第九章中药的合理应用
第一节合理用药概述---▲是一个相对的概念
一、基本概念
▲合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。
★★X安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药。
▲★★X二、目的与意义
1.最大限度地发挥药物治疗效能。
2.最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。
3.最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。
4.方便患者使用所选药物。
★★B三、基本原则----▲缺一不可
1.▲安全（减少不良反应）首位。
2.有效。
3.简便
4.经济X用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。
★★X四、执业药师的作用
1.指导临床合理用药。
2.与医、护人员密切合作，为广大患者和药品的使用者，提供更直接的药学服务。
3.在药学信息咨询服务、药物不良反应监测、审查与监督处方不合理用药、向患者宣讲相关的用药知识等工作。
▲★★X五、不合理用药的主要表现
1.辨析病证不准确，用药指征不明确。
2.给药剂量失准，用量过大或过小。
3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短。
4.给药途径不适，未选择最佳给药途径。
5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥。
6.违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候。
7.同类重复使用。
8.乱用贵重药品。
★★X六、不合理用药的后果
1.浪费医药资源
2.延误疾病的治疗
3.引发药物不良反应及药源性疾病的发生
4.造成医疗事故和医疗纠纷
七、保证合理用药的主要措施
1.努力研习中医药学
2.准确辨析患者的病证
3.参辨患者的身体状况▲
4.确认有无药物过敏史
5.选择质优的饮片
6.合理配伍
7.选择适宜的给药途径及剂型
8.正确掌握剂量及用法
9.制定合理的用药时间和疗程10.严格遵守用药禁忌11.认真审方堵漏12.详细嘱告用药宜忌
13.按患者的经济条件斟酌选药
★★必考第二节中成药的联合应用
一、中成药的合理联用
★★★★（一）中成药之间的配伍应用
1.两种功效相似产生协同作用-----作用增强
附子理中丸＋四神丸归脾丸＋人参养荣丸脑立清胶囊（片）＋六味地黄丸
2.功效不同的中成药配伍同用，一药为主，一药为辅，辅药能够提高主药功效。
二陈丸燥湿化痰为主药，辅以平胃散同用，可明显增强二陈丸燥湿化痰之功。
乌鸡白凤丸为主药，辅以香砂六君子丸，增强主药的养血调经之功。
3.中成药配伍应用，其中一种药物能够明显抑制或消除另一种中成药的偏性或副作用。
舟车丸-------四君子丸金匮肾气丸----麦味地黄丸、生脉散或参蛤散同用。
4.也有些中成药之间的配伍应用是因为部分疾病的治疗必须采用不同治疗方法。
内服艾附暖宫丸，外贴十香暖脐膏，共奏养血调经、暖宫散寒之效；
内服六神丸，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒、消肿利咽之效。
（二）中成药与药引的配伍应用
酒-------活血行经姜-------发表注凝
小枣-----消散开胃大枣-----宁心利心
灯心-----发散诸邪勿住莲实-----清心养胃和脾
外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻-----生姜、大枣-----煎汤送服---------增强散风寒、和脾胃；
跌打损伤、风寒湿痹--黄酒或白酒---三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁--以行药势，直达病所；
便秘------------麻子仁丸--------蜂蜜冲水送服------润肠和中；
滋阴补肾法------六味地黄丸--------淡盐水送服--------入肾。
★★★★二、中成药联用的配伍禁忌
▲1.含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌----驱风散寒—附子
★★2015A 2.含有毒药物中成药的联用
大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；
朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂；
复方丹参滴丸和速效救心丸，两者均含有冰片。
★★2015A3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌
如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，牛黄解毒片性质寒凉，二者不可联用；
附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。
4.某些药物的相互作用问题
含麻黄的中成药忌与降血压的中成药联用。可产生拮抗作用。
含朱砂的中成药，如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含还原性溴离子或碘离子的中成药如消瘿五海丸、内消瘰疠丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。
第三节中西药的联合应用
一、中西药联用的特点
1.协同增效
黄连、黄柏＋四环素、呋喃唑酮（痢特灵）、磺胺甲基异噁唑——治疗痢疾、细菌性腹泻；
金银花＋青霉素——耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用；
丙谷胺＋甘草、白芍、冰片——消化性溃疡，并已制成复方丙谷胺（胃丙胺）；
甘草＋氢化可的松——抗炎、抗变态反应方面。
丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等＋低分子右旋糖酐、能量合剂——提高心肌梗死的抢救成功率；
▲丹参注射液＋间羟胺（阿拉明）、多巴胺等——能加强升压作用，还能减少对升压药的依赖性；
生脉散、丹参注射液＋莨菪碱——病态窦房结综合征。
2.降低毒副反应
甘草与呋喃唑酮——既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。
氯氮平＋石麦汤（生石膏、炒麦芽）——消流涎。
碳酸锂＋白及、姜半夏、茯苓等复方中药——使许多有胃肠道疾患的白细胞减少症患者接受治疗。
3.减少剂量
▲▲▲★★珍菊降压片[珍珠层粉、野菊花、槐花米、▲氢氯噻嗪（双克）]降压。▲盐酸可乐定减少剂量。
▲地西泮＋苓桂术甘汤——地西泮减少服药剂量。
★★B二、中西药联用的药物相互作用
（一）在药动学上的相互作用
1.影响吸收
（1）影响药物透过生物膜吸收 -------记忆西药
▲四个红富士：鞣质（大黄、虎杖、五倍子、石榴皮），中成药牛黄解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的四环素、红霉素、士的宁、利福平等同用。
▲药物碳（蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子）不宜与生物碱、酶制剂同服。
▲果胶（六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等）不宜与林可霉素（洁霉素）同服。
（2）影响药物在胃肠道的稳定---宁可四个红富士
四环素类抗生素＋含金属离子如Ca2＋、Fe2＋、Fe3＋、A13＋、Mg2＋等（如中药石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾，中成药牛黄解毒片等）——从而降低四环素在胃肠道的吸收。
▲生物碱（如麻黄、▲颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪等）＋红霉素、洋地黄类强心苷药物---中毒。
2.影响分布---链庆（年轻）卡卡高薪安家
▲▲碱性中药如硼砂、红灵散、女金丹、痧气散等＋氨基糖苷类抗生素如▲链霉素、▲庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等——排泄减少，吸收增加；
鞣质类化合物的中药＋磺胺类药物——血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加；
▲银杏叶与地高辛——中毒。
▲3.影响代谢
▲（1）酶促反应----美酒+烟
▲中药酒剂、酊剂＋▲苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素——半衰期缩短，药效下降；
中药酒剂、酊剂＋三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙咪嗉、阿米替林及多虑平等——增加不良反应。
▲▲（2）酶抑反应
▲鞣质的中药（大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等）＋▲淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生——使酶的效价降低。
单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、▲▲异烟肼---结合病首选、影响代谢、丙卡巴肼、司来吉米＋麻黄碱成分的中成药如▲大活络丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、▲通宣理肺丸等——引起头痛、恶心、呼吸困难、心律不齐、运动失调及心肌梗死等不良反应，严重时可出现高血压危象和脑出血。
4.影响排泄—和氢离子有关---有关酸碱性
▲（1）增加排泄
▲▲碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等＋酸化药物▲诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素——▲排泄加快，使作用时间和作用强度降低；
红霉素＋含山楂制剂用——失去抗菌作用。
冰硼散＋青霉素与磺胺类药物——抗菌作用降低。
▲有机酸成分的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、▲山楂、女贞子等＋碱性药物如氢氧化铝、氢氧化钙、碳酸钙、枸橼酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素——降低或失去药效。
▲（2）减少排泄
有机酸成分的中药，如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等＋磺胺类、大环内酯类药物、▲利福平、阿司匹林等酸性药物——引起结晶尿或血尿；
有机酸成分的中药＋大环内酯类药物——肝毒性；
▲有机酸成分的中药＋利福平和阿司匹林——排泄减少，加重肾脏的毒副作用。