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基本医疗保障服务管理督导检查表(医保)

东阿县人民医院基本医疗保障服务管理督导检查表

督导效果评

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督导人员签字

医保管理制度(新)

医保管理制度一、核验参保患者身份制度（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。二、参保等人员出入院管理制度（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

社会保险医疗服务管理制度

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施 1社会保险医疗服务管理制度第一条为规范我院社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，根据《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令 2008 年第 180 号）及 12 个配套管理办法， 2010 年新版《协议书》内容及社会医疗保险相关政策法规，结合我院院情，制定本办法。第二条坚持“以病人为中心” 的服务准则，全心全意为参保人服务。在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行首诊负责制和基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第三条加强对社会医疗保险政策的学习，学习内容为社会医疗保险制度和 12 个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会医疗保险办法》、《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会医疗保险管理办法及相关规定汇集》、中海医院《社会保险医疗服务管理制度及操作流程手册》的有关规定。第四条熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、治疗项目的自费与记帐类别，医院入住院审批，门诊部综合医保按统一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，给予审批，并定期组织全体医务人员进行社会医疗保险业务学习，培训；每季度进行医保考试，要求合格率达 100% ，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。第五条医务人员、收费员有责任对社保政策有误会、误解者进行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医疗纠纷，减少医患紧张。对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡（包括劳动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡” ）和参保

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

基本医疗保险管理自查报告

2011年度医疗保险工作自查报告在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

关于医疗保险的认识

江西师范大学《社会保障学》期末考核 —关于农村医疗保险的认识姓名：万国琴学号：0811020528 班级：人力资源管理指导老师：吴雪平时间：2010-12-20

目录一、前言 (3) 二、农村医疗保险现状 (3) 1、农村保障水平低 (3) 2、农村投资不足，城乡差距大 (3) 3、“因病致贫”现象严重 (3) 4、新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 (4) 三、我国农村医疗保险存在的问题 (4) 1、新型农村合作医疗制度的法制建设滞后 (4) 2、政府职能不明确 (4) 3、合作医疗等经办机构的工作不够规范 (5) 4、医疗费支出增长迅猛, 加重了患病农民的负担。 (5) 5、医疗卫生资源配置不合理 (5) 6、新型农村合作医疗筹资困难 (6) 四、完善我国农村医疗保险的改革措施 (6) 1、扩大医疗保障覆盖面，重视空缺群体与弱势群体 (6) 2、加强对医疗机构的监管,控制医疗费用的过度上涨 (7) 3、农民基本医疗保障以重大疾病为保障重点。 (7) 4、建立医疗救助制度, 加强卫生扶贫工作 (8) 5、政府加大投入，并出台法律法规 (8) 6、加强宣传,努力引导农民自愿出资参加合作医疗 (9) 五、小结 (9)

一、前言随着我国经济的发展，我国的社会医保制度逐步完善。社会医疗保险已由城镇扩展到农村。使农村因病返致贫，因病返贫的现象得到了缓解。但由于制度的不完善等原因，社会医疗保险在农村发展的参差不齐，覆盖面也极为狭窄。农村医疗保险问题是我国农村面临新经济形式下急需解决的一个战略问题，它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定，建立健全的农村医疗保险制度势在必行。因此如何改善我国农村医疗制度存在的问题是当前的关键所在。二、农村医疗保险现状 1、农村保障水平低我国农业人口占全国总人口的63.91%, 而在农村100 个人中, 只有12 人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险, 在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革, 至今已有10.895万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的, 使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2、农村投资不足，城乡差距大多年来, 我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路, 长期以来我国城乡卫生资源配置失衡,占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展, 地方财政吃紧, 许多村的集体经济已所剩无几, 对农村卫生机构的补贴减少, 农村卫生资源将更加匮乏。3、“因病致贫”现象严重目前, 在我国广大农村地区, 医疗服务供给逐渐市场化, 自费医疗制度仍然占主导地位, 农村医疗服务费用不断上涨, “因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象, 农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用,形

镇卫生院基本医疗保险管理系统规章制度

镇卫生院基本医疗保险管理制度（一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、（二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承（三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医（四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项

物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人（五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保（六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付（七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，

严格执行住院超过90 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好（九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 1 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 3 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 6

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07 浏览次数：163 一、系统建设背景 “十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）甲方：地址：邮政编码：联系电话：乙方: 地址：邮政编码：联系电话：1 抚顺市社会保险事业管理局 2016年1月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条本协议确定的量化指标与人社局组织的年度考核挂钩，甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。第八条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第九条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度、措施目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院 — 1 —

附件1 医保工作管理小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组长：岑学堂（副院长）副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）李科（临床科室主任）成员：王晓娜（挂号、收费人员）黄铃（信息系统维护人员）下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —

医疗保险、医院寡头与医疗服务价格扭曲

【专题名称】社会保障制度【专题号】C41 【复印期号】2011年03期【原文出处】《财贸经济》(京)2010年10期第100～105页【英文标题】Medical Insurance, Hospital Oligopoly and Distortion of Medical Service Price 【作者简介】张二华，上海财经大学经济学院博士研究生，浙江万里学院讲师；李春琦，上海财经大学经济学院教授、博士生导师，上海200433；吴跃进，浙江万里学院副教授，宁波315100。【内容提要】由于医疗服务市场的特殊性以及医疗服务价格管制的自身特点，政府对医疗服务市场的管制并没有影响到医院的市场主体地位，这在我国目前医院结构体系下形成了医疗服务市场的寡头竞争结构。医疗保险所引致的医疗服务消费成本的外部性是影响医院寡头竞争均衡条件下患者需求结构的重要因素，现有医疗保险制度增加了患者对高级别医院的需求，导致较高的均衡医疗服务价格水平，并恶化了未参与医疗保险患者的就医环境。因此，引入竞争机制改变现有医疗服务市场结构，中图分类号：F224.9 文献标识码：A 文章编号：1002-8102(2010)10-0100-06 一、引言随着医疗服务市场需求结构的变化，医疗服务价格出现了过快上涨，“看病难、看病贵”已成为我国医疗服务市场一个较为突出的问题。①一方面，三级医院就诊患者比重不断上升，导致就诊时的排队候诊时间过长，“看病难”问题十分突出，对这类医院所提供的医疗服务需求的增加同时也导致了医疗服务价格的快速上涨，“看病贵”日益凸现；另一方面，同一地域空间上的二级医院和一级医院等基层医院门庭冷落，医疗设备陈旧，人才流失，医疗服务的供给能力、质量与三级医院的差距日益拉大，这又进一步促使患者对三级医院提供的医疗服务需求的增加，从而使“看病难，看病贵”问题更为严重。所以，“看病难、看病贵”同患者对不同级别医院供给的医疗服务需求结构的变化不无关系，明确影响患者需求结构变动的原因是解决“看病难、看病贵”问题的关键所在。医疗服务费用的增长是一个全球性的普遍现象（Murrary等，1994）。医疗服务市场的竞争结构对医疗服务价格水平具有重要影响，医疗服务市场集中度与其价格水平正相关（Connor等，1997；Dranove和Ludwick，1999；Krishnan，2001）。新的进入者会导致医院间的竞争性增加，进而降低医院利润，但其效应的大小随进入者的数量递减（Abraham等，2003）。虽然我国政府对医疗服务市场存在较为严格的管制，但由于我国医疗价格管制的自身特点和医疗服务市场的特殊性，医院在医疗服务价格决策方面依然具有很大的自主权，医院仍然是市场的主体。本文将从市场需求结构的视角，分析我国医院间竞争行为及其对医疗服务价格的影响，国内对此方面的研究文献较为罕见，有关医疗服务价格过高的研究大多只停留在国家对医疗服务市场调控、医院管理以及医务人员的道德素质等层面（郝模，2006；沈国方，2006；朱恒鹏，2007）。此外，医疗保险制度对医院及患者行为有着明显的影响，进而还会对医疗费用水平的高低产生重要影响（Michael，2003；Pollack和Zeckhauser，1996）。医疗保险的支付机制是导致住院患者日均费用增加的一个重要因素(Sloan，1988)。我国学者也对医疗保险同患者的医疗费用的关系作了实证分析，并认为其存在会在一定程度上增加患者的医疗费用水平（罗仁夏和吴彬，2006；冯启明等，2001）。我们认为，在我国目前的医疗保险制度条件下，患者在不同级别医院就医的赔付率上无明显差异，这样由医疗保险所产生的医疗服务消费成本的外部性，必然导致医疗服务市场竞争的均衡结果是对高级别医院提供的医疗服务的过度需求和较高的医疗服务价格水平，所以这种医疗保险制度导致的特殊市场需求结构是产生所谓“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。二、医疗服务市场寡头竞争结构的成因我国政府对医疗服务市场一直存在着严格管制，以确保医院作为非盈利性机构为医疗服务这种特殊商品提供普遍服务。但是由于我国医疗服务价格管制的特点和医疗服务市场的特殊性，政府部门的管制并没有真正改变医院的市场主体地位，这主要表现在以下几个方面：首先，患者和医院间的严重信息不对称。医疗服务行业的专业性强，医院和患者之间存在严重的信息不对称，这就给予了医院在疾病诊断和治疗过程中很大的主动权。医院可以利用价格上限相对较高、利润空间较大的医疗服务同具有同等治疗效果但价格管制较严格、利润空间相对较小的医疗服务项目之间进行替代，通过药物治疗和服务性治疗之间的替代，不同药品之间的替代以及医疗服务项目的分割等提高向患者的收费。这也解释了医院为何乐于新的医疗项目和新特药品，因为价格管制部门对于这类新的医疗项目和新特药品缺乏准确的成本信息，管制部门制定的价格上限较高，利润空间大。其次，医疗服务产品需求的特殊性。和普通商品的需求不同，医疗服务的需求是由医院决定的，因为医院首先为患者提供疾病诊断服务，然后再根据诊断结果提供相应的治疗方案，正是这些治疗方案决定了患者对不同的医疗服务项目的需求。所以，在医疗市场上，医院既是产品的供给者，同时又是产品需求的决定者(Arrow，1963)。这样医院就可以在遵守价格管制部门有关单个医疗服务项目价格管制条件下，通过增加或减少辅助性治疗项目或者对主要医疗服务项目进行分割来控制患者有关某一疾病的总的医疗费用水平，对单个医疗服务项目的价格管制未能改变医院有关疾病诊治服务的总费用决定权，医院仍是医疗服务总体费用的决定主体。最后，医疗服务产品的捆绑销售。患者就某一疾病到医院就诊，事实上是接受了医院一系列医疗服务产品，这一系列产品作为一个有机整体，患者由于缺乏相关的专业知识不能对其进行分割并分别选择不同的医院作为其供给者；此外，不同医院对同一患者就同一疾病所做出的具体诊治方案是不兼容的，所以患者通常不能就某一医院具体诊治方案的一部分到另一医院去完成，除非其重新接受后者所有具体诊治方案，因此，医院向患者提供医疗服务产品具有捆绑销售的特性。②在这种捆绑销售条件

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）第一章总则第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。第二章资格条件和申报程序第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。

第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。第四章医保服务医师的管理第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣2分：（1）同一日院内重复开药或重复检查；（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； 2.出现以下情况的扣3分：（1）非病情需要，单次开药超说明书用量；（2）超适应证用药；（3）出院带药超出规定量。 3.出现以下情况的扣4分：（1）当月内出现同院提前开药次数较多的；（2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；（3）提供过度服务；（4）治疗和收费项目及数量不一致。 4.出现以下情况的扣6分：（1）自费药比例长期较高；（2）次均费用长期较高。 5.出现以下情况的扣12分：

定点零售药店医保管理制度及管理规定三篇

定点零售药店医保管理制度及管理规定三篇篇一：定点零售药店医保管理制度及管理规定 1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。 2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。 5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。 8、基本医疗保险药品销售管理规定：（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调

配、销售；外配处方应保存2年以上备查。（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售； ②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

我国医疗保险历史沿革及其发展方向

我国医疗保险制度的历史沿革公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。

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