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工伤死亡仲裁申请书
根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议。下面是小编整理的几篇关于工伤死亡的仲裁申请书范文，欢迎阅读参考。
工亡赔偿仲裁申请书一
申请人：胡XX
性别：男
年龄：37岁身份证号码：4301231976112541XX
民族：汉
家庭住址：浏阳市XX县
通信地址：浏阳市XX县
联系电话：152XX199827
被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：浏阳市XX319号
法定代表人：肖XX
联系电话：13908497528138759598XX
公司负责人：肖宏亮总经理电话：159XX123435
邓国富经理电话：139XX497528
办公地点：浏阳市XX路32号
证明人：唐XX 电话：187XX007051
住址：浏阳市XX镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于
201X年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX
工伤案件起诉状 原告：刘某某，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码4301221××，住xx市xx区×地。 被告:湖南某某建筑有限公司 法定代表人：陈某某; 负责人：陈某某，住xxx 原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服xx市xx区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(2015)第1××号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。 诉讼事项: 一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元; 二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元; 三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元; 四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;
五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。 事实与理由: 裁决书认定事实错误，导致裁决错误。 1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，xx 区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。 2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，xx县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但xx区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。 3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而xx区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。 4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而xx区劳动仲裁委员会仅按照2014年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。
劳动人事争议仲裁申请书（模版）
一、请求事项（请逐项列明）： 1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015年1月15日）元； 2、要求被申请人支付2016年未休年休假工资元； 3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年1月15日）元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。 —
合计金额：元 二、请求事项所依据的事实、理由 " （一）基本事实： 1.入职时间：2013年1月 1 日。 2.劳动合同签订情况： （1）有无签订书面劳动合同：□√有□无 （2）最后一份劳动合同的期限： □√从2013年1月1日起至2016年12月31日止的固定期限劳动合同 □从年月日起的无固定期限劳动合同 □其他 3.工作岗位：钳工。 4.工资情况： （1）工资发放形式： * √银行转账□部分现金发放、部分银行转账 □现金发放□
（2）员工离职前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算） 3500 元。 5.离职情况： （1）是否已离职： □√是，离职时间：2016年9月30日 □否 □不明确，最后工作日：年月日 （2）离职或未正常上班原因：申请人2016年9月30日回到被申请 人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退 申请人。 （二）其他需要说明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）： 诉求1：申请人在2014年12月1日至2015年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。 相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 # 计算方式：3500元/月＋3500元/月÷天×11天=元。 诉求2：申请人2015年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。 相关证据：考勤表、工资条等。 计算方式：3500元/月÷天×5天×200%=元。 诉求3：申请人工作是按标准工时制实行，2014年12月1日至2015年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。
雇佣关系工伤赔偿标准起诉状怎么写 雇佣关系是雇工为雇主提供劳务的关系。在雇佣关系中，有时候会发生雇工因工作受伤的情形。如果雇工请求工伤损害赔偿，需要向法院递交起诉状。那么，雇佣关系工伤赔偿标准起诉状应该怎么写呢?律伴网小编提供一篇范文供您阅读。 民事起诉状 原告: 被告: 诉讼请求: 1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计66821.85 元(详见赔偿明细。另：残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费待伤残鉴定结果予以确定)。 2、判令本案的诉讼费用由被告承担。 事实与理由: 原告自1996年2月至2011年6月一直在被告从事油漆喷漆工作，2011年6月退休后，被告继续雇佣原告在公司内从事油漆喷漆工作。2011年12月13日下午15时许，原告在被告内进行喷漆作业过程中，由于被告提供的喷枪出现故障发生泄露，喷枪内的油漆从侧缝处喷出，穿破皮肤后直接喷射到原告的左手中指内，后原告被送进医院进行住院手术治疗。出院后不久，原告的左手中指伤口开裂、化脓，虽在2012年2月1日进行了第二次手术，但至今左手中指内仍有化学物无法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治疗期间，被告仅支付了1000元的医疗费，其它费用分文未付。为此，原告多次找被告协商，但都未能达成一致协议。 综上所述，原告在从事被告指示范围内的劳务活动中受伤，根据相关法律规定，被告依法应承担赔偿责任，向原告支付相关的赔偿费用，原告为维护自身的合法权益，故起诉至人民法院，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。 此致 xx人民法院 起诉人:xxxx年xx月xx日
劳动人事争议仲裁申请书范本 人事争议仲裁与劳动争议仲裁，都是职工、用人单位将其发生的劳动争议提交劳动争议仲裁委员会，由其依法作出对双方当事人都有约束力的裁决，下面是我给大家分享的劳动人事争议仲裁申请书范本，供大家阅读参考。 劳动人事争议仲裁申请书范本1 申请人：张三，性别：男/女，出生年月：xx年 x 月x日，民族：XX，身份证号：xxxxxxxx，户籍所在地：XXXXXX，现住址：贵港市XX路XX号，邮政编码：XXXX，联系电话：987654321(个人有效联系电话) 被申请人： XXX有限责任公司/XXXX局(写明单位全称) 法定代表人(主要负责人)：李四职务：总经理/局长/XX 住所：贵港市XX路XX号(写明单位详细地址) 联系电话：3456789(单位电话) 仲裁请求： 请求裁决被申请人： 1.支付XX年X月至XX年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额XXX元(明确数额); 2.支付解除劳动关系经济补偿金XXX元(明确数额); 3.支付丧葬补助金XXX元，供养亲属抚恤金XXX元，一次性工亡补助XXX元(写明工亡各项待遇名称、数额);
4. 支付一次性工伤医疗补助金XXX元，住院伙食补助XXX元，停工留薪期工资XXX元(写明工伤各项待遇名称、数额); 5.支付超时加班费XXX元，节假日加班费XXX元(写明加班时间); 6.XXXXXXXXX。 事实和理由：(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。 (写明请求的法律依据)申请人认为：因XXXXXXXXXXX，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《XXXX》等有关规定，XXXXXX。故被申请人应当XXXXXXXXXX。因被申请人XXXXXX，导致申请人XXXXXX，根据《XXXXXX》第XX条的规定，被申请人应XXXXXXX。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据) 此致 贵港市劳动人事争议仲裁委员会 附件：1.《仲裁申请书》副本一式三份; 2.证据清单及有关证据材料一式三份。 申请人：张三 二○XX年X月 X日
易法通——法律大数据行业风控专家，10+年的沉淀，数百万的咨询和合同拟审服务数据 | 越沉淀，越专业 工伤赔偿起诉状范本 （文中蓝色字体有风险提示） 原告：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人， 住址 ： _________________，联系电话：____________。 身份证： 被告：___________有限公司 住所： 法定代表人： ___________联系电话：______________。 诉讼请求： 一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元； 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）； 三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）；
专业提醒：法律是经验性极强的领域，范本无法思考和涵盖全面，仍有风险，最好找专业律师审查后使用 四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元； 五、判令被告向原告支付住院护理费_____元； 六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由： _____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。 因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。
关于劳动争议仲裁申请书汇总7篇 关于劳动争议仲裁申请书汇总7篇 在社会不断进步的今天，有各项事务需要申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编整理的劳动争议仲裁申请书7篇，欢迎阅读与收藏。劳动争议仲裁申请书篇1 申请人：住所地：法宝代表人：被申请人：，姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。请求事项： 1、请求依法撤销人仲案字[20xx]第号仲裁裁决书；事实与理由：区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字[20xx]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。” 在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表” 对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。（1）该份证据公司提交给区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动**大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。（2）该份证据为“20xx 年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间
○合○同○模○板 工伤赔偿起诉状范本
工伤赔偿起诉状范本 原告：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人， 住址： _________________，联系电话：____________。 身份证： 被告：___________有限公司 住所： 法定代表人： ___________联系电话：______________。 诉讼请求： 一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元； 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）；
三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）； 四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元； 五、判令被告向原告支付住院护理费_____元； 六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由： _____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。 因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。
【精选】劳动争议仲裁申请书三篇 劳动争议仲裁申请书三篇 当下市场经济活跃，交易频繁，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编整理的劳动争议仲裁申请书3篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。劳动争议仲裁申请书篇1 申请人：李**，男，汉族，19**年**月**日生，住**省**县******号，身份证号：*****************，联系电话：***********。被申请人：广州********有限公司，地址：广州市**区**********号，法定代表人：***，联系电话：**********。仲裁请求一、请求裁决确认申请人与被申请人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期间存在劳动关系; 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额，计人民币******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日); 三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金，计人民币*****元。事实与理由申请人于20xx年**月**日入职被申请人处，任********一职，工资为*****月。被申请人于20xx年**月**日无故辞退申请人，双方劳动关系终止。期间，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人为维护其合法权益，委托律师向被申请人发函，要求出具书面《解雇/辞退通知书》并协商解决相关纠纷，被申请人逾期不予理会。现申请人特向贵委申请劳动仲裁，寻求法律救济，望作出公正裁决。此致广州市**区劳动人事争议仲裁委员会申请人：XX XXXX年XX月XX日劳动争议仲裁申请书篇2 申请人：XXX，男，XX族，19XX年X月X日生，住贵州省XXXXXXXXXXXX组，身份证号：XXXXXXXXXXXXX，电话：XXXXXXXXXXX，被申请人：水城县XXXXX煤矿住所地：水城县XXXXXXX村负责人：XXX（办公室主任）电话：XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁请求：一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。 2、住院期护理费29
农民工工伤赔偿诉状范本 每年春节时期，我们都可以看见大批的农民工返乡情况。近些年，农民工在外地打工的人数日益见长。在打工期间，我们也能看见很多农民工因为自身原因或者外在原因受到伤害。那么，农民工因工伤怎么要求赔付?农民工工伤赔偿诉状范本怎么写呢?接下来由律伴网的小编为大家整理一些有关于这方面的法律知识，希望可以帮助到您。 工伤赔偿起诉状 原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元 2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元; 3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价; 4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元 5、判令被告承担本案全部诉讼费用。 事实与理由：
原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆 工，(是因2005年11月23日原告职业病诊断一年后于2007年1月26日调动)，在本 厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于2004 年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否 定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的 工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。经过相关劳动行 政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。(绍疾控检字第l-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检 测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项) 原告在2005年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职 业病后长达7个月(2005年11月-2006年6月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期(据 原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而 不敢申请职业病诊断或申请被拒)。原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到 保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于2006年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才 可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具 的诊断书共分八次给被告，总共八张。到2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗 结束。 停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只 收到律师函一份。原告无奈之下，于2007年4月6日(30日变更请求)申请劳动仲裁。 仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方 法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的 奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资 基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其 实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤 保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤 保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。(核算清单见证据12) 原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有 严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极 大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。
工伤仲裁申请书范本 仲裁申请书应要求通过仲裁达到的目的应当合理合法，合情合理，但是很多人不知道应该怎么下手写，下面就为大家推荐劳动争议仲裁申请书格式! 工伤仲裁申请书范本一 申诉人:xx，男，汉族，19xx年x月x日出生， 身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人;xx，xx律师事务所律师 电话: 被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地: 通讯方式: 被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地: 电话: 申请事项: 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元 事实与理由: 20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。 20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月
工伤理赔起诉状范本 工伤理赔起诉状怎么写?看看下面的工伤理赔起诉状范本吧! 工伤理赔起诉状范本【1】 原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人：
地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1、判令被告支付原告在20XX年6月-20XX年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元 2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元; 3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的
助听器，并且承担与社保所能报销的差价; 4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元 5、判令被告承担本案全部诉讼费用。 事实与理由： 原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因20XX年11月23日原告职业病诊断一年后于20XX年1月 26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于20XX年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。 经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申
报。 (绍疾控检字第L-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项) 原告在20XX年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。 而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(20XX年11月-20XX年6月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。 目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利
行政起诉状 原告：江西XXXX有限公司 住所地：鄱阳县鄱阳镇XX路XX号 法定代表人：陈XX 董事长 被告：鄱阳县人力资源和社会保障局 住所地：鄱阳县鄱阳镇鄱阳湖大道水利大厦9楼 法定代表人：陈XX 局长 被告：江西省人力资源和社会保障厅 住所地：省政府大院南一路10号 法定代表人：刘XX 厅长 第三人：王XX，男，汉族，19XX年X月X日生，身份证号码：336233019XXXXXX6950，江西省鄱阳县人，家住鄱阳县鄱阳XX村XX 号。 诉讼请求： 1、依法撤销被告鄱阳县人力资源和社会保障局鄱人社伤认字（2015）XX号《工伤认定决定书》； 2、撤销赣人社复决字（2015）XX号《行政复议决定书》。 事实与理由：原告与第三人因工伤认定纠纷，不服被告鄱阳县人力资源和社会保障局鄱人社伤认字（2015）XX号《工伤认定决定书》（以下简称“认定书”），于2015年X月X日向江西省人力资源和社会保障厅申请行政复议。江西省人力资源和社会保障厅受理后，于
2015年X月X日作出赣人社复决字（2015）XX号《行政复议决定书》（本公司X月X日收到），维持了鄱阳县人力资源和社会保障局所作出的认定书。原告认为被告人力资源和社会保障局作出认定书的事实采信有偏差，第三人所遭受的伤害不能被认定为工伤具体理由如下： 一、被告认定第三人属于工伤，事实不清、证据不足是完全错误的。 所谓认定劳动关系的工伤，其证据要有劳动合同、劳动事实和领取劳动报酬的原始依据。而本案第三人一没有劳动合同：二没有工作的打卡考勤记录；三没有在原告领取劳动报酬的任何证据。仅凭案发后随便找几个人做的笔录是不能作为确定劳动关系及工伤认定依据的。第三人擅自闯入施工建设现场造成的伤害，是不能作为员工的工伤来认定的。 二、被告的劳动工伤认定，是混淆了劳动关系和雇佣关系的概念，在民事关系上的判断错误，导致工伤认定的错误。 按照被告在复议时的陈述，原告与章喜泉是工程承包关系，而章喜泉与第三人是临时雇佣关系。那就算原告与章喜泉的承包合同存在瑕疵，导致承包合同的合法性存疑，但是第三人与章喜泉临时雇用的关系怎么也不能转变为与原告存在“劳动关系”。 劳动关系是指劳动者在劳动过程中与用人单位之间形成的一种相对稳定的社会关系。而雇佣关系是指受雇人与雇佣人约定，由受雇人为雇用人提供劳务，雇佣人支付报酬而发生的社会关系。区别在于： 1、主体范围不同。凡平等主体的公民之间、公民与法人之间均
工伤赔偿仲裁申请书模板 工伤赔偿仲裁申请书模板【1】 申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：********* 被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000** 申请事项和理由： 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。 该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。 但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。 致使申请人的合法权益受到不应有的损害。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致
北京市**区人民法院 申请人：王*** ***年**月**日 工伤赔偿仲裁申请书模板【2】 申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人：xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号。 法定代表人：徐XX。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分， 申请人在驾驶被申请人的苏Gxxx9号货车往开发区中粮直属库送
《仲裁申请书》 仲裁申请书（一）： 申请人：市钢窗厂。住所地：市区大街号。 法定代表人：张，厂长，电话： 委托代理人：王，市律师事务所律师。 被申请人：省市房地产开发公司。 法定代表人：李，经理。 案由：购销合同纠纷。 仲裁要求： 一、立即支付货款元。 二、赔偿损失费元。 事实与理由： 20年13月2日，被申请人省市房地产开发公司与我厂在市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不贴合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到省市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。 由于上述状况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请仲裁机构予以仲裁。 此致 仲裁委员会 申诉人：市钢窗厂 20年11月18日 附：1、本仲裁申请书副本1份 2、证据目录和主要证据复印件2份 仲裁申请书（二）： 申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX 号。联系电话：XXXXXX。 被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。
法定代表人：XXX职务：XXX 请求事项： 一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元 *2)。 二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班 费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。 以上二项合计：XXX元。 事实与理由： 申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。2007年12月28日， 双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资 为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5 天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人带给我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录)。 另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10 分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延 长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的 打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也 没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条能够看出，我的加班时数、加班工资 均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(2008年7月1日双方协商将我的合同工资 变更为940元)为基数计算，2008年6月至2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间 加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我 休息日工作时间加班费24 893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找 被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项 的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了 解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。 此致 XXX市劳动争议仲裁委员会 申请人：XXX(签名) 年月日 仲裁申请书（三）： 申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，
工伤待遇申诉书范文 工伤待遇申诉书 申诉人：刘**男1978年5月16日出生回族无业 住址：北京市宣武区邮编：1000 电话：64***** 手机：13***** 被申诉人：北京华路达商贸有限公司 法定代表人：张***总经理 住所：北京市丰台区右安门号 电话：邮编：100 申诉案由：工伤待遇纠纷 申诉请求： 一、申诉人要求改判一、二审法院判决第四项医疗费计算错误。 二、申诉人要求改判一、二审法院被申诉人补支停工留薪期的原工资福利待遇9784. 80元。 申诉事实与理由： 因申诉人诉被申诉人工伤待遇纠纷一案，申诉人对北京市丰台区人民法院（xx）丰民初字第000720号判决及北京市第二中级人民法院（xx）二民终字第13827号判决不服提出申诉。 一、申诉人要求一、二审法院改判第四项“被告北京华路达商贸有限公司于本判决生效后十日内支付原告刘阳因工负伤自行担负的医疗四万零七百五十四元四角（40754.40元）。” （一）、一、二审法院判决第四项医疗费计算错误，应该是
48360.元。一审法院漏掉了积水田医院的个人自付金额14612. 90元、 手术点名费800元，西苑医院的个人自付金额184. 80元。（见积水潭医院的住院费用及西苑医院住院费用证据）。申诉人上诉开庭时提出了该请求，并作了笔录；二审法院还是按照一审法院的计算的金额判决，忽略了计算的错误。请高院査清事实和计算的金额改判。 （二）、被申诉人故意规避法律，逃避责任，未按照《工伤保险条例》规定足额缴纳工伤保险。申诉人住院治疗期间，社会保险经办机构不能开具工伤保险足额缴费证明，所以医疗费用不能直接报销，被申诉人分文不出，家属未抢救申诉人生命，只能暂时垫付。 （见《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的通知第七条第二款：工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时，应到用人单位所在区、县社会保险经办机构不能开具工伤保险足额缴费证明。第十三条：受伤职工住院期间，用人单位欠缴工伤保险费的，住院 90天以内的医疗费用由工伤保险基金支付，超过90天的由用人单位支付。） 二、申诉人要求改判一、二审法院停工留薪期的工伤待遇 （一）、申诉人工伤认定时限期内要求被申诉人给予工伤认定，遭到拒绝。被申诉人未依据《工伤保险条例》“第十七条第一款、第四款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位负担。”被申诉人未履行应尽的职责和义务；造成申诉人住院治疗期间不能直接享受工伤医疗保险待遇；工资福利待遇；旧伤复发后，应该继续享受医疗期待遇等，应该有其承担责任。
工伤仲裁申请书范文 申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。 被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。 二、承担责任并赔偿损失元。 (其他申诉要求) N、由被诉人承担本案仲裁费用。 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会 申诉人：___________(签名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份 2.物证__________ 份 3.书证_________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等) -------- 申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。 住宅地：襄樊市襄城区XX路XX号。 法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。 邮政编码：XXXXXX 仲裁请求： 1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定; 2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。 3、劳动争议仲裁申请书 事实和理由： 我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，但是人事部不同意辞呈讲我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在如何样做了 此致! 襄樊市劳动争议仲裁委员会 申请人：张三(签名) X年X月X日
法定代表人: 诉讼请求: 风险提示 诉讼请求必须具体、明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加 思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张， 势必遭到败诉的后果， 通常还会因此而 向法院支付相应的诉讼费。 || I 另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是 没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善， 比较切合实际的请求数额， 不仅可以 减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 I I 1、请求依法判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币 ________________ 元; 2、 请求依法判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤 残就业补助金共计人民币 _____________ 元； 3、 请求依法判令被告为原告补缴 ___________ 年 _________ 月至 _______ 年 _______ 月的综合社会保险； 4、 请求依法判令被告承担本案的诉讼费用。 事实和理由： 工伤起诉状范本 原告: ,住所地: 被告: ,住所地: ,职务:
厂———一—??—…?——… ,Hf I I I I 风险提示： I I I ［| 诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲 明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策 : 规定。I I I I I ??I __ _______ _______ _______ _______ ________________ ______ ________ _____ ________________ _____ ___________ __________ ______ _______ _____ _ _______ ________________ ______ ______ _______ ________________ _____ ___________ ___________ _____ ______ _____ ______ _______ ____________ ______ ______ ________ _______________ _________ ________ ______ I 年月日，原告到被告处工作。年月日，原告与被告签订《劳动合同》，根据《劳动 合同》的约定，原告在被告管理的___________ ■从事________ 工作。 __________ 年________ 月__________ 日，原告在工作过程中 ___________ ，经医院诊断为 住院治疗天, 年月日手术后出院。期间原告一直要求被告依法做工伤认定，并依法享受工伤待遇，被告一直以种种理由拖延。 年月日， 原告前往 ____________ 司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，_______________ 年 月日，法鉴定中心出具了司法鉴定意见书（鉴［］鉴字第号），鉴定原告伤残等级为 级。被告 ____________ 年________ 月 ___________ 日至 _________ 年_________ 月 日一直未给原告购买综合社会保险，严重违反了《市户籍从业人员综合社会保险暂行办法（发［］_号）》的 相关规定。以上事实有《劳动合同》、身份证、《司法鉴定意见书》、 《病情证明书》及医院住院病案等材料为证。 为了维护原告的合法权益，特起诉至贵院，请贵院依法维护原告的 合法权益。 此致 _____________ 民法院 起诉人：_______________________ __________ 年__________ 月______ 日