医院医疗工作主要规章制度
XX市人民医院
2015年7月
医疗工作主要规章制度目录
1、三级医师查房制度
2、首诊负责制度
3、医嘱制度
4、查对制度
5、医生值班、交接班制度
6、处方、病历书写规范
7、会诊制度
8、术前讨论
9、疑难病例讨论制度
10、死亡病例讨论制度
11、危重病人抢救制度
12、住院病历管理制度
13、疾病证明管理制度
14、门诊工作制度
15、急诊工作制度
16、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度
17、传染病、性病报告制度
18、医疗意外和突发性事件报告制度
19、新技术、新项目申报审批制度
20、手术分级分类管理审批制度
21、麻醉访视制度
22、病人转科、转院制度
23、临床用血管理制度
24、ICU管理制度
25、消毒隔离制度
26、医疗事故防范、处理预案
27、医疗质量管理实施细则
28、医疗安全管理制度
29、单病种质量管理与控制方案
30、抗菌药物使用与管理规范
31、医务人员外出会诊管理制度
32、住院医师培养、管理制度
33、进修医生管理制度
34、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度
35、药品不良反应报告制度
36、院内感染报告制度
37、保护性医疗制度和保护病人隐私制度
38、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度
39、一次性用品管理制度
40、检验报告管理制度
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、
检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住
院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行
夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果
不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任
医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合
实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。
同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处
方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，
不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真
书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科
室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室
联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务部同意后与转
入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，
必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有
关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，
并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢
救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应
首先实行必要的抢救，并逐级上报医务部或总值班人员，以便立即调集
各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，
以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按
医院有关规定追究责任。
医嘱制度
一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复诵一遍。经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。
四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。
五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
六、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。
七、实习医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。
八、每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。
医疗查对制度
一、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室病人查对制度
（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，
方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
3、药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否
清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。4、输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作
时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、
性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5、检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检
查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标
本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，复核结果。
（5）发报告，查对科别、病房。
6、病理科查对制度
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。
（3）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对单位。
7、放射（CT、介入）科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。
8、针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9、供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
10、特检科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢）查对制度
（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年
龄、检查项目、结果。
其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。
医师值班、交接班制度
一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。
二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。
三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。
七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。
八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。
九、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。
处方、病历书写规范
按广西壮族自治区卫生厅医政处下发的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行。
会诊制度
一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。
二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。
三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内完成。
四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。
五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。
六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。
七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务部派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。
八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务部同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务部登记盖章后发出。急会诊由医务部与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。
九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。
十、外出会诊，需经医务部同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务部。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向大科主任汇报，并由大科主任组织院内有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务部，由医务部邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务部派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由总住院或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务部协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误
后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便
查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务部和科主任。
住院病历管理制度
一、患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管，
患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。
二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉
及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。
三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。
四、医务部负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。
五、发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。
疾病证明管理制度
一、具有中级职称以上的医师可出具疾病证明，但仅限于本专业范围，不得跨学科进行疾病证明。
二、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、事故赔偿等问题，须经科室主任审阅签字。
三、疾病证明仅是对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容。
四、如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务部批准同意后由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。
五、疾病证明、病情介绍须经医务部登记并盖章，否则无效。
门诊工作制度
一、医院由一名副院长分管门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇、产、小儿等科）应确定一位协助科主任领导本科的门诊工作。
二、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与门诊部共同商量。轮换的人员应相对固定。
三、各科门诊实行首诊负责制，在诊视前一律不得推诿病人。
四、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊时，应及时请上级医师诊视。
科主任、副主任医师以上职称医师每周定期出门诊二次以上，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，同时设各种专科门诊。
五、门诊诊室对持有“公费医疗优诊证”的病员要实行优先诊视，对危重病人、老、弱、残、孕妇等要予以优先照顾。
六、对病员要进行认真检查，按规定书写门诊病历。并做好门诊日志记录。
七、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
九、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊设有肠道门诊，做好疫情报告。
十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
十一、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生
防病、计划生育和优生学知识。
十二、门诊医师采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病员负担。
十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
急诊科工作制度
一、全心全意为人民服务，热情接待病人，首问必答，不准冷落推诿病人，不准与病人发生争吵，禁止用医疗禁语，要求使用文明用语。
二、坚守工作岗位，认真履行岗位职责，实行首诊科室、首诊医生负责制，值班医生如无出诊任务时，应积极相互配合治疗班医生观察留观病员。上班时间不准脱岗、串岗、闲谈、打牌、下棋、看小说等。
三、熟练掌握各种急救器械、仪器的使用方法，遵守各项操作规程，爱护并保管好仪器，发现问题及时汇报、及时修理，保持良好使用状况。
四、严格执行各种医疗护理制度，如病历书写、会诊、出诊、留观、输液、转送、登记等制度，密切观察病情变化（凡静脉输液者均按观察病人处理），并及时如实记录在案，各种医疗文件要妥善保管好，凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救同时，要向二线及总值班汇报，并详细作好抢救记录，及时将病历交医务科封存备案。
五、凡遇危急重症病人就诊，全科在岗人员应分秒必争积极投入抢救，成批（三人以上）伤病员必要时打铃呼救，同时向二线及总值班（10分钟内赶到）或有关科主任请示汇报。并申请急诊会诊，组织有效急救，有关科室及医护人员接会诊通知应迅速赶到参加抢救。
六、危重病人经抢救后需送往病房住院者，应事先通知有关科室，并由医生或护士护送进病房，各科室任何人无权拒收病人，如有困难由该科与其它病房协作安置病人住院。转院病人必须经医务科批准。
七、值班司机、医护人员严守岗位，严格执行出诊制度，并做好各项登记。值班救护司机必须坚守岗位，保证救护车车况良好，随时可出车，抢救中司机有责任配合医护人员工作，回院后应整理好车内环境卫生，将担架放回车上。
八、严格交接班制度，留观病人应由医护人员在床旁交接班，下班前必须整理好诊桌诊室及值班室，填好日报表，交清出诊票据及钱款。主任查房时护士长和在班医师均应参加。
九、轮转急诊科的医师在每次次轮转结束时要进行医德医风及业务能力考核，做出如实评价，送医务科归档保存，作为今后有关考评依据。
附：1 急诊科各种登记制度
一、各种医疗登记本要填写完整、准确、字迹清楚，并指定专人妥
善保管。
二、急诊值班医师应填写好就诊病员登记本，交班前应填好日报表。
三、值出诊班医护人员接到出诊电话时，应问明确切病情、地址和
联系人，及时逐项填写出诊登记本。
四、当班医师应将各种危重病、抢救、疑难、死亡病例讨论及时进
行登记。
五、急诊留观病例，交班前需将交班事项简要填写交班本。
六、急诊留观病历出院后由当班医师交科主任、护士长检查签字，
最后进行登记留档。
附：2 急诊科转送病人制度
一、急诊危重或行动不便患者就诊后需到有关科室检查或转送病房者，应由当班医生及/或护士负责转送。
二、昏迷、休克等危重患者转送时，应开通静脉输液，备氧气和必要的急救药品、器械。（垂危病人就地抢救平稳后方可转送）
三、转送患者入各病房前，应由值班医师事先与病房电话联系。如转人病房无床位，应请该病房值班医师协助与其他科室联系妥善解决，或请示二线（总值班）协调解决。
四、转送患者前应及时写好转科记录及必要的辅助检查，值班护士应负责向接收病人科室口头交班。
附：3 急诊科留诊留观制度
一、留观对象：
（1）危重急症病人经抢救后病情暂不宜搬运进病房住院者。
（2）符合住院条件，病房暂无床收住者。
（3）门诊医师要求短时观察病情变化和治疗效果的病人。
（4）经济特别困难，暂无法支付住院费，又必须进行进一步诊治的病人。
二、急诊科留观一般不超过三天，需继续诊治者应尽快收入各有关科室。
三、当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查。
四、值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及
治疗效果，危重病人应15—30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案。
五、病情严重的病人应向二线医师或科主任请示汇报，必要时请有关
科室会诊，重大问题应向总值班、医务科至院领导请示汇报，科主任每天查房1
—2次。
六、留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码。昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班。
七、各班医师交班前至少应有1—2次留观病情记录，并按规定填写交班本，危重病人需床头交接班。
八、留观病历由急诊科登记归档案保存。
附：4 急诊科出诊制度
一、出诊班医师、护士必须具有高度责任心，坚守岗位，24小时全
天等候，随时应急出诊。
二、随时保持急诊电话通畅。铃响后立即接听，并简要问清病情和
出诊地点、联系人，并按要求逐项填写出诊登记本。
三、接通知后分秒必争做好出诊前准备工作，5分钟内出车。
四、出诊箱内药品和常用急救设备、器械必须随时保持清洁、整齐、
有序，处于良好备用状态，每班清点交接并在登记本上签名以示负责。
五、到达出诊地点后要立即诊视病人，迅速采取有效措施抢救，待
病情允许时将病人接回医院进一步诊治。
六、按规定收取出诊费用，并给患者收费依据，回院后及时结帐并
立即凭单补充消耗物品，严禁贪污挪用公款。
七、值班救护车司机必须坚守岗位，救护车要随时保持良好车况，
随叫随到，保证5分钟内出车。当班司机有责任协助医护人员抢救或搬运病人，回院后将担架放回车内，即时清扫整理车内环境卫生。
九、不准任何科室和个人私自使用值班救护车，因公使用必须经医
务部审批，并通知急诊科，返回后要立即到急诊科报到待用。若救护车外出后呼救出诊，可与对方商量乘出租车前往，车费由要求出诊人支付。
病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度
一、知情告知谈话制度：
1、病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其咨询，并避免对患者产生不良影响。
2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需做检查、治疗方案和方法、影响病情转归的因素和注意事项。
3、治疗过程中，应常规告知病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用
药情况、副作用、注意事项、病情变化情况等，并将告知内容记入病历。
4、改变治疗方案时，应及时将更改的原因、依据告知病人并取得其同意。
5、创伤性诊断、治疗前，要将创伤性操作的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外损害后果）、风险的防范、操作医师、时间、需病人配合的注意事项等详细告知病人及家属，并签署同意书。
6、特殊用药、大型检查、输血前，要将目的、指征、副作用、费用等情况告知病人或家属，并征得病人或家属同意后方可进行。
7、病人出院时，必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。
8、对无行为能力及限制行为能力或特殊状况下的病人，诊疗或住院时要特别告知其家属或监护人，要求他们做好院护与监护，并将告知内容记入病历。
9、对病人的告知谈话，要通俗易懂、简单明了，态度要和蔼，注意讲究告知的艺术和效果。
10、要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，实施知情告知，要根据病人不同的心理素质和疾病情况等区别对待，同时还应注意保护患者的隐私权。
11、对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务部人员参加。
二、病人知情同意签字制度：
1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。
2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需要尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：
（1）各种手术及麻醉；
（2）有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（3）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；
（4）临床试验性检查和治疗；
（5）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；
（6）对死因有异议需尸检；
（7）其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项。
3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。
4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字应是：
（1）患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；
（2）患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。
（3）手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；
（4）抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，在总值班、医务部或主管副院长批准后签字同意。
5、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科主任进行。
传染病、性病报告制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《结核病防治管理办法》、《性病防治管理办法》及市卫生局、防疫部门下发的文件和工作要求。
二、登记日志：
（1）登记门诊日志：门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志，并使用统一样式。各科接诊医生依接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项与漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以备检查。
（2）住院部发现传染病时，除按规定上报疫情外，并在传染病病例登记本上登记。
（3）化验室登记要用专用登记册，包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验医师姓名、检验日期。
（4）泌尿外科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。
三、法定传染病报告：接诊医师发现法定报告的传染病，必须及时填写传染病报告卡，并立即报送医院预防保健科。预防保健科许按规定时限、方式上报卫生防疫机构。
（1）发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽
流感的病人、病原携带者和疑似病人时，应立即填卡报送保健科。保健科应以最快的通讯方式向卫生防疫机构报告，并于6小时内将传染病报告卡报到防疫机构。
（2）发现乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人时，应立即填卡上报医院保健科，保健科应于12小时内上报防疫机构。
（3）反响丙类传染病病人时，应在24小时内向卫生防疫机构报出传染病报告卡。
发现上级卫生行政部门或防疫部门要求转诊的传染病病人时，应填写传染病报告卡和转诊卡，转诊到市传染病医院归口管理。凡漏报或不转诊者，按有关规定处罚。
四、预防保健科疫情报告人员每天下各科室收卡一次，凡发现不报、迟报、漏报者，一经查实，按传染病防治实施办法规定予以处罚。
五、各科室必须把传染病的登记、报告制度纳入目标管理进行考核。
医疗意外和突发性事件报告制度
一、紧急情况及重大医疗事件报告制度：
1、医院接到重大灾害伤亡事故报告或“120”急救中心指令，医院领导应立即组织足够力量以最快速度投入救援，同时报告市卫生局。
2、突然接收同类大批伤病人员（10人以上，含10人）时，应立即逐级上报。
3、严格执行传染病报告制度。若发现传染病爆发流行，应立即将病人送往传染病院治疗，同时报告市卫生局和防疫部门。
4、发生重大医疗纠纷或需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务部，再逐级报告院领导及市卫生局。
5、若发现大批食物中毒病人，医院应立即组织抢救，同时报告市卫生局。
6、若发生涉及医院安全或医疗正常秩序受到严重影响的事件时，应及时报告上级有关部门。
7、各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记本，并认真记录。
二、请示报告制度：
凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告：
1、成批（3人以上，含3人）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大传染病时。
2、凡重大手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时。
3、紧急手术而病人的家属或单位负责人不在场时。
4、发生严重医疗纠纷、差错及事故时。
5、收治特殊身份、或涉及法律、政治问题及有自杀倾象的病人时。
6、病人死亡需要进行尸体解剖时。
7、损坏或丢失贵重器材、药品和发现成批药品变质、失效时。
8、科室主任、护士长外出（包括会诊、手术、讲学等）、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等。
9、其它意外事件发生时。
10、报告方式：紧急情况下可口头或电话报告，一般情况下要书面报告并科主任签字。
三、危重病人抢救报告制度：
1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务部报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
3、医生、护士要密切合作，情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
4、做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
5、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务部或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交给病人家属、医务部和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。
四、死亡病例报告制度：
1、各科室凡有死亡病例，必须及时向医务部报告。
2、必须在24小时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医务部存档。
3、凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医务部、主管院长及上级主管部门汇报。
4、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务部和院领导。五、医疗纠纷、差错、事故处理及报告制度：
1、各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医务部，并采取和蔼的态度与病人及家属协商，以免矛盾进一步激化。
2、各科室发生医疗差错、事故时，应及时由科主任、护士长报告医务部，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、发生严重医疗差错、事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错、事故的药品、器械及有关物品妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4、医疗差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进
行讨论，吸取教训，改进工作。
5、发生医疗差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处分。
6、为了查清医疗差错、事故的真实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。讨论事件的定性时，当事人应回避。
7、对发生的医疗事故，做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。
8、各科室应建立医疗差错、事故登记本，凡科室发生的差错、事故，科主任或护士长应及时组织讨论与总结，并将差错、事故发生的原因、经过、处理结果详细登记。
新技术、新项目申报审批制度
1、新技术、新项目申报必须具备的条件：
（1）主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。
（2）学术思想先进、新颖，立题依据充分，目标明确，结合医院发展的趋势，具有一定的研究水平。
（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。
（4）课题设计合理，技术路线切实可行。
（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。
（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。
2、开展新技术、新项目的科室到医务部领取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务部审查，并报请主管院长批准。
3、新技术、新项目确定后，由医务部组织召开专题报告会，由有关专家进行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。
4、申报市（厅）级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，再报送上级有关部门审批。
5、申报时间：
（1）国家攻关项目（五年计划重点项目）每五年一次，下半年进行。
（2）国家自然科学基金资助项目，每年一次，1~3月间进行。
（3）卫生部招标项目，每3年一次，2~4月间进行。
（4）卫生部青年基金资助项目，每年一次，2~4月间进行。
（5）院科研项目，每年受理一次，1~6月间进行。