肾脏疾病中炎性小体的最新研究进展
摘要
炎症是肾脏对感染性和非感染性刺激所产生的普遍性反应。肾脏炎症总是和固有免疫有关。固有免疫系统的感应性受体，通过诱导细胞活化、促炎细胞因子和趋化因子的分泌以完成肾脏细胞对各种危险刺激信号的整合，并且转化为肾脏的炎症反应。一个称为“炎性小体”的多分子组装体严格控制和协调这一过程。新的研究成果显示，NLR 基因可以整合各种危险信号到caspase-1活化平台，调控pro-IL-1?和pro-IL-18的加工和分泌，使其成为成熟和有活性的细胞因子。相关研究证实炎性小体-caspase-1-IL-1?/IL-18轴可以导致肾脏的急慢性炎症和组织重构，也证实了这条固有免疫途径可以作为一个极有吸引力的治疗靶点。本文我们将综述肾脏疾病中炎性小体的信号通路以及炎性小体在急性和慢性肾脏疾病病理变化中所起的作用。
关键词:肾脏疾病，炎性小体，信号通路，病理变化
引言
几乎在所有的肾脏疾病中都有由于细胞因子的表达和免疫细胞
的浸润而导致的肾脏炎症反应。肾脏炎症总是和固有免疫有关。固有免疫系统能够识别“病原相关分子模式”（pathogen associated molecular patterns，PAMPs）的微生物分子，启动的炎症反应对自身防御和感染清除具有至关重要的作用。除了对微生物产物的敏感，固有免疫系统也能够识别促进炎症反应的内源性“危险”分子和
“危险相关分子模式”（danger associated molecular patterns,
DAMPs）。这些DAMPs包括损伤或者死亡细胞的产物如三磷酸腺苷（ATP）和尿酸盐结晶，以及外源性的环境因素如石棉和紫外线照射。1 DAMPs 主要引起组织或者创口的无菌性炎症反应。
这两种分子模式的识别是由一些数量有限的被称为“模式识别
受体”（pattern recognition receptors,PRRs）的特异性受体识别的。2 PRRs识别后启动胞内信号通路的活化，生成抗微生物分子和促炎细胞因子如IL-6、TNF-α、IL-1β和IFN。PRRs主要包括五类膜和胞内Toll样受体（TLRs），3 胞浆NOD样受体（NLRs）,4 C型凝集素受体（CLRs），5视黄酸诱导基因-I样蛋白（retinoic acid inducible gene-I (RIG-I)-like proteins，RLRs）,6以及AIM2样受体（ALRs）。
7
当感染或者损伤引起大范围的破坏时，PRRs能够引起急性炎症反应。通常情况下这会将其清除，同时修复损伤的组织。然而如果不能有效的控制，这些非控制性的炎症信号将对机体不利。
在肾脏病学领域中危险信号的识别仅在最近才开始被关注，8而且免疫系统是如何在各种肾脏疾病中将这种危险信号转化成感染性
和非感染性的炎症信号的机制仍然不清楚。在这里重点关注NLR基因家族是如何将细胞内的多种蛋白水解复合物转变为所谓的炎性小体，9-11以及后者在急、慢性肾脏疾病中可能具有的生物学作用。
1.炎性小体的信号通路
NLR家族及PHYIN蛋白的激活启动了一系列分子的组装，形成“炎症小体”，最终活化caspase-1。这些包括NLRs（NLRP1、NLRP3、NLRP6
和NLRC4）,PHYIN家族蛋白AIM2和IFI 16。在大多数情况下，caspase-1的募集和活化由连接蛋白ASC促进，最终形成“炎症小体”。ASC是22kDa的蛋白质，包含N端的PYD和C端的CARD区域。12,13 Caspase-1活化后加工IL-1β和IL-18的生成。14
NLRs的结构域包括N端的效应区域，中心的核苷酸集合区域（NBD 或者NACHT）以及C端富含亮氨酸的重复序列（LRRs）。15 N端的效应区域被用来对NLRs进行亚型分类。除了激活“炎症小体”外，NLRs 还能引起一种特定类型的细胞死亡被称为“pyroptosis”，所以它连接了固有免疫和细胞死亡信号。
Figure 1. Human inflammasome-related genes.
NLRP（核苷酸关联寡聚化结构域，富含亮氨酸和热蛋白结构域）的子家族包含14种蛋白质，它们都具有保守的N末端PYD结构域和常见的NACHT以及大量反复的亮氨酸序列（图1）。在被活化的过程
当中，NLRP蛋白通过将其同型分子间寡聚体化以及募集PYD-CARD适应蛋白、ASC、caspase-1蛋白激酶共同构成的蛋白复合物称之为炎性小体（图2）。10,11与一些cascades下游固有的受体例如TLRs或者其他的NLR成员例如NOD1/2的典型的信号通路所不同的是，炎性小
Figure 2. Simplified model of NLRP3 structure and activation.
体所参与的通路是caspase-1活化平台。Caspase-1是一种炎性的半胱天冬酶，其在细胞凋亡中并不起主要作用。然而，具有活性的caspase-1可以使许多细胞内载体物质开始加工成熟，其中就包括细胞因子IL-1?和 IL-18。16,17成熟的IL-1?和 IL-18的产生包含了两个步骤：前细胞因子分裂之后通过诱导NF-KBmRNA 的表达再次翻译为前细胞因子形式（信号1）以及释放成熟的和有活性的细胞因子（信号2）。11,18只有后者需要直接依赖于炎性小体（图3）。
Figure 3. How pattern recognition receptors induce innate immunity.
以IL-1?为例，caspase-1可以将35-KD大小的前体IL-1?分裂开使其成熟，并且分泌大小为17-KD的该细胞因子。其他一些酶类同
样可以在caspase-1基因缺失小鼠中分裂这些细胞因子前体，但是这些酶是否可以促使免疫细胞分泌IL-1?和 IL-18以及机制还不清楚。19,20 Caspase-1有超过40种的细胞内基底载体。16除了可以生产细胞因子之外，炎性小体还可以介导一种炎性的细胞死亡方式称之为“pyroptosis”，并且也参与了一些细胞活动进程，例如糖酵解。16,21 炎性的细胞死亡目前仅在巨噬细胞中有报道，炎性小体参与了程序性细胞死亡中的基底膜的完整性缺失过程，与细胞凋亡不同的是，它伴随着IL-1?和 IL-18的分泌。21,22
由于对炎性小体的研究开展不久，因此我们对NLRP和炎性小体的生物学活性的了解也很有限。最近的研究证实许多不同的微生物、非微生物甚至是细胞内的刺激都可激活炎性小体（表1）。也有研究
表明炎性小体是感受细胞内应激和损伤的共同最终通路。同样，炎性小体-capase-1-IL-1?/ IL-18轴参与到多种疾病的进程中（表2）。因此，炎性小体也极有可能参与了感染性或非感染性肾脏疾病的炎症反应。
1.1 NLRP3
目前研究最多的炎性小体是NLRP3，它最早是在巨噬细胞和树突状细胞中被各种刺激所激活和表达。10,11 上文提到的，信号1主要是促进IL-1β前体的生成，而信号2是激活NLRP3，见图4。但现在研
究发现信号l产生需要NLRP3 mRNA表达上调。23 典型的活化是促发NLRP3的寡聚化，然后形成加工IL-1β成熟的炎症小体。寡聚化是ATP依赖的过程，由ATP与NLRP3中NACHT区域结合而介导。NACHT 结构域具有ATP酶活性。24每个细胞形成一个NLRP3炎症小体。25 由于NLRP3缺乏CARD结构域，所以caspase-1的募集与活化是由连接蛋白ASC促进的。NLRP3与ASC结构中同型的区域PYD发生相互作用。随后ASC中的CARD结构域募集caspase-1前体，导致其自动切割和活化。26,27 事实上，体外实验表明异常表达NLRP3和ASC能够激活caspase-1有关。27 Caspase-1的活化引起IL-1β和IL-18前体的切割与成熟，形成具有生物活性的形式（图4）。最近，Zhou和他的同事们28研究发现NLRP3的最终共同信号通路与氧化应激和硫氧化还
图4. The activation of inflammasome
原相关蛋白（TXNIP）有关。正常状态下，TXNIP是处于抗氧化状态，位于硫氧化还原蛋白中。在氧化应激状态下，TXNIP从硫氧化还原蛋白中释放出来并且激活NLRP3。因为许多使NLRP3激活的刺激物与ROS 的生成有关，因此这一发现使两者能够在理论上统一起来。
除了上述的这些模型，还有几种分子信号和细胞内事件对于NLRP3炎性小体的活化来说是必须具备的条件。不需要任何刺激物细胞内钾离子的流出就可以激活NLRP3炎性小体。29机体受到白色念珠菌或疟原虫感染后，酪氨酸激酶和淋巴细胞为NLRP3炎性小体的活化提供了最理想的条件。30,31 CARD9、磷酸肌醇3激酶以及脾脏酪氨酸激酶下游信号通路的细胞外信号调节酶似乎不但能够诱导pro-IL-1?的表达也可以对暴露于病原体之后的ASC和caspase-1直接起作用。最近的研究显示细胞内事件的发生除了需要转录和翻译一些炎性小体底物基质例如IL-1?和 IL-18，也需要诱导NLRP3的表达，因为这是炎性小体聚集和活化的必要条件。32
NLRP3的异常活化与一些疾病有关，特征表现是IL-1β的异常产生。这些疾病包括家族性寒冷自身免疫综合征（familial cold autoinflammatory syndrome，FCAS），Muckle-Wells综合征（MWS）和新生儿发作多系统炎症疾病（NOMIID）。33对于这些病理影响，显然需要使用IL-1β抑制剂治疗。
1.2 其他炎性小体
其他一些已知的能够组成炎性小体的蛋白包括NLR、,NLRP1、NLRC4(Ipaf-1)以及人体干扰素诱导蛋白AIM2（图1）。12 NLRC4对细
菌的鞭毛以及沙门氏菌和假铜绿单胞菌较为敏感。38 NLRC4可以在没有ASC的情况下直接通过CARD-CARD连接体激活caspase-1。39，40 NLRP1包含一个PYD结构域和C末端CARD结构域，因此可以直接与caspase-1和caspase-5产生联系。22 NLRP1炎性小体可以被炭疽杆菌芽孢以及细胞壁肽聚糖所激活（表格1）。41另外，AIM2并不属于NLR家族。AIM2与ASC和caspase-1一起形成一个DNA感应的炎性小体，可以调节细胞因子的生成和细胞死亡的进程。42-45与NLRP3不同的是，AIM2是一种可以被DNA结合并被激活的受体。AIM2参与了宿主的抗病毒反应以及李斯特菌属以及弗朗西斯菌属有关。46-49AIM2的研究对于我们认识ASC和caspase-1有关的非NLR家族的炎性小体有着很重要的意义。这些炎性小体在非微生物引起的炎症以及肾脏疾病中所起的作用还不是十分清楚。在体外实验中已知NLRs中的NLRP2和NLRP12与ASC和caspase-1有关，但是这些现象的生物学意义以及这些NLRs是否可以形成真正意义上的炎性小体仍有待证实。50.51
1.3疾病中的炎性小体-caspase-1- IL-1?/ IL-18轴
几种人类的自发炎症综合症与炎性小体或者IL-1相关基因的变种有关。（表格2）Muckle-Wells综合症，家族性自发冷性炎症综合症以及慢性婴儿骨皮肤综合症都与NLRP3基因的各种功能突变有关。34-36 IL-1R拮抗剂缺乏综合症同样与循环中IL-1?水平升高有关。37尽管上述的这些疾病与肾脏并没有直接关系，但是NLRP3或IL-1在肾脏病理中所起的作用应该引起我们重视。
IL-1在上述疾病中的病理作用目前已研究的比较透彻，主要是在
临床上运用IL-1拮抗剂可缓解相关症状。IL-1阻断剂也部分运用于几种遗传性或先天性疾病的治疗中，但是炎性小体是直接还是间接参与其中的机制仍不清楚（表2）。近来发现一组结晶相关疾病的病理改变与NLRP3所介导的IL-1?/IL-18的分泌有关。尿酸和钙磷酸盐结晶可以激活NLRP3炎性小体，这一机制目前被认为在痛风和假性痛风中是极其重要的环节。38 IL-1拮抗剂可以迅速地缓解这种关节病的临床症状。39,40在体外和动物体内实验中均发现NLRP3炎性小体可以识别诸如二氧化硅、石棉、胆固醇、淀粉体、疟原虫色素等结晶，并转化为IL-1 ?的释放，矽肺病、41,42石棉肺、42动脉粥样硬化、43阿尔茨海默病、44疟疾30,45都被证明与此有关。我们很想了解在肾脏结晶或微粒性疾病例如肾结石、肾脏淀粉样变性、胆固醇代谢综合征及横纹肌溶解等病中是否有着相同的发病机制。在缺氧和高血糖情况下，ROS的生成是另一个NLRP3活化的刺激物。28,46
总而言之，在感染性疾病和非感染性疾病中，炎性小体-caspase-1- IL-1?/ IL-18轴普遍存在于免疫系统的细胞应激信号传输中。
2.肾脏疾病中炎性小体的作用
2.1肾脏中NLR基因的表达
肾脏细胞和肾脏疾病中的炎性小体相关基因的表达目前还知之甚少。图5展示了在人类和老鼠固有器官包括肾脏中NLR基因所对应的mRNA的表达情况。46值得注意的是，除了NLRP2和NLRP10,人类肾脏中炎性小体相关分子的mRNA表达水平要远低于脾脏。与之相反
的是，在6周龄的C57BL/6小鼠中，除了神经元凋亡抑制蛋白和NLRP3，
肾脏中绝大多数的NLR基因的表达是要远高于脾脏的。（图5）以上
这些数据说明在正常健康状态下，炎性小体的表达是有着种群特异性
的。我们知道促炎性细胞因子和TLR拮抗剂均能强烈诱导炎性小体相
关基因的表达，10但是在肾脏哪些细胞可以功能性地表达炎性小体还
不清楚。一些研究证实小管上皮细胞可能分泌IL-1?和IL-18，47因
此我们需要进一步地研究caspase-1- IL-1?/ IL-18轴所有的必要元
素。
Figure 5. mRNA expression of inflammasome-related molecules in solid organs of humans and mice.
2.2慢性肾脏病中炎性小体的生物学作用
在慢性肾脏病动物模型和人类慢性肾脏病中都有炎性小体调节
细胞因子IL-1?和IL-18的参与（表3）。首先，在剂量依赖性关系
下IL-1?和IL-18可以诱导小管上皮细胞产生间叶组织标记物。
48,49IL-18和caspase-1在人肾小管上皮中表达，在慢性肾脏病和肾病综合症患者中IL-18表达明显升高。50-53在UUO模型老鼠中，IL-18同样有着中和阻止肾损伤和纤维化的作用。54
肾小管细胞损伤可以由多种因素造成，例如缺血、梗阻、免疫性损伤等，最终可导致细胞内释放激活NLRP3炎性小体的物质。36在肾损伤中细胞可释放多种激活NLRP3炎性小体的DAMPs,包括ROS、细胞外ATP、尿酸以及细胞外基质成分等。56,28,38,57-59这些情况已经在慢性进展性肾脏病动物模型UUO模型中得到了证实。60在坏死细胞线粒体碎片中的ATP可以通过P2X7受体激活NLRP3炎性小体。61,62,57与此相一致，UUO术后的P2X7基因敲除小鼠与对照组小鼠相比，小管损伤和炎症反应及纤维化程度都得到了不同程度的减轻。63在慢性肾脏病中，还有一些细胞内因素包括细胞外基质组成成分二聚糖、透明质酸等也可以激活NLRP3炎性小体。58,59以透明质酸为例，缺乏这种细胞外基质蛋白的老鼠在UUO术后可以减轻肾脏所受到的损害。59近来相关研究已经证实了在慢性肾脏病中NLRP3炎性小体的作用。如UUO术后14天内小鼠的炎性小体标志物的活性（包括IL-1?和IL-18，caspase-1）大大提高，NLRP3基因缺失小鼠在UUO模型中
表现出肾小管损伤和炎症程度的明显减轻。在非糖尿病肾病患者的肾活检结果中显示编码NLRP3的mRNA水平和肾功能呈正相关态势，这些都说明NLRP3在慢性肾脏疾病病理进程中起着重要的作用。64
2.3炎性小体在急性肾损伤中的生物学作用
急性小管硬化（ATN）是急性肾损伤形成的最常见原因。导致ATN 的急性肾小管损伤可由多种非微生物刺激所诱导，例如缺血再灌注损伤以及药物和射线损伤等。ATN的产生同时伴随着单核细胞，巨噬细胞和中性粒细胞等被募集到肾脏的炎症反应，这对肾脏十分不利并且会加剧肾损伤。65,66在人类急性损伤和动物模型中的许多研究都发现IL-1?和IL-18水平有着明显的升高。这些模型包括缺血再灌注损伤、啮齿类动物中的顺铂毒性小管损伤67-70以及重症ATN患者尿样等。71在啮齿类动物急性肾衰竭模型中我们发现，caspase-1缺失小鼠往往表现出较轻微的肾损伤，从而更加有力地证实了炎性小体在急性损伤中的作用。67,69近来Iyer和他的同事62证实了在小鼠急性缺血再灌注肾损伤模型中NLRP3炎性小体和ASC的作用。
结语
NLRs和炎性小体可以介导并参与各种由细菌引起的和非细菌引起的疾病。各种急慢性肾脏疾病中的ROS，ATP，尿酸，胆固醇等结晶的释放和生产与该病的严重程度呈正相关，并且可以激活之前提到的信号通路。今后我们的研究将要定位NLR和炎性小体信号通路在肾脏细胞以及动物疾病模型中所扮演的角色；运用基因敲除小鼠可以研究更多的炎性小体相关蛋白质；研究人类肾活检标本可以观测到肾脏
中炎性小体组分暂时性地表达情况，从而可以使我们更好地判断病情和预后情况；而IL-1R拮抗剂和抗IL-1抗体经过测试或许可以作为调节肾脏疾病的标准药物，而这些可以最终证实炎性小体-caspase-1-IL-1?/IL-18轴在肾脏疾病中的作用。所以我们这项研究不仅可以在科研方面取得卓有成效的进展，而且可以为临床上肾脏疾病患者提供一种新颖的具有特异性地治疗方案。
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Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(6), 544-548 Published Online August 2018 in Hans. https://www.doczj.com/doc/b618899521.html,/journal/acm https://https://www.doczj.com/doc/b618899521.html,/10.12677/acm.2018.86090 Related Research on NLRP3 Inflammasome and SLE Jiani Wang1, Huiqin Cao2, Yuhong Liu1* 1Department of Rheumatology, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an Shaanxi 2Department of Hematology, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an Shaanxi Received: Jul. 12th, 2018; accepted: Aug. 2nd, 2018; published: Aug. 9th, 2018 Abstract NLRP3 is one of the members of NOD and belongs to a typical representative in NLR family. In-flammasome of NLRP3 is able to activate caspase-1 and further shears IL-1β, IL-18 precusor, to make them active proinflammatory factor which will be released in order to participate in the immune response in organism’s resistance to pathogene. Recent researches showed that SLE pa-tients’ serum levels of IL-1βand IL-18 about SLE patients were elevated and these levels are closely related to the severity of SLE. This article summarizes the structure and activation method of NLRP3 as well as its research progress with SLE so as to search for more accurate targeted therapy approach which can be a reference. Keywords Inflammasome, SLE Disease, Summary NLRP3炎性小体与系统性红斑狼疮的相关研究 王嘉妮1，曹慧琴2，刘宇宏1* 1延安大学附属医院免疫风湿科，陕西延安 2延安大学附属医院血液免疫科，陕西延安 收稿日期：2018年7月12日；录用日期：2018年8月2日；发布日期：2018年8月9日 摘要 核苷酸结合寡聚化结构域样受体3 (NLRP3)，是胞质型模式识别受体NOD样受体(pyrin domain con-*通讯作者。
（2014年版） 中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组 一、前言 肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。 正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。 因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。 二、证据来源 本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。 三、成人肾病综合征相关诊断要点 (一）诊断标准 1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d) 2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)
抑制慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进 2012年数据显示，我国有近1.12亿慢性肾病（CKD）患者，CKD的患病率高达10.8%。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）在CKD患者中大量存在，患者血钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）代谢异常随CKD进展也不断加重。CKD患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱。 2012年来自我国28家医院的数据显示，我国透析患者血钙、血磷及iPTH达标率较低，慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）治疗现状堪忧。 作为一种系统性疾病，CKD-MBD主要表现为骨骼系统、钙磷代谢、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；血管或其他软组织钙化等。调节骨代谢激素水平的变化是CKD-MBD最早可检测到的异常，早在钙磷水平正常阶段，即可检测到PTH水平升高、25(OH)D3及1，25-双羟维生素D3[1,25(OH)2D3]水平下降。 研究显示，PTH水平的增高与患者死亡风险和骨折发生风险增加显著相关。因此，加强对患者钙、磷及PTH异常这一核心问题的管理，已成为管理CKD-MBD患者的重要环节。 活性维生素D及其类似物在CKD-MBD指南中的推荐 自2003年以来，多个国内外指南陆续对CKD患者的血钙、血磷和血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用活性维生素D及其类似物以及控制iPTH异常提出了建议。 美国肾脏病生存质量指导（K/DOQI）指南和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，若通过饮食控制磷摄入仍不能有效降低CKD患者PTH时，可应用活性维生素D或其类似物预防或改善骨病；对于血iPTH持续升高的CKD 5期透析或非透析透析患者，可应用活性维生素D或其类似物抑制过高的PTH。 日本透析治疗协会（JSDT）控制慢性透析患者甲状旁腺功能的临床实践指南建议将透析患者的iPTH控制在60~240 pg/ml；在控制PTH前，需优先控制钙磷水平；若患者iPTH 水平持续高于目标范围的上限，首选采用药物治疗，包括钙磷水平管理和维生素D受体激动剂的应用；最后才考虑手术治疗。 2005年《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的中国专家共识》推荐，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）的CKD患者，给予活性维生素D制剂治疗；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。 阿法骨化醇在CKD-MBD中的治疗地位 阿法骨化醇有效调节钙磷代谢，抑制PTH分泌
肾病综合征 【定义】 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症[1]。本病属于中医“水肿”的范畴[2]。 【诊断标准】 肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿、重度水肿、低蛋白血症和高脂血症。其中蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）为本病的诊断标准[3]。 【辩证分型】 该病的病机特点是脾肾阳虚、三焦通利失常，不能正常输布水液，以致水溢肌肤，发为水肿。病位主要在脾、肾，涉及肺与三焦，病性属本虚为主、兼夹邪实。 （一）风水泛滥证 眼睑浮肿，继而四肢及全身浮肿，来势迅速，可有恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白、脉浮紧。 （二）水湿浸渍证 全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 （三）湿热壅盛证 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉象沉数或濡数。
（四）脾肾阳虚证 全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或伴胸水、腹水。面色晄白，精神萎靡，畏寒肢冷，腰酸隐痛，纳呆便溏，尿量减少；舌白腻，厚薄不一；脉沉细。 （五）肝肾阴虚证 面色潮红，烦热失眠，腰腿酸软，口干，咽燥，或夜寐盗汗；舌红，苔薄、厚、腻不一；脉弦数、滑数、细数不一。 （六）气阴两虚证 腰酸隐痛，不耐疲劳，劳则神倦，乏力，胃纳两便基本正常；舌正红或偏红，苔薄白；脉细数。 【治疗方案】 （一）治疗原则 1、正对发病机制进行免疫调节治疗。 2、治疗并发症，如水肿、血栓形成、高脂血症、感染等。 （二）辩证施治 1．辩证论治：该病的主要治法在水肿期是开宣肺气、健脾温肾、通阳利水。肿退后改为补益脾肾，调和阴阳。 （1）风水泛滥证 治法：疏风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤合五苓散出入。 麻黄6g 生石膏30g 白术15g 甘草6g 红枣12g 茯苓皮30g 泽泻15g 猪苓15g 桂枝6g 中成药：五苓胶囊或肾炎消肿片，4片/次，每日3次。 （2）水湿浸渍证 治法：健脾化湿，通阳利水。
肾脏病遗传性【长沙普济医院】不可否认，有些肾脏病的发生具有“家族聚集倾向”，但大部分肾脏病并不遗传，只有小部分肾脏病会遗传给下一代。经常会有患肾脏病的年轻准妈妈准爸爸，担心自己的血尿、蛋白尿会遗传给即将出生的宝宝。对大部分肾脏病患者来说，这种顾虑是多余的。 会遗传的肾脏病，家族中往往存在明确的类似病例。比如一个男性遗传性肾病患者，在其家族中兄弟姐妹、表兄弟姐妹和堂兄弟姐妹以及有血缘关系的长辈中可能会有类似的肾脏病。如果家族中有两个或两个以上的人患肾脏病，就要高度怀疑有遗传性或家族性肾病了。当确诊某一种遗传性肾病时，可在专科医生指导下选择是否生育。如果家族中仅患者一人患有肾脏病，则遗传的可能性很小。 下面介绍几种有明确遗传倾向的肾脏病。 多囊肾 多囊肾是一种常见的遗传性疫病。根据遗传方式不同，多囊肾分为染色体显性多囊肾和常染色体隐性多囊肾。后者多发生于婴儿期，临床上较罕见，50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭。 常染色体显性多囊肾较为常见，是一种重要的遗传性疾病。按其遗传规律，家族代代发病，男女发病概率均等。如父母一方患多囊肾，则无论是儿子还是女儿，将有50%的概率遗传多囊肾。青中年后，患者的肾出现无数大大小小的囊肿，直径从数毫米至数厘米不等，且随着年龄的增加，囊肿数量增加，囊腔扩大，多数在30～50岁出现背部或肋腹部疼痛等症状，部分患者病程中会有囊内出血或肉眼血尿。高血压也是常染色体显性多囊肾常见的早期表现之一。一般于中年后出现肾衰竭，60岁以上患者中有半数患者发展至终末期肾衰竭，需透析治疗。 除肾出现囊肿、肾衰竭外，常染色体显性多囊肾还可伴有肝囊肿、胰囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等。因此，此病也是一种系统性疾病。 常染色体显性多囊肾存在明确的男女发病概率对等的家族遗传特点，B超检测很容易发现肾和肝的囊肿性改变。这些对早期发现、早期诊断常染色体多囊肾具有重要的临床意义。 Alport综合征 Alport综合征(奥尔波特综合征)又称遗传性肾炎、家族性出血性肾炎，以血尿、慢性进行性肾衰竭为特征，部分患者合并感音神经性耳聋及眼病，为遗传性家族性疾病。在遗传方式中，X染色体连锁显性遗传约占80%，致病基因在X 染色体上。遗传与性别密切相关：男性发病早，病情重;女性一般发病晚，病情轻。典型案例有耳—眼—肾三联征，家族中有类似患者。该病主要有以下表现。 1.肾表现：男性病情明显重于女性。最早及最常见的表现为持续性或再发性血尿，男性常于5岁之前出现，有的甚至在出生后几天内出现血尿，约2/3可出现发作性肉眼血尿。随年龄增长逐渐出现蛋白尿，有些尿蛋白量可较大。约40%的
专家述评 NLRP3炎症小体研究进展 毛开睿1,孙兵1,2 (1.中国科学院上海生命科学院,生物化学和细胞生物学研究所,上海 200031;2.中国科学院上海巴斯德研究所,中国科学院,上海 200025) 摘要:N L RP3炎症小体作为固有免疫的重要组分在机体免疫反应和疾病发生过程中具有重要作用。由于能被多种类型的病原体或危险信号所激活,N L RP3炎症小体在多种疾病过程中都发挥了关键作用,包括最初被确认的家族性周期性自身炎症反应,到2型糖尿病、阿尔海默茨病和动脉粥样硬化症等。因此,作为炎症反应的核心,N LRP3炎症小体可能为各种炎症性疾病的治疗提供新的靶点。 关键词:N L RP3炎症小体;IL-1β;炎症反应;疾病 中图分类号:R392 文献标识码:A 文章编号:1001-2478(2011)01-0001-04 固有免疫作为机体第一道屏障系统,对外来病原体的清除以及引导机体产生有效的适应性免疫应答具有至关重要的作用。固有免疫通过模式识别受体(PRR)来识别病原体的保守结构即病原体相关分子模式(PAM P)。常见的PAM P包括脂多糖(LPS)、肽聚糖(PGN)、鞭毛蛋白以及一些微生物的核酸分子。这些PAM P能够被PRR识别进而激活下游信号通路,引起炎症反应或者抗菌应答[1]。到目前为止,已经发现三类PRR:(1)Toll样受体(T LR):一类主要定位于细胞膜或者内体膜的跨膜分子,其胞外区识别配体分子,胞内区传递信号,激活下游NF-κB等信号通路;(2)RIG-I样受体(RLR):一类胞内的螺旋酶,主要参与病毒的识别并激活Ⅰ型干扰素,抵抗病毒感染;(3)NOD 样受体(N LR):一类细胞内感应分子[2]。有一些NOD样受体在激活后,形成巨大的蛋白复合体即“炎症小体”[3],激活胱天蛋白酶Caspase-1,进而对IL-1β和IL-18等炎症因子的前体形式进行切割,使其成熟并释放到胞外,引起炎症反应。本文主要介绍N LRP3炎症小体的激活及其在各种疾病中的作用。 1 N LR家族和炎症小体 到目前为止,NOD样受体(NLR)家族蛋白在人类中已发现23种分子,在小鼠中至少有34种分子[4]。以下是NLR家族成员的特征性结构。其N 端是效应结构域,主要介导蛋白之间的相互作用。已知主要存在四种N端结构域:CA RD结构域、PYD结构域、BIR结构域和转录激活结构域。N LR家族蛋白的中间部分是NOD结构域,主要在激活过程中介导自身寡聚化。蛋白C端是亮氨酸富集结构域(LRR),介导自身调控和识别PAM P。根据不同的N端结构域,又可以将N LR 家族分为四个亚家族:其中最早被发现的NLR分子CⅡTA对于调节M HCⅡ类分子的表达具有关键作用;第二个亚家族为NOD1和NOD2,能够识别细菌肽聚糖的不同亚单位,并激活下游NF-κB 信号通路[5];另外两个亚家族分别为N LRP和IPAF/NAIP,其中一些分子能够在激活情况下形成炎症小体,激活Caspase-1,促使IL-1β活化成熟。 2002年,M artino n等报道N LRP1能够与Caspase-5相互作用,并通过一种称为ASC的分子与Caspase-1相互作用,形成由这四种分子共同构成的高分子量蛋白复合体,称为炎症小体(inflam-maso me)[3],从而活化Caspase-1,促进IL-1β前体分子的成熟和释放。NLRP1也是第一个被报道能形成炎症小体的N LR分子。随着研究的深入,到目前为止,已经报道通过形成炎症小体发挥功能的分子主要有四个,包括N LRP1、N LRP3、IPAF和AIM-2。NLRP1炎症小体能够被炭疽毒素所激活[6],IPAF能够识别一些胞内菌的鞭毛蛋白以及细菌的Ⅲ型或Ⅳ型分泌系统[7],A IM-2主要识别细菌或病毒的DNA[8],而N LRP3炎症小体能被各种类型的分子、细菌或病毒所激活,因而也是研究的最多的一种炎症小体。
肾病综合征单病种全程管理规范 厦门大学附属福州第二医院 一、概述 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症。肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种病理类型的肾小球疾病所引起。 肾病综合征的分类和常见病因 二、临床表现：常表现为大量蛋白尿、水肿、高脂血症及低蛋白血症等典型症状。 三、辅助检查： 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能等； （4）免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱； （5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等； （6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链； （7）肿瘤标记物；
（8）肾脏B超；肺CT；心电图； 2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等； 3.评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检。 四、诊断与鉴别诊断 （一）肾病综合征的诊断并不难，同时具备蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／d）这两条即可明确诊断。怀疑患者为肾病综合征时，应首先检查24小时尿蛋白定量及血清蛋白测定。在选择治疗方案前首先应排除各种继发性肾病综合征，常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变，狼疮性肾炎、肿瘤、药物级感染引起的肾病综合征等。原发性肾病综合征诊断明确的成人患者，在治疗前应先行肾组织活检术，然后根据病理类型有区别地选择治疗方案。若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周，无效时在行肾活检。 肾病综合征诊疗流程图 蛋白尿≥3.5g／d 血浆白蛋白﹤30g／L 高脂血症 ↓↓↓ 肾病综合征 ↓ ↓↓ 原发性肾病综合征继发性肾病综合征 糖尿病肾病狼疮性肾炎肾淀粉样变肿瘤等 ↓↓ 成人患者先行肾组织活检术若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周
强直性脊柱炎是一种累及脊柱各关节、骶髂关节、椎旁韧带, 最后导致整个脊柱强直、畸形的疾病。至后期, 各关节发生骨性融合、韧带钙化, 脊柱呈强直状态。目前医学上对强制性脊柱炎尚没有有效的根治方法, 1、树立信心强直性脊柱炎虽然是一种可致残的疾病, 但又是经过长疗程综合治疗完全可以控制的疾病, 要做好长期治疗的心理准备, 树立持之以恒的思想。抑郁不良的心情可导致全身各器官循环减慢, 抵抗力下降, 容易引起其他疾病，要树立健康向上的心志, 配合外部治疗使本病逐渐好转。 2、预防感染胸廓受累易发生肺部感染, 应每日进行扩胸运动及深呼吸,同时补充营养以增强抵抗力。每日定时开门窗通风换气半小时。
3、服药指导:遵医嘱按时坚持服药。 4、饮食指导:饮食宜富营养易消化, 富含蛋白质和维生素、钙、铁等食物, 忌食辛辣、肥腻、烟酒等刺激性食物, 饮食宜多样化, 保持营养均衡。另外还可以从中医的角度进行饮食调养, 中医学认为本病外因以风、寒、湿关系密切, 如葱、花椒、大蒜等具有抗风驱寒邪的作用, 适当进食可预防病毒感染及肠道感染。豆类食品含有丰富的蛋白质和微量元素, 它具有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢, 帮助修复病损的作用。另肝肾不足则筋骨不健, 栗子有补肾强筋健骨的作用, 对本病极为有益。乌梅酸酐可敛阴, 酸又入肝, 肝得滋养, 对筋骨的疼痛痉挛有缓解疼痛的作用。
5、功能锻炼保持脊柱灵活性的运动: ( 1)深呼吸:每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规做深呼吸运动, 深呼吸可以维持胸廓最大的活动; ( 2) 颈椎运动: 头颈部可做向前、向后、向左、向右转动, 以及头部旋转运动, 以保持颈椎的正常活动度;
慢性肾脏病宣传手册 慢性肾脏病宣传手册 陈香美 一、您知道肾脏位置、大小和结构吗？ 人体有左右两个肾脏，分别位于腰部脊柱的两旁。肾脏的外形如蚕豆，外缘隆起，内缘中间凹陷。每个肾脏约长9-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似，左肾较右肾略大。 肾脏的主要结构包括：（1）肾小球：完成肾脏滤过功能，清除体内代谢产物和毒物；（2）肾小管：重新吸收肾小球滤出的有用物质（糖、氨基酸、小分子蛋白质和矿物质等），局部分泌某些调节因子，排泌某些代谢产物和药物使之清除，调节机体酸碱和水的平衡；（3）集合管和肾盂：尿液排出管路，参与机体水平衡调节。 二、人的肾脏有哪些主要功能？ 1．生成尿液，维持水的平衡：肾小球就像筛网一样，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在
血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素、糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫作“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。人体每个肾脏约有130万个肾小球，每天滤出原尿180升，形成尿液1.8升左右。当人体内水分过多或少时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。 2．排出人体的代谢产物和有毒物质: 人体进行新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸，肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液排出体外，从而维持正常的生理活动。急慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，引起人体正常生理功能的紊乱。 3．调节电解质和酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。 4．分泌红细胞生成素（EPO）：促进骨髓造血，生成红细胞；肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。
强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打
喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点
强直性脊柱炎素养健康管理 ■定义 强直性脊柱炎在医学上是一种慢性的迁延性疾病，特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。 强直性脊柱炎起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。 中医在治疗强直性脊柱炎方面已有上千年的经验积累。中医疗法以安全无副作用著称；另一方面，中医疗法不仅仅针对具体患处用药，更强调全身机理的调养，以提高人体的整体健康和抗病能力。【强直居优堂传世贴】贴于体表的膏药刺激神经末梢，通过反射，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛的目的。同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。 ■素养生活方式 1.应避免强力负重，使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐着时，至少每小时要起来活动十分钟。 2.睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。 3.清晨起床背脊僵硬时，可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟，以免造成肺部伤害。 4.慎防外伤，开车时一定系上安全带，尽量不要骑机动或电动自行车。 5.在寒冷、湖湿季节中，更应防范症状复发。 6.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎，故应该注意饮食卫生，多喝开水，多吃蔬菜水果，避免憋尿及便秘。 7.勿用腰背束缚器(会减少活动)，使脊椎炎恶化。 8.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。 ■素养饮食
1、IgA肾病（系膜细胞增生性肾小球肾炎） IgA肾病的名词解释，从表面来看：IgA指的是免疫球蛋白A；肾病，即肾脏固有功能细胞损害综合症。和在一起就是，以免疫球蛋白A沉积为主而造成的肾脏固有功能细胞损害综合症，主要以系膜细胞增生增值为主。此病常由扁桃体炎所引发。 2、紫癜性肾炎（肾小球毛细血管系膜细胞病） 紫癜肾在临床上又称为有皮肤损害的IgA肾病。紫癜性肾炎的名词解释：紫癜，即毛细血管变态反应性疾病，常表现为皮肤出血点，其直径为2~5mm；肾炎，即影响到肾脏结构(如肾小球或肾实质)的炎症,呈急性或慢性,系由感染、免疫反应或血管疾病引起肾小球肾炎。和在一起就是，由皮肤出血点而引起的肾小球免疫介导反应性炎症。此病往往有特定的过敏源。 3、系膜增生性肾炎（肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多病） 系膜，是由系膜细胞和系膜基质组成，与毛细血管的内皮直接相邻。增生，就是细胞通过分裂繁殖而数目增多的现象。肾炎，即影响到肾脏结构(如肾小球或肾实质)的炎症,呈急性或慢性,系由感染、免疫反应或血管疾病引起肾小球肾炎。和在一起就是，系膜细胞和系膜基质数目增多而影响到肾脏肾脏结构的免疫介导性炎症。 4、隐匿性肾炎（肾小球毛细血管系膜细胞病） 隐匿，字典里解释为隐瞒、隐藏，一般没有自觉症状和不适之处。肾炎，即影响到肾脏结构(如肾小球或肾实质)的炎症,呈急性或慢性,系由感染、免疫反应或血管疾病引起肾小球肾炎。和在一起就是，没有自觉症状的免疫介导损失性肾小球炎症。故临床上有“哑巴病”或“温柔型杀手”之称。 5、膜增生性肾病（系膜细胞受损综合症） 这里的膜指的是系膜，系膜是由系膜细胞和系膜基质组成，与毛细血管的内皮直接相邻。增生，就是细胞通过分裂繁殖而数目增多的现象。肾病，即肾脏固有功能细胞损害综合症。和在一起就是，系膜细胞和系膜基质数目增多而造成肾脏固有功能细胞损害综合症。此病的特点有“双轨征”出现。 注：1~5，这五种病的细胞学诊断其实都是一样的，可以举同样的例子，如：系膜基质相当于构建起房子的墙，系膜细胞等肾脏固有功能细胞相当于住在房子里的人，此时假如说墙无限制的向内增长，那么房子内的空间就会越来越小，而人又越来越多，使个体人的活动范围也就越来越小，最终人会挤压致死或无法正常呼吸而死；同样系膜基质数目增多，就会侵犯系膜细胞等肾脏固有功能细胞的位置，再叫上系膜细胞本身也在增生，进而造成了固有功能细胞缺血缺氧，而出现病变了。 6、膜性肾病（肾小球脏层上皮细胞病） 膜性肾病又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎。膜，指的是动植物体内像薄皮的组织，运用在肾脏病里面，就可以理解为，大量免疫复合物在肾脏脏层上皮细胞下弥漫下沉积下来，而形成的一层脂膜，把肾小球包绕起来，而造成肾脏固有功能细胞病变，故称为膜性肾病。就相当于把人从头到脚都用塑料薄膜给包起来，人就会因为缺氧无法正常呼吸而死亡，同样肾小球也一样，被脂膜包绕后，肾小球由于缺血缺氧而发生细胞凋亡，进而出现病变，其功能下降。 7、乙肝相关性肾病（乙肝型肾小球毛细血管上皮细胞病） 乙肝相关性肾病，就简单了，主要是乙型肝炎病毒造成的肾脏固有功能细胞损害综合症。特点是，病人已经感染了乙肝。 8、微小病变型肾病（肾小球毛细血管上皮细胞病） “微”，小也，就是小，细小、隐约之意；“小”就是范围窄，程度浅，性质不重要。肾病，即肾脏固有功能细胞损害综合症。和在一起就是病理损伤很轻微的固有功能细胞损害综合症。特点是发病人群常见于儿童，往往在上呼吸道感染后发病。 9、狼疮性肾病（狼疮性肾小球毛细血管上皮细胞病） 狼肾，同乙肝肾，主要两者是病因不同，是由于狼疮细胞侵犯人体后而造成的肾脏固有功能细胞损害综合症。此种病人可有系统性红斑狼疮的临床表现。 10、局灶阶段硬化性肾小球肾炎（肾小球毛细血管上皮细胞病） 局灶，部分部位；阶段，事物发展过程中根据一定的标准划分的段落；硬化，因为发生病变使组织由软变硬，呈现玻璃样变；和在一起就是肾小球毛细血管袢部分部位有玻璃样变性并不是全部硬化坏
根据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（＜25g/L）、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。Ⅰ型和Ⅱ型鉴别诊断要点：Ⅰ型：无持续性高血压、离心尿红细胞＜10个／HP、无贫血、无持续性肾功能异常、蛋白尿常为高度选择性、尿FDP及C3测定值在正常范围。Ⅱ型：常伴有高血压、离心尿红细胞＞10个／HP、及肾功能异常，肾病综合征的表现可以不典型。尿FDP及C3测定值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。选择性蛋白尿的检查方法，一般是选择一分子量较大(如IgG或IgM)及分子量较小（如转铁蛋白）测定其肾清除率，然后计算其比值，此比值即为选择性指数，如IgG清除率／转铁蛋白清除率＜0.1为高度选择性。0.1-0.2为中度，＞0.2为低度选择性，中度和低度选择性均为非选择性。因测定选择性指数较麻烦，目前多以测定尿C3而代之。在诊断时必须与下列疾病作鉴别：一、紫癜性肾炎紫癜性肾炎往往具有肾病综合症的表现形式，与原发性肾病综合症易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。二、糖尿病性肾病糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。三、红斑狼疮性肾炎某些红斑狼疮主要表现是肾病综合症，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年青女性必须鉴别。狼疮性肾炎病人狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活检查组织有助于判别。
健康教育知识培训记录表 XXXX院 时间2013.12.13 地点医院会议室组织部门医院培训内容强直性脊柱炎主讲人 参加人员全体乡村医生 形式讲座 一、强直性脊柱炎的预防保健良策 二、强直性脊柱炎的病因须谨记 三、怎样判断强直性脊柱炎
强直性脊柱炎知识讲座 一、强直性脊柱炎的预防保健良策 强直性脊柱炎虽然相当可怕，治疗起来也比较困难，但是可以通过生活中的一些细节来预防。下面新泰洪强医院专家就来告诉大家几个生活中预防强直性脊柱炎的好方法。 1、保持正确的姿势。预防强直性脊柱炎要避免站立、行走时随意弯腰。长期的弯腰会增加对脊柱的压力，加速患者脊柱变形。强直性脊柱炎患者应该尽量保持腰背部挺直的姿势，不得从事需要长期弯腰的工作，强直性脊柱炎患者尽量避免久坐，如果工作需要，要保持正确的坐姿，经常活动颈部、背部、髋关节，多做深呼吸和扩胸运动，另外，相对于软椅和沙发来讲，硬椅会是一个不错的选择。 2、坚持经常锻炼。经常锻炼可以增强体质，提高御邪能力。通过活动肢体，使全身气血流畅，调节体内阴阳平衡，日久可达到增强体质，减少疾病的目的。强直性脊柱炎锻炼时要注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式，切勿一次运动量过大，用力过猛，必须循序渐进，贵在坚持，必要时可请医生或有关人员指导。此外，寒冷季节晨练不宜太早，免受风寒，对疾病不利。 3、注意防范风寒、潮湿。强直性脊柱炎的成因，与风寒湿等外邪入侵有密切的关系，因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要，特别是在身体虚弱的时候。当季节变化，气候剧变的时候，要及时增减衣服;夏日酷暑或炎夏分娩，不可挡风而卧;居处潮湿或梅雨季
节，晴天宜经常暴晒，以祛潮气，天晴时更宜打开窗户，以通风去湿等。 以上专家介绍的强直性脊柱炎的预防保健良策，其实是人们在日常生活中都可以轻而易举做到的，只是人们大多都疏忽大意了，希望大家在日常生活中提高警惕，保持良好的生活习惯，避免疾病侵袭。 二、强直性脊柱炎的病因须谨记 了解该病的病因，及时做好预防工作显得尤为重要。下面我们就请新泰洪强医院专家来介绍一下强直性脊柱炎的常见病因有哪些。 专家指出，强直性脊柱炎是一种具有遗传性的免疫性骨内科疾病，但是引起强直的原因尚不十分明确,因此导致在治疗时出现了一定难度。强直性脊柱炎的症状和风湿性关节炎也有一定的相似之处，很容易出现误诊的情况。 中医上讲，强直性脊柱炎病因病机主要是肾虚督脉空虚为本，感受外邪为标，肾虚督脉空虚则不能鼓舞卫阳之气抗邪风、寒、湿之邪乘虚侵入机体，痹阻经络，气血不畅筋骨失养而发病。该病多见于青少年，起病年龄多在10—40岁之间，40岁以后发病少见。此时正当肾气充盛，精充髓满之时，若见腰背疼痛，酸软乏力，甚则驼背强直，说明先天禀赋不足，肾气亏乏。因肾为先天之本，主骨生髓，肾气足则骨髓充满，筋骨强劲。而督脉夹脊贯腰中，总督一身之阳，肾阳不足致督脉空虚，不能填充骨髓濡养经络，筋骨失养，如遇风、寒、湿等外邪侵入均可引起强直性脊柱炎。劳损或房劳过度，久病气
病例学习 杨**，女，55岁，因“全身浮肿5天”入院，既往否认特殊病史，无传染病史。入院查随机血糖35.63mmol/L、血红蛋白9.9%;WBC19G/L;白蛋白17.6g/L；尿酸563，总胆固醇15.6mmol/L、LDL11.5mmol/L；心电图及腹部彩超未见明显异常。尿常规:糖3+，蛋白2+，潜血+。查体：四肢、骶尾部明显浮肿，凹陷性，双侧大腿后侧未见明显水块形成；心肺听诊未见明显异常。 省人民医院教授会诊示：该患者病史，查体，及实验室检查结果可诊断为肾病综合征。 肾病综合征分为原发性和继发性（糖尿病肾病、肿瘤因素等），两者治疗方案存在不同，因为，原发性可考虑使用激素类，而糖尿病肾病则不用激素，直接上免疫抑制剂，因激素可升血糖。该病人血象高，但全身未见感染症状，考虑为高血糖引起的应激反应。 对于后期治疗方案的确定，鉴别原发性还是继发性至关重要： 免疫功能检查（ANCA、GMB）：糖尿病肾病为阴性；原发性为阳性。 关于肾穿刺：若根据免疫功能检查诊断为糖尿病肾病，则不主张左穿刺；若诊断为原发性肾病综合征则考虑行肾脏穿刺以进一步确定病理分型。 肾病综合征并发症：感染、血栓形成、肾功能衰竭、代谢紊乱 治疗方案：降糖、降压（ACEI、ARB）、降脂、激素（糖尿病肾病不主张使用）、免疫抑制剂、补充白蛋白、活血化瘀（防止血栓形成、监测凝血功能）。糖尿病肾病可考虑使用“伟素”、“羟苯磺酸钙”以改善肾脏小血管，保护肾功能，合并血压高则可用ACEI、ARB类降压药物。 关于肾病综合征引起的高脂血症不主张强加干预，也可以考虑适当降脂，以降低血液粘稠度，防止血栓形成。 在蛋白未补充情况下，强利尿剂可能会使血容量降低，加重血液粘稠度，促进血栓形成，故应使用活血药物。
健康讲座-强直性脊柱炎如何正确功能锻炼 强直性脊柱炎定义 强直性脊柱炎ankylosing sporidylitis；AS；）是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。 强直性脊柱炎的特点 腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。 强直性脊柱炎病因 遗传--90％有遗传因素的，所以AS是一种与遗传有密切关系的疾病。 感染 环境--潮湿的环境可诱发AS 免疫 强直性脊柱炎临床表现 1.初期症状：对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病 比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。 2.关节病变表现：AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以
后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。 ?⑴骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎，反复发作的腰痛， 腰骶部僵硬感，伸直抬腿试验阴性 。 ?⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数表现为下背前和腰部活动受限。后 期可有腰肌萎缩 。 ?⑶胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背 畸形。 ?⑷颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向 头部臂部放射 。 ?⑸周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永 久性周围关节损害 。 3.关节外表现--AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状 之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病 。 ?⑴心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，心脏受累在临床上可无症状， 亦可有明显表现。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎 。 ?⑵眼部病变：长期随访，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或 葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。 ?⑶耳部病变：发生慢性中耳炎。 ?⑷肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病 变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜 炎 。
大理学院临床医学院教案 课程名称：内科学医学专业（本）授课时间：授课对象：级班 一、讲授题目：肾病综合征 二、讲授时数：2学时 三、讲授人：何敏华职称：教授 四、本课目的，要求： 1.掌握肾病综合征的临床表现、诊断标准 2.熟悉引起继发性肾病综合征的常见疾病 3.了解原发性肾病综合征的病理分类、治疗的药物 五、本章节重点、难点： 1.重点：要求掌握的内容 2.难点：原发性肾病综合征的诊断 六、教学方法： 大课讲授 七、使用用具： 多媒体 八、思考题： 如何诊断原发性肾病综合征 九、要求参考书目： 1. 《内科学》第六版 2. 叶任高主编《临床肾脏病学》 3. 王海燕主编《肾脏病学》 4. 中华肾脏病杂志 十、讲课内容及时数安排： 1.5学时讲授要求掌握的内容，0.5学生讲授其余内容，留5分钟提问
病例：男，26岁，因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿，尿量较前减少，尿中有泡沫，余无异常。在当地医院治疗，病情无好转。近一周浮肿加重，尿量400mml/d左右，伴心悸、气喘、不能平卧。查体：T36℃，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，颜面及全身高度浮肿，双侧胸腔积液征（+），双肺呼吸音低，未闻罗音；心界向两侧扩大，心音低顿，未闻杂音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：尿蛋白++++，余（-），24小时尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，肾功能正常。胸片：双侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。 肾病综合征（nephrotic syndrome） 肾病综合征不是一个独立的疾病，而是肾小球疾病中的一组临床征候群。其诊断标准为：①大量蛋白尿，超过3.5g/d，②低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为必要条件。 一、病因和分类 分类原发性 继发性过敏性紫癜肾炎 系统性狼疮肾炎 糖尿病肾病
肾病综合征分级诊疗流程 肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为基本特征的一组临床综合征。肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。 诊断 1.肾病综合征（NS）诊断标准是 （1）尿蛋白大于3.5g/d； （2）血浆白蛋白低于30g/L； （3）水肿； （4）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。 2.NS诊断应包括三个方面 （1）确诊NS。 （2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。 （3）判断有无并发症。 肾病综合征鉴别诊断 1.过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。 2.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。 4.糖尿病肾病 好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 5.肾淀粉样变性病 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，