中医学调节生殖内分泌 陆中岳 摘要生殖内分泌失调临床可见有经失调、不孕、流产、更年前后诸证等。中医学调治生殖内分泌历史久远，冲任督带学说阐明了女子一生经带胎产领域中的脉因证治。通过温润活血补肾大法培育冲任督带经气之途径，有针对性的维护生殖内分泌相关器官及其功能，改善卵巢储备功能，提高卵巢反应性和内膜接受性，养护宫腔内环境，从而起到了调节生殖内分泌的作用。 关键词中医学冲任学说温润活血补肾生殖内分泌卵巢储备功能卵巢反应性内膜接受性宫腔内环境 1.中医学调节生殖内分泌理论依据 基础激素（月经第2－3天的FSH、LH、E2）在周期性生理活动中处于高值水平或基础激素间失去了动态相衡关系，即被称之谓生殖内分泌失调。它反映了卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性降低，是排卵失常、黄体不全、宫腔内环境改变的早期反映。此外，也由盆腔内肿瘤、创伤、手术、炎症、粘连、内异症等因素，影响到卵巢、子宫的血运而降低了卵巢反应性和子宫内膜接受性。临床可见有月经失调、不孕、流产、更年前后诸症等。中医学调治和养护生殖内分泌功能历史久远，笔者考究有年，体会到上述病症无论何因而起，终归是日久及肾及淤之变所为，前人“久病及肾”“久病必兼淤”之论即是。因病久肾之阴精气阳出现虚损而导致冲任督带经气不足与不和乃致气血布输不力，对生殖内分泌器官及其功能的养护能力下降而病且渐趋深沉，属虚体有实之变。 中医学科中的冲任学说阐明了女子一生经带胎产领域的脉因证治。冲任督带主人一身气血阴阳而与生殖内分泌轴上的器官及其功能息息相关。然八脉经气植根于脏象，冲任督带盈虚与五脏六腑之盛衰密切关联而以肝脾肾为最。故有‘八脉隶属于肝肾’‘先天后天’之说。历代医家论治女科经带胎产之证虽有重肝重脾重肾之异，然多重肝脾肾辨治则一，组方选药又以入奇经者为先，每多灵验。鉴于此，笔者立足于中西医结合，依据卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性降低之病机，通过温润活血补肾大法培育冲任督带经气之途径，有针对性地维护生殖内分泌相关器官及其功能。在大法的调治下，肾之阴精气阳趋于充沛平和，天癸由此而得到温润；冲任督带之经气渐渐丰盈畅达，胞宫由此而得到养护，从而改善了卵巢储备功能，提高了卵巢反应性和内膜接受性，养护了宫腔内环境。此即中医学调节生殖内分泌功能，治疗月经失调、不孕、流产、更年诸症等的理论依据所在。亦即肾气充，天癸至，月事以时而下，肾气衰，天癸竭，地道不通……之谓也。因肾为水脏阴脏故补肾当需温润，而布输不力则又宜调肝脾以理气血，温润活血补肾大法由此而来，亦即以肾为本再随证辨属调肝脾理气血为辅而设，籍此养护冲任督带之经气而收效。乃中西合参肝脾肾同治的诊疗思路。
内分泌系统 概述 内分泌系统endocrine system 是神经系统以外主导支配人体的另一套调节系统，由内分泌腺和内分泌组织构成。主要功能是与神经系统一起共同调节人体的新陈代谢、生长发育和生殖过程等生理功能的活动，以保持机体内环境的平衡与稳定。 内分泌腺属于无管腺，分泌物称激素hormone，直接进入血液或淋巴，随血循环运输至全身各处，调节各器官的活动。内分泌腺还有丰富的血液供应和植物神经分布，其结构和功能活动有显著的年龄变化。体内主要内分泌腺有脑垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺等。内分泌腺的体积和重量都很小，最大的甲状腺仅几十克；有的内分泌组织是一些细胞团，分散于某些器官内，如：胰岛、卵泡、黄体等。一种类型的激素只作用于特定的器官、组织或细胞，又称为靶器官、靶组织或靶细胞。 内分泌激素在通过细胞膜时，因细胞膜能感受细胞表面刺激作用，在穿越细胞膜过程中，激素同样以二种方式进行，一种方式被限制在蛋白质性质通道中（每一通道只允许一种分子或离子通过，如葡萄糖、氨基酸、钾、钠、钙、氯等受扩散梯度影响的被动运输以及依靠能耗的主动运输）经通道开关被穿膜运输；另一种方式是脂溶性物质如甾体激素等，直接穿越膜的脂类部分，不必通过蛋白质通道进入细胞内，靠细胞膜内陷形成的液泡“内吞泡”又叫胞吞泡方式进入细胞和“外排泡”又叫胞吐泡方式将内涵物释放到细胞外。细胞膜上带有多种多样的受体分子，只对某种刺激发生反应，如胰岛素、乙酰胆碱和低密度脂蛋白的受体；另一些受体则可被普通因子所激活，如与其它细胞或无机物表面接触，细胞表面受到刺激可造成跨膜电位的改变。激素在运动员生理代谢过程中为保证最大限度地动员体能、控制能量代谢、运动后体能恢复等均具有极大作用。血液中激素应维持正常水平，过多过少均会导致机体功能紊乱，甚至产生严重后果。各种激素分泌水平还受血液中代谢产物含量或其它激素浓度的影响与调节。 一、甲状腺 甲状腺thyroid gland是人体内最大的内分泌腺。位于第5颈椎至第1胸椎水平，既甲状软骨的中部和气管上段前面和两侧，分左、右两个侧叶，中间以峡部相连，呈粉红色“H”形，重约20—40克。少数人甲状腺峡缺如，半数人自峡部向上伸出一个细长的锥体叶，可延伸至舌骨处。 甲状腺富含血管，外包颈深筋膜，深入腺内将甲状腺实质分若干大小不同的团块或小叶。甲状腺实质有两类细胞组成，一类细胞为大小、形状不规则的甲状腺滤泡，滤泡表面围以单层立方上皮，每一滤泡中央为胶体（被伊红染成粉红色，含碘化球蛋白），即甲状腺球蛋白储存地。甲状腺滤泡位于细蜜的结缔组织之间，内含丰富的毛细血管和毛细淋巴管和交感神经纤维。甲状腺滤泡上皮细胞通过吐胞作用，入滤泡腔后形成甲状腺球蛋白，以此构成甲状腺激素三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4）的前体。甲状腺滤泡细胞具有合成和胞吐甲状腺球蛋白（入滤泡腔）并释放甲状腺素（T3和T4）入毛细血管的作用。另一类细胞为滤泡旁细胞，靠近滤泡细胞外缘，比滤泡细胞大，形似卵圆或多边形，单个或小群分散出现在滤泡细胞之间，但不入滤泡腔。根据免疫化学研究泡内可能储存有甲状腺降钙素，用以调节血钙代谢。控制甲状腺降钙素释放的主要因子是血清钙浓度，血钙浓度升高可刺激降钙素的分泌，而低钙血症可抑制其分泌。 甲状腺的主要功能具有增进机体物质代谢，维持人体正常生长发育，尤其对骨骼和神经系统正常发育起着重要作用。甲状腺素分泌过旺，可引起功能亢进，造成眼突眼性甲状腺肿，简称为“甲亢”。表现为心跳加速、神经过敏、体重减轻、眼球突出等。儿童甲状腺素分泌不足
女性生殖与脑垂体 在女性的生殖周期中，卵泡的成熟和排卵、子、宫内膜的周期性变化都是在下丘脑一垂体一卵巢轴系的相互作用下完成的。但是，这种周期性的变化又都是在大脑皮层的控制下进行的。比如，精神因素可以影响正常的排卵功能，导致月经周期的紊乱。长期忧虑而导致的闭经以及盼子心切而造成的不孕，可能与上述因素有关。 现将参与女性生殖周期内分泌调节的有关功能器官分述如下： 下丘脑：垂体和卵巢的生理功能是通过下丘脑接受中枢神经系统支配和调节的。下丘脑既有神经组织的特性，又具有分泌功能。下丘脑垂体门脉系统与垂体前叶密切联系。中枢神经系统通过影响下丘脑分泌的神经激素支配着垂体，进而控制着卵巢的活动。下丘脑的某些神经细胞能分泌多肽类激素，其中与性腺功能关系最密切的是促性腺素释放激素(Gn—RH)。Gn—R H可同时促进垂体前叶分泌LH和FSH，但对LH的促进作用尤为显著，故又称促黄体生成激素释放激素(LH—RH)。此外，下丘脑还能分泌若干因子，分别控制着垂体前叶各种激素的分泌活动。近年来通过研究证明，女性下丘脑可能存在着两个控制LH—RH释放的中枢，一个叫“张力中枢”，具有维持少量LH—RH持续分泌的作用，控制着整个月经周期中FSH和LH的合成和少量的分泌；另一个是“周期中枢”，具有调节周期性“脉冲式”分泌LH—RH的作用，能使LH—R H在月经周期中排卵前大量释放，使LH出现高峰并激发排卵。这两个中枢所释放的LH—RH均是经垂体门脉到达垂体的。 脑垂体：垂体分泌两种影响卵巢功能的促性腺激素，一种是FSH，另一种是LH。FSH促使卵泡的生长租发育，LH则在FSH的协同下引起成熟的卵泡排卵，黄体形成和分泌孕激素。在月经的前半期，血液中的FH浓度较低，但到排卵之前，LI{浓度突然升高，形成一个排卵前的高峰，然后又很快下降。LH峰的出现对促使排卵是必要的，但必须有LSH的协同。另外卵巢在垂体促性腺激素的作用下分泌的性激素反过来又可作用于下丘脑及垂体。下丘脑、垂体和卵巢性激素之间的关系是复杂的，其问存在着正负反馈的作用。卵巢分泌的小量性激素可刺激下丘脑和垂体释放大量的LH—RH或LH及FSH，这就是正反馈作用。性激素又可抑制下丘脑或垂体激素的释放，这种抑制称为负反馈。一般说来，大剂量的雌激素对下丘脑和垂体起负反馈作用，孕激素对下丘脑有正反馈作用，但对垂体则有负反馈作用。 在月经周期开始时，血浆中的FSH比较高，从而刺激了卵巢中卵泡的发育。在卵泡发育的前半期，正反馈作用占优势，此时虽仅有少量的雌激素分泌，但却可增加下丘脑LH—RH的释放。卵泡经过几天的发育，雌激素的分泌开始上升，当雌激素增加到一定量时则可发生负反馈作用，作用于丘脑下部及垂体前叶，结果使FSH下降。但这一作用却又使下丘脑的“周期中枢”发生反应，引起了一过性的LH释放。当LH达到一定高峰时即发生排卵。卵泡破裂后，卵巢中的雌激素生成暂时性快速下降，再加上孕激素的正反馈作用，又促使FsH突然上升，这时相当于月经的中期(第14天)。排卵后，“张力中枢”持续分泌少量的LH，以维持正常的黄体功能。黄体同时分泌孕激素和雌激素，在排卵后的7～8天，
郝医生优生优育系列讲座之第十讲生殖内分泌检查 大家好，我是郝医生。 上一讲我们讨论了不孕不育的相关检查，有很多项目，其中，有一项是特别重要的，也就是生殖内分泌检查，我们把它单独拿出来共同讨论一下。 生殖内分泌检查，也就是我们在临床上常说的激素六项检查。 这是非常重要的，弄清楚了激素六项的生理意义，对于内分泌疾病，就没有什么难度了。我从一开始讲座就说，我讲座的针对对象，最主要的是育龄人群，其次是医生群体，尤其是一些相关专业的年轻大夫、主治医师是应该看看的，老同行看看，也给我一些指正。因此，对于激素六项检查，我会说的稍微深一些。而激素六项对于女性的影响尤其重大。 一，女性的激素六项 激素六项，也就是指卵泡刺激素，简称FSH、黄体生成素简称LH、催乳素简称PRL、雌二醇简称E2、孕酮P、睾酮T，共六项，所以叫激素六项。前三项，卵泡刺激素、黄体生成素、催乳素是由垂体分泌，也叫垂体激素；其中的FSH、LH有促进性腺分泌性激素的作用，可以合称为促性激素，后三项，雌二醇、孕酮、睾酮由性腺卵巢分泌，这才是正宗的性激素。 性激素水平受下丘脑、垂体、卵巢这性腺轴的影响，下丘脑是“最高司令部”，它释放一定量的促性腺激素释放激素，对下级垂体发出指令，垂体也会自己分泌卵泡刺激素和黄体生成素，在哺乳期还会产生催乳素，同时，垂体也会发出信号，调节卵巢，具体分泌雌、孕、雄三种激素。 那么女性什么时候需要做激素六项呢？ 1.激素六项的指征和检查时间 我们知道性腺轴掌管我们的内分泌，激素六项检查的指征，就是存在内分泌紊乱的可能状态。 具体一点说，主要是在有闭经、月经失调、内分泌紊乱、月经量变多变少、有溢乳、或者出现多毛症状、第二性征表现异常的时候，就需要检查激素六项。还有，生育二胎的高龄女性，年龄大于35岁的女性，也有需要做。 激素六项检查的流程很简单，去妇科或生殖科挂个号，拿着医生给开的化验单，抽血检查就行了。 理论上，月经周期的任何时间，检查生殖内分泌都是可以的，每个时段的正常值不同而已。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，所以第一次激素检查，要在月经的第2～5天，最好是第3天的时候，去检查，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。相当于测量体温的基础体温，因此，在这个时间检查的激素水平，我们也叫基础水平。有了基础水平的激素检查报告以后，医生下一步如果要着重检查你的雌激素水平，就会在卵泡期检查，可反映卵泡发育情况，雌激素低，说明卵泡发育不良；如果要着重检查黄体生成素和卵泡刺激素，可以在排卵期检查，可预测排卵、监测是否排卵；如果要检查孕激素，可以在月经18～26天连续检查三次，可反映黄体功能，孕激素水平偏低说明黄体功能不全。 有的时候难以确定抽血时间到底是月经周期的什么时间段了，检查报告上附带有各个时期的标准值，但有些时候不知道要参照哪个数据为准了。 对于月经不规律的人，如果前天阴道流血了，确定是月经，那今天去做的检查就是激素六项的基础水平。如果不是月经，可以根据孕酮的数据结果，大概判断处于月经周期的时段。 对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查，临床上，这个时间就通常默认为月经前的时间，检查的结果一般也就参照黄体期的检查结果。如果不能确定是黄体期，可以间隔2周再做一次激素检查，孕酮高的一次，就认为是黄体期。 对于那些几个月来一次月经的，或者已经闭经的人，如果激素检查的时候，医生要同时
模块四：妇科病人的护理 情境五：女性生殖内分泌疾病病人的护理 学习要点 功能失调性子宫出血简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器官器质性病变存在。可分为无排卵性和排卵两类。无排卵性功血多见于青春期和围绝经期妇女，在青春期由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能尚未健全而出现异常出血；围绝经期妇女则是由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭而出现。排卵性功血多见于生育年龄妇女，分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种类型。 本节着重学习功血的临床表现、处理原则、护理评估和护理措施。 学习本节内容要求能说出功能失调性子宫出血的定义和类型；能说出各种类型功血的临床特点；能对功血病人进行用药护理和健康指导。 重点、难点解释 【病理生理】 （一）子宫内膜的病理变化 1．无排卵性功血 （1）子宫内膜腺囊型增生过长 （2）子宫内膜腺瘤型增生过长 （3）增生期子宫内膜 （4）萎缩型子宫内膜 2．排卵性功血 （1）黄体功能不足 （2）子宫内膜不规则脱落 【临床表现】 （一）生理方面 1.症状：无排卵性功血表现为子宫不规则出血，排卵性功血表现为月经周期缩短，月经频发。 2.体征：贫血貌、妇科检查无阳性体征。 3.辅助检查：①诊断性刮宫：评估子宫内膜是增生期变化还是分泌期变化，诊刮时间应在经前期或月经来潮6小时内进行；怀疑子宫内膜脱落不全，诊刮时间应在月经周期第5天；②宫腔镜检查：直接观察子宫内膜情况；③基础体温测定：无排卵功血基础体温呈单相曲线；排卵型功血基础体温呈双相；④宫颈粘液结晶检查：观察有无羊齿状结晶；⑤阴道脱落细胞涂片检查：判断激素影响程度；⑥激素测定：测血清孕酮或尿孕二醇。 （二）心理社会方面：思想压力、恐惧和焦虑感。 【处理原则】
一、选择题 1．关于功能失调性子宫出血，描述正确的是： A．生育年龄的子宫出血 B．青春期的子宫出血 C．更年期的子宫出血 D．生殖器官无器质性病变的子宫出血 E．伴轻度内膜非特异性炎症的子宫出血 2．下列描述不属于功血范畴的是： A．简单型增生过长 B．复杂型增生过长 C．不典型增生过长 D．增生期子宫内膜 E．萎缩型子宫内膜 3．复杂型增生过长的病理特征是： A．瑞士干酪样外观 B．背靠背现象 C．腺上皮细胞层次增多 D．月经期仍表现为增生期形态 E．腺体少而小 4．无排卵性功血最常见的症状是： A．阴道流血伴下腹痛 B．不规则阴道流血 C． 月经周期缩短 D．经期延长 E．贫血及全身不适 5．不符合月经过多的描述是： A．周期规则 B．经量过多（>80ml）
C．经期过长（>7日） D．周期不规则 E．无器质性病变 6．无排卵性月经的临床诊断及病理特征是： A．多见于育龄期妇女 B．经量少，呈持续点滴状出血 C．单相体温 D．内膜腺上皮高柱状，有核下空泡 E．间质细胞肥大，呈多边形 7．有关黄体萎缩不全所致的功血，描述错误的是： A．育龄期妇女多见 B．周期正常，经期延长 C．脱落细胞学检查有助于诊断 D．体温双相，但不典型，高相期体温下降延迟 E．于月经第5天刮宫，见有分泌反应 8．在功血的治疗中，促排卵最好的方法是： A．人工周期疗法 B．雌激素周期治疗 C．氯底酚胺治疗 D．黄体生成素释放激素 E．刮宫 9．诊断黄体萎缩不全型功血的可靠依据是： A．孕激素分泌减少 B．月经第五天，内膜有分泌反应 C．雌激素水平增高 D．宫颈粘液呈椭圆体型 E．基础体温呈双相性 10．有关无排卵型功血描述正确的是：
女性生殖系统 国家医师资格考试 第十八节生殖内分泌疾病 一、功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（DUB）简称功 血，是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类 （一）无排卵性功能失调性子宫出血 1.病因及病理生理 多发生于青春期和绝经过渡期 无排卵性功血仅有单一雌激素刺激 而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平，可发生少量、长时间、间歇性出血；如雌激素维持在高水平，长时间闭经，可发生急性突破性大量出血 无排卵性功血时，异常子宫出血 还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为组织脆性增加，子宫内膜脱落不全致修复困难，血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒张因子异常等
2.病理 子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者 3.临床表现 最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适，持续时间长或出血多者可导致贫血 4.诊断及鉴别诊断 （1）病史： 注意患者的年龄、月经史、妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施等 （2）体格检查： 包括全身检查和妇科检查，以排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病 （3）辅助检查 1）诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮 2）超声检查 3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检 5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵 6）妊娠试验： 7）细胞学检查：用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 9）其他：血常规、凝血功能检查等（4）鉴别诊断 1）生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌等2）生殖器官感染：如急性阴道炎等 3）妊娠并发症及异常妊娠：如流产等 4）性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血 5）生殖道损伤：如阴道裂伤出血 6）全身性疾病