41家三级医院对口支援县人民医院关系表
统一思想明确目标全力创建等级医院 今天召开的等级医院创建动员大会，标志着我院“等级医院”创建工作的全面启动。刚才@@副院长宣读了《##县人民医院等级医院评审工作实施方案》，明确了创建工作组织机构、目标任务、实施步骤和要求。五位科主任代表的发言，表明了积极投身等级医院创建活动的决心和态度，认识到位，讲得很好。第三周期等级医院创建工作，按照卫生部及省厅的部署，将于2003年4月份开始进入评审阶段，迄今不足一年的时间，而且这次评审与往次有很大的不同，引入了国际先进的评审方法(PDCA)。因此，时间非常紧，任务非常重。全院上下要按照创建工作领导小组的统一部署，以昂扬的斗志、坚定的信心、扎实的作风、临战的状态，立即行动起来，全身心投入到等级医院创建工作中。下面我就创建工作讲几点意见。 一、统一思想，提高认识，全面理解等级医院创建的重大意义。 AA年前，我院开始了首次创建“二甲”医院活动，BB年又顺利通过了复评。“二甲”医院的创建，使医院在管理、技术、服务等方面的水平有了一个较大提升，医院各项事业取得长足的进步，面貌发生翻天覆地的变化，全院职工在创建活动中所表现出的工作热情和凝聚力空前高涨，两次“二甲”评审按综合医院标准一次性获得通过，评审成绩令人振奋，可以说，每一次等级医院的创评，都是医院发展的一个里程碑。今天，我们开展第三周期等级医院创建活动，不仅仅是为了通过评审拿块牌子，更重要的是通过等级医院创建工作，进一步促进医院的内涵建设，提升医院的社会形象，增强医院的综合竞争力，更好地造福全县人民，这对医院的长远发展具有重要的现实意义。 1、等级医院创建是实施我院“发展规划”的重要战略目标。我院作为全县卫生系统最大的综合医院，承担着全县120多万人口的医疗、保健重任，而我院目前的规模、医疗水平等方面与广大患者的需求有较大差距。为满足广大患者不断增长的医疗需求，积极响应县委、县政府建设“经济繁荣、城乡秀美、生态宜居、社会和谐”的幸福##的重大战略决策。医院在“发展规划”及今年职代会工作报告中明确提出：要把我院建设成为一流的现代化综合医院，打造赣州东部的区域性医疗中心。因此，我们要通过实现等级医院评审的战略目标，使医院各项工作整体提升，为医院在未来发展上构建一个全新的、更高的平台，为涟水广大患者谋取更大的福祉。 2、等级医院创建是我院生存和发展的迫切需要。现在医院的等级观念已根植于社会各界群众的心中，是各级政府和社会各界支持、认可医院的重要参照依据。市卫生局在振兴规划提出，对人口超过120万的##县新增2所二级综合性医院，这样我院在全县医疗市场中也将面临严峻的竞争，这就要求我们必须抢得发展先机，进一步提升自己。我们在医疗技术方面的竞争优势已经面临市场的挑战，医院的学科建设，尤其是重点学科建设水平，有待进一步加强和提高，科室管理需要更加规范化、科学化，服务水平也需与社会的发展同步提高。要加快发展步伐，必须通过扎实开展等级医院创建活动，促进我们在技术、服务、管理等方面有一个较快的提升，从而增强医院的综合实力和市场竞争力。 3、等级医院创建是提升医院内涵建设的需要。我院经过几十年的发展历程，由小变大，由弱变强，逐步走向成熟和壮大。尤其是近几年来，不论在医疗技术、服务水平，还是经营管理和医疗设施等方面都取得了长足的进步和成绩，已发展成为市内乃至省内具有一定知名度和影响力的县级医院。但我们也要清醒地认识到，随着时代的进步和社会的发展，对医院在医疗质量和医疗安全、服务水平、医院管理等方面都提出了更高的要求，医院面临前所未有的竞争和挑战。我院目前的发展状况诸如学科建设、科室管理、服务水平、科研能力等方面都存在一定的差距，需要通过等级医院创建活动，来推动我院在管理、服务、技术等方面的持续改进，以及提升全院职工的整体素质，可以显著提高医院的医疗服务质量和科研技术水平，使我院综合服务能力更上一个新的台阶，增强医院的综合实力和核心竞争力。 二、发扬传统，坚定信心，充分把握等级医院创建的有利时机。 等级医院创建是我院今后三年的重点工作目标，对照三级医院标准，我们还有很多细致、艰苦的工作要去完成，因此，创建工作任务十分繁重。有些同志思想上难免会产生畏难情绪，在困难面前，我们必须要有战胜困难的勇气和信心。创建
关于印发“麻醉医师资格分级授权管理制度”的通知 各手术科室： 为加强医院麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，特制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。同时，为加强麻醉操作权限化管理，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”，现一块印发给你们，请各科室负责人根据通知要求。积极组织，仔细学习，认真落实。 XXXX院 2019年10月19日 抄送各临床科室 附件：麻醉医师资格分级授权管理制度
一、麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准： 第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、新开展项目、科研手术。 4、参考手术分级目录（2011版）。 二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
急诊抢救制度 一、急诊抢救室在急诊科主任、护士长的领导下实行2４小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。 二、抢救室人、物应随时处于应急状态,保证急救药品“四定”、“三及时",即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修,及时检查、及时消毒、及时补充。 三、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，必须要主治以上医师主持抢救工作与负责，以“高速、高效、高度责任感,一切为了病人”为宗旨,抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。......感谢聆听 四、尊重危、重症优先处置权.对危重病员,坚持“三先三后”“三不转"。 （一）“三先三后”:先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费。 (二)“三不转”:病情不稳不转；诊断不明不转;危重病员不转协作医院。
五、遇执行公务受伤的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊迅速开放绿色生命通道。 六、加强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员,都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等,时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。......感谢聆听七、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员,医生应及时发出书面病危通知书. 八、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续,同时尽量避免对病员产生不利后果。 九、病员在抢救室内的时间一般不得超过六小时,医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院,与病房或观察室医护人员详细交接。传染病或可疑传染病者及时传染病院. 十、死亡病员应立即移放太平间，在抢救室内存
连州市人民医院创建三级医院实施方案 创建办 根据省卫生厅的粤卫【2010】35号文和清远市卫生局的《医疗机构设置规划》，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下： 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。 二、组织保证 1．创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2．创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。 3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 5．全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6．医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。 三、工作目标
手术医师资格分级授权管理制度及程序为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》，卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法》等有关法律法规，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度，请遵照执行。 一、手术及有创操作分级，手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合。如：单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。 (二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。指需3—4 人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。 (三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。指疑难、重症手术和需6—7人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师： 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师： l、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内； 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上； (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 急诊抢救制度 编制科室：知丁 日期：年月日
急诊抢救制度 一、急诊抢救室实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。 二、急救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。 三、对危重病人，应立即接待，不得延迟，须立即抢救的病人直接安置在抢救室。不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。 四、急、危、重症优先处置。对危重患者，坚持“三先三后”原则，即先抢救后检查；先入急救室后分科；先救治后收费。 五、医生到来之前接诊护士可根据病情及时给氧、测血压、吸痰等，迅速建立静脉通道，外伤的病人采取止血措施，呼吸心跳骤停病人即刻进行心肺复苏。 六、值班医生应迅速到场，并即刻报告上级医师，共同参加抢救。需请其他科室会诊者，会诊医师应在得到通知后10分钟到达现场。 七、检验科、血库、放射科、CT室、功能科、药房、ICU、手术室等相关部门紧密配合急诊科，优先保障危重患者的抢救工作。 八、参加抢救的医护人员，必须全力以赴，分工明确，
紧密配合，听从指挥，以“高速、高效、高度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作和各项规章制度及抢救操作常规，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。 九、密切观察病情，危重病人应由专人看护。紧急抢救时，可执行口头医嘱，口头遗嘱在执行时，应加以复核，对危重病人应就地检查，病情稳定后方可移动。 十、要详细记录病人的来院时间、抢救时间、病情稳定时间或死亡时间。病历及护理记录要及时、详细、准确，用药处置要准确，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交代，所有药品的空瓶要经两人核对后方可弃取。 十一、对危重抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，根据病情告知病重或病危，并签字；如没有家属和委托人的急、危、重病人，应报告行政值班，并积极联系家属。 十二、为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对危重抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况，可以先操作后补谈话、签字，并及时将当时情况记录于病历中。 十三、抢救完毕，做好抢救记录和相关医疗文书，危重病人或死亡病人应作相应的病例讨论，以便总结经验。 知丁
手术医师资格分级授权管理制度与审批程序 为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。 一、手术分级 根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、手术医师分级 独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别： （一）住院医师 1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。 2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师，受聘主任医师岗位者。 三、各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指
导下，适当开展一些四级手术。 5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 （一）常规手术： 1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。 （二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； 2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人； 3、各种原因导致毁容或致残手术的；
医院 院前急救管理制度 一、出车前： （1）救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由院办公室统一安排（夜间由行政值班，特殊情况下医务科可直接调用）。 （2）救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，保持车辆处于随时待命状态。接到电话10分钟内必须出车。并填写有出车登记，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。 （3）急救车应按规定停放在指定位置，定人、定车、责任到人。车上的设备、附件不得私自拆卸，如需变动，需经院办公室批准后由专业人员拆卸。 （4）急诊护士严格执行交接班制度，做到班班交接。当日出诊前必须对照《救护车物品配备清单》对抢救物资进行检查。护士长每周一次检查药品、器材、物品，护理部每月检查一次。 二、出车中： （1）院办公室或行班值班接到120电话，并简单询问病情及联系方式后，立即通知驾驶员及值班医生、护士，告之简要病情和联系方式，医务人员携带必要的抢救设备10分钟内出发（用物见《救护车物品配备清单》）。出发前出诊医生必须与报警人取得联系，再次询问病情。 （2）当班驾驶员严禁饮酒，不得酒后驾车。驾驶车辆时不得抽烟，不得与人闲谈，驾驶室内不得私自带人，病人及陪护人员上车后应关好车门后再启动车辆。 （3）救护车司机应严格遵守交通规则，认真执行操作规范。确保行车安全。完成救护任务后及时返回医院，不得路途中办私事和单独出车，私自出车。 （4）医护人员、救护车司机在出车救护时，应穿工作服、戴工作帽、佩戴工作
牌，对病人及家属在态度热诚，文明礼貌。 （5）出诊人员对病人应有高度负责的精神，进入现场应立即检查病人情况，对危重病人必须向病人家属交待病情并签署《120出诊、转诊、转院知情同意书》，取得家属签字。 （6）抢救病人要严格遵守医疗急救工作程序及急救原则，按急救医疗规范及服务标准对待病人，合理用药，确保医疗安全。 （7）使用担架搬运病人时，必须使用安全带将病人固定于担架上。 （8）接送过程中医护人员至少应有一人在病人身旁观察病人病情变化，如系危急重症病菌，医护人员均须在病人身旁密切病人生命体征变化，便于及时处理，严禁医护人员坐在驾驶室内。如遇危急情况，可第一时间报告院办公室或行政值班，取得院办公室或行政值班的同意后，在保证安全的情况下，就近医院抢救，杜绝责任事故发生。 （9）加强查对制度，不管是在现场还是在路途中救护，护士所执行的口头医嘱及所有操作，包括时间、药名、剂量、给药方法，要及时记入抢救记录，所有药品安瓿及包装均要核对后带回医院。 （10）接诊病人返回医院后，出诊医师要立即对接诊医师交接出诊情况。如系危急重症患者或遇突发公共卫生事件，须提前向行政值班或院办公室汇报，告之相关科室提前做好准备。 （11）车辆在外出执行急救任务时发生交通事故或机械事故，驾驶员应第一时间及时报告院办公室，等候院办公室的指示和安排。 三、出车后 （1）为防止传染病交叉感染，救护车用后要及时清洗消毒。一般情况下每周清洗消毒一次，如遇外伤血液、呕吐物污染等需及时清洗消毒。车辆清洗消毒由救护
xxx医院 创建三级综合医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是泗阳县医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已初步具备创建三级医院的实力。根据宿政办发〔2017〕160号文件《市政府办公室关于印发宿迁市政府基本公共服务能力建设实施纲要的通知》，我院获得申报三级医院的资格，结合我院“十三五发展规划”要求，2017年12月正式启动创建“三级医院”工作，为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定本方案。 一、指导思想 以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。 二、目标任务 1、按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保2020年底通过三级医院评审。 2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近宿迁市同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为泗阳县人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。 三、组织保证 1．创建工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
等级医院复审 关于印发“麻醉医师资格分级授权管理制度”的 通知 各手术科室： 为加强医院麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。同时，为加强麻醉操作权限化管理，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”，现一块印发给你们，请各科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习，认真落实。 二〇一二年九月七日
麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准： 第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、新开展项目、科研手术。 4、参考手术分级目录（2011版）。 二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师
资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。 三、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。 2、高年资住院医师
温州医学院附属第一医院急诊科工作管理制度 温州医学院附属第一医院 急诊科2007 年12 月 修订目 1.急诊岗位责任（值班）制度 2.急救绿色通道管理制度 3.急诊接诊、转（院）运与入 院护送制度 4.急诊抢救制度 5.急诊程序与注意事项 6.急诊首诊负责制度 7.急诊病历书写制度 8.危重病交接班制度 9.急诊会诊制度 10.急诊收住制度 11.急诊科三级查房制度 12.急诊病例讨论制度13.抢救室和观察病区医师职责 14.急诊诊区规章制度 录 15.急诊清创（手术）室规章 制度 16.创伤外科规章制度 17.急诊医务人员教育与培训 制度 18.紧急外派抢救制度 19.重大突发事件医疗急救汇 报制度 20.仪器设备使用维护制度 21.急诊科院内急救预案 22.急救中心紧急特发事件处 理预案 23.传染病报告及处理预案 24.急诊轮转工作须知 一、岗位责任（值班）制度
1.急诊科工作人员（包括轮转急诊工作人员及急诊药房、检验、挂 号收费等人员）应熟悉各自岗位制度有关条文，充分理解急诊工作中严格执行岗位责任制度的重要性。急诊值班人员必须坚守岗位，并不得以不符合医院规定的理由推诿病人。 2.工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。实行首问负责制，全 心全意为病患服务，做到态度和蔼，有问必答，工作热情、主动、认真负责。 3.据医院规定，急诊科实行医疗服务承诺制。急诊工作人员应严 格遵守卫生部和我院医务人员医德规范和医院工作人员守则，自觉学习遵守“执业医师法”、“医疗事故处理条例” 等有关法规，增强法制观念。 4.急诊科值班人员必须坚守本工作岗位，严守工作纪律，不得做 与急诊医疗工作无关的事情，随时准备应诊、抢救病人。 5.各科急诊值班医师在急诊科护士呼叫后必须在5 分钟内到达急 诊科应诊急诊病人。 6.值班人员不得提前下班或迟到上班，准时交接班，一般情况不 得私自调班或代班。如确实需调班，应经科主任的同意后，由排班医师改动排班表，然后上报医务科、人事科，责任到人，严防医疗事故发生。 7.值班人员负责本班次急诊应诊和抢救等医疗工作，值班人员严 格执行急诊各项规章制度，严格遵守各种常用的抢救常规、技 术和抢救设备的操作程序。严格执行各种危重病抢救操作程 序。
北京大学人民医院： 以HRP为根基打造没有围墙的医院 新医改形势下，传统的医院管理理念和方式受到了挑战和冲击，提高医院整体管理水平，实现医院社会效益和经济效益最大化成为必然趋势。 在信息化技术应用不断深入和中国加速医疗改革的大背景下，HIS(医院信息管理系统)、CIS(临床信息系统)、LIS(实验室信息管理系统)、EMR(电子病历)等业务信息化系统被越来越的医院所采用。然而，如果没有最基本的医院资源管理(HRP)系统，所有这些业务系统只能独立存在，如同一个个信息孤岛，难以给医院的管理水平带来根本的提升，也不能满足新医改所提出的诸如临床途径、医保实时结算等各种新需求。 现代医院要拆掉医院的围墙，跟生存环境的各个口去衔接，没有信息技术的支持寸步难行。 院长的“一分钱梦想” 因为收费高昂，医院被很多人视为暴利机构。事实并非如此。中国的医院，特别是三甲医院普遍运营亏损，这是中国的医院长期以来更加关注医疗、研究水平，而忽视运营所造成的现实结果。 2006年，医学博士、教授、北京大学人民医院胃肠外科主任医师王杉接任该院院长后开始聚焦医院的经营管理。此时他才发现，财务部门每个月给他提供的财务报表都是笼统账，任何人只有到年终财务结算时才能大概知晓过去一年全院的财务运营状况。有时候，王杉想要了解钱的去向，却苦于拿不到医院的真实数据，原因有二：一是相关部门不愿意给，二是根本拿不出数据。因为医院采用事业单位的财
务体系，常常不能实时反映医院真实的运营状况。比如说，事业单位的财务报表不会计算医院设备的折旧，而企业运营肯定要把折旧计算进去。 随后，王杉慢慢了解到，医院在其他方面的管理也存在很多漏洞，举例如下： ?在药品采购方面，库管员负责联系供应商、收货、接受和传递发票，采购环节的各个关键职能无法分离，以致采购前没有审批，采购没有书面记录，到货后按发票条目和数量入库，无法核对采购数量和品规是否与采购指令一致。 ?在药品管理方面，体外诊断试剂管理不够规范，甚至存在对供应商、生产商资质、试剂注册证核查不严的现象。由于原HIS系统缺陷，发放药品统计数据不准确，处方金额只能靠手工加总，药品数量无法盘点，不利于医院的实物管理和成本控制。 ?在血库管理方面，尽管《医疗机构临床用血管理方法(试行)》严格了血浆和各种血液制品的接收入库和出库发放的管理办法，但是医院没有对存货进行定期盘点，缺乏账实核对，发现丢失、损耗或其他不正常情况时很难发现。 ?在物资管理方面，对高值耗材采用事后管理的模式，对订货、收货和耗材使用的过程缺乏全程有效监管，存在大量的管理风险和财务风险。医院高值耗材涉及采购数量及金额巨大，耗材的种类、数量多、内容杂，管理难度大。另外，物资耗财管理和采购业务分属不同部门，信息不共享，采购部门不能及时核对耗材及供应商是否符合国际食品
XXX医院 创建三级综合医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。 一、指导思想 以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。 二、目标任务 1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。 2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便
捷、价廉”的服务。 三、工作内容 三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作： 1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。 2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。 3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。 4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。 5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要
手术医师资格分级授权管理制度与程序 一、手术分级 根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、手术医师分级 独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别： （一）住院医师 1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。 2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师，受聘主任医师岗位者。 三、各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展部分三级手术。 4、高年资主治医师：掌握一、二级手术，可在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 5、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展部分四级手术。 6、高年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。 四、手术审批权限 （一）常规手术： 1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《重大手术审批单》签署意见后报医务科审批、备案，由科主任签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即请示科主任，由科主任指派相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24
无锡渤海医院 医院急诊室工作制度 1、急诊必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常就诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。 2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、地址、来院的准确时间、单位等项目。 3、临床科室应选派取得执业医师资格三年以上且技术水平较高的医师担任急诊工作，每次任期不得少于3个月。进修医师、实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、快速地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，当班医生相互配合。必要时第一时间请ICU医师协助抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时请相关科室会诊并护送至手术室进行手术。急诊
医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或接口拒收急、重、危重患者。此外认真做好医患沟通工作。 6、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗。对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。 7、遇重大突发事件或其它特殊情况抢救，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科、护理部等部门汇报，非上班时间报告总值班。必要时，院领导亲自参加现场指挥和抢救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
医院创建三级医院实施方案
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***医院创建三级综合医院工程实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。 二、目标任务 1、按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取用一年左右的时间，通过***卫生厅三级综合医院的评审。 2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近自治区同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为驼乡人民群众的健康提供“质优、安
手术医师资格分级授权管理 制度 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
手术医师资格分级授权管理制度 为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》及卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法(试行）》”等有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。 一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级: 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合，如:单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术及阑尾摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。指需3-4人共同完成的中等手术，如:胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术及子宫切除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的一种类型。
三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。指疑难、重症手术和需 6-7人以上人员共同完成的大手术。 各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术及巨大肿瘤切除术等属此类。 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应 依法取得执业医师资格。 （一）、住院医师 1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作年以3内，或得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2.高年资历住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上.或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师 岗位工作2年以上者。 （二）、主治医师 1.低年资主治医师，从事上主治医师工作3年以内.或 获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2.高年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以上，或获得博士学位，从事主治医师岗位工作2年以上者。
**医院 院内急救制度与流程 一、总则 （一）为了进一步提高我院院内急救水平和急救效率，根据《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《2018美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》等，结合我院实际情况，特制定本制度与流程。 （二）本制度中院内急救的范围包括我院所有病区、科室、检查室及公共区域，首要的原则是及时就地开展抢救。 （三）本院抢救人员分为初级抢救人员和院内应急医疗救援队员。实施初级抢救的人员主要指抢救地点附近的工作人员，院内应急医疗救援队主要指急救与重症治疗科（急重科）和麻醉科医务人员。 （四）急重科院内急救电话：。麻醉科电话：。 （五）本制度适用于**医院所有工作人员。本院所有初级抢救人员都应掌握心肺复苏术的操作，医务人员还应熟悉急救车/箱内所有急救物品与器材的使用。 二、院内急救制度 （一）出现了需要或者可能需要抢救的患者时，最近的工作人员应该立即对其进行评估并寻求其他初级抢救人员帮助，若患者呼吸心跳停止，须立即开放呼吸道及持续胸外心脏按压，初级抢救人员按照急救设备分布单元（见附件一）尽快将急救车/箱等准备完善并按流程参与抢救。 （二）病区内的急救由病区内医护人员完成，可根据患者具体情况通知应急医疗救援队协助抢救。 （三）病区外急救时，初级抢救人员应按流程持续急救，其他参与急救的初级抢救人员应第一时间电话通知院内应急医疗救援队，并说明抢救的具体地点和患者的情况，直到院内应急医疗救援队员到达急救现场；如急救对象为本院住院患者，应立即通知其主管医师。 （四）急救现场职称最高者负责组织急救，并指定人员记录急救过程。参与急救的工作人员应维持现场秩序，并向患者家属了解患者的基本信息、既往病史等。 （五）院内应急医疗救援队应保持急救电话畅通，接到急救电话后应在最短的时间内到达急救现场，不能超过急会诊要求时间。 （六）急救设备分布单元的设备管理人应定期对急救车/箱内的急救物品与器材及除颤仪进行检查和维护，并做好记录，确保所有急救物品与器材随时处于完好备用状态，科室/病区负责人为第一责任