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全姓放心医院大讲堂动态管理第四周期考核标准(2014年分部门)doc

全姓放心医院大讲堂动态管理第四周期考核标准(2014年分部门)doc
全姓放心医院大讲堂动态管理第四周期考核标准(2014年分部门)doc

中国医院协会全国百姓放心示范医院

动态管理第四周期考核标准

序言

为做好全国百姓放心示范医院动态管理与创建工作,中国医院协会围绕当前卫生工作重点,以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心,以加强医院内涵建设,促进医院可持续发展为主旨,以“提高质量,优化流程”为主题,结合全国百姓放心示范医院活动特点,制定《全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准》(以下简称本标准)。

一.适用范围

本标准适用于全国百姓放心示范医院的考核评价。

二.考核内容说明

(一)考核内容突出百姓放心示范医院特点。百姓放心示范医院的考核评价不等同于医院评审,《考核标准》既借鉴了医院评审标准中的内容,又要突出百姓放心示范医院的创建特点,侧重能力提升,侧重持续改进,侧重社会评价。使其既有利于医院评审工作的开展,又不加重医院的负担。

(二)考核内容突出动态管理周期重点。《考核标准》不是面面俱到,而是突出百姓放心示范医院动态管理第四周期“提高质量,优化流程”这一主题。主要包括:医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加百姓放心示范医院活动七部分。

(三)考核内容突出医院管理基本点。《考核标准》重点选择最基本、最常用、最易做到、必须做好的考核内容,体现了基础性、实用性和可操作性。

(四)考核内容共计30条。每项条款包括考核内容、考核要点、评价说明三个方面。

三.考核级别说明

(一)考核分A(优秀)、B(良好)、C(合格)、D(不合格)四个级别

要达到“B”,必须先符合“C”的要求;要达到“A”,必须先符合“B”的要求。

(二)考核级别的确定

考核标准的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,

通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进(见表1)。

四.考核结果说明

根据考核结果评出全国百姓放心示范医院,并在此基础上评出全国百姓放心百佳示范医院。

医疗护理质量

第一条.医疗质量管理(医务处)

(一)考核内容

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。

(二)考核要点

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

3.进行医疗质量考核,并有记录。

4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

(三)评价说明

1.符合1-2条为C;否则为D。

2.符合1-3条为B。

3.符合1-4条为A。

第二条.医疗技术管理(医务处)

(一)考核内容

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。

(二)考核要点

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

3.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。

4.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。

5.有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行

良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

6.主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第三条.临床路径与单病种质量管理(医务处)

(一)考核内容

有临床路径工作组织体系,将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。

(二)考核要点

1.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。

3.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准。

4.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5.有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。

6.有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第四条.住院诊疗管理(医务处)

(一)考核内容

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

(二)考核要点

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。

(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。

(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。

2.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

3.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。

4.平均住院日达到控制目标。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

5.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-4条为B。

3.符合1-5条为A。

第五条.手术治疗管理(医务处)

(一)考核内容

医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。

(二)考核要点

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

(2)手术后并发症例数。

(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。

(4)围术期预防性抗菌药的使用。

(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

3.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。

(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。

4.根据数据分析,采取有针对性的改进措施。

5.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

6.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-4条为B。

3.符合1-6条为A。

第六条.麻醉管理(医务处)

(一)考核内容

麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。

(二)考核要点

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。

4.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

5.对设施设备进行定期维护。

6.配置符合规定要求,管理措施到位。

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第七条.急诊管理(医务处)

(一)考核内容

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标,并定期评估。

(二)考核要点

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度,有明确的会诊时限规定,相关科室与人员均能知晓与遵循。主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。

2.医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进效果的记录。

3.有相关工作统计指标:

(1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

(4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。

(5)急诊高危患者收住院比例(%)。

(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。

5.有急诊留观患者管理制度与流程,控制留观时间原则上不超过72小时。

6.实施急诊患者优先住院的机制与制度,实施急诊分区救治。

7.有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。

8.主管部门履行监管责任,对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第八条.重症医学科管理(医务处)

(一)考核内容

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。有质量与安全管理预案、制度与指标。

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有明确的质量与安全指标,包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

5.有抗菌药物使用与管理的相关规定。

6.转入转出患者与标准的符合率≥90%;抗菌药物合理使用率≥90%;疾病严重程度评估率达100%。

7.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

8.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第九条护理管理(护理部)

(一)考核内容

优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。

(二)考核要点

1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案,有保障制度和措施及考评激励机制。

2.有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。

3.根据各专业特点,有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

5.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制。

6.依据患者需求制订护理计划,充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第十条.药事与药物使用管理(药学部)

(一)考核内容

抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施;执行“特殊管理药品”管理的有关规定;对全院的急救等备用药品进行有效管理。

(二)考核要点

1.药事管理组织有抗菌药物管理小组。召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

2.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

3.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果,抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。

(1)门诊患者抗菌药物使用率≤20%

(2)住院患者抗菌药物使用率≤60%

4.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

5.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。有“特殊管理药品”的应急预案。

6.“特殊管理药品”有安全设施。有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序,有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程

序,开具的药品可溯源到患者。

7.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查,至少每月1次。各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格实行。

8.“特殊管理药品”管理各环节措施得当,有持续改进措施,原始记录完整。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第十一条.输血管理(医务处)

(一)考核内容

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

(二)考核要点

1.医院有临床用血前评估和用血后效果评价制度,严格掌握输血适应证,做到安全、有效、科学用血。

2.医院有明确规定的流程,明确规定从发血到输血结束的最长时限。

3.输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

4.制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。

5.在血液输注过程中不得添加任何药物。

6.输血全过程的信息应及时、完整记录于病历中。

7.输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。

8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第十二条.医院感染管理(医院感染管理科)

(一)考核内容

执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动

(二)考核要点

1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3.医务人员手卫生知晓率100%

4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施。

5.医务人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率≥95%

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-4条为B。

3.符合1-5条为A。

第十三条.病历(案)管理(医务处)

(一)考核内容

采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM3,对出院病案进行分类编码。

(二)考核要点

1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。

2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

4.有出院病案信息的查询系统。

5.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量。

6.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

7.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

(三)评价说明

1.符合1-5条为C;否则为D。

2.符合1-6条为B。

3.符合1-7条为A。

患者安全(该整体内容以护理部为主,医务处配合)第十四条.查对制度

(一)考核内容

在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施,健全转科交接登记制度。

(二)考核要点

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。

3.护理操作严格执行三查七对制度(三查:操作前查、操作时查、操作后查;七对:查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法)。

4.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者,推广使用“腕带”识别患者身份。

5.各科室严格执行查对制度。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

6.科室有转科交接登记。

7.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、

镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-6条为B。

3.符合1-7条为A。

第十五条.手术安全核查制度

(一)考核内容

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

(二)考核要点

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”,并正确记录。

第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。

4.手术安全核查项目填写完整。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

6.手术核查、手术风险评估执行率100%。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第十六条.妥善处理医疗安全事件

(一)考核内容

有主动报告医疗安全事件的制度与工作流程。

(二)考核要点

1.有医疗安全事件的报告制度与流程。

2.有途径便于医务人员报告医疗安全事件。

3.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

4.有指定部门统一收集、核查医疗安全事件,并向相关机构上报。

5.对医疗安全事件有分析,采取防范措施。

6.建立院内网络医疗安全事件直报系统及数据库。

(三)评价说明

1.符合1-4条为合格;否则为不合格。

2.符合1-5条为良好。

3.符合1-6条为优秀。

诊疗流程(门诊部、市场部、医保办)

第十七条、预约诊疗服务(可选,县级以上医院为必选)

(一)考核内容

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。

(二)考核要点

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场

等预约形式。

2.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。门诊实行分时段预约诊疗服务。

3.有预约诊疗工作制度和规范流程及信息化预约管理平台。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。

5.专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

6.建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

7.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。

8.不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第十八条、门诊流程管理(门诊部、医务处)

(一)考核内容

优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。

1.有门诊管理制度并落实。流程合理、有序、连贯、便捷。

2.有导诊和咨询服务,帮助患者及时有效就诊。

3.有各种便民措施。开放节假日门诊、夜间门诊,实行无休日门诊。

4.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序,并切实落实。

6.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、缴费,或科室、诊室直接挂号,自助挂号等服务。

7.以多种方式公开出诊信息,并及时更新。保障医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

8.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。

(三)评价说明

1.符合1-6条为C;否则为D。

2.符合1-7条为B。

3.符合1-8条为A。

第十九条.急诊绿色通道管理(医务处)

(一)考核内容

加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。

(二)考核要点

1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。

2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。

4.急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。

5.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。

6.有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

医院服务

第二十条.就诊环境管理(该部分整体内容门诊部牵头,相关部门配合)

(一)考核内容

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

(二)考核要点

1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程。实行“首问负责制”。

2.有医院就诊指南。有医院建筑平面图。有清晰、易懂的医院服务标识。有明显的识别与路径标识,尤其与急救相关的科室与路径。标识与服务区域功能或路径完全相符,并根据服务区域功能或路径变化,及时变更标识。

3.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备,有专供残疾人使用的卫生设施,标识醒目。

4.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

5.有通畅无障碍的救护车通道。

6.有预防意外事件的措施与警示标识。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第二十一条.保障患者的合法权益(医务处)(一)考核内容

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

(二)考核要点

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

5.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训,医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通。

6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第二十二条.投诉管理(医务处)

(一)考核内容

贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理投诉,及时处理并答复投诉人,妥善处理医疗纠纷。

(二)考核要点

1.有专门部门统一受理、处理投诉。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

2.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。

3.通过各种形式,在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,同时公布上级部门投诉电话。

4.规范投诉处理程序。有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程。

5.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。有法律顾问、律师提供相关法律支持。

6.相关人员熟悉流程并履行相应职责。有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

(三)评价说明

1.符合1-4条为C;否则为D。

2.符合1-5条为B。

3.符合1-6条为A。

第二十三条.开展多种形式的公益性活动(医务处、市场部、文明办)(一)考核内容

开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。

(二)考核要点

1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3.开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。

4.开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

(三)评价说明

1.符合1-3条为C;否则为D。

2.符合1-4条为B。

3.符合1-4条为A。

医院管理(医务处、院办)

第二十四条.依法执业

(一)考核内容

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗

医院经济管理工作总结

***医院经管科2014年工作总结 根据医院设置的相应职能,完成下列工作: 1、认真履行经济核算功能,根据医院绩效考核制度,及时准确核发科室奖金。全年共发放奖金***万元,其中,临床医生发放***万元,人均***元;护士发放***万元,人均***元;医技科室发放***万元,人均***元;行政后勤发放***万元,人均***元。 2、根据医院管理需求,按月从信息系统提取数据,进一步分析得出药占比、均次住院费用、检查费比、耗材费比、抗菌药物使用率、日均药费、人员经费比等各项管理指标。并提供各科室人均奖金情况,便于医院宏观调控。 3、下半年医院开始引进新绩效考核系统,在院领导指挥下,提取基础数据、约谈各科室负责人,进行模拟测试,现场解答各科室关于绩效方面的疑问。 4、根据物价管理部门的文件,在院领导指示下,及时设置、调整系统内的物价。并做好药品、医疗服务价格的公示。 5、保障医院信息系统的正常运转,保障医院与外部医保正常运转。根据各部门需要,在院领导指示下,做好科室需要与开发公司之间的有效沟通,与软件公司积极协调,及时开发系统新功能(合理用药系统、)或更新系统功能模块。 6、通过严格授权、安装防病毒软件、内外网隔离等措施来保障信息系统安全。 7、做好信息系统应急准备工作。启用新机房,实现系统运转与备份存储不在同一地点,实现服务器双机热切换。在网络出现故障时,人员及时到达现场,及时启用备用网络布线,保证抢修与使用互不干扰。 8、做好院内网、外网管理,通过对医院内网分段化管理,保障网络通畅性、安全性。对外网实行审核制度,根据需要开通外网,与内网隔离,并实现单机ip地址与网卡mac地址绑定,保证了外网的安全性和稳定性。 9、做好计算机硬件、网络硬件、耗材的备用储备,以满足日常和突发情况的需要,并根据实际使用情况,及时调整备用数量。 10、做好信息设备维修维护,通过部件更换维修计算机设备为医院节约资金。定期清理中心机房各设备浮尘,及时响应各科室在软件、硬件及系统退费方面的需求。

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。((36:职能部门:门诊办公室)) 【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【B】符合“C”,并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.信息系统 ....支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”,并 对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。((78:职能部门:医务部、护理部;执行科室:各临床科室、医技科室)) 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 (验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.信息系统 ....能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 【A】符合“B”,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★12)((88:职能部门:医务部;执行科室:药学部、各临床科室、医技科室)) 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

【范文】医院评审汇报材料

医院评审汇报材料 加强医院综合管理 提高医疗服务质量 ——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报 襄樊市第四人民医院始建于1957年,占地5500m2,医疗业务用房5000m2,是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。XX年6月28日改制托管,先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如,门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯,开设VIP(温馨病房)、标准间病房,配置液晶电视;引进宫腹腔镜、各种内窥镜(电子阴道镜、膀胱镜)、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型c臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备;配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等,这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来,在襄樊市委、市政府的领导下,在市、区卫生局的指导下,我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生

部《医院管理评价指南(试行)》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神,牢固树立和落实科学发展观,以病人为中心,加强医院管理,提高服务水平,保证医疗质量,确保医疗安全,不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心,积极投入到“医院管理评审”创建活动中,实施了一系列创建工作,现汇报如下:一、加强医院管理,完善管理体系。 襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念,严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章,建立健全各项规章制度和岗位责任制,按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业;设置公司董事会领导下的院务管理委员会,分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等,实行在董事会领导下的院长负责制,领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神,制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施;建立了院、科两级管理责任制,建立健全各项规章制度和岗位责任制,并实行制度上墙,全部装订成册。 医院现有职工 名,各类专业技术人员

医院管理评审工作手册

医院管理评审工作手册 为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院,指导医院坚持“以病人为中心” ,端正办院方向,牢固树立为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位,遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定,制定本指南。医院据此加强内涵建设,卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改善医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。 [ 评价指标] (一)依法执业 考核内容 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。 4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 (二)组织机构和管理 考核内容 1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。 2、医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

卫生部三甲医院评审标准

卫生部三甲医院评审标 准 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 (2011年版)》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为全面深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平和服务能力,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部组织制定了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准(2011年版)》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。 《标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实

际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,对《标准(2011年版)》进行适当调整,报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准(2011年版) 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群

医院门诊流程管理评审标准与评审细则

医院门诊流程管理评审标准与评审细则 评审标准评审要点HS.2.1设立独立规范的发热门诊,有规章制度和患者就诊路线及流程。 HS.2.1.1 设立独立规范的发热门诊,有规章制度和患者就诊路线及流程。【C】 1.有独立规范的发热门诊。 2.有发热门诊规章制度、岗位职责及工作流程。 3.有患者就诊路线。 【B】符合“C”,并 发热门诊登记完善,病历资料完整,入院、转诊有病情交接。【A】符合“B”,并 发热门诊管理工作有分析评价,持续改进发热门诊工作。 HS.2.2优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。 HS.2.2.1 优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】 1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。 2.有门诊管理制度并落实。 3.有各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”,并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”,并 门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。 HS.2.3公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。 HS.2.3.1 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。 2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告 知患者。 3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。

三甲医院(三级甲等)建设标准新

三级甲等医院- 配备要求 一、床位: 住院床位总数500 张以上。 二、科室设置: (一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔 科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、 理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员: (一)每床至少配备 1.03 名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4 名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于 2 人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋: (一)每床建筑面积不少于60 平方米; (二)病房每床净使用面积不少于 6 平方米; (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。 五、设备: (一)基本设备: 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢 救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X 光机、X 光机B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治 疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻 切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干 设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱) (二)病房每床单元设备;与二级综合医院相同; (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并 成册可用。 七、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院- 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级,评审坚持“六重三不”原则,即重服 务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假,民营

如何做好新时期医院经济管理工作

如何做好新时期医院经济管理工作 发表时间:2018-12-17T11:22:50.783Z 来源:《大众医学》2018年9月作者:石立宣田高波孔祥芬[导读] 新时期医院经济管理工作是基于财经、信息、统计、人事等基础经济工作,其职责是对上述几个方面的信息资料进行分析考核。 摘要:新时期医院经济管理工作是基于财经、信息、统计、人事等基础经济工作,其职责是对上述几个方面的信息资料进行分析考核。为领导进行经济工作决策和实施综合经济管理提供数据资料。具体地说,有以下特点:一是对以奖金为主要内容的效益工资进行分配:二是对来自财经、信息、统计、人事等各方面的数据资料进行分析。 不同的医院会在不同的时期出现不同的情况和问题。[1]要根据不同时期、不同医院内部的特殊情况,采取相应的管理模式,对症下药、标本兼治地实施经济管理工作,形成各具特色的医院内部经济管理体制。总而言之,医院经济管理工作的出发点及指导思想,要有利于调动全体医护人员工作的积极性、有利于促进医院开源节流活动的开展、有利于医院整体经济效益的提高,有利于医院宏观经济管理工作的开展。 1 医院经济管理工作导向 新时期医院内部经济管理,是对各部门、各科室、各层次纵横交错经济关系的整合,是一项系统工程。[2]从医院宏观经济效益考虑,要以提高科室经济效益作为经济管理工作重点,着眼于科室内部搞活,体现抓大放小、抓重放轻、抓主放次的经济管理策略。处理好宏观控制、微观搞活、抓而不死、放而不乱的战术关系。 1.1抓病区,放门诊。病区医疗经济收人占医院医疗经济收入的大部分,抓好病区的医疗经济收入,是医院经济管理的重中之重。病区经济管理要彻底改革临床专科经济核算及其绩效工资“吃大锅饭”的计划经济体制分配模式,病区内部的科室经济核算要逐渐向科主任领导下的医疗小组经济考核分配方式转化。门诊医疗经济管理可适当放开搞活,医护人员的绩效工资可核算分配到个人,充分发挥医护人员的医疗专长及其积极性和创造性。 1.2抓太科室,放小科室。大科室一是规模大,二是经济收入多。大临床科室在医院经济结构中有着举足轻重的作用,在医院宏观经济工作中发挥着重要的经济杠杆做用。小科室一是规模小,二是经济收入少,特别是一些效益不佳的、且潜力有待挖掘的门诊小科,如:五官科、眼科、皮肤科、口腔科等小科室,在医院宏观经济政策指导下,适当放开搞活,以实现其自我改革、自我发展.自我提高其经济效益之路。 1.3 抓大治疗,放小治疗。大治疗的医疗技术含量大,有的需要有大型设备仪器配合治疗、有的需要相关科室的医护协作、有的需要利用手术室功能,甚至需要耗费较多的卫生材料、高值耗材。大治疗对医院经济总量增长和经济规模增加较为明显,但要控制高值耗材的使用,防止医疗费用的过度增长。而小治疗一般是科室独自为之,科室优势较强的治疗项目,一般不需要较多的材料消耗,不需要大型检查治疗仪器、设备的配合,且收入含金量较高,对提高科室的经济效益有利。保证大治疗同时,积极鼓励科室开展医疗效果明显的小治疗项目,对提高医院、科室经济效益,保证人民群众的基本医疗都具有良好效应。 2 医院经济管理的几个环节 2.1加强医院内部的经济核算。加强医院内部经济核算,主要是加强科室业务消耗的核算.科室经济核算不一定都要强调全成本。全成本核算使各种管理及折旧摊销等不可控制的固定费用,与可控制的直接消耗的变动费用混为一体,把科室注意力集中到庞大的固定费用和行政管理部门的摊销费用上。忽视了科室对直接医疗成本支出费用的节约和控制,不利于科室降耗工作的开展。固定费用支出不计入科室成本核箅,更有利于科室对医疗业务中直接消耗的办公用品、卫生材料、低值易耗品、维修材料、清洁用具、水电汽、被服等支出的控制与节约。 2.2药品支出控制。药品支出是医院经济支出的重要组成部分,降低药品支出在医院经济支出中的比重,对提高医院经济效益十分重要。目前,居高不下的药品费用支出,大大超出了各类人员尤其是医保病人就医费用的总额控制。在医院形成了财务的双重支出,一要支付药品本身的价款;二要上缴医疗保险超出总额控制的费用,成为医院经济效益的制约因素,控制药品费用支出在医疗成本中的份额,加大药品支出管理的考核力度,是新时期医院经济管理工作的重要内容。 2.3耗材支出控制 医用耗材是救死抉伤、治病救人的重要手段。但是,把卫生材料的临床消耗形成的医疗收入作为医院经济的增长点,是一种认识上的误区。实际上,对超出临床对症处理的卫生材料消耗、数量越多、档次越高、价格越大、医疗成本就越高,收入的含金量就越低,经济效益就越差。另外,未来病种收费是总量控制的,病种医疗费用是有相对上限的,卫生材料占有的份额多了,其他收入的份额就少,卫生材料消耗如果说相应地增加收入的话,只能是价值的转移,此种收入的含金量最低.所带来的经济效益极为有限。特别是对实行参保病人医疗费用总额控制的医院米说,卫生耗材的支出直接与药品支出一样,形成的财务支出也是双重的。因此,应把医用耗材,特别是高档特殊医用耗材列入药品考核控制范畴,视同药品进行控制和考核。 随着医院的不断发展,医院的经济管理面临着新的形势和任务,需要建立科学、高效、优质的经济管理模式[3],以提高医院经营管理的效益和效率。不同医院,要根据自身的实际情况,做出个性化管理、分配方案,以确保医院的社会利益、经济利益。 参考文献: [1]郭艳,医院经济管理创新实践与思考[J].现代商业.2009(05) [2]王晶,我国医院经济管理的创新体系[J].新经济.2015(7).90 [3]罗绚,讨论新时期医院经济创新管理[J],企业导报.2015(14).38

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题: 1、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》共设置7章73节378条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项;第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求:C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正;评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。(ACDE) A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。B、临床科室主任具有正高职称>90%。 C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1. D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1. E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合A条款要求,必须做到。(ABD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。具体要求有

三甲医院信息管理评审的方法与应注意的问题(牛启润)

中山大学孙逸仙纪念医院 牛启润 2012.11.16 昆明

一点说明
?本文中所涉及的内容本人在三级甲等医院 评审中的一些心得及经验介绍 ?评审依据是广东省在卫生部《三级综合医 院评审标准实施细则(2011年版)》的基 础上所修订的三甲医院信息管理评审办法 ?此内容仅为其他省份提供参考

内容概要
信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议

组织建设需要准备的资料
? 成立信息化领导小组文件、成立专职信息管理机构文件、信 息部门管理人员任命文件等,文件里面要有相关人员的名单 ? 医院信息化领导小组职责,信息化领导小组近三年会议记录 ? 人事部门花名册中专职管理部门人员配备情况、人员职称情 况等 ? 信息部门职责说明文件、信息部门协调沟通的相关规章制度 ? 信息系统近三年用户需求、功能完善记录、系统升级及更新 记录、服务器及网络交换机运行记录等 ? 医院行政架构图或干部任命文件 ? 医院年终内部各部门之间互评的满意度调查汇总表
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

组织建设评审方法
? C级标准
?检查医院文件、会议记录
检查医院有院级信息化建设领导机构成立文件,院长是否信息化 建设领导小组组长;信息化建设领导小组是否定期召开会议,会 议记录是否详细;是否有专职信息管理部门的成立文件,是否有 专职的信息管理人员
?人事部门提供的花名册
查看医院信息管理部门的人员名单,人员配备情况是否与医院 的规模相适应,人员配备、职称情况是否合理
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

新形势下医院经济管理存在的问题及应对措施

新形势下医院经济管理存在的问题及应对措施随着医院改革的不断推进,医院的发展面临着异常激烈的市场竞争,民营 资本的注入,使得公立医院迎来了前所未有的压力,医院在财务管理方面的问题也就随之凸显,各类因素对医院财务管理的影响严重制约了医院的健康、全面发展。因此,加强医院的财务管理,完善相关的管理制度对于医院有着积极的意义。加强医院经济管理可以有效的推动医院的发展,增加医院的整体竞争力,该文就新形势下医院经济管理存在的问题加以分析,并相应地提出应对措施,在确保医院可持续发展的前提下,尽最大能力为广大患者提供便捷、有效、安全、全面的医疗服务,实现经济效益与社会效益的双赢。 标签:新形势;医院;经济管理 [Abstract] With the development of hospital facing fierce market competition,private capital flows,making public hospital ushered in the unprecedented pressure,hospital in the financial management along with prominent,the various factors of hospital property provided management has seriously hampered the healthy hospital,all-round development. Therefore,to strengthen the hospital financial management,perfect the relevant management system for the hospital has a positive significance. To strengthen the hospital economic management can effectively promote the hospital development,increase the overall competitiveness of the hospital,in this paper,under the new situation of hospital economic management existing problems are analyzed,and the corresponding Put forward measures to ensure the sustainable development of the hospital under the premise of the greatest capacity for the majority of patients with convenient,effective,safe,comprehensive medical services,to achieve economic and social benefits of a win-win situation. [Key words] New situation;Hospital;Economic management 医院经济管理是医院管理中的非常重要的环节,是医院管理的重中之重,主要是指管理者按照经济发展的客观规律,适当地运用一些经济手段,对医院内部的人力、财力、物力等各种资源进行合理优化配置,加上有效的管理理念,最终得到最佳的经济效益的全过程[1-2]。随着医院改革的不断推进,医疗体制改革的不断深化,医院之间的竞争也日趋激烈,使医院迎来前所未有的形势。医院管理者要详细剖析医院经济管理中存在的各种问题,并积极制定相应的对策,探索医院可持续发展的有效途径。 1 新形势下医院经济管理存在的问题 医院的经济管理是医院经济持续发展的必然产物,尤其是在医疗体制改革不断推进的今天,医疗服务市场呈现出白日化竞争场面,甚至各地区医院逐步发生“以药养医”的畸形发展局面,导致个别医疗机构经济收支出现严重的不平衡状态,严重可导致医院财政陷入窘境[3]。若不能及时妥善处理这类经济问题,甚

现代医院管理评价指南

医院管理评价指南 (2008年版) 为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院管理,指导医院强化内涵建设,坚持“以病人为中心”,提高管理水平,持续改进医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,控制医疗费用,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,根据医疗卫生管理法律、法规、规章,制定本指南。 一、医院管理 (一)依法执业。 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。 3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业。 5.按照规定申请医疗机构校验。 6.按照规定发布医疗广告。 (二)组织机构和管理。 1.医院管理组织机构设置合理,满足管理工作需要。 2.有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 3.实行院长负责制,建立科学决策机制,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程。 4.建立院、科两级管理责任制,院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学管理水平。 5.制定年度工作计划和中、长期发展规划,内容包括学科建设和人才梯队建设,并组织实施。 (三)人力资源管理。

1.有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能任务和管理的需要。 2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师考核办法,建立专业技术档案。 3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 5.加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制。 6.建立激励和奖惩制度,完善医院奖金分配综合目标考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 (四)应急管理。 1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。 2.承担突发事件紧急医疗救援任务。 3.及时、妥善处理医院突发事件。 (五)信息系统。 1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》,满足医院管理和临床工作需要。 2.信息系统运行稳定、安全和高效,可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息,能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。 3.严格执行保密制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络安全,保护患者隐私。 (六)财务与价格管理。 1.贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定,只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理,加强预算管理和内部审计,医院、部门、科室无账外账和“小金库”。 2.建立规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 3.实行医院成本核算,降低运行成本。控制医院资产负债率,保障国有资产安全。 4.无科室承包,医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 5.按照《价格法》等有关价格政策,严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目,无分解项目、比照项目收费和重复收费。 6.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

卫生部《三甲医院评审标准》

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知 中华人民共和国卫生部2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为全面深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评

审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平和服务能力,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部组织制定了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准(2011年版)》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。 《标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原

则,对《标准(2011年版)》进行适当调整,报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 联系电话:0 传真:0 三级综合医院评审标准(2011年版)

为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合

某医院管理评审工作手册

医院管理评审工作手册 为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院,指导医院坚持“以病人为中心”,端正办院方向,牢固树立为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位,遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定,制定本指南。医院据此加强内涵建设,卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改善医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。 [评价指标] (一)依法执业 考核内容 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。 4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 (二)组织机构和管理 考核内容 1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。

2、医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 (三)人力资源管理 考核内容 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要,专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。 2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。 3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 4、聘用的三级医师结构合理。 5、护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理,满足保证护理质量的需要(综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等)。 6、医技人员的学历和专业知识结构合理。 7、加强重点专科的学科建设和人才培养,人才结构合理。 8、学科带头人的专业技术水平领先。 9、实行岗位职务聘任制。 10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。 (四)医疗、医技、药事、输血和护理管理 考核内容 1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度,明确职能,履行职责。 2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”),是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”,在三级中设置特等,三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的:一百张以下,也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上,定为三级,原则上省级及每个市一至两所;五百张以下,一百张以上评为二级。所以,三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下:三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位:住院床位总数500张以上。 科室设置:临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员:每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则(2013 年版)释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员,包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数,不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护,医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划,是在一个特定的区域范围内,根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素,来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标,合理配置和培植卫生资源,合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡,形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定,独立设置,床位向全院开放, 以综合性重症患者救治为重点,提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准,第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6 号),《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》(国发[2009]12 号),《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20 号)。

医院经济管理方法研究

医院经济管理方法研究 导语:在医院的日常运营中,财务管理工作是所有工作中仅次于治病救人的重点工作,直接关系到医院的生存和发展,因此医院在开展财务管理工作的过程中要加大投入。 对于基层医疗单位而言,良好的财务分析工作能够有效对单位固定时间段内的各项业务的财务情况进行归纳和总结,从而根据单位的实际情况对相关业务作出对应的调整,促进单位财务工作和其它各项工作的顺利进行。根据基层医疗单位的实际运营情况,其在很多时候需要自负盈亏,因此其必须要财务有效的财务分析措施,通过对自身财务的有效管控来提升自身的经营效益。目前很多基层医疗单位在经济管理中的财务分析方法尚不能满足其日常运营的需要,导致其经营的效益不能有效促进自身的发展。因此,加强对医院经济管理中的财务分析方法及其发挥的作用研究显得十分重要。 根据医院的实际情况来看,财务分析的落实是医院内部开展相关资金成本活动的必要前提。根据现代社会中财务管控和资本配置的情况来看,只有在全面落实医院财务分析工作的情况下才能有效保证医院的日常经营效益。同时,对于医院日常工作中对内部资金的管理而言,完善对资金管控相关环节及档案资料的分析,是其内部资金管理的必要基础,也是医院经济效益得以提升的根本。医院的财务分析工作中涉及到很多方面的工作,其不仅对医院的经营效益

有很大影响,还关系到医院日常管理措施的制定与实施。这主要是因为财务管控工作中包含对以往财务资料的分析和研究,通过对这些资料的分析和研究能够找到医院财务管控存在的问题,从而采取有针对性的措施对这些问题进行解决。这样既能让医院的财务管理工作得到有效完善,又能让医院的日常经营效益得到有效提升,是医院的财务管理和整体发展按照科学合理的方案有序开展。而根据我国社会主义市场经济的不断深入发展来看,在医院不断发展的过程中,必须要通过对自身财务的有效管理和分析,找到自身在财务管理方面存在的不足,才能更好地提升自身实力,从而在竞争激烈的环境中取得立足之地。 (一)加强对财务管理人员的培训 财务管理人员是医院日常运行中的关键,其对医院日常运行中的财务信心的准确把握和分析,直接关系到医院的经营效益和长远发展。因此在医院开展经济管理工作的过程中,必须要加强对财务管理人员的培训。其中不仅要加强对财务管理人员专业技能的培训,让其能够在不断变化的市场环境中更好地开展医院的财务管理工作。同时还要加强对财务管理人员工作态度和责任心的培训,让其能够在开展财务管理工作的过程中落实每一项工作,避免因个人原因而导致财务分析工作出现漏洞,从而确保医院的经济管理顺利开展。

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