椎后弓与枢椎棘突间距离加大(正常成人寰椎前弓后线与齿状突之间的距离即寰齿间距为2～3mm，儿童偏大为3～4mm，超出此范围应考虑有齿状突骨折和或韧带结构的损伤)。 齿状突骨折伴随寰椎后脱位的表现： ①开口位片：齿状突基底部有横行骨折线；②侧位片：齿状突伴随寰椎向后移位；③寰椎前弓骑跨于齿状骨骨折面之上，后弓与枢椎棘突间距离缩短，后弓向后突出。④颈椎生理曲度变直，前凸仍可存在。可伴发后弓与侧块骨折。常损伤脊髓神经。 1.3.2CT特点对齿状突骨折的移位情况观察较好，可较好地显示寰枢椎区的横断解剖。当骨折线呈水平状、骨折移位小时，CT扫描也容易漏诊。因此检查时应尽可能采用薄层横断扫描，并做矢状和冠状重建。 2治疗 2.1非手术治疗包括直接石膏固定、牵引复位加石膏固定和Halo支架固定3种。新的支架采用MRI相容性的材料，而且对后部形状加以改进，以便于仰卧位安装。Halo支架固定的制动优于其他方法。Andenson等比较了Halo支架固定下的坐位和仰卧位的X线片，发现Ⅱ型骨折端平均移位1.85mm，成角平均9.0°。对无移位的稳定性骨折，可直接采用石膏固定，8～12周后摄片复查，临床愈合后仍颈围固定2～3个月。对伴有移位的齿突骨折，采用牵引复位加石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过度牵引导致骨折不愈合。 颈部支具作用的生物力学评价：颈部支具可以承载负荷，以减少外部负荷对颈椎的作用，主要用于颈椎损伤时以及融合过程中的制动，通过限制颈椎及其周围肌肉的运动而起作用。不同支具对控制颈椎活动的能力不同，生物力学效应是选择支具作为工具的首要考虑因素。Halo支具是所有颈部支具中限制颈椎活动作用最强的一种，可以限制颈椎各方向活动度的95%以上。 2.2.手术治疗常用的手术方法为后路寰枢融合术，但手术后颈椎的旋转活动度常减少40%～50%。近年来，国内外开始采用前路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术创伤小，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理想的术式。前路齿突螺钉内固定术的适应证为无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折。手术效果分析：齿突骨折愈合率从83%到100%不等，可与后路寰枢融合术治疗齿突骨折的疗效相媲美。生物力学研究表明，前路齿突螺钉固定齿突骨折提供的强度、刚度及稳定性均约为正常齿突的50%。单枚螺钉固定和双枚螺钉固定的问题，生物力学和临床比较均发现，对齿突骨折的固定强度、稳定性和愈合情况在单或双根螺钉治疗组之间无显著性差异。 参考文献 [1]池永龙,王向阳,毛方敏,林焱,徐华梓,黄其杉,杨雷.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折[J].中华骨科杂志,2004年02期. [2]闫明,王超,王圣林.新鲜齿状突骨折的分型与治疗方式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2009年09期.
直视下行经寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗齿状突骨折 发表时间：2014-03-12T12:42:07.170Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：李述斌邓禾李小军谭健王文礼 [导读] 随着交通运输业和高空作业的快速发展，创伤性颈椎损伤的发病率逐年上升，尤其是严重颈椎骨折脱位具有极大的危险性，国内外研究资料显示其死亡率很高[1]。其中一部分为齿状突骨折。 李述斌邓禾李小军谭健王文礼 （四川达县人民医院骨科 635000） 【摘要】目的：探讨直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗枢椎齿状突骨折。方法：21例枢椎齿状突骨折部分伴有寰枢脱位患者行了直视下寰枢椎经椎弓根螺钉内固定后。结果：21例患者中通过不同的时间其骨折均得到了良好的愈合。结论：经寰枢椎椎弓根螺钉内固定术在术中结合三维CT重建基本可以在直视下完成，方法简单易于掌握，可大大降低手术风险性，易于普遍推广。 【关键词】直视下齿状突骨折椎弓根螺钉固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0068-02 Look straight down through the atlanto-axial pedicle screw fixation of odontoid process fractures 【Abstract】 Objection Explore look directly downstream atlanto-axial pedicle screw fixation treatment of atlantoaxial odontoid process fracture Method 21 cases of odontoid process associated with atlantoaxial dislocation fracture of part of the patients under direct vision atlantoaxial transpedicular screw fixation Effect: 21 cases of patients with different fractures were good healing Conclusion: Atlanto-axial pedicle screw fixation combined with intraoperative three-dimensional CT reconstruction can be basically done under direct vision, the method that is simple and easy to master, can greatly reduce the risk of surgery, and easily popularized. 【Key words】 under direct vision odontoid fractures pedicle screw fixation 随着交通运输业和高空作业的快速发展，创伤性颈椎损伤的发病率逐年上升，尤其是严重颈椎骨折脱位具有极大的危险性，国内外研究资料显示其死亡率很高[1]。其中一部分为齿状突骨折。占颈椎骨折的7%-20%[2]。由于存在较高的不愈合率和潜在的对生命的威胁，因此多数均需要手术治疗。经寰枢侧块枢椎椎弓根置订融合固定临床效果显著[3-4]。椎椎弓根螺钉内固定为三维固定，效果可靠为众多专家推从，但因为其高风险行和高难度让很多医生徘徊于门外。笔者致2008年3月致2011年7月2收治了21例患者，体会到了一套简单的方法，基本可以达到在直视下行椎弓根螺钉固定术，效果可靠，故总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料本组21例，男16例，女5例；年龄最小者24岁，最大者66岁平均41岁；车祸受伤11例，工地高处坠落6例，农村树上跌落4例。根据Anderson分型：11型16例，111型5例。入院后有神经症状者3例，伴寰枢椎脱位者8位。入院后均常规给予颈椎侧位及开口位X 片，三维重建CT和MRI检查。 1.2 术前治疗入院后对骨折有移位或伴有寰枢关节脱位者给予颅骨牵引，牵引重量从3公斤开始，每半小时加1公斤并照床旁X片，直到复位，复位后维持3公斤牵引，并且每12小时左右复查床旁X片观察是否再移位，对比较稳定的移位不重的骨折则行颈托固定。对伴有脊髓损伤的病人则在伤后8小时内严格按照美国急性脊髓损伤研究会有关大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓损伤的方案执行：首次剂量为MP30mg/kg,于15min内静脉注射，45min后以5.4 mg/kg.h连续静脉滴注23小时。伤后8小时以上的患者则给予地塞米松20mg/d静脉滴注，同时给予胃黏膜保护剂。 1.3 手术方法入院后积极完善相关检查，大约3天左右就安排手术，对脊髓有损伤者则稍微延迟，待逐渐恢复稳定后手术。所有患者均行气管插管全身麻醉，俯卧于脊柱专用弓型架上，保持颅骨牵引，根据需要调整头的高低。常规消毒铺巾行颈枕部后正中切口依次切口皮肤皮下组织，常规显露寰椎后弓、枢椎椎弓及椎板，其寰椎后弓的显露距离应该通过CT测量，据后弓结节不要超过1.5cm[5]。神经拨离子行骨膜下剥离勿伤及椎动脉。通过寰枢椎多个方位的三维重建CT可以测出其进钉的长度以及其准确的进钉点，然后再和暴露出来的相对照，有的患者左右均有所不同。对于寰椎相对较难，反复阅读CT和暴露的实物完全相吻合则可以用磨转做一标记，再用神经剥离子沿着标记的上下缘向前剥离直达逐渐膨大的寰椎侧块约距标记处3mm到5mm，再于椎管内探及内侧缘和标记外探及外侧缘，则整个椎弓根的走向和大小在直视下可以看见，从而可以准确确定进定方向，在原标记处用磨钻扩大加深可见明确的松质骨后，然后用手转缓慢转入，每入 2mm就用探针探查四周均为骨质后再入，寰椎椎弓根可以进入18-22mm,根据术前CT测量心中有数以及术中的手感确定，C臂透视满意后柠入直径为3.5mm的螺钉。同样的方式拧入枢椎椎弓根螺钉，枢椎相对容易些。对于寰枢椎螺钉的植入偏上偏内的原则。将预湾的棒植入椎弓根螺钉上固定。年龄偏大的患者给予取髂骨值骨融合，中青年患者直接固定，3—5月骨折愈合后取出。 1.4 术后处理术后常规放置引流管2天，引流管拔出后则戴颈托起床活动，颈托常规固定3月。 2 结果 本组所有病例均得到随访，时间18-4个月不等。术中出血平均120ml (100-250ml),手术平均时间120min(90-150min),术后3月左右全部达到骨性愈合。本组有8例患者术后出现不同程度的咽喉不适和咳嗽，给予对症处理后消除，考虑为全麻插管所致。3例患者有枕颈部疼痛感，给予对症及理疗后，2例半年后消除，1例偶而依然觉得轻度疼痛。此3例均为融合的患者。没有给予融合的患者其颈部活动基本正常，仅4例偶有颈部不适感。1例脊髓损伤Frankel B级术后神经恢复致D级。 3 讨论 寰枢椎椎弓根固定技术主要用于治疗环椎不稳的患者，其操作难度风险高而让很多骨科医生徘徊于门外或选用其它的不是很妥当的治疗方案，笔者所述的直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术可大大降低手术风险减少其难度，寰椎椎弓根固定技术操作难度大，为了防止造成椎动脉沟内的椎动脉损伤，术中要求寰椎后的骨质范围由寰椎后结节两侧的范围在15mm以内[5],具体多少可以根据CT测量，如果超过则用神经剥离子骨膜下剥离，同时用神经剥离子于椎管内从后外侧进入椎弓管探及椎弓根内缘，当探及内缘后再外剥离约5mm，同时以内缘为标准，在椎弓根上下剥离直达侧块的起始部，通过椎弓根的由上下则可以判断椎弓根的走向及进针点，如果与三维重建的CT进针点相吻合则可以用磨钻磨出可见较多松质骨的进针点，旋转攻丝，沿松质骨旋转进入，每2mm用探针探，直达所需深度，其内倾角根据进针点于探测的内和CT片而定，不是一成不变，每人都略有不同。枢椎相对容易，同样的方式探测出椎弓根内侧突，同时用神经剥离子可以出椎弓根部分上缘，沿上缘缓慢向外剥离则可见外缘，通过内外上缘，以及三维重建CT则可在直视下其进针方向，其进针点在内外侧缘的中心靠
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