医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容：
1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。
主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，
③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），
④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测，
⑦院外器械的监管。
2、手术室：
督查依据：卫生部?手术室管理规范?相关章节，我院?手术室院感管理制度?、?污染手术管理制度?、?手术室着装制度??外来手术器械管理制度?等规定。
主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥一次
性医疗用品、灭菌物品的储存与管理⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。
3、ICU：
督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院?ICU院感管理制度?
主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒，采样监测结果；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；④手卫生；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并
配合调查；⑥医疗废物的管理；
4、产房：
督查依据：卫生部?消毒技术规范?，我院?产房院感管理制度?
主要内容：①一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；②环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；
④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；⑤手卫生；⑥医疗废物的管理；
5、血透室：
督查依据：血液净化标准操作规程；我院?血透室院感管理制度?主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；
②环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④透析用水的监测；⑤手卫生；⑥传染病的报告；⑦医疗废物的管理。
6、新生儿室：
督查依据：卫生部新生儿室建设与管理指南，我院?新生儿室院感管理制度?
主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；
②环境和医疗设备（暖箱、奶瓶）的清洁和定期消毒，采样监测结果；③手卫生；④医疗废物的管理。
7、内镜室：
督查依据：卫生部?内镜清洗消毒技术操作规范?（2004年版）、?消毒技术规范?
主要内容：①内镜清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；
②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类采样监测：内镜、戊二醛等；④手卫生；⑤医疗废物管理。
、检验科：8．
督查依据：卫生部?医疗废物管理条例??医疗卫生机构医疗废物管理办法??自体输血室院感管理制度?
主要内容：①个人防护和生物安全；②医疗废物管理；③手卫生；
9、口腔科：
督查依据：卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》?消毒技术规范?
主要内容：①环境和医疗器械的清洁和定期消毒，采样监测结果、记录；②无菌操作规范；③一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；；④手卫生；⑤医务人员的个人防护；⑥医疗废
物管理
10、发热门诊：
督查依据：卫生部?甲型H1N1流感医院感染控制技术指南?、?隔离技术规范?、我院?发热门诊医务人员个人防护用品使用的SOP ?
主要内容：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗废物管理
（二）消毒液、物表、空气采样监测：
督查依据：卫生部?消毒技术规范?
督查内容：环境、物表、消毒液、空气采样重点科室重点部位每月监测，临床科室重点部位每季度进行空气监测有记录。遇特殊时随时采样监测。
（三）手卫生：
督查依据：卫生部?医务人员手卫生规范?
督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。随时督导检查，部份抽查；每月各临床科室进行自查，每半年进行分析，上报院感科。
（四）医疗废物：
医疗卫生机构医疗??医疗废物管理条例?督查依据：卫生部．
废物管理办法?
督查内容：①各病区分类收集、暂存规范②转运规范③医疗废物
贮存点管理规范。
（五）围手术期抗菌药物预防性应用：
督查依据：卫生部?关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）?《抗菌药物临床应用指导原则》、我院?围手术期抗菌药物预防性使用规范?
督查内容：①围手术期预防性使用抗菌药物医嘱符合规定；②是否带入手术室③用药天数；④用药合理性（病历记录）
（六）三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；
督查依据：卫生部关于呼吸机相关性肺炎预防与控制规范、导尿管相关性尿路感染预防与控制规范、血管导管相关性血流感染预防与控制规范；我院《重点部位医院感染预防控制措施》。
督查内容：①三管病例感染预防控制措施的落实；②处置、登记、报告、记录规范。
（七）多耐药感染病例管理
督查依据：卫生部《多耐药菌医院感染预防控制技术指南》；我院《多耐药菌医院感染监测、控制规范》。
督查内容：①多耐药感染病例报告、处置、登记及时性；②预防控制措施的落实；③用药合理性（病历记录）。④手卫生；⑤医疗废物的处置。
（八）督查结果反馈和改进：
1、每月督查中发现的问题，以通报形式下发各科室，提出整改
意见，同时要求各科室在院感工作例会上进行通报。院感科按考核细则进行处罚，随时进行督导检查和回访，发现未整改落实的，进行双倍处罚。
2、督查结果向分管领导汇报，在院感管理委员会例会上进行通报。
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