提高无痛分娩麻醉满意率
1 存在问题
总结4月份无痛分娩25例，镇痛效果分析：V AS评分0~1分5例（20%），2~3分18例(72%)，4分以上2例(8%)。病人对无痛分娩麻醉总体满意，能明显缓解疼痛至完全无痛，但完全无痛率偏低。两例出现硬膜外出血，需换间隙重新穿刺。
2 原因
医生因素：麻醉医生穿刺技术、方法不同，麻醉药用量不同。镇痛泵内药物浓度以及给药剂量不一致。产科医生选择病人指征不同，部分病人不适合分娩镇痛。
病人因素：部分患者紧张、疼痛阈值较低，对疼痛敏感，或把腹胀理解为腹痛，以及不正确的使用镇痛泵。
物品因素：我院使用左旋布比卡因对神经选择性差，疼痛和感觉分离效果差，现国内外分娩镇痛多采用盐酸罗哌卡因（阿斯利康），能达到较好镇痛效果，此药现未进入我院。只管过程中硬膜外出血可能与硬膜外导管偏硬或置管动作粗暴有关，置管过程中损伤血管。
3 解决办法
对参加分娩镇痛的麻醉医生分批到北京妇产医院学习，在技术上形成统一，并在科室内培训，召开分娩镇痛讨论会，总结经验，寻找不足。采用腰—硬联合麻醉，在第一产程中先经蛛网膜下腔注入舒芬太尼5μg或芬太尼20~25μg约5min后，可使90%以上产妇的第一产程产生完善的镇痛，约持续90min。直至第二产程时，在阿片药中加入局麻药，如布比卡因2.5mg或罗哌卡因2mg，该法起效迅速、镇痛完善、运动阻滞轻微、下肢仍能活动、产妇满意程度高。
罗哌卡因主要有三方面优点：心脏毒性低、感觉与运动更趋明显以及对子宫胎盘血流无明显影响，罗哌卡因（阿斯利康）在药物纯度等方面更具优势，是目前为止分娩镇痛最理想的药物，积极通过药剂科联系此药，当前使用盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞）替代。
提高助产士在分娩镇痛中的作用，英国已经认识到助产士在硬膜外分娩镇痛中使用药物的重要作用，允许助产士调整和改变输注泵的输注速度。另外，产程中对产妇的心理安慰，使其精神放松亦很重要。通过以上几种方法使满意率提高。
通过更换硬膜外包，使用材质较软的硬膜外管，置管过程中硬膜外出血未再出现。
4 措施
所有参加分娩镇痛人员均经过正规严格的培训，有10年以上临床麻醉经验，现均由二值班完成。与助产士充分沟通，了解产程进展和麻醉效果，告知镇痛泵药物配方和给药方法，配合给药。做好产妇的心理工作，告知产程的自然进展，麻醉方法，以期取得理解配合。
镇痛方法：麻醉方法首选硬膜外镇痛，穿刺间隙选择L2/3，镇痛泵药液为舒芬太尼50μg+罗哌卡因100mg+生理盐水至100ml，给药参数为5ml/h，PCA 4ml/15min。
5 实施情况
4月参照以上措施实施分娩镇痛40例。
6 检查
40例镇痛效果评估，V AS评分0~1分33人（82.5%），2~3分5人（12.5%），4分以上2人（5%），无一例发生硬膜外出血。镇痛满意率明显提高。
7 总结
通过调整用药种类和方法，对病人的心理辅导使分娩镇痛的满意率明显提高，可操作性强，可制定为分娩镇痛规范化操作规程。具体如下：
●分娩镇痛均由当日二值班医生完成。
●首先先产妇说明分娩镇痛的优、缺点，需要达到的目的，以
期取得产妇配合。
●培训助产士正确使用镇痛泵。
●麻醉方法首选硬膜外镇痛，穿刺间隙选择L2/3，负荷量为
0.75%利多卡因8ml，镇痛泵药液为舒芬太尼50μg+罗哌卡
因100mg+生理盐水至100ml，给药参数为5ml/h，PCA
4ml/15min。
但我们应注意到，镇痛满意率虽然有大幅提升，但仍有提升空
间，更换药物可能是方法之一，但更多还需要我们在实际工作中摸索，到更先进的医院学习深造，提供更满意的服务。
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