民政局社会组织行政执法文书及说明
目录
编号：案件受理登记表
一、案件受理登记表式样说明
（一）适用范围
案件受理登记表，是民间组织登记管理机关在受理民间组织违法案件，提出受理意见时使用的文书。
（二）填写、使用说明
1．案件来源：是指举报人举报（电话、信件、传真、电子邮件或来人）、其他机关移送、上级交办、下级上报等。
2．报告人：是指案件举报人、移送、交办或上报单位等。
3．主要内容：应写明举报、移送、交办或上报的案件内容。
4．受理意见：是承办人提出的拟办意见，如案件是否需要进一步调查核实；或与有关单位、人员协调；或建议移送有关司法、行政机关处理；或建议办理立案手续等。
5．审批意见：办案机构负责人对受理意见的批示，负责人应写明是否采纳承办人的拟办意见，并签署姓名。
立案审批表
××字〔〕第号
二、立案审批表式样说明
（一）适用范围
立案审批表是民间组织登记管理机关对民间组织或者非法民间组织的违法事实决定立案,以进一步调查取证时所使用的一种请本机关领导审批的内部文书。
（二）填写、使用说明
1．表中所列各项情况应填写详尽、完整。
2．案情简介：简要叙述通过初查所确认的违法事实和立案的法律依据。填写应实事求是，切忌主观臆造。
3．承办人员意见：写明立案的必要性、进一步调查取证的理由和法律依据，并签署“建议立案”的意见，承办人2人以上签名。
4．审核意见：由办案机构负责人、法制机构负责人签署“拟同意立案”或“拟不予立案”的意见，签名并注明日期。
5．机关负责人审批意见：签署“同意立案”或“不同意立案”的意见，签名并注明日期。
销案审批表
××字〔〕第号
三、销案审批表式样说明
（一）适用范围
销案审批表是指立案后，承办人员经调查确认违法事实不在或符合可以不予行政处罚的法定情形时，报请本机关负责人批准撤销该案时使用的内部文书。
（二）填写、使用说明
１．销案理由：写明撤销案件的事实依据和法律依据，必要时可附调查报告和相关证据材料。
2．承办人员意见：写明“建议撤销案件”或“建议终止该案办理”。
指定管辖申请书
××字〔〕第号
：
关于一案，我机关与
就案件管辖权发生争议，特申请你机关指定管辖。
附：案件有关材料
×××年月日
四、指定管辖申请书式样说明
（一）适用范围
指定管辖申请书是民间组织登记管理机关就案件管辖权发生争议时，报请共同的上一级民间组织登记管理机关指定管辖时使用的文书。
（二）填写、使用说明
申请机关应当将有关案件材料附后，以便上一级主管机关决定管辖权归属。
指定管辖通知书
××字〔〕第号
、
：
关
于
一案管辖权问题，经研究，现决定将该案交
由管辖。请你们接到此通知后及时办理案件移交手续。
×××
年月日
（本文书一式×份，一份归档，×份送达。）
五、指定管辖通知书式样说明
（一）适用范围
指定管辖通知书是两个以上民间组织登记管理机关因管辖权发生争议，报请上级主管机关裁定，上级主管机关作出裁定后通知有关机关的文书。
（二）填写、使用须知
1．本通知书应分别发给有管辖权争议的几个民间组织登记管理机关。在接到指定管辖通知后，未被指定的机关应将案件有关的
材料、财物移交给被指定管辖的机关。
2．本文书的制作份数，应当依据须送达的单位数量而定，除送达的外，还须归档一份。
案件移送审批表
××字〔〕第号
六、案件移送审批表式样说明
（一）适用范围
案件移送审批表是民间组织登记管理机关案件承办人员发现受理的案件不属于本机关管辖，拟将案件移送有管辖权的机关，报请机关负责人审批时制作的内部文书。
（二）填写、使用说明
1．受移送单位指对移送案件有管辖权的民间组织登记管理机关、其他行政机关或司法机关。
2．移送理由应写明具体的法律依据。
案件移送函
××字〔〕第号
：
关于（案件名称）一案，经我机关初步审查，发
现（案情及移送原因），根据的规定，现将该案移送你机关处理。
附：有关材料：
1.
2.
…………………。
×××
年月日
（本文书一式二份，一份归档，一份送交受移送单位。）
七、案件移送函式样说明
（一）适用范围
案件移送函是民间组织登记管理机关发现受理的案件不属于本机关管辖时，将案件移送给其他有管辖权的机关或者司法机关时制作的法律文书。
（二）填写、使用说明
1．移送主要发生在三种情况下：一是办案机关发现所查处的案件不属于本机关的管辖范围，而属于其他民间组织登记管理机关管辖的；二是发现案件不属于民间组织登记管理机关的管辖范畴，而应属于其他行政机关管辖的；三是发现违法行为已构成犯罪，需要移送司法机关的。
2．应写清涉案民间组织的名称以及初步掌握的涉嫌违法事实、移送的原因和法律依据等。
行政检查通知书
××字〔〕第号
：
本机关依据有关法律法规，决定于年月日对你单位进行行政检查，请予以配合。
请准备以下材料：
。
你（单位）应当如实回答询问，并协助检查。执法人员少于两人或未出示执法证件的，你（单位）有权拒绝检查。
×××
年月日
（本文书一式二份，一份归档，一份交当事人）
八、行政检查通知书式样说明
（一）适用范围
行政检查通知书是民间组织登记管理机关依法对行政相对人执行法律、法规、规章的情况进行行政检查时制发的书面通知。
（二）填写、使用说明
1．应写明行政检查的法律依据、内容和时间。
2．应列清被检查人需准备的相关材料。
询问笔录
询问时间：年月日时分至时分询问地点：
被询问人：性别：年龄：
工作单位：职务（职业）：
联系地址：电话：
在场人：
询问人：、执法证号：、
记录人：单位：执法证号：
告知：我们是的执法人员，这是我们的执法证件（出示证件）。我们依据进行有关调查，你应如实提供有关资料、回答询问，如作虚假陈述或拒绝、
阻挠调查，将承担相应法律责任，请予配合。
询问记录：
被询问人签章：询问人签章：
记录人签章：年月日
（第页共页）
九、询问笔录式样说明
（一）适用范围
询问笔录是民间组织登记管理机关为了查清案情，依法询问当事人、有关证人及案件知情人时所填制的法律文书。
（二）填写、使用说明
1．记录人应对笔录的问答内容依次记录，提问可用“？”表示，回答可用“：”表示。
2．调查询问要直接明了，一事一问。
3．询问人提出一个问题后，应当有被询问人的回答。如被询问人不回答或拒绝回答的，应当写明被询问人的态度，如“不回答”或“沉默”等。
4．询问当事人，应当在询问结束时告知其享有申辩权，并将申辩意见如实记录。以权利告知书形式专门告知的除外。
5．询问完毕后应当核对笔录。可将笔录交被询问人自己阅读，或由执法人员向其宣读。被询问人认为笔录有漏记或错记的，有权申请补正。补正之处应由被询问人签章或摁手印确认。
6．询问笔录制作完成后，应填写页码，被询问人逐页签章。
执法文书1 市场监督管理局 涉嫌犯罪案件移送书 市监字〔〕号 公安局： 一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》的规定，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》第一条的规定，现将有关资料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局，我局将在接到你局立案通知书之日起3个工作日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。 附件：案卷册页 其他文书证据： 联系人：联系电话： （印章）
年月日 涉嫌犯罪案件移送书 （回执） 市场监督管理局： 今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（监字〔〕号）案件。 收到案卷册页。 其他文书证据： （接收机关印章） 年月日 本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。
市场监督管理局 （查封、扣押）财物移送通知书 市监字〔〕号 ： 年月日本局根据《实施行政强制措施决定书》（市监字〔〕号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第号）已于年月日按照有关规定一并移送。 附件：《财物（场所、设施）清单》第号 联系人：联系电话： （印章） 年月日 送达回证 本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。
市场监督管理局 案件移送书 市监字〔〕号 ： 一案，经调查， 。根据《中华人民共和国行政处罚法》第条和《食品药品行政处罚程序规定》的规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。 附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料） 联系人：联系电话： （印章） 年月日
目录 前言 (1) 第一章卫生行政执法文书概述 (3) 第二章卫生行政执法文书制作 (10) 第三章37类执法文书书写模板 (14) 第一节产品样品采样记录 (14) 第二节非产品样品采样记录 (18) 第三节产品样品确认告知书 (22) 第四节检验结果告知书 (25) 第五节卫生监督意见书 (28) 第六节卫生行政执法事项审批表 (31) 第七节卫生行政控制决定书 (34) 第八节解除卫生行政控制决定书 (38) 第九节查封、扣押决定书 (40) 第十节查封、扣押处理决定书 (47) 第十一节查封、扣押延期通知书 (51) 第十二节物品清单 (55) 第十三节公告 (59) 第十四节封条 (61) 第十五节案件受理记录 (64) 第十六节立案报告 (69) 第十七节案件移送书 (73) 第十八节现场笔录 (78) 第十九节询问笔录 (89) 第二十节证据先行登记保存决定书 (95) 第二十一节证据先行登记保存处理决定书 (99) 第二十二节案件调查终结报告 (101) 第二十三节合议记录 (105) 第二十四节行政处罚事先告知书 (110)
第二十五节陈述和申辩笔录 (114) 第二十六节陈述和申辩复核意见书 (119) 第二十七节行政处罚听证通知书 (122) 第二十八节听证笔录 (126) 第二十九节听证意见书 (132) 第三十节行政处罚决定书 (135) 第三十一节当场行政处罚决定书 (140) 第三十二节送达回执 (143) 第三十三节催告书 (145) 第三十四节强制执行申请书 (147) 第三十五节结案报告 (151) 第三十六节续页 (154) 第三十七节卫生行政执法建议书 (157) 第四章卫生行政执法文书常见问题 (160) 第五章行政诉讼文书瑕疵问题案例 (169) 第六章卫生计生行政处罚案例常见案由 (185) 附件1陕西省卫生行政执法文书文号、编号编写方法的指导意见 (210) 附件2河北省卫生计生行政执法文书样式（2017版） (216)
行政执法文书范本目录 附1：行政处罚文书范本 附2：行政检查文书范本 附3：送达文书范本 附1：行政处罚文书范本 《立案审批表》（1-1） 《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2） *《不予受理决定书》（1-3） *《行政违法案件移送函》（1-4） *《检查（勘验）笔录》（1-5） *《调查询问通知书》（1-6） *《询问笔录》（1-7） *《先行登记保存证据通知书》（1-8） *《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9） *《审计（鉴定）委托书》（1-10） *《审计（鉴定）通知书》（1-11）。
《调查终结报告》（1-12） *《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13） *《陈述、申辩笔录》（1-14） *《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。 *《行政处罚听证通知书》（1-16） *《听证笔录》（1-17） 《听证报告》（1-18） *《责令限期改正通知书》（1-19）； 《行政处罚（处理）决定书》（1-20）； *《案件集体讨论笔录》（1-21） *《当场处罚决定书》（1-22） *《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23） 《行政处罚案件结案报告》（1-24） 1-1 立案审批表
1-2 行政处罚案件处理内部审批表（通用）
1-3 不予受理决定书 人社不受字[ ]第号 ： 依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于
的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。 如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向人民政府 或人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向人民法院提起诉讼。 送达人：联系电 话： 送达方 式： 受送达人（签字或盖章）： 行政机关（印章） 年月日 注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。 1-4 行政违法案件移送函 （）案移送〔〕号 ：
市场监督管理局 涉嫌犯罪案件移送书 市监字〔〕号 公安局： 一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》的规定，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》第一条的规定，现将有关资料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局，我局将在接到你局立案通知书之日起3个工作日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。 附件：案卷册页 其他文书证据： 联系人：联系电话： （印章） 年月日 涉嫌犯罪案件移送书 （回执） 市场监督管理局： 今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（监字〔〕号）案件。 收到案卷册页。 其他文书证据：
（接收机关印章） 年月日 本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。 市场和质量监督管理局 （查封、扣押）财物移送通知书 市监字〔〕号 ： 年月日本局根据《实施行政强制措施决定书》（市监字〔〕号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第号）已于年月日按照有关规定一并移送。 附件：《财物（场所、设施）清单》第号 联系人：联系电话： （印章） 年月日 送达回证 本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。 市场监督管理局
案件移送书 市监字〔〕号 ： 一案，经调查， 。根据《中华人民共和国行政处罚法》第条和《食品药品行政处罚程序规定》的规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。 附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料） 联系人：联系电话： （印章） 年月日 移送案件涉案物品清单 移送单位（公章）：
新版交通执法文书、．交通行政执法文书式样
一、交通行政执法文书目序执法文书名印刷要制版规备 全文印1单面印现场笔 全文印举报记单面印2 全文印立案审批3单面印单面印刷，三4协助调查通知全文印无碳复写全文印单面印询问笔5 全文印6勘验（检查）笔单面印 单面印刷，三抽样取证凭全文印7无碳复写8委托鉴定全文印单面印单面印刷，三鉴定意见全文印9无碳复写单面印刷，三10全文印证据保存清无碳复写单面印刷，三11全文印证据登记保存处理决定无碳复写单面印刷，三车辆暂扣凭12全文印无碳复写单面印刷，三责令车辆停驶通知全文印13无碳复写单面印刷，三14道路运输行政强制措施凭全文印无碳复写单面印刷，三道路运输证件暂扣凭15全文印无碳复写单面印刷，三解除行政强制措施通知16全文印无碳复写单面印刷，三责令改正通知全文印17 无碳复写式单面印刷全文印刷 18 回避申请书单面印刷，三联 19 同意回避申请决定书标题印刷无碳复写式 序号执法文书名称印刷要求制版规格备注 单面印刷，三联标题印刷 20 驳回回避申请决定书无碳复写式全文印刷案
件处理意见书双面印刷 21 单面印刷，三联违法行为通知书 22 标题印刷 无碳复写单面印23全文印陈述申辩 单面印刷，三全文印听证通知24无碳复写全文印25听证公单面印 26全文印单面印听证委托全文印单面印27听证笔 28单面印听证报告全文印 全文印29单面印重大案件集体讨论记单面印刷，三全文印30行政（当场）处罚决定无碳复写单面印刷，三行政处罚决定标题印31无碳复写单面印刷，三32不予行政处罚决定标题印无碳复写全文印33单面印分期（延期）缴纳罚款申请单面印刷，三同意分期（延期）缴纳罚款34标题印知无碳复写 单面印刷，三不予分期（延期）缴纳罚款标题印35知无碳复写单面印刷，三36标题印行政强制执行申请无碳复写单面印37文书送达回全文印单面印处罚结案报38全文印三联无碳复写式的要求：按顺序排列，顶端粘连，易撕。第一联：存档说第二联：交当事人，第三联：存根 交通行政执法文书式样二、．
2012年阿克苏地区《卫生行政执法文书规 范》培训测试题 姓名: 单位: 得分: 一、填空题,每题5分～共25分, 1、《卫生行政执法文书规范》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过～现予公布～自2012年12月1日起施行。 2、因书写错误需要对文书进行修改的～应当用单杠线修改处～在其上方或者接下处写上正确内容。 3、当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书～应当在记录完成后注明“ 以下空白”～当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读～并由当事人签字确认。 4、案由统一写法为当事人名称(姓名)，具体的违法行为，案。如有多个违法行为～以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的～在填写案由时可以省略有关当事人的内容。 5、非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。二、判断题,每题5分～共25分, 1、向被处罚人告知陈述和申辩的权利～只存在一般处罚程序中～简易程序不必告知这项权利。, × , 2、卫生执法人员制作现场检查笔录后～被检查人认为内容真实无误～应当在笔录上注明“以上笔录如实”并签名。如果被检查人是文盲～卫生监督人员可以代签名。, × , 3、对行政机关不予许可的行为～公民、法人或其他组织可以申请复议或提起行政诉讼。( ? )
4、卫生行政机关在收集证据时～在证据可能灭失、或者以后难以取得的情况下～经卫生行政机关负责人批准,可以先行登记保存。执法人员应当向当事人出具由行政机关负责人签发的保存证据通知书。卫生行政机关应当在十日内作出处理决 1 定。卫生法律、法规另有规定的除外。( × ) 5、对违法者依法给予行政处罚～只要及时交纳了罚款～可以对违法行为不限期改正。, × , 三、选择题,每题6分～共30分, 1、根据国务院《规章制定程序条例》规定～听证会公开举行～起草单位应当在 B )前公布听证会的时间、地点和内容。举行听证会的( A、15 日 B、30日 C、60日 D、7日 2、关于听证笔录～下列说法不正确的是( B ) 、听证会记录员应当将听证笔录交听证当事人审核无误后签名或盖章, A B、听证笔录不要求当事人在听证笔录上逐页签名, C、当事人和其他听证参加人拒绝在听证笔录上签名或盖章的～听证记录员应当在听证笔录中说明情况, D、听证笔录应当附卷～作为行政机关作出行政决定的依据。 3、公民、法人或者其他组织可以申请行政复议的行政强制措施包括 ( D )。 A、责令停产停业 B、撤销许可证 C、废止农业承包合同 D、查封、扣押、冻结财产 4.《行政处罚法》所确立的行政处罚原则主要有:( ABCD ) A(处罚法定原则 B(处罚公正原则C(处罚与教育相结合原则D(处罚公开原则案例分析
潍城区市场监督管理行政处罚文书格式范本 2019版
目录 1. 案件来源登记表 2. 指定管辖通知书 3. 案件移送函 4. 案件交办通知书 5. 涉嫌犯罪案件移送书 6. 立案/不予立案审批表 7. 行政处罚案件有关事项审批表 8. 现场笔录 9. 当事人送达地址确认书 10. 询问调查通知书 11. 询问调查笔录 12. 授权委托书 13. 限期提供材料通知书 14. 协助调查函 15. 协助扣押通知书 16. 证据提取单 17. 先行登记保存证据通知书 18. 解除先行登记保存证据通知书 19. 实施行政强制措施决定书 20. 延长行政强制措施期限决定书 21. 解除行政强制措施决定书 22. （场所/设施/财物）清单 23. 抽样记录 24. 检测/检验/检疫/鉴定委托书 25. 检测/检验/检疫/鉴定期间告知书 26. 检测/检验/检疫/鉴定结果告知书 27. 案件调查终结报告 28. 案件审核表
29. 行政处罚/行政处罚听证告知书 30. 行政处罚听证通知书 31. 听证笔录 32. 听证报告 33. 行政处理决定审批表 34. 责令改正通知书 35. 责令退款通知书 36. 当场行政处罚决定书 37. 行政处罚决定书 38. 不予行政处罚决定书 39. 延期/分期缴纳罚款通知书 40. 行政处罚决定履行催告书 41. 送达回证 42. 涉案物品处理记录 43. 结案审批表 44. 行政处罚案件卷宗封面 45. 卷内材料目录 46. 备考表 潍坊市潍城区市场监督管理局
案件来源登记表 登记号： XX市场监督管理局
指定管辖通知书 市监字〔〕号 、市场监督管理局：关于 一案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由 市场监督管理局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。 市场监督管理局 （印章） 年月日 本文书一式份，份送达，一份归档，。
（行政管理）行政执法文书 样本
附件4-2 行政执法文书样本 质量技术监督局 通知书 被通知人(单位): 应到时间： 应到地点： 被通知事项： 。 ________质量技术监督局（印章） 年月日________________________________________________说明：
本决通知一式两份；一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） _________质量技术监督局 行政许可送达回证
⑦说明：本文书送达人签收后，收回存档。 __________质量技术监督局 行政许可公示内容解释 ( )质监字［］第号 ： 你（单位）对本局公示中提出的问题，现解释如下：
_______质量技术监督局（印章） 年月日经办人：联系电话： 说明：本文书一式两份；一份送申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） ____________质量技术监督局 行政许可申请材料补正告知书 ( ) 补告字［］第号___________________________： 你(单位)申请的________________________________，所提供(出示)的材料不齐全（不符合法定形式），根据《行政许可法》第三十二条第三、四项规定，请作如下补正： ____________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
第一章总则 第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。 第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。 第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。 第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。 文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋…年份?＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。 第二章制作要求 第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。 第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。 第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。 第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。 第九条各类文书中有关共性栏目的填写方法： 文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。 文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。 案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。
食品药品监督管理行政执法文书案件受理记录 （）受﹝﹞号 交办□移送□□投诉/举报案件来源：联系方式：投诉/举报人： : 事人当 : 地 址 分时月日受理时间：年 案情摘要： 受理意见： 经办人签名： 日年月 审批意见： 负责人签名： 月年日
食品药品监督管理行政执法文书 案件移送审批表 （）案移审〔〕号 由：案 案件来源： 法定代表人（负责人）：当事人： 联系方式：地址： 受移送机关： 主要案情及移送理由： 经办人： 日月年
负责人： 日月年 审批意见： 主管领导： 日月年 食品药品监督管理行政执法文书 涉嫌犯罪案件移送书号〕）案移送 〔（ 公安局： 一案，经初步调查，涉嫌 《行政执法机关移犯罪，根据当事人涉嫌构成 《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，条的规定，现移送你单位依法《刑法》第意见》第一条，查处。你单位如认第八条的规定，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》依法不为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，予立案的，请说明理由，并书面通知我局，相应退回案卷材料。我局将在根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你接到你局立案通知书之日起3 局。
（公章） 年月日 附件： 签收回执 号《涉嫌犯罪案件移送书》已于年月日 收悉。 （公章） 年月日 注：本文书一式四份。第一份由公安机关签收后留存；第二份由公安机关签收后由药品监督管理部门存档；第三份抄送公安机关的同级人民检察院，由检察院签收后留存；第四份由检察院签收后，食品药品监督管理部门存档。 食品药品监督管理行政执法文书 案件移送书 （）案移送〔〕号：____________________________ ，根据一案，经初步调查，_____________________________ 和《中华人民共和国行政处罚法》第二十条的规定，现移送
国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 执 法 案 卷（首 页） 立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 归档号： 承办人： 归档日期： 年 月 日 保存期限：永久年
国家煤矿安全监察档案卷内目录
国 家 煤 矿 安 全 监 察 现 场 检 查 笔 ————————————————————————————————————————————— 被检查单位（人员）检查时间： 年 月 日 检查地点（路线） 采矿许可证： 矿长安全资格证： 安全生产许可证： 煤炭生产许可证： \ 检查人（签字）： 制作人签字 检查情况： 检查时间：×年 ×月×日 ；检查人员单位和名称：辽宁煤矿安全监察局辽西监察局×××、×××等？人；检查理由：按 ××文件（填写文件名、文号）要求；或按辽西监察分局×月监察计划 ； 矿井名称：对××煤矿（按采矿许可证填写）；监察目的：进行定期（重点、××专项）监察；或进行安全监察；出示证件：监察时监察人员向矿方出示监察执法证件，告知了由关事项，矿方确认本次监察合法。 （下接续页第
国家煤矿安全监察 文书续页 矿井汇报：据煤矿××（主要负责人或分管负责人）汇报：矿井现在状态，×年×月×日通过阜新市人民政验收，恢复生产（技术改造施工）或通过××县（区）人民政府验收允许维修，矿井生产能力×万吨/年，高瓦斯（瓦斯井），煤层自然倾向性，现有几个井筒（井筒名称、功能）。现井下有×个采掘工作面，即××采煤工作面、××掘进工作面；×个维修地点，即××维修地点；或××采剥工作面（略）。 或据×县（区）煤炭工业管理局××汇报：矿井一直处于停产状态，主扇状态，供电情况，看守情况。 汇报“三证一照”情况，涉及过期、暂扣的要说明。 检查组工作情况：检查组井下（坑下）检查了××采煤工作面、××掘进工作面；地面查阅了“三证一照”、矿井安全监控系统、模拟量日报表等（按实际检查的情况填写）。陪同检查：据实填写陪同检查人员单位、姓名（单位要写全称）。 经检查，发现如下问题： 采掘方面： 1.… 机电运输方面：
编号：年份+序号（2013-001） 现场笔录 第 X 页共 X 页 当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 检查机关： XX卫生局 检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分 检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵） 卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。检查记录： 检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。 祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下： 1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。 （以下空白）（接下页）(续上页） 以上笔录属实 当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四 X 年X 月 X日 X 年X 月X 日 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 中华人民共和国卫生部制定 编号：年份+序号（2013-001） 卫生监督意见书 当 事 人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 地 址：某县某街某号 联系电话：123456789 监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、 改正期限及责令改正意见等内容。 1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。 当事人签收：某某 卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
市场监督管理行政执法文书本模板 执法文书1 市场监督管理局 涉嫌犯罪案件移送书 市监字〔〕号 ： 本局于年月日对 进行调查。在调查中发现 。根据《中华人民国行政处罚法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，现将该案移送你单位处理。 附件：（有关材料） 联系人：联系： （印章） 年月日 送达回证
本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。 执法文书2 市场监督管理局 （查封、扣押）财物移送通知书 市监字〔〕号 ： 年月日本局根据《实施行政强制措施决定书》（市监字〔〕号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因行为涉嫌犯罪，根据《中华人民国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第号）已于年月日按照有关规定一并移送。 附件：《财物（场所、设施）清单》第号 联系人：联系： （印章） 年月日 送达回证
本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。 执法文书3 市场监督管理局 案件移送书 市监字〔〕号 ： 本局于年月日对 进行调查。在调查中发现 ，此案不属于我局管辖。根据 规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。 附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料） 联系人：联系： （印章） 年月日
移送案件涉案物品清单 移送单位（公章）： 移送案件接收人：年月日移送案件移送人：年月日 送达回证
本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书4 市场监督管理局 案件来源登记表
执法文书5 市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表
试卷提交时间:2017-02-10 10:47:39.64 试卷得分：99.0 1、题型：判断题分值：1 中华人民共和国公民和组织持有合法证明，可以利用各种档案。 正确 错误 答案正确 2、题型：判断题分值：1 《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》适用于各级党政机关和人民团体。军队系统、民主党派、企业事业单位可参照执行。 正确 错误 答案正确 3、题型：判断题分值：1 档案行政规章分为国务院部门规章和地方人民政府规章两种。 正确 错误 答案正确 4、题型：判断题分值：1 涉及国家机密和特殊利益以及其他到期不宜开放的档案向社会开放的期限，可以多于30年。 正确 错误 答案正确 5、题型：判断题分值：1
属于县级国家档案馆接收范围的档案，立档单位应当自档案形成之日起满15年即向有关县级国家档案馆移交。 正确 错误 答案正确 6、题型：判断题分值：1 档案法规是增强全社会档案法制意识，有效保护档案资源的有力武器。 正确 错误 答案正确 7、题型：判断题分值：1 规范性档案行政文件是指不在国家立法体系中，由国家行政机关为了贯彻档案法律、法规和规章而制定的，对人们的档案行为提供规范，以书面形式表现出来的，可作为档案行政执法的间接依据，并具有一定约束力的行为规范。 正确 错误 答案正确 8、题型：判断题分值：1 因工作不负责任或者不遵守档案工作制度，导致档案损毁、丢失的，对有关责任人员，给予记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职或者开除处分。 正确 错误 答案正确 9、题型：判断题分值：1 档案行政执法主体必须是组织，而不是个人。 正确
安全生产行政执法文书填写模板 安全生产行政执法文书 现场检查记录 被检查单位： xxx有限公司(应按照工商营业执照写明被检查单位的准确名称) 地址：烟台市xx区xx路xx号（尽可能详细） 法定代表人（负责人）：王xx 职务：总经理联系电话：xxx 检查场所：加工车间、档案资料室；现场 检查时间：xx 年xx 月xx日xx 时xx 分至xx 月xx 日xx 时x x分我们是烟台市安全生产监督管理局执法人员赵、王，证件号码为SD-F000380032(C) 、鲁行政执F-01030 ，这是我们的证件（出示证件）。现 依法对你单位进行现场检查，请予以配合。 检查情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定，依据执 法检查方案（年度计划、专项检查方案）在公司xx职务（安全科长）孙xx的陪 同下，对公司现场（加工车间、档案资料室）进行了安全检查，情况如下: 1、加工车间内半成品堆垛过高； 2、未制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3、公司加工车间三名电焊工xxx、xxx、xxx无特种作业操作资格证书并上岗作业。 对上述第1项问题，我们(由县市区安监局)要求其立即整改，并现场监督其整 改完毕和下达了责令改正指令书；对2~3项问题，我们(由县市区安监局)依法下 达了责令改正指令书（或予以立案查处）。 以下空白 （续下页） 检查人员（签名）：赵、王 被检查单位现场负责人（签名）：孙xx（公司法人、实际负责人或者是陪同检 查人员签名） xx年xx月xx日 共xx页第xx 页
续页 （接上页） 检查人员（签名）：xxx、xxx 被检查单位现场负责人（签名）：孙xx xx年xx月xx日 共xx 页第xx页
2020年档案行政执法检查自查报告范文5篇落实自查责任制，明确各项工作职责，将档案管理自查工作落到实处，那档案行政执法检查自查报告该怎么写呢?以下是学习啦我为大家收集整理的档案行政执法检查自查报告的全部内容了，仅供参考，欢迎阅读参考!希望能够帮助到您。 2020年档案行政执法检查自查报告范文(一) 根据南档〔20XX〕19号《关于做好迎接市人大开展档案行政执法检查工作的通知》文件精神，我局认真对照有关检查内容要求，积极开展自查活动，对存在的问题及时进行整改，现将自查情况报告如下: 一、档案室基本情况 广西大明山国家级自然保护区管理局档案室现位于武鸣县两江镇明山路1号，建筑总面积34平方米，其中库房、工作间各17平方米。该室是集中统一保管全局在政治、经济、文化等各个方面发展形成的档案资料的综合性档案室。现藏有各种门类和载体档案资料1043卷(册)、9861件。 二、自查情况 (一)档案工作计划及经费落实 我局的档案工作已纳入本单位的工作计划，近几年来，管理局在经费十分紧张的情况下，始终坚持把档案室的年度预算列入本级财政预算，保障档案工作经费落实到位，20XX年投入档案工作经费9000元，主要用于参加档案业务培训、购置档案柜、电脑及电风扇等;20XX年投入档案工作经费20XX0元，主要用于参加档案业务培训费、购置档案柜、空调机、打印机及泰坦管理软件等;20XX年已
投入档案工作经费120XX元，主要用于购置档案柜和档案业务培训费，计划下半年再购置空调机、复印机、扫描仪各一台。 (二)档案工作的组织领导 档案工作是保护开发大明山不可缺少的组成部分，是保护大明山生态资源和开发大明山旅游资源的一项基础性工作。我局历届领导均十分重视，专门成立档案工作领导小组，进一步加强对档案工作的领导，由正职局领导任组长，副职局领导任副组长，各科、室、处、站负责人为成员的档案工作领导小组，全局上下均能充分认识加强档案工作的重要性和紧迫性。 (三)配备专职档案员 目前，我局档案室配有专职档案员2名，都是由责任心强，政治素质好，业务水平好，档案工作管理经验较丰富，持有上岗证的同志担任，管理目标明确，专职档案员岗位较稳定。 (四)档案收集管理工作及建立各项规章制度情况 我局档案收集整理、立卷归档、保管利用、鉴定销毁、登记统计均按规定程序正常开展;同时制定了《档案管理员岗位职责》、《档案人员工作守则》、《档案保管制度》、《档案保密制度》《档案鉴定、销毁制度》、《档案借阅利用制度》、《库房管理制度》等各项制度，并在工作中不断完善和健全档案管理制度，使系统档案管理工作规范化、标准化。 (五)安全管理现状 我局高度重视档案的保管工作，坚持“预防为主，防治结合”的原则，不断改善库房保管条件并加强相应防范、抢救措施，以确保我局档案万无一失。成立了由局长亲自挂帅的档案安全领导小组，制订了档案安全保管的各项规章制度，
卫生行政执法文书 编号：201 0001 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局 年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书 中华人民共和国卫生部制定 编号：201 0001 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名： 采样人签名 乌鲁木齐市卫生局 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书 产品样品确认告知书 文号：乌卫确〔〕0001 ： 本机关依法于年月日在 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为 ，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 办公时间： 乌鲁木齐市卫生局 年月日 备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 检验结果告知书 文号：乌卫检告〔〕0001 ： 本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。 依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。 有下列情形之一的，不予复检： 一、产品微生物指标超标的； 二、留样超过保质期的； 三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的； 四、已进行过复检的； 五、逾期提出复检申请的； 六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。 特此告知。 联系人： 联系电话： 当事人签收：乌鲁木齐市卫生局 年月日年月日
附件 **行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.**监督意见书 6.**行政执法事项审批表 7.**行政控制决定书 8.解除**行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押处理决定书 11.查封、扣押延期通知书 12.物品清单 13.公告 14.封条 15.案件受理记录 16.立案报告 17.案件移送书 18.现场笔录 19.询问笔录 20.证据先行登记保存决定书 21.证据先行登记保存处理决定书 22.案件调查终结报告 23.合议记录 24.行政处罚事先告知书 25.陈述和申辩笔录 26.陈述和申辩复核意见书 27.行政处罚听证通知书 28.听证笔录
29.听证意见书 30.行政处罚决定书 31.当场行政处罚决定书 32.送达回执 33.催告书 34.强制执行申请书 35.结案报告 36.续页 37.**行政执法建议书
** 行政执法文书 编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 采样时间年月日时采样目的： 样品名称规格数量包装状况或 储存条件 生产日期 及批号 生产或进口代理单位采样地点 被采样人签名：采样人签名**局年月日年月日 - 16 -
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 -17-
** 行政执法文书
编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数：
行政执法文书常用格式范本（试行） 目录 一、行政许可文书格式范本 （一）教育行政许可受理通知书（表一） （二）教育行政许可不予受理通知书（表二） （三）教育行政许可一次性补正材料告知书（表三）（四）行政审批项目文书送达回证（表四） 二、行政处罚文书格式范本 （一）立案审批表(表五） （二）调查(询问)笔录（表六） （三）现场检查（勘验）笔录（表七） （四）现场照片（图片、影像资料）证据（表八）（五）责令（限期）改正通知书（表九） （六）行政处罚事先告知书（表十） （七）听证通知书（表十一） （八）听证笔录（表十二） （九）听证报告（表十三） （十）案件集体讨论笔录（表十四） （十一）案件处理内部审批表（表十五） （十二）行政处罚决定书（表十六） （十三）执法文书送达回证（表十七） （十四）执法案卷封面（表十八） （十五）执法案卷目录（表十九） 三、行政复议文书格式范本
（一）行政复议申请书（表二十） （二）行政复议口头申请笔录（表二十一）（三）行政复议告知书（表二十二） （四）行政复议申请材料补正通知书（表二十三）（五）立案审批表（表五） （六）行政复议受理通知书（表二十四） （七）行政复议不予受理决定书（表二十五）（八）调查(询问)笔录（表六） （九）现场检查（勘验）笔录（表七） （十）现场照片（图片、影像资料）证据（表八）（十一）提出答复通知书（表二十六） (十二）停止执行通知书（表二十七） （十三）行政复议中止通知书（表二十八） （十四）行政复议终止通知书（表二十九） （十五）行政复议决定延期通知书（表三十）（十六）行政复议决定书（表三十一） （十七）行政复议送达回证（表十七） （十八）执法案卷封面（表十八） （十九）执法案卷目录（表十九） 四、行政执法监督文书格式范本 （一）行政执法监督通知书（表三十二） 表一：
安全生产行政执法文书 安全生产行政执法文书 现场检查记录 被检查单位： 地址： 法定代表人（负责人）：职务：联系电话： 检查场所： 检查时间：年月日时分至月日时分我们是，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。 检查情况： 检查人员（签名）：、、
被检查单位现场负责人（签名）： 年月日 1 共xx页第xx 页续页 （接上页） 1
检查人员（签名）：xxx、xxx i 被检查单位现场负责人（签名）：孙xx xx年xx月xx日 共xx 页第xx页 责令改正指令书 ( 烟)安监管责改字〔2012〕第（2001）号 烟台XXX有限公司： 经查，你单位存在下列问题： 1．加工车间内半成品堆垛过高； 行间空白处用右斜线划掉 2．未制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 行间空白处用右斜线划掉 3．公司加工车间三名电焊工xxx、xxx、xxx无特种作业操作资格证书并上岗作业。 以下空白 4． （此栏不够，可另附页）。 现责令你单位对上述第1项问题立即整改；对第2、3 项问题于xx
年xx 月xx 日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。 安全生产监管执法人员（签名）：xxx 证号：SD-F000380032(C) xxx 证号：鲁行政执F-01030 被检查单位负责人（签名）：孙xx 安全生产监督管理部门（公章） xx年xx月xx日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共xx页第xx 页 现场检查记录 被检查单位：烟台XXX有限公司 地址：烟台市XX区XX路XX号 法定代表人（负责人）：王XX 职务：总经理联系电话：XXX 检查场所：加工车间、档案资料室；现场 检查时间：xx 年xx 月xx日xx 时xx 分至xx 月xx 日xx 时x x分我们是烟台市安全生产监督管理局执法人员xxx、xxx，证件号码为SD- ) 、鲁行政执F ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。 检查情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定，在公司xx职务（安全科长）孙xx的陪同下，对(烟)安监管责改字【2010】第（2001）
卫生行政处罚案 案卷 文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号 案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案 当事人： 立案时间：结案时间： 受案号：结案号： 办理结果： 承办监督员： 卷内终止页码： 归档时间：归档人姓名： 保存期限： XX卫生局
卷内目录文号：
卫生行政执法文书 案件受理记录 案件来源：日常监督（电话举报、XX移送） 案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上； 个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商 户户主）法定代表人或负责人：性别职务 地址：联系电话： 受理时间：年月日时分 案情摘要 案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。 处理意见： 本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。 经办人签名： 年月日 负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。 负责人签名： 年月日 中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书 立案报告 当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主） 法定代表人或负责人：性别职务 地址：联系电话： 案件来源：受理时间：年月日 发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称 案情摘要： 案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。 经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。 经办人签名： 年月日 负责人审批意见：同意立案。 本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。 负责人签名： 年月日 中华人民共和国卫生部制定