PBL教案
案例名称：都是冲动惹的祸案例编写：XXX
单位：亳州市人民医院授课对象：全科医师规培生编写时间：2016-8-30
学时：8
教案摘要：
一名40岁因纠纷导致情绪冲动，自服有机磷农药（3911）约100ml 一小时余入住我院的诊疗过程。患者系重度有机磷中毒，病程中临床表现有典型的胆碱能危象症状，并且出现了反跳、中间综合征等并发症，入住ICU治疗，在药物治疗的同时进行血液灌流、呼吸机支持呼吸，通过治疗患者脱离呼吸机，病情好转出院。此病例涉及知识点较多，有典型的教学意义。
关键词：
有机磷中毒；胆碱能危象；阿托品化；反跳；中间综合征；迟发性神经病变。
学习目标：
1、常见毒物中毒有哪些？
2、有机磷农药的性状、毒理及分类。
3、有机磷中毒的临床表现及实验室检查。
4、有机磷中毒的并发症。
5、有机磷中毒的治疗。
6、气管插管及呼吸机的应用及撤离指征。
7、血压灌流的指征及注意事项。
教案时间分配（设计学时8学时）
第1学时
约
思考与分析
建议
分钟
：
10
序幕1分钟
约
10
提出问题并归类
，
约
思考与分析
建议
10
：
分钟
序幕2（
分钟
约
10
提出问题并归类
，
课外查阅资料
、
）
精读与整理
第2学时
建议
：
50
提问、应答、讨论分钟
第3学时
分钟
约
思考与分析
：
建议
10
序幕3分钟案情
10
，
约
提出问题并归类
约
10
思考与分析
建议
分钟
：
约
(序幕4课
分钟
10
，
提出问题并归类
、
外查阅资料
精读与整理
）
第4学时
：
建议
50
提问、应答、讨论分钟
思考分析建议
15
第5学时序幕5分钟
第6学时
建议
：
提问、应答、讨论分钟
50
第7学时提问应答讨论
；
教师回馈总结
建议
：
50
第8学时分钟
第一幕：
夜幕降临，街道上的喧嚣逐渐褪去，医院急诊室里人头攒动，依然忙碌着。突然电话铃响起，电话里传来120急救中心调度员声音“约10分钟后有一农药中毒患者会到达医院，目前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双侧瞳孔针尖样，生命体征暂时平稳”。医生护士提前做好抢救前的准备。
一、本幕在病史中提供的信息包括：
1、送往医院的患者为农药中毒患者。
2、患者有明显的中毒症状，目前生命体征平稳。
3、急诊科医师做好抢救前准备。
二、提示问题：
1、常见农药中毒有哪些？
2、患者中毒症状典型吗？初步考虑为什么农药中毒？
3、医院应做好哪些抢救准备？
三、参考资料：
1、农药主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。
2、有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机
磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。
3、有机磷中毒临床表现：毒蕈碱样症状；恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。
第二幕：
急救车到达急诊室门口，打开车门，能闻到一股浓烈的大蒜味，一名年轻女子被抬进抢救室。女子此时仍寻死觅活，极不配合治疗，但经验丰富的急诊科医师通过询问病史及患者症状体征，明确诊断，刻不容缓，迅速展开抢救，留置胃管洗胃，建立静脉通路，应用阿托品及解磷定，护士与医生默契地配合着。引流出的洗胃液为乳白色液体，伴有大蒜味，慢慢地洗胃液变得清澈，味道减轻。此时突然原本烦躁
的女子突然没了反应，口唇紫绀，医生立即予以气管插管接呼吸机应用，并送检重症监护室治疗，此次送检胆碱酯酶结果提示2*100U/L。
一、本幕信息：
患者有自杀倾向，有服毒史，胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕提及的症状，全血胆碱酯酶2*100U/L，考虑重度有机磷中毒。
二、提示问题：
1、有机磷中毒的初步处理原则及注意事项？
2、为何原本烦躁的患者没了反应？
3、气管插管、呼吸机应用的指征？
4、患者有血液灌流的必要吗？
三、参考资料：
1、处理原则：1、立即终止毒物接触；
2、紧急复苏和对症支持治疗；
3、清除体内尚未吸收的毒素；
4、应用解毒药；
5、预防并发症。2、彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。对服大量毒物在4～6h之内者，因排毒效果
好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。有人主张即使服毒超过
6h也要洗胃。
3、按病情可分轻、中、重三级。
轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。
中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。
重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷 , 呼吸麻痹。
4、气管插管适应症：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
5、呼吸机的适应症是：
(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征。
(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。
(3) 重度急性肺水肿和哮喘持续状态。
(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。
(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。
6、血液灌流适应症：1、严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；2、药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者； 3、患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；4、出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；5、摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗2—3 次。
第三幕：
患者入住重症监护室，气管插管呼吸机支持呼吸，解毒剂应用及血液灌流等对症治疗，患者病情一度好转，神志清楚，病程第五天，患者症状再次加重，瞳孔缩小，大汗，心率慢等症状出现，经解毒剂加量后好转，后再评估患者情况，观察患者存在全身肌无力现象。
一、本幕信息：
1、患者病程第五天症状出现反复。
2、患者存在全身肌无力症状。
3、调整拮抗剂及复能剂剂量。
二、提示问题：
1、患者病程第五天及以后出现了什么问题？
2、治疗期间解毒剂如何调整，有何标准？
三、参考资料：
1、中毒“反跳”：是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2—7天重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡。反跳发生前多有先兆表现，如面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部湿哆音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流诞、肌柬震颤等。
2、中间综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前，一般在急性中毒后24—96小时出现呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困难，严重者可致死，称为“中间综合扯”。病人不能抬头、肩外展困难，并可行眼脸下垂、眼球活动受限、复视、面部表情肌运动减少、声音嘶哑、吞咽困难、咀嚼肌无力等。
3、（1）阿托品：原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每10～20分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（2）阿托品化：瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定重度中毒患者肌内注射，每4～6小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒后期或胆碱
酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔8～12小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。
第四幕
预计患者病程较长，病程一周时行气管切开。病程第二十天，患者神志逐渐清楚，四肢肌力恢复，胆碱酯酶逐渐升高至15*100U/L，予以锻炼呼吸肌功能，并成功脱离呼吸机并拔除气切套管，病情好转，转入普通病房。
一、本幕信息：
1、患者病程较长，行气管切开术。
2、经治疗，病情好转，逐渐脱机拔管。
二、提示问题：
1、患者行气管切开的指征？
2、撤除呼吸机的指征？
三、参考资料：
1、预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。①神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等。②各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞医学教育网收集整理。③做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅，术前可施行气管切开术。④胸部或腹
部大手术后，重病年老体弱病人，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。⑤不能经口插管者，可经气管插管麻醉。 (2)治疗性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道异物。
2、长期使用呼吸机患者撤机指征为：
（1）原发病已基本愈或病情稳定；
（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；
（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml; （4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；
（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
课程评价及总结：
本案例是一名重度有机磷中毒患者的病情演变过程，包涵了急诊处理、临床症状的认识、多种病情变化及并发症、解毒药调整等综合治疗措施，经治疗患者最终痊愈。急性有机磷中毒是急诊常见病，通过本病案引导学生思维，学会急诊病人的诊疗思路，通过学习相关知识，掌握如何急诊处理。+
参考文献：
1、内科学.人民卫生出版社.（第八版）
2、实用重症医学.人民卫生出版社.（第一版）