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入院病历(大病历)模版

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入院病历

姓名:张三出生地:山东省淄博市

性别:男职业:无

年龄:27岁入院时间:2010-08-24, 8:00

民族:汉记录时间: 2010-08-24, 9:30

婚姻:已婚病史陈述人:患者本人

主诉:急性腹痛伴呕吐1天半。

现病史:患者于1天半前无明显诱因出现腹痛,遍及全腹,尤以右下腹为甚,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为暗绿色液体,以后呕吐物有粪臭味。无腹泻、黄疸。近两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发热。

既往史:两年前行“阑尾切除术”。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史,无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无输血及药物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、昏厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统:两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。无反酸、曖气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱白、外伤史。

神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史:原籍出生,无吸烟、饮酒史。婚姻家庭关系和睦。

婚育史:25岁结婚。育有1子,妻子及儿子健康。

家族史:父母体健。无家族病史。

体格检查

T 37.6C P132次/分R 25次/分BP 100/60mmHg

一般情况尚好,发育正常,营养良好,超力型自主体位,急性病容,神志清楚,检查合作。

皮肤黏膜:皮肤干燥,弹性差,无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官:

头颅;大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。

眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,眼球活动正常,结膜无充血,出血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约0. 3cm,对光反射及调节反射正常,无视野缺损。

耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。

口腔:口唇无发绀,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中,颊黏膜无出血点,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中,声音无嘶哑。

颈部:软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部:胸廓对称,腹式呼吸。

肺脏:

望诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。

触诊:胸骨无压痛,两侧语颤无差别、无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈清音,肺下界正常。

听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏:

望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常,如下表。

听诊:心率132次/分,心律规整,无心音分裂,无心包摩擦音,A2>P2。

血管检查:

桡动脉:脉率132次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。

周围血管征:无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。

腹部:

望诊:腹膨隆,未见肠型,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大。

叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音高亢,可闻气过水音。

肛门直肠:无瘢痕及溃疡,无痔核。

外生殖器:未发现异常。

脊柱:无畸形,无叩压痛,运动正常。

四肢:无畸形,肌力、肌张力正常,关节无红肿,运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统:痛、温、触觉、关节位置觉正常,肌肉无萎缩,无瘫痪,无共济失调。腹壁反射、跖反射正常,肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann 征、Babinski 征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

Hb 160g/L。WBC 10.5×109/L。

腹部X线透视:有多个液平面。

病历摘要

患者张三,男,27岁。因急性腹痛1天半,急诊入院。患者于36小时前突然发作腹痛,遍及全腹,尤以右下腹为甚,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为暗绿色液体,以后呕吐物有粪臭味。近两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发热。两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。查体:急性病容,神智清楚,BP 100/60mmHg,P 132次/分,T 37.6℃,皮肤无黄染,显干燥,弹性差,心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,可闻气过水音。X线腹部透视有多个液平面。实验室检查:Hb 160g/L。WBC 10.5×109/L。

初步诊断:肠梗阻

李XX

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来,无明显诱因突然出现胸痛,胸闷,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为闷痛,疼痛范围约手掌大小,疼痛无放射,持续无缓解,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙,晕厥。急到当地医院就诊,行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后,现为求进一步治疗,呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年,血压最高达150/100mmHg,平时未服药治疗,否认“2型糖尿病”史,有“慢性胃炎”病史多年,否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,对“去痛片、克感敏”过敏,预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明,地方病地区居住情况无,抽烟 0 年,每日 0 支,饮酒 0年,每日 0 两,其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁,经期7天,末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚,育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史,认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?,脉搏 80bpm,呼吸 20bpm,血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,查体_ 合作,慢性病容,步态正常,表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹, 无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性 正常。无水肿,温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,眼球无突出,耳听力正常,外耳道无异常分泌 物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无 压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血, 扁桃体不大,舌伸舌居中,声音无嘶哑。 颈部:颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸可见,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动度 6 cm。

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录,增加病情评估: 新病人入院后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录: 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写“科室大查房记录”,也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”,但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录: 病人需要输血时,由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险,与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作过程是否顺利、有无不良反应,术

住院病历模板

住院病历 姓名:程坤生性别:男 年龄:82岁职业:退休 民族:汉族婚姻:已婚 出生地:苏州市住址:苏州市虎丘区 入院日期:2009-4-9 记录日期:2009-4-13 病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热, 大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史,低血压,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史 婚育史已婚已育,现有2子3女,家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红 眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常

大病历模板-住院病历

住院病 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手 术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居 住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等, 无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子 女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表 情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均 匀。 眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射,辐辏反射存在 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌 物,鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓, 舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块,无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址:陆良县 籍 贯: 贯:云南省陆良县 族:汉族 民 族:汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠

妇科住院病历模板

住院记录 婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁 性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。 现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。 既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。 个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。 月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。 家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 (3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1.入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2.入院记录由住院医师亲自书写,不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3.入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 (一)患者一般情况 包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉 1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1

年,入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高3个月。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。例如“发烧4天,咳嗽1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

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住院病历 姓名: ..... 性别:男 年龄:22岁职业:...... 民族:汉族婚姻:未婚 出生地:广东省河源市住址:深圳龙岗布吉 入院日期:2014-8-18 9:00 记录日期:2014-8-18 10:00 病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年,咳嗽4月,发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性,CD4未查,未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰,痰多,白色,粘稠,当时无发热、气促等症状,在当 地医院就诊,诊断为肺炎,给予消炎、口服中药等治疗(具体不详),治疗后症状好转,但病情反复。1周前由于受凉后出现发热(具体未测)。并出现 咳嗽加重,活动后气促,在河源市人民医院就诊,胸部CT提示“肺部感染”,建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来,精神 睡眠差,明显乏力,食纳差,无畏寒、寒战,无腹泻,大小便正常,发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史,预防接种史不详,无手术外伤史,无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰,无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促,无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力,无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年, 多次高危性行为,否认采取安全措施。 婚育史未婚未育,家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?

内科病历范文入院记录

入院记录 姓名:XXXXXX 职业:农民 性别:男住址:XXXXXXXXXXXXX 年龄:59岁病史供述者:本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 民族:汉族入院时间:2012年09月12日12时00分 籍贯:XXXX 记录时间:2012年09月12日14时20分 主诉:咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史:患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰,咯脓痰,无白色泡沫痰、铁锈色痰,痰中带少量血丝,无发热,在当地医院以“支气管扩张”治疗(用药不详)可好转,迁延不愈,反反复复发作,现改变体位时咳嗽、咳痰加剧,痰量明显增多,呈黄绿色脓性,带臭味,有少量血丝;1周前出现胸痛,未经治疗,今日来我院门诊就诊,门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳,大小便正常。 既往史:“支气管扩张”病史,无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史,无输血史。 个人史:出生于当地,无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史:无家族性疾病、传染,遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,神志清楚,自动体位,查体合作,回答切题。头颅五官无畸形,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及,口唇无发绀,口腔粘膜无糜烂,无溃疡,咽部、双侧扁桃腺无充血;颈软、无阻力,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,左胸第二肋锁骨中线处压痛,无红肿,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,无语颤增强减弱,双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音,未闻及胸膜摩擦音;心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙,心界无扩大,心率68次/分,心律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音;肝浊音界存在,肝脾肋缘下未扪及,Murphy(-);腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、肌卫、反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,双侧腹股沟部未扪及包块,双肾区无叩击痛;肛门会阴及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在,无畸形,杵状指(趾),余(-);神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查::X射线CR片示:双肺纹理增多,两肺未见明显实质性病变,隔面光滑,肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断:

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入院记录 姓名:籍贯: 性别:现住址: 年龄:工作单位: 民族:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者:与患者关系: 主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认高血压、 糖尿病、高血脂病史,否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史,否 认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。 个人史:生于原籍,职业_,未到过牧区及疫区,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮 酒史,____。 婚育史:初潮14岁,(5-7/30-60)XXXX-9-28,月经周期及经期正常,经量中 等,色暗红,无痛经史。25岁结婚,配偶体健,无离异、再婚、丧偶史。育有1 子,孕1产1,均为顺产。 家族史:父母均体健,兄弟姐妹体健,无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征: T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,自如表情,自动体位,正常步态, 神志清楚,语态清晰,查体合作。

皮肤粘膜:色泽未见异常,未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑,未见脱屑、紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。未见外耳廓畸形,双侧外耳道无分泌物,无乳突牙痛,听力粗侧未及异常。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛。口唇红润,粘膜未见异常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,伸舌居中,无震颤,牙龈正常,牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。 颈部:无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺不大,无震颤及血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,胸壁无隆起或凹陷。 肺部:视诊:双侧呼吸动度一致,肋间隙正常。 触诊:双侧语颤均等,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线:右第10肋间,左第10肋间;移动度: 右6cm,左6cm。 听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音,语音传导对称,无胸 膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动未见异常,其他部位未见异常搏动触诊:心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震颤,危及胸膜摩擦感。 叩诊:心界相对浊音界正常,如右表:

住院病历模板有病史

住院病历 姓名:张××职业:工人 性别:男工作单位:哈尔滨黎明建筑公司 年龄:66 岁常住地址:哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:河北入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm 民族:汉记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。 现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。 既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾: 呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰史,否认咯血史,否认呼吸困难、发绀史,否认结合接触史。 消化系统:否认反复恶心、呕吐史,否认慢性腹痛、腹泻史,否认里急后重、排脓血便史,否认反复返酸、嗳气史。 循环系统:否认胸闷、心悸史,否认晕厥、黑朦史,否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛史,否认排尿困难、淋漓不尽史,否认血尿史。 造血系统:否认头昏、发力史,否认皮下出血史,否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无畏寒、发热,无食欲异常,无烦渴、多食、多饮、多尿,无头痛、视力障碍,无肌肉震颤,无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统:无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍,无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍,无肢体麻木、痉挛史。 个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一

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人民医院 住院病历 姓名:某某某职业:农民 性别:男工作单位:无 年龄:82岁住址:要详细书写省市区街道单元,农村应具体到村、组 婚姻:已婚供史者(与患者关系):患者本人 出生地:启东入院日期:2014-04-09 16:10 民族:汉族记录日期:2014-04-09 17:20 主诉:左上腹痛十余天 现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐,无发热,无腹泻、便秘,无血便、黑便,无胸闷、心悸,无咳嗽、咯血、气促,无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中,患 者大便量少,肛门排气次数频繁,小便正常,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减 轻4斤。 既往史:有“胃病”史,不规范治疗,具体用药情况不详,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认药物及食物过敏史,否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统:无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统:无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史, 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统:无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛,无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史:出生并长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。 婚育史:已婚已育,现有2子3女。 家族史:子女及家人均体健,家族中无结核、肝炎等传染病史,无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,急性面容,神志清楚,自动体位,查体合作,对答切

肺结核病历-入院记录

入院记录 姓名:刘志新出生地:吉安县 性别:男民族:汉族 年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00 婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30 职业:农民工病史陈述者:患者本人 工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。 现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。 既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。 个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。

体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,无胃型及肠蠕动波,腹壁软,无压痛及反跳痛及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,腹中部扣鼓音,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,未闻及血管杂音,肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲,无叩压痛,四肢无畸形及水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查(本院) 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液

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本文档如对你有帮助,请帮忙下载支持!姓名: **** 单位:无 性别:男职业:学生 年龄: 15岁地址:四川省大邑县 婚否:未婚入院日期:2012年5月8日9时30分 民族:汉族记录日期:2012年5月8日11时28分 籍贯:四川省大邑县病史陈述者:患者本人 主诉:反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史:患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热(具体体温未测),伴头晕、乏力等不适,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转(具体用药不详),之后患者反复出现发热,体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛,间断性隐痛,能忍受,未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊,腹腔彩超提示:脾脏厚约8.3㎝,向下过脐水平,向右过正中线,实质回声均匀。查血:WBC:28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断,于2012年5月7日在四川大学华西医院查血:WBC:402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查,结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊,门诊以“白细胞升高待查?重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可,精神、睡眠可。大便有里急后重感,时有腹泻(5-6次/天),小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压”等病史,否认手术史, 否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾: 呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统:无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统:无食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统;乏力,头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统:无面部及全身水肿,尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统:无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史:生于四川大邑县,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。

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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感,因症状轻微且断续出现,故未做治疗。2个月后症状较前明显加重,出现次数亦增加,消瘦,未予药物治疗,症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感,但进半流食感觉不明显,无发热、黄疸,无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示:食管中上段鳞状细胞癌,内镜组织活检:食道鳞癌;查血常规:WBC 6×109/L,N 0.7,Plt 160×109/L,HB 102g/L;大便潜血:(+);尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来,精神尚可,进食差,大小便无异常,体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,有卡介苗接种史,无重大外伤及手术史,无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍,未去过疟疾、血吸虫病等流行区,无烟酒嗜好,无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30,末次月经2014-5-25,经量中等、白带无明显异常,无痛经史。 婚姻史:24岁结婚,爱人现年52岁,身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故(中风)。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史,无同样患者。 体格检查 T 36.7℃,P 78次/min,R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,自主体位,查体合作,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣,双耳听力正常。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛(-)。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如,无畸形,四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,无肌肉萎缩。神经系统检查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出。

住院病历(范文)

入院记录 姓名:方××性别:男年龄:52 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西合浦出生地:广西合浦户籍所在地:广西北海市合浦县职业:个体 单位:无电话:身份证号码: 住址:广西北海市合浦县 入院日期:2015年6月17日病史陈述者:患者本人 主诉:反复便血10年余。 现病史:2005年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约2ml,进食煎炸食物后,便血加重。每次便血持续2-5天不等,期间无发热、头晕、乏力,无泛酸、嗳气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,此后便血停止,停止间歇期长短不规律。无论有无便血,一般都是餐后有便意,每日解便3次,每次约300g,成型,颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检,查出内痔(诊断过程不详),未接受医院治疗,自行用痔疮膏(具体药名不详),便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊,行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物,大小约2.0×2.0cm,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检,灵山县人民医院病理诊断为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌”,未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊,门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多,精神可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻6kg。 既往史:平素健康状况良好。偶有头痛,症状轻,未予治疗,休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核,服用利福平及其他两种药物(具体不详),半年治愈,至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾: 呼吸系统:91年患过肺结核,已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统:无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史,也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统:无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统:记忆力可,偶有头痛,无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统;无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史:出生于合浦,初中毕业后在五金工厂做工人,下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可,居住条件一般,未到过流行病疫区,有食用过鱼生一两次,日常吸烟、饮酒少量,好食荤腥,少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史:25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。 生育史:育有一子。 家族史:父于1976年因肌肉萎缩病逝,母健在。有两个姐姐均故,一个因心肌梗死病逝,另一个原因不明。育有一子,身体健康。家族中否认有类似本病患者,也无传染病及遗传病史。 体格检查

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凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名:性别:年龄:婚姻:民族:籍贯: 出生地:户籍所在地 职业:单位: 电话:身份证号码: 住址:省(区)市(州)县(区)乡(镇)街(路、村、组)号入院日期:年月日时分病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况:步入病房,营养中等,发育正常,神清语晰,自动体位,对答切题。 皮肤粘膜:全身皮肤黏膜无黄染,弹性湿度可,无皮疹色素沉着,蜘蛛痣,未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,质软,活动度均可,无明显压痛。局部未见红肿,溃疡等。

头部及其器官:毛发无异常,双侧瞳孔瞪大等圆,对光反射灵敏,乳突区无压痛,鼻道通畅,唇无发绀,咽部无充血,扁桃体未见明显肿大。 颈部:气管居中,颈经脉无怒张,肝颈回流征(-),甲状腺无明显肿大,质软,无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部: 胸廓:胸廓无畸形,胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等,肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称,未见桔皮样变等。 肺脏:双肺呼吸动度一致,语颤对称,未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺叩清音,未闻及干湿啰音。 心脏:心尖搏动范围正常,无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管:无水冲脉,枪击音,无毛细血管搏动征。 腹部:腹平坦,无胃肠型蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及肿大,墨菲氏征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器:外生殖器发育可,肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩痛,四肢活动自如,无杵状指,各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况: 辅助检查 初步诊断:

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……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名: xx性别:男年龄:63岁婚姻: 已婚 职业: 退休出生地: xx 民族: 汉族入院日期: 2012年01月09日09时10分 病史xx: 本人记录时间: 2012年01月09日09时15分 可靠程度: 可靠发病季节: 小寒后3天 主诉: 反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。

现病史: 患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。 既往xx: 既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统: 无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统: 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统:

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