中性粒细胞CD64、降钙素原在慢性阻塞性肺疾病
急性加重期抗感染治疗的应用价值
中文摘要
目的
本研究通过测定慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者及健康体检者血清中性粒细胞CD64平均荧光强度指数(CD64指数)、降钙素原(PCT)水平，并与C-反应蛋白(CRP)、血白细胞(WBC)、中性粒细胞等比较，探讨CD64指数、PCT在AECOPD中的变化情况，分析CD64、PCT在诊断AECOPD患者细菌感染以及在指导抗感染治疗中的临床价值。
方法
选择2014年1月至2014年12月上海交通大学附属第六人民医院南院呼吸内科住院及门诊COPD患者197例，分为COPD 稳定期组47例、AECOPD组150例；同时选择同期健康体检者35例为对照组。采用流式细胞术检测CD64指数，酶联荧光法(ELFA)检测血清PCT，超敏免疫比浊法检测CRP及血细胞分析仪进行WBC计数。AECOPD组患者同时送检痰细菌培养。将AECOPD组患者随机分为经验治疗组和CD64指导组两个亚组，各75例。经验治疗组由临床医师根据临床经验结合临床症状、体征等决定是否使用抗生素，CD64指导组由临床医师根据入院时外周血CD64指数水平决定是否给予抗生素，如CD64指数≤4.0，则不用抗生素治疗。治疗5d、7d后复查血CD64、PCT水平，并行血气分析，比较两组的临床疗效。所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用单因素方差分析或t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Perason 相关系数r。
结果
1. AECOPD组CD64指数、PCT、CRP、WBC计数、中性粒细胞百分比较对照组明显升高（P<0.05），而各细菌感染指标在COPD稳定期组和健康对照组间无显著性差异（P>0.05）。与COPD稳定期组比较，AECOPD组CD64指数、PCT、CRP均显
著升高（P<0.05），WBC计数、中性粒细胞百分比两组比较无显著性差异（P>0.05）。
2. 在AECOPD患者中痰细菌培养阳性和阴性的WBC计数、中性粒细胞百分比及CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而痰培养阳性的PCT、CD64指数明显高于痰培养阴性患者（P<0.05）。
3. AECOPD患者CD64 指数和PCT之间呈正相关（r=0.773，P<0.05），CD64 指数、PCT与CRP、WBC及中性粒细胞百分比均具有较好的相关性。
4. 治疗后5d，经验治疗组和CD64指导组的CD64指数、PCT水平均较入院时显著降低，而CD64指导组在治疗后5d、7d的CD64指数、PCT水平均明显低于经验治疗组(P<0.05)。
5. CD64指导组的住院时间、抗生素的使用疗程较经验治疗组明显缩短，住院费用明显降低(P<0.05)，两组的好转率、复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
6. 治疗后5d、7d，两组患者的血气分析显示，PaCO2、SaO2均较治疗前有所改善，而CD64指导组PaCO2、SaO2均明显优于经验治疗组(P<0.05)。
结论
1. AECOPD患者CD64指数、PCT呈高表达状态，明显高于COPD患者及健康体检者，且与疾病的严重程度和活动性密切相关。
2. CD64指数与细菌感染直接相关，与PCT在诊断AECOPD细菌感染的应用价值相仿，优于CRP、WBC等炎性指标，且其检测简单快捷、表达稳定，可作为AECOPD 细菌感染的生物标志物，提高AECOPD患者的早诊早治率。
3. 在CD64指导下进行抗感染治疗，同时结合患者的临床症状并结合PCT以及CRP和WBC等炎性指标的检测，对于AECOPD病情的综合评估、调整治疗方案，优化抗生素使用，提高临床疗效具有重要的临床意义。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；细菌感染；CD64；降钙素原
作者：
指导老师：
Study on the application value of CD64, PCT in
anti-infective treatment for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
Abstract
Objective
To study the change PCT, CD64 index in AECOPD, and to analyze the sensitivity and specificity of CD64, PCT in diagnosing of bacteria infection in patients with AECOPD, and its clinical value in guiding anti-infective therapy through the determination of serum calcitonin (PCT), CD64 index, and compared with C-reactive protein (CRP) and white blood cells (WBC), neutrophil in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), acute exacerbation of COPD(AECOPD) and healthy controls.
Methods
Collection of Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People's Hospital，South Hospital respiratory medicine during January 2014-December 2014 inpatient and outpatient, 197 cases of patients with COPD were included and divided into AECOPD group(n=150) and COPD stabilization group(n=47).At the same time, normal medical health personnels were selected as healthy controls (n=35). Flow cytometry test was used to detece the CD64 index, enzyme linked fluorescence analysis (ELFA) to detect serum PCT, hypersensitive immune turbidimetric method to detect the CRP and blood cell analyzer of WBC count, and AECOPD group were sputum bacterial culture and at the same time. AECOPD group were randomly divided into experiential treatment sub-group and CD64-guilding subgroup, 75 cases of each sub-group. Experiential treatment sub-group was treated according to the clinical experience in combination with clinical symptoms and signs to decide whether to give antibiotics, CD64-guilding subgroup was treated according to the CD64 index at admission to decide whether to give antibiotics, if CD64 index less than 4.0 or less, antibiotic treatment was stopped. After treatment for 5 d, 7 d, CD64,PCT were rechecked, blood gas analysis was performed, the clinical curative
effect of two groups was compared. All the data was analyzed by SPSS 18.0 software, measurement data was used single factor analysis of variance or t test, enumeration data was used Chi-squared test, correlation analysis was using Perason correlation coefficient r.
Results
1. CD64 index, PCT, CRP, WBC count, neutrophil percentage in AECOPD group were increased significantly compared with healthy controls (P<0.05), while the indicators of bacterial infection between COPD stabilization group and healthy controls were no significant difference (P>0.05). Compared with COPD stabilization group, CD64 index, PCT and CRP in AECOPD group were significantly increased (P<0.05).
2. There was no significant difference on the WBC count, neutrophil percentage, CRP between positive and negative in bacterial culture of sputum (P>0.05),while the CD64 index, PCT in positive sputum bacterial culture was significantly higher than those in negative sputum bacterial culture(P<0.05). There was no significant difference on the level of CRP, count of WBC and neutrophil percentage(P>0.05).
3. CD64 index and PCT were positively correlated in AECOPD(r=0.773, P<0.05), CD64 index, PCT have good correlation with CRP, WBC and neutrophil percentage.
4. After treatment for 5 days, the CD64 index, PCT in AECOPD patients was all reduced compared with that at admission. the CD64 index, PCT in CD64-guilding subgroup was significantly lower than that in experiential treatment sub-group at 5d, 7d after treatment(P<0.05).
5. The time of hospital stay, treatment course of antibiotics therapy in CD64-guilding subgroup was significantly reduced compared with experiential treatment sub-group, and the costs of hospitalization also reduced(P<0.05). There were no statistically significant difference on the improvement rate and recurrence rate between two groups (P>0.05).
6. After treatment for 5 days,7days, the levels of pH, PaCO2, SaO2 were all improved compared with before treatment, and these indicators in CD64-guilding subgroup were significantly better than those in experiential treatment sub-group(P<0.05).
Conclusion
1.The CD64 index, PCT in patients with AECOPD shows high expression, significantly higher than that of patients with COPD and healthy controls, and closely
related with the severity of disease and activity.
2.CD64 index is directly related to bacterial infection, and the application value in diagnosing bacterial infections of AECOPD is similar with PCT, better than inflammatory indexes such as CRP and WBC, and it has advantage of simple and quick detection, stable expression, can be used as a biomarkers of bacterial infections in AECOPD, to improve early detection and treatment rate of AECOPD.
3. Anti-infection treatment under the guidance of CD64, combined with the patient's clinical symptoms and joint detection of PCT and inflammatory indexes such as CRP and WBC at the same time, has important clinical significance in the comprehensive assessment of AECOPD condition, adjustment of treatment plan, optimizing antibiotic use, and improve the clinical curative effect.
Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbations; Bacterial infection; CD64; Procalcitonin
目录
引言 (1)
材料与方法 (4)
结果 (10)
讨论 (16)
结论 (20)
参考文献 (21)
综述 (28)
缩略语中英文对照表 (39)
引言
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是目前临床上常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为不完全可逆的气流受限，且病情呈进行性发展，主要累及肺脏，也可出现肺外乃至全身的不良效应[1,2]。COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重。据统计，全球范围约有3200万COPD患者，其中每年约100万死于该疾病，死亡率居第4位?至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[3,4]?目前普遍认为，现有COPD的发病率、患病率均被明显低估，约有26%~65%的患者未被确诊[5,6]。根据“十五”期间对我国七个地区2万名成年人的调查数据，目前40岁以上人群COPD的患病率高达8.2%[7]，尤其以60岁以上的老年人群高发，严重影响患者的劳动能力与生活质量，已成为我国重要的公共卫生问题之一。
COPD的发病机制至今尚未完全阐明。大量研究表明，COPD以气道、肺实质及肺血管的慢性炎症为主要特征，通过激活炎症细胞释放大量炎症介质；同时还与长期吸入烟草、烟雾等有害气体或颗粒所致异常炎症反应有关[8]。按照COPD的临床表现和症状，可将患者的病情分为稳定期和急性加重期。稳定期患者表现为咳嗽、咳痰、气短等，且临床症状稳定或较轻。2011年COPD全球策略修订版中关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的定义是：AECOPD是指一种急性发病的过程，以患者呼吸系统症状持续恶化为特征，超出日常状况的变异，且需要改变现有的药物治疗[9]。AECOPD严重影响患者的生活质量，使肺功能进一步恶化，是导致COPD患者住院、死亡的主要原因，也是COPD治疗的关键事件，而选择合适的药物进行及时有效的治疗，可显著缓解急性加重的加重程度，阻止病情的进一步发展，对疾病的治疗尤为关键。
导致AECOPD发生的原因较为复杂。目前较为一致的观点认为细菌、病毒感染或暴露于污染是AECOPD的主要诱因，约占所有诱因的80%，其中细菌感染占比高达50%[10]。Rothberg等[11]研究认为，稳定期COPD患者呼吸道内有细菌定植者占33%，AECOPD的发生中约50%与细菌感染有关，其中下呼吸道感染所致急性发作是中-重度COPD患者死亡的最主要原因。由于细菌感染在AECOPD的作用已得到证实，临
床上对于AECOPD患者通常依赖医生的临床经验使用抗生素治疗，但并非所有患者均能从中获益，相反易造成抗生素的滥用和耐药菌株的大量出现，增加细菌感染的发病率[12]。因此，如何识别AECOPD是否由于感染所致，尤其是细菌感染，对于临床指导抗生素的合理应用具有十分重要的意义。
目前，对于细菌感染，临床工作中应用的生物标记物较多，主要有白细胞（white blood cell, WBC）与中性粒细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)等。其中白细胞和中性粒细胞计数敏感性和特异性均较低；CRP作为一种急性期蛋白质，在急慢性炎症、病毒感染、创伤或手术等因素均可导致其升高，同样存在特异性不高的缺陷；血细胞沉降率易受混杂因素的干扰。这些指标可一定程度指导急性呼吸道感染患者的抗菌药物治疗，但均非AECOPD细菌感染诊断的最佳指标[13-15]。临床上亟需探寻一种快速、简便、高灵敏度和特异度的生物学指标来鉴别细菌感染，指导AECOPD抗菌药物使用。
降钙素原（PCT）作为降钙素的前肽糖蛋白，近年来以其高敏感性、特异性的优势在临床应用渐趋普及，并用于细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断[16,17]。正常生理情况下，PCT由甲状腺C细胞合成，不释放入血，故血清PCT水平极低(<0.1μg/L)，而在机体严重感染早期（2-3h后），尤其是菌血症时，内源性炎症介质可刺激甲状腺外组织合成并释放PCT，其水平即可明显升高，2-3d后恢复正常，半衰期约为24h。除了作为细菌感染的早期标志物外，血清PCT水平高低还与疾病的严重程度密切相关。血清PCT越高，提示病情越重，持续升高者往往预后不良，而当感染得到有效控制时，血清PCT则明显下降[18]，现已被认为是用于预测细菌感染的最佳生物学指标之一。Christ-crainetal等[19]研究表明，PCT的测定可有助于临床医师明确呼吸道感染患者是否需给予抗生素治疗，从而减少不必要的抗生素应用或耐药性的产生。曾雪峰等[20]根据血清PCT水平决定抗感染治疗，结果表明PCT组抗菌药物疗程、总住院天数和住院费用均低于常规治疗组（P<0.05），两组临床有效率、死亡率、功能状态评分比较均无统计学意义（P>0.05）。说明PCT指导下AECOPD患者抗感染治疗，不仅可达到预期疗效，同时又能减少抗菌药物暴露，提高治疗目的性和降低费用。
CD64属于免疫球蛋白超家族成员之一，是IgG的Fc段I型受体（FcγRI），相对分子量为72000，是嗜酸性粒细胞和巨噬细胞膜表面的基本成分，亲和力高，一般出现在炎症早期，在体液免疫与细胞免疫间发挥纽带作用[21]。在正常生理情况下，中性
粒细胞表面有CD64低水平表达，而当机体处于细菌感染或败血症[22-24]、外科手术[25]、腺样体肥大[26]等应激状态时，CD64的表达水平可在4-6h内出现明显升高。高表达的CD64可与其受体结合后启动并放大免疫应答反应，包括释放细胞因子、吞噬作用及抗体依赖细胞介导细胞毒作用[27]。由于CD64具有被细菌诱导表达的特性，故临床上将其作为细菌感染的一个辅助诊断指标。毛卫未等[28]研究发现，CD64指数诊断COPD 急性期的敏感度与特异度分别是89.2%和98.2%，且老年AECOPD合并细菌感染时，外周血白细胞CD64指数表达尤为明显。Tanaka等[29]研究报道称CD64曲线下的面积比常用的炎症检测指标白细胞数、hs-CRP变化更为明显，更有助于判断机体的炎症反应。
目前，下呼吸道感染在AECOPD的作用已经得到证实，但大部分患者缺乏准确的病原学资料，临床中迫切需要探寻一些能够快速诊断细菌感染的生物标记物。PCT 作为早期诊断细菌感染的特异性指标已在临床普及，但CD64在AECOPD患者的抗感染治疗价值尚缺少相关研究。本研究通过测定COPD稳定期患者、AECOPD患者及健康体检者血清CD64指数、PCT水平，并与CRP、WBC、中性粒细胞、痰培养、血气分析等比较，探讨CD64指数、PCT在AECOPD中的变化情况，分析CD64、PCT在诊断AECOPD患者细菌感染、指导临床治疗等方面的临床应用价值。
材料与方法
1 病例来源
收集2014年1月至2014年12月上海交通大学附属第六人民医院南院呼吸内科住院部收治的COPD急性加重期患者和门诊随访的COPD稳定期患者，共197例。同时选择上海交通大学附属第六人民医院南院体检中心同期的健康体检者35例。1.1 诊断标准
1.1.1 COPD的诊断标准
按照美国胸科学会欧洲呼吸学会联合发布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）指南[30]的相关诊断标准。①存在慢性咳嗽、呼吸困难、慢性多痰等临床症状，且曾暴露于危险因素，其中呼吸困难可呈进行性加重（逐渐恶化）、通常活动时加重、持续存在；慢性咳嗽可呈间歇性或无咳痰；慢性咳痰可表现为任何类型；暴露的危险因素包括吸烟、家中烹调时产生的油烟、燃料产生的烟尘，或化学物质及职业粉尘；②有COPD家族史。上述条件并非COPD诊断所必须，但符合的越多，其诊断COPD的可能性就越大。③同时需要结合肺功能检查进行确诊，即使用支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1)/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）<70%。
1.1.2 AECOPD的诊断标准
按照美国胸科学会欧洲呼吸学会联合发布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）指南[30]的相关诊断标准。①呼吸困难、咳嗽、多痰等急性起病和临床症状显著加剧，超出了正常的日间变异，表现为静息性呼吸困难、咳嗽咳痰加剧，常伴发热、气促、喘息、胸闷、痰液颜色和（或）粘度改变等，或出现失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识障碍等全身不适症状；②出现发绀?外周水肿等新的体征或原有体征显著加重；③有严重的伴随疾病；④新近发生的心律失常。
1.2纳入标准
1.2.1 COPD及AECOPD的纳入标准
⑴符合COPD及AECOPD的诊断标准；
⑵年龄小于80岁；
⑶签署知情同意书；
1.2.2 健康对照组的纳入标准
⑴体检结果各项指标基本正常范围；
⑵年龄小于80岁；
⑶签署知情同意书。
1.3 排除标准
1.3.1 COPD及AECOPD的排除标准
⑴临床、病理资料不齐全者；
⑵近30d内曾接受抗生素、免疫抑制剂及全身糖皮质激素治疗者；
⑶影像学确诊肺炎者；
⑷住院期间因COPD以外的原因死亡的患者；
⑸近期有呼吸道以外的部位出现细菌感染；
⑹近期重大外伤及手术者；
⑺合并支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞、肺结核等其他慢性呼吸系统疾病者；
⑻合并急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭及其他严
重心肝肾疾病。
1.3.2 健康对照组的排除标准
⑴慢性咳嗽、咳痰及喘息等病史；
⑵COPD、支气管哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、肺栓塞、弥漫性细支气管
炎等慢性呼吸系统疾病；
⑶肺癌、甲状腺癌及其它恶性肿瘤患者；
⑷近期有上呼吸道或全身感染；
⑸近期重大外伤及手术；
⑹严重免疫缺陷及免疫系统疾病，或近期使用过免疫抑制剂；
⑺合并急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及其他严重心肝肾疾病。
2主要实验仪器
⑴血细胞分析仪：日本Sysmex 五分类血液分析仪；
⑵PCT 检测仪：美国Roche Group公司，型号Cobas e601；
⑶微量血CRP 检测仪：美国Backman Coulter 公司，型号Unicel Dxc800；
⑷流式细胞仪：美国Backman Coulter公司，型号FC500，分析系统为CXPO32 和SystemⅡ系统）；
⑸三用电热恒温水浴箱：型号S.HH.W21.600S，购自上海跃进医疗器械厂；
⑹全自动细菌鉴定仪：法国梅里埃公司，型号VITEK32；
⑺低速离心机：型号SC-3610，购自科大创新中佳分公司。
3 实验方法
3.1血样的采集与处理
AECOPD组均在入院24内，COPD稳定期患者在门诊随访就诊时，健康对照组在体检当天，采集空腹肘静脉血，置于无菌带塞试管中。AECOPD患者在治疗后5d、7d再次抽血进行CD64指数和PCT检测。
3.2 WBC、中性粒细胞测定
取静脉血2ml置于乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝紫色采血管中，采用血细胞分析仪及配套试剂和全血（中、高、低）质控物进行测定。严格按照操作规程计算血细胞计数并进行分类，同时测定中性粒细胞占WBC的百分比。WBC正常值参考范围为4×109/L-10×109/L，中性粒细胞百分比正常值参考范围为50%-70%。
3.3 CRP测定
检测原理：利用CRP抗体与样品中的CRP进行抗原抗体反应。反应结束后，采用自动免疫散射速率比浊法检测吸光度的变化反映CRP浓度。仪器采用全自动分析仪，试剂由美国BECKMAN 公司提供。CRP正常参考值：1-10mg/L。
3.4 PCT测定
3.4.1检测原理
采用酶联荧光法(ELFA)，分别于第1、5、7d进行PCT定量测定，将一步免疫测定夹心法与最终免疫荧光检测法相结合。利用固相管（SPR）作为移液管装置，提前配制好所需的试剂，并封装在密封的试剂条里。所有的检测步骤均由MINIVIDAS系列仪器自动执行。在装有碱性磷酸酶标记过的抗PCT抗体的孔内放入检测的样品，使样品与复合物在SPR循环数次，确保抗原与抗体充分结合，形成“三明治”结构。在每一步的检测步骤中，底物（4-甲基伞形酮酰磷酸酯）在SPR中进出循环，复合物催化水解底物形成4-甲基伞形酮的荧光产物，并于450nm处测定荧光强度，该强度
罕少见肺部疾病的影像学诊断 1、肺韦格氏肉芽肿 胸部X线平片表现：两肺多发或单发结节或肿块，边界多清楚，结节内可形成空洞，多为厚壁，内壁可不规则毛糙，经治疗后空洞可变薄或完全消失。部分肿块中心可见液平面，部分病人可伴肺梗塞、水肿或因合并细菌性肺炎而形成肺内斑片状阴影。 CT与HRCT：①多发结节或肿块，大小0.3-9cm不等，边界清楚，多位于肺外围。②滋养血管征：即血管影直接进入结节而形成。 ③结节周边有长毛剌状阴影，为结节邻近肺组织内坏死性血管炎及血管周围纤维化所致。④结节内空洞，洞壁厚薄不等，内壁多不规则。⑤结节内可出现充气支气管征。⑥胸膜下楔形或锥状高密度影，尖端指向肺门，为肺梗死阴影。⑦当累及气管时，可出现气管壁增厚，腔内息肉状或乳状状软组织结节影。⑧部分肺门出现斑片状密度增高影，短期内可消散，此改变可能与肺水肿、肺出血有关。⑨胸膜增厚、胸腔积液。上述改变用激素治疗后可缓解。 MRI检查可清楚显示两肺结节与空洞，前者在SE序列T1WI和T2WI图像上呈与肌肉等信号，而洞腔为无信号。
2、干燥综合征 影像学表现：多呈UIP的典型表现，少数呈LIP表现，即显示广泛囊状与结节状影，囊状影多发且钙化。其它改变可有支气管扩张、肺动脉高压、胸水等，无特异性。 3、结节病 胸部X线平片表现：结节病影像学表现可分为三期，Ⅰ期仅表现两侧肺门和纵隔淋巴结肿大。Ⅱ期同时伴有肺实质异常，胸片上出现肺部网结影。Ⅲ期出现广泛肺间质纤维化。表现为两肺广泛网状影，晚期出现蜂窝肺。 CT与HRCT表现：①磨玻璃影：见于HRCT检查时，多见于Ⅱ期结节病患者，即见于有肺部浸润者，表明具有活动性肺泡炎的可能，也有认为是HRCT分辨力限度以下的广泛分布的间质肉芽肿的结果。②结节：多位于两肺周边部分尤上叶多见或弥漫分布，以结节位于血管支气管束旁，小叶间隔内，小叶核心内及叶间胸膜面为特征，从而形成支气管血管束、胸膜面、叶间胸膜不规则界面征与串珠状小叶间隔，结节直径2mm-10mm，大部分结节边缘不规则或呈不规则形，肉芽肿结节可融合成大块致密影，内可见支气管充气征，其内偶见空洞。③肺纤维化表现，HRCT上
肺炎的护理 一、概念 肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。 二、临床症状 病人呈急性热病容、气急、紫绀、呼吸困难；呼吸道症状有咳嗽、咳痰及胸痛。 三、护理目标 1、维持呼吸道通畅 2、促进身心健康 3、维持足够的营养和体液 4、预防感染 四、诊断检查 1、血常规检查 2、痰培养 3、血和胸腔积液培养 4、X线胸片检查 5、CT、MRI检查 五、并发症 可并发肺水肿、败血症、感染性休克、支气管扩张等疾病。
六、护理措施 1、活动根据病情决定活动方式 2、心理护理使患者情绪稳定，配合治疗护理 3、发热护理①密切观察患者生命体征，每四小时测量一次，必要时增加次数；②保持室内环境安静，阳光充足，空气流通；③给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达（1000~2000）ml/d，不能进食者，应按医嘱从静脉补充营养与水分。同时检测患者尿量和出汗情况以便调整补液量，保持大便通畅；④做好物理降温的护理；⑤根据医嘱正确使用退热药，用药后观察降温效果；⑥根据医嘱使用抗生素，在用药过程中观察患者体温变化，同时观察抗生素的不良反应。 4、呼吸道管理①有缺氧症状的患者给予吸氧，做好吸氧护理；②戒烟；③鼓励患者有效咳嗽，教会有效咳嗽的方法；④痰液粘稠者给予CPT（胸部物理治疗）和雾化吸入，按医嘱给予化痰药；⑤剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。 5、胸痛护理根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药三十分钟后观察用药效果。 七、重症肺炎的护理 1、生命体征的检测；
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施闫海珍 发表时间：2014-03-03T15:03:15.280Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期作者：闫海珍 [导读] 目的掌握V AP的定义、通气的指征、V AP的预防护理措施，了解V AP的临床肺部感染严重性评分、发生的相关因素，熟悉V AP的临床表现、诊断标准。 闫海珍 （松原市中心医院吉林松原 138000） 【摘要】目的掌握VAP的定义、通气的指征、VAP的预防护理措施，了解VAP的临床肺部感染严重性评分、发生的相关因素，熟悉VAP的临床表现、诊断标准。 【关键词】呼吸机相关性肺炎诊断预防护理 VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 1 VAP发生的相关因素 1.1口咽部及胃内容物的误吸。 1.2 免疫功能降低。 1.3 体位的影响。仰卧位易造成胃内容物反流，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 1.4 呼吸机管路的污染。 1.5 病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制 ,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 1.6 手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,易造成相互间的交叉感染。 2 VAP的预防护理措施 2.1 ICU的管理 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 ,室温保持在 22 ℃左右 ,相对湿度 50 %～60 %。每月进行细菌学检测 , ICU 空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 < 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.2提高医护人员的防范意识,加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 2.3 呼吸道管理 2.3.1 气管导管套囊的管理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少 VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入 5ml 左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气 ,气囊内压力一般为 2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足 ,若套囊过度充气 ,时间过长 ,气管黏膜会出现缺血坏死 ,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物 ,称为 “黏液糊” ,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物 ,减少经气囊旁侧流入肺部 ,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 ,阻止 “黏液糊” 的产生 ,减少误吸 ,从而减少 VAP的发生。 2.3.2 呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物 ,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 ,之后更换手套并消毒手。 2.3.3 机械通气病人的细菌监控院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养 , 为临床提供控制感染的可靠资料 , 有利于制定合理的预防治疗方案。 2.3.4 有效吸痰在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s ,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ,并注意观察生命体征。 2.3.5 呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ,促进正常的纤毛运动 ,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 2.4 体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防 VAP的发生 ,可将床头抬高30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠 ,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化 ,可有效减少或避免反流与误吸。 2.5 营养及饮食的护理加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂,加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。 2.6 口腔护理口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁 ,以减少细菌数 ,防止其向下移行而发生 VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率 ,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔 p H 值 ,p H >7时可选用 2 %～3 %硼酸溶液;p H < 7时可选用碳酸氢钠溶液;p H 中性时选用 1 %～3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔 ,以防口腔内耐药菌株的产生。 2.7 适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除气管导管,减少细菌在生物膜内定殖,降低 VAP的发生。
常见肺部疾病影像诊断学口诀 先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/cd2687474.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻
老年病人吸入性肺炎的预防及护理 发表时间：2012-03-15T15:55:26.147Z 来源：《中外健康文摘》2011年47期供稿作者：张琳[导读] 通过总结经验，吸取教训，至今为止，我科再无误吸患者发生。 张琳（浙江省金华市兰溪市人民医院浙江金华321100） 【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0346-02 【摘要】老年病人中，各种原因所致的吞咽肌肉及神经病变，容易引起吞咽困难，极易造成误吸。一旦误吸，可致死亡。对策：治疗原发病及伴随症状，选择合适的食物，采取舒适的体位，早期给予鼻饲，病人及家属的宣教。【关键词】老年人食物误吸吞咽困难吸入性肺炎肺部感染糖尿病周围神经病变脑血管意外急性呼吸道感染老年病人中，各种原因所致的吞咽肌肉及神经病变，容易引起吞咽困难，极易造成误吸。一旦误吸，可致死亡。文献报道因误吸所致的吸入性肝炎死亡率高达40%-60%，另外，误吸可直接引起窒息、死亡。因此，老年人食物误吸的预防应引起护理人员的高度重视。我科在2011年1月至2011年4月间发生2例误吸，1例死亡，1例治愈出院。现报告如下。 1 临床资料 病例1，男，81岁，因“活动后胸闷气闭气促9年，再发伴咳嗽4天”于2011年2月2日入院。诊断：高血压病，冠心病，心功能2级，脑梗塞后遗症，血管痴呆，2型糖尿病，支气管肺炎。入院后予控制血压，控制血糖，扩张血管，改善代谢，抗感染，化痰等治疗，病情稳定，生活基本须协助。2011年2月15日早晨家属给予进食面条时呛入气管，出现口唇青紫，呼吸衰竭。医护人员立即紧密配合抢救，拍背吸痰，并在喉镜下取出异物，高频吸氧，30分钟后呼吸好转，缺氧症状改善。之后继续抗感染及支持治疗，病人病情逐渐好转，25天后治愈出院。 病例2，女，79岁，因“左侧肢体活动障碍5年，咳嗽咳痰6天”于2011年4月9日入院。诊断：脑出血后遗症，糖尿病，慢性支气管炎急性发作期。入院后予控制血压，控制血糖，抗感染，化痰等治疗，患者长期卧床不起5年，生活完全不能自理，糖尿病流质饮食。病人多次出现进食后呛咳，医嘱予鼻饲，但家属拒绝插鼻胃管，对治疗不配合。2011年4月12日家属喂食牛奶后误吸致窒息，多次在纤支镜下吸痰，面罩给氧，心肺复苏后，心跳恢复。但无自主呼吸，深昏迷，转入重症监护室给予机械通气，鼻饲胃管，抗感染及其他支持治疗，但2日后最终因呼吸竭死亡。 2 原因分析 2.1多种疾病导致吞咽功能障 正常吞咽是一系列复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需口、咽、食管共同参与，其中任何一个部位的机能障碍均可导致误吸。文献报道常致误吸的疾病有：颅内肿瘤、颅内外伤、脑血管意外、脑干损害、喉神经损伤、环咽肌失迟缓、急性感染性神经炎、缺氧等。此外，糖尿病可引起脑梗塞及植物神经病变，导致吞咽困难发生误吸。本组病例2例均为糖尿病患者，值得注意。 2.2老年人咽喉感觉、运动功能减退 随着年龄的增长，老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，易发生吞咽障碍，使食物、口水呛入呼吸道，引起吸入性肺炎。 2.3呼吸道感染及其功能减弱 从上述病例看，呼吸道慢性感染、肺部感染亦是发生误吸的原因之一。喉腔粘膜炎症刺激，加上老年人随着年龄的增长，肺活量减少，肺的顺应性降低及肺表面活性物质的减少，易发吸入性肺炎。另外，由于老年人免疫功能低下，排除异物能力减弱，吸入少量口水、食物就引起肺部感染。而肺部感染又可增加误吸的发生率，形成恶性循环。 3 护理要点 3.1及早取出异物，停止经口进食 误吸致窒息，在短时间内可死亡。及时发现，争分夺秒，现场抢救，特别是及早取出异物尤其重要。上述病例，均是护理人员及时发现，立即在喉镜或纤支镜下取出异物，高频吸氧，改善缺氧。 3.2维护呼吸功能，加强护理措施 密切观察病情变化，特级护理，面罩吸氧，心电血压，血氧饱和度监测，有效吸痰，翻身拍背，雾化吸入，做好基础护理，如口腔护理，皮肤护理等，预防并发症。 3.3及时胃管鼻饲，避免再次误吸 本组2例病例误吸后均在取出异物后留置胃管，一方面保证药物的摄入，另一方面避免进食时再次误吸。 4 误吸的预防 4.1治疗原发病及伴随症状 脑血管意外和头部外伤的吞咽困难发生率达25%-50%。本组2例病例均为糖尿病并发脑血管意外及神经病变。对于脑卒中、呼吸道感染、颅内肿瘤、脑外伤、及糖尿病并发脑血管意外及神经病变，出现呛咳和吞咽困难的病人，应及早治疗原发病及伴随症状，如肺部感染的病人，加强抗感染对维持正常吞咽功能、避免再次误吸起重要作用。 4.2选择合适的食物 对于易发生呛咳和吞咽困难的病人，食物应以半流质为主，如粥，菜泥等。汤和水类食物易引起呛咳、误吸，干饭类难吞咽。因此，水分的摄入应尽量混在半流质中，减少误吸的发生。同时注意食物温热适宜，色香美味，以增进食欲。 4.3采取舒适的体位 病人进食应取舒适体位，最好坐位或半卧位。抬高床头30-45度，以利吞咽运动，减少误吸的发生。 4.4早期给予鼻饲 对于严重吞咽困难，呛咳，昏迷的患者，尽早鼻置胃管，保证药物、食物的安全摄入。 4.5病人及家属的宣教
肺部感染性疾病习题+ 答案解析
肺炎练习题 1.引起肺炎的病原体主要是 A 细菌 B 病毒 C 支原体 D 真菌 E 立克次体 答案：A 解析：细菌性肺炎最常见。 2.院内感染所致肺炎中，主要病原体是 A 真菌 B 病毒 C 耐药金葡菌 D 需氧革兰阴性杆菌 E 肺炎球菌
答案：D 3.院外感染所致肺炎中，主要病原体是 A 肺炎克雷白杆菌 B 流感嗜血杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 肺炎球菌 E 支原体 答案：D 4.下列哪种肺炎可呈爆发性流行 A 肺炎球菌肺炎 B 肺炎支原体肺炎 C 肺炎克雷白杆菌肺炎 D 军团菌肺炎 E 金葡菌肺炎
答案：D 解析：非典型性肺炎：军团菌、支原体、衣原体感染。 5.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是 A 热退停药 B 热退3天 C 热退5～7天 D 症状体征消失 E 胸片病变消散 答案：B 6.肺炎球菌的主要致病作用在于 A 产生毒素 B 产生溶血素 C 产生杀白细胞素 D 产生组织坏死物质 E 荚膜对组织的侵袭力 E
7.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变 A 轻微肺纤维化 B 局限性肺气肿 C 局部机化性肺炎 D 小囊肿 E 完全吸收不留痕迹 E 8.下列哪项不是促进院内感染性肺炎发病增多的因素 A 抗肿瘤化疗 B 辅助呼吸 C 大量肾上腺皮质激素的应用 D 营养不良 E 三代头孢菌素的大量应用 答案：D 解析：化疗、糖皮质激素（治疗支扩最有效的药物、副作用大，有免疫抑制作用）的应用均能降低免疫力，辅助呼吸、气
管插管等均能增加细菌接触和吸入机会，大量抗生素应用是细菌耐药因素之一。 9.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A 高热、咳铁锈色痰 B 白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 D 肺部湿性啰音 E 痰培养肺炎球菌阳性 E 10.哪种肺炎容易并发脓气胸 A 肺炎球菌肺炎 B 支原体肺炎 C 病毒性肺炎 D 克雷白杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 E 解析：金黄色葡萄球菌是最易使肺形成空洞的致病菌。
先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/cd2687474.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻 肺炎性假瘤
肺部感染性疾病习题+答案 解析 肺炎练习题 1．引起肺炎的病原体主要是 A 细菌 B 病毒 C 支原体 Ｄ真菌 Ｅ立克次体 答案:Ａ 解析:细菌性肺炎最常见。 ２.院内感染所致肺炎中，主要病原体是 A 真菌 B 病毒 Ｃ耐药金葡菌 D 需氧革兰阴性杆菌 E 肺炎球菌 答案:Ｄ 3。院外感染所致肺炎中，主要病原体是 A 肺炎克雷白杆菌
B 流感嗜血杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 肺炎球菌 E 支原体 答案：D 4.下列哪种肺炎可呈爆发性流行 A 肺炎球菌肺炎 B 肺炎支原体肺炎 C 肺炎克雷白杆菌肺炎 D 军团菌肺炎 E 金葡菌肺炎 答案：Ｄ 解析：非典型性肺炎：军团菌、支原体、衣原体感染。 5.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是 Ａ热退停药 B 热退３天 C 热退５～7天 D 症状体征消失 Ｅ胸片病变消散 答案:B 6.肺炎球菌的主要致病作用在于
A 产生毒素 B 产生溶血素 Ｃ产生杀白细胞素 Ｄ产生组织坏死物质 E 荚膜对组织的侵袭力 E ７.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变 A 轻微肺纤维化 B 局限性肺气肿 C 局部机化性肺炎 D 小囊肿 E 完全吸收不留痕迹 E 8．下列哪项不是促进院内感染性肺炎发病增多的因素 A 抗肿瘤化疗 B 辅助呼吸 C 大量肾上腺皮质激素的应用 D 营养不良 E 三代头孢菌素的大量应用 答案：D
解析：化疗、糖皮质激素（治疗支扩最有效的药物、副作用大,有免疫抑制作用）的应用均能降低免疫力,辅助呼吸、气管插管等均能增加细菌接触和吸入机会,大量抗生素应用是细菌耐药因素之一. 9。下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A 高热、咳铁锈色痰 Ｂ白细胞升高,核左移,胞浆有中毒颗粒 C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 Ｄ肺部湿性啰音 E 痰培养肺炎球菌阳性 E 10.哪种肺炎容易并发脓气胸 A 肺炎球菌肺炎 B 支原体肺炎 C 病毒性肺炎 D 克雷白杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 Ｅ 解析：金黄色葡萄球菌是最易使肺形成空洞的致病菌. １1。肺炎支原体肺炎的突出症状是什么 A 发热
肺部感染病人的护理查房 病史概述： 患者， 1 床余良云，男性，76 岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10 余天，再发加 重伴气促 4 天入院。入院体查：T38 ℃， P99 次 /分， R42 次 /分 Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗， 可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2不明压疮，辅助资料：我院CT 示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT 示皮层下动脉硬化型脑病，血气 示： PH 7.475 ， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l，SO2 70%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU （血糖） 24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞）92.31% 、 L （淋巴细胞）3.62% ；心电图示窦性心动过速，I 度房室传导阻滞，T 波异常，右房增大。 入院诊断：1、肺部感染 2、 2 型糖尿病 3、高血压病（ 3 级）极高危组 4、脑梗塞后遗症期 5、低钾高钠血症 诊疗计划： 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。 2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸 入化痰，雷米替丁（ 6 月 22 号停止）护胃于补液等对症处理。 3 告病危，监测生命体征Q1H ，记 2 4 小时出入量 4 胰岛素 6U 皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml 注入 Q4 h. 4 予以留置胃管 (于 24 号拔出）尿管 5请心内科、神经内科会诊。 二病情简介： 6 月 21 日入院当天 :检查结果回报： WBC16.82g/L N 90.7% 、 L5.4% ，提示感染；血气分析示 PH 7.595 ， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ， SO2 77.7% ， 提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示： TB （总胆红素）27.1mmol/l DB（直接胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示 K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；肾功能示 BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；CRP （ C 反应蛋白） 22.21mg/ml, 提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃 管，予以鼻饲补钾。 护理诊断： 1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（ 18-20 ℃）和湿度（ 50 ％ -60 ％）以充分发挥呼吸道的自然防御功 能，注意通风。 2) 饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够 肺部感染病人的护理查房
肺部感染预防方案及控制措施肺部感染的预防方法 1、餐后习惯 很多人在餐后都有马上躺下睡觉的习惯，专家提醒，这个大家都习以为常的习惯正是诱发肺部感染的主要原因。专家提醒，在进食后应该保持半卧位30-60分钟后再恢复体位，同时每次吃东西的数量不能超过300-400ml，并且还要特别注意控制进餐的速度。一般情况下一顿饭吃下来最好是在20-30分钟左右，做到这些便可以帮助你有效的预防肺部感染。 同时还要注意养成饭后漱口的好习惯，以免食物残渣存留发生口腔感染，长期如此势必会造成患者支气管或肺部感染。而对于戴假牙的人群而言，则应该定期清洗。 2、呼吸通畅 在平时生活中要想更好的保护呼吸系统，那么首先就要注意保持呼吸道的通常，如果呼吸道有异物的话同样容易引起感染。尤其是一些患有呼吸道疾病的患者，在平时生活中更应该进场进行深呼吸的练习，这样可以伸展肺的不活动部分能最好地预防呼吸道感染。而对于一些有意识障碍、长期卧床的患者而言，则要多采取侧卧位的姿势。 同时还应该每小时翻身、叩背1次，在叩背同时还应该鼓励患者咳嗽。所谓的叩背就是空握掌心，用适当的力度拍打患者背部，最好是从肺底处逐渐向上。 3、开窗通风 养成经常开窗通风的习惯同样有利于预防肺部感染，环境因素对我们的呼吸系统健康非常重要，如果长时间处于污染严重的环境中的话，那么我们的呼吸道以及肺部都会受到严重的污染，从而出现各种疾病。因此在平时生活中要注意，不管天气多么的寒冷或者是炎热，每天都应该开窗通风半小时时间，以此来
保持室内空气的流通。 同时还要特别注意调节室内温度，通常情况下最适宜的温度应该是在20-22 c，而湿度也要注意控制，最好是控制在50%~60%左右。 4、防止感冒 可以说感冒是诱发肺部感染的最常见因素，因此在平时生活中广大人群还要注意做好预防以及积极治疗感冒的措施。在平时生活中多运动，便可以增强人体的免疫力以及抵抗力，体质增强了自然就可以预防感冒了。 针对术后肺部感染的预防，关键是抗感染和祛除痰液，同时加强对症处理和支持治疗。抗感染治疗除应遵循一般肺部感染的处理原则外，还应注意合理选择抗生素。 肺部感染预防方案及控制措施 1、减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植与吸入，防止内源性感染的发生。⑴加强气管内插管或气管切开护理，正确掌握吸痰操作。国外采用特殊气管内套管装置阻止口咽部细菌吸入使呼吸机相关性肺炎减少50%。 ⑵对患者采取半卧位，特别对使用呼吸机者及长期卧床病人，以控制胃肠反流。有报道呼吸机相关性肺炎的发生率仰卧位为23%，半卧位为5%。 ⑶重视病人的口、鼻、皮肤和饮食的清洁卫生，对重病人做好口腔护理。 ⑷使用呼吸机病人，尽早拔管或改进导管的生物材料，可减少或消除导管表面生物膜的形成。 ⑸合理使用抗菌药物，在药敏指导下针对性用药。 ⑹提倡应用硫糖铝防治消化道应激性溃疡。 ⑺采用胃肠营养时，操作中尽量减少误吸。如果将导管直
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识 (2017年版) 目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF 病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"。 提示 本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面，本文仅就常见问题说明展开，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2017年第八期。 常见问题说明 1灌洗部位的选择： 灌可参考近期的胸部CT，遵循"灌洗病变叶段"的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。 2灌洗液量的选择： 灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。Rennard等发现，灌入20 ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。研究结果表明，在灌入60或120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60～120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。 3吸引负压的选择： 吸过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤，从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时，回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用100 mmHg的负压。在临床实际工作中，可以参考但不局限于这一数值，选择合适的负压(如－100～－150 mmHg)，尽可能多的收集标本。 4BALF的预处理： B对获取的BALF，特别是含有黏液成分时，是否需要无菌纱布过滤？本共识认为不需要常规过滤，因为在过滤过程中，细胞会黏附于纱布，损失部分细胞及其他成分，如肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii)更多的存在于黏液成分中。过滤过
肺部感染的护理查房 时间：2011-2=12 地点：病房参加人员：全体护士查房对象：2-23床 李翠华护士长：由于最近天气变化较大，肺部感染病人的发病率也随之增高，由于老年人基础疾病多，身体抵抗力差，所以对老年肺部感染患者的护理切不可掉以轻心，稍有不注意，就有可能诱发其他系统的并发症，导致严重后果。今天我们针对肺部感染进行一次护理查房，希望通过此次讨论和学习，大家能够更加深入对肺部感染疾病知识的了解，从而提高护理质量，更好的为病人服务。下面请责任护士做一下病情介绍： 张颖：肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称,主要是指下呼吸道的感染。肺部感染包括气道感染和肺实质感染。肺炎是肺部感染的典型疾病。目前肺部感染仍然是威胁人民群众特别是老年人生命的一类重要疾病,因此规范化的治疗和护理就相当重要。 患者，女，81岁。一月前因天气转冷，于当地疗养院静养期间出现咳嗽咳痰伴发热，痰多粘稠无力咳出，并阻塞呼吸道引起呼吸困难，粘膜发绀，被转入仁济医院就诊，拟“双肺感染呼吸衰竭”收入。并于ICU进行气管插管及呼吸机辅助通气，并予抗炎，祛痰，营养等治疗后症状好转，但仍有咳嗽，咳痰呼吸困难，为继续治疗原发病，有门诊拟“肺部感染呼吸衰竭”收入我科。 方园护士长：针对该病人的情况,请李晶说一下引起肺部感染的原因有哪些： 李晶：引起肺部感染的原因我觉得有，气管切开或插管，误吸、、、、麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性等。 方园护士长：那么下面请高媛媛说一下，肺部感染患者有哪些典型症状 高媛媛：肺部感染多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。
胸外科术后患者肺部感染的预防和护理 目的探讨胸外科术后患者的呼吸功能训练和肺内感染的预防及护理特点。方法对2013年1月~3月所在科165例术后患者进行呼吸功能的训练及预防肺内感染的护理。入院后均劝阻患者戒烟。详细告诉患者吸烟对术后保持呼吸道通畅的不利影响，并坚持反复宣教，严格督查。注意保暖，预防感冒，并积极治疗上呼吸道疾病。加强呼吸肌锻炼,教患者做缩唇式呼吸和深而缓的腹式呼吸。术前进行咳嗽训练,向患者讲解正确的咳嗽体位与咳嗽方法。术后加强患者呼吸道的管理,协助患者进行有效咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。结果本组165例患者手术治疗后,术后加强呼吸道管理,全组患者均未发生肺不张及肺部感染,痊愈出院。结论提高了手术的成功率，缩短了住院时间，收到满意的效果。 标签：胸外科；术后患者；肺部感染；预防；护理 肺部感染是患者在术后由细菌真菌等病原体而引起的一系列肺实质性炎症,其发生率和病死率在国内外均居高不下。肺部感染同时又是胸外科术后患者最常见的并发症,加强呼吸道的护理,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,能有效防治胸部术后肺部感染的发生。为了降低肺部感染的发生率和病死率，特将我科护理人员对2013年1月~3月165 例术后患者的精心护理报告如下。 1临床资料 本组病例共165 例，女性49例，男性116 例，年龄16~82岁，平均年龄58岁，其中肺叶切除114 例，食管癌根治35例，贲门癌根治4例,贲门成形术1例,纵隔肿瘤切除3 例，胸壁肿瘤切除5例,自发性气胸2例,胸部外伤1 例。术后使用呼吸机12例。 2预防和护理 2.1术前教育对择期手术的患者，如有烟酒嗜好，劝导其在2w内戒烟。因为吸烟和喝酒都会对呼吸系统造成刺激，给细菌和真菌的感染造成机会,训练患者的呼吸功能, 加强呼吸肌锻炼,教会患者做缩唇式呼吸和深而缓的腹式呼吸[1]。教会患者进行有效咳嗽排痰。方法：患者取坐位或卧位，先进行深呼吸5~6次，深吸气后保持张口，然后浅咳嗽，将痰液咳至咽喉部，再迅速将痰咳出[2]。鼓励患者多进食含蛋白质高的食物,提高其免疫力。 2.2术后护理 2.2.1病室环境的清洁患者术后的病房应保持干净清洁,室内温度应维持在20~24 °C,湿度50~60%为宜，病房消毒3次/d，减少院内感染的机率，并规定探访时间和人数，减少院外感染的机率。 2.2.2严密观察病情变化密切观察患者的生命体征变化，尤其注意呼吸频率、
肺部感染性疾病的影像学诊断 复旦大学附属中山医院放射科 杨姗张志勇 主要分类： 感染形态学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 脓毒栓塞 粟粒性感染 肺脓肿 主要分类： 病原学分类 细菌性 真菌感染 病毒、支原体、衣原体、立克次体等 寄生虫病 主要分类 不同部位、途径和宿主分类 急性支气管炎 慢性气道疾患继发感染 吸入性肺炎和肺脓肿 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 免疫损害宿主肺部感染 儿童、老年人肺炎 感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭 临床与影像 肺部感染的诊断目标和内容 确立肺部感染，排除非感染性肺病 病原学诊断 发病原因和相关因素 机体反应性和病情严重程度评估 克服两种倾向 忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊 对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平 检查方法 X线（CR/DR） 常规CT 平扫增强 HRCT 感染形态学分类 大叶性肺炎 常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌 病理充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期
大叶性肺炎 X线： 肺纹理↑透亮度↓云雾状影 ↓ 大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影 ↓ 密度减低不均匀呈散在斑片状影 与病理4期明显相关 实变期最典型 右中叶肺炎 右上肺大叶性肺炎CT扫描 感染形态学分类 支气管肺炎 常见病原金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌铜绿假单孢菌厌氧菌属病理支气管周围炎 呈大叶性或段性实变影 肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强 感染形态学分类 支气管肺炎 X线肺纹理增多增粗 两下肺多发斑片状模糊影沿支气管分布 肺气肿 空洞 胸膜病变 HRCT 气腔结节分支线条影（树芽征） 小叶核心结节多发小叶实变影 支气管肺炎 支气管肺炎CT表现 感染形态学分类 间质性肺炎 常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫 病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎 缺乏/轻微气腔改变（PCP－肺泡腔） 病毒－肺上皮细胞增殖 MP/PCP－黏附于肺上皮细胞表面 上皮损伤致周围间质炎性反应增厚 感染形态学分类 间质性肺炎 X线肺纹理↑网状影网织结节影 散在/弥漫分布 HRCT 树芽征（细支气管周围炎） 弥漫性GGO（PCP）
肺部常见疾病影像表现 基本病变一、渗出渗出是指肺泡腔内的气体被腔内渗出的液体、蛋白和细胞取代而形成的肺实变。 影像表现：、密度均匀的浸润影、范围可大可小、可单发或多发多发者互相融合致密度不均匀。 、肺实变影中常可见含气支气管分支影。 、变化快多于周内吸收。 、纵隔窗缩减率增大。 常见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿。 二、增殖指肺组织内形成以细胞和纤维为主的肉芽组织常局限在腺泡范围内与正常组织分界清楚。 影像表现：、结节状或梅花瓣状密度高、边缘清楚、可为单发病灶即使多发病灶聚集一起也无融合趋势、病变发展缓慢、CT上呈软组织密度可有点状钙化纵隔窗缩减率不大。 常见于肺结核和各种慢性肺炎特别是肉芽肿性肺炎。 三、纤维化指局部肺组织或肺间质广泛性纤维变分为局限性和弥漫性两种。 局限性以肺急、慢性炎症和肺结核最多见弥漫性以慢性间质性疾病为多。 局限性肺纤维化常表现为条索状、密度高、边界清。 四、结节、肿块常以cm为界划分结节和肿块。 不同的病变表现不一。
肺炎影像大叶性肺炎典型X线征表现为以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影实变区肺纹理消失在致密影中可见透亮的含气支气管影。 根据实变肺叶形态和前后径的长短可呈现不同的X线所见。 右上叶肺炎的下缘平直锐利右中叶肺炎上缘锐利平直但下缘模糊侧位在前下方左上叶肺炎实变影下缘模糊无明显界线侧位病变在上前方。 一般气管、纵隔移位少见。 密度相对均匀的肺阴影边界不清除了肺炎比邻叶间裂空气间隙保持通气形成斑驳的表现（空气肺泡像）支气管气像正常肺软组织界面消失如当肺炎邻近心脏或膈肌时“轮廓征”小叶性肺炎X线表现多样大多数表现为两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影境界较模糊。 病变密度不均匀中心密度较高多伴有肺纹理增粗。 病变可以比较散在且较小也可集中呈大片融合趋势但不局限于一肺段或一肺叶。 右下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布炎性假瘤 l圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块边缘多光滑锐利密度中等偏高．直径以～cm多见。 周围有时可见不规则条索影。 肿块内可见空洞形成偶有钙化多数密度均匀。 假性淋巴瘤型可见肿块内支气管气相。
老年人肺部感染的护理 【摘要】目的探讨老年人肺部感染的护理方法。方法做好病情观察;加强日常护理;有效排痰。结果与结论围绕老年人患病特点，进行重点和有针对性的观察与护理，配合合理的治疗，是促使老年患者疾病康复之关键。 【关键词】老年人;肺部感染;护理 在老年人发生的感染性疾病中，以肺部感染占首位，而且据统计肺部感染是引起老年人死亡的主要元凶之一。围绕老年人患病时多种疾病同时存在、病情复杂;临床表现不典型;病程长、康复慢、并发症多;病情发展迅速，容易出现危象等特点，进行重点和有针对性的观察与护理，配合合理的治疗，是促使老年患者疾病康复之关键。 1病情观察 老年人由于生理功能的减退，对体内外异常刺激的反应性减弱，感受性降低，往往疾病发展到严重程度时也无明显不适或症状、体征不典型。老年人患肺部感染时常无症状，或仅表现出食欲差、全身无力、脱水，或突然意识障碍，而无呼吸系统的症状，因而这种非典型性临床表现，使老年人疾病的诊治容易出现漏、误诊，给护理方面的病情观察也带来了一定的困难。所以除了注意生命体征、意识状态、摄入量、尿量、痰量及其颜色性状、肝肾功能、血常规、血气等指标进行系统的观察及记录外，还要耐心询问不适，仔细观察患者生活习惯的变化，这有助于病情的及早发现及时治疗，避免病情恶化，防止并发症的发生。 2适宜环境 老年人感觉功能降低，血流缓慢、代谢率及体温调节功能降低，容易受凉感冒，加重肺部感染，应保持室内温度以22℃~24℃，湿度以50%左右为宜。注意房间通风，定期进行空气紫外线消毒。环境尽可能安静，无干扰。 3营养支持 老年人牙齿欠缺，咀嚼能力下降，吞咽困难，对食物的吸收及消化功能下降，营养常低于机体需求量。加之肺部感染时机体消耗较大，营养状况恶化，可造成免疫功能低下，从而导致感染迁延不愈，因而营养支持十分重要。原则上应给予高热量、较高蛋白及较低碳水化合物的营养支持，注意根据个人口味给予适当搭配增进食欲。 4保证休息 老年人肺部感染时因机体消耗较大、缺氧、发热等因素，容易导致患者疲劳，所以应保证充分休息。合理集中安排治疗时间，减少探视。减少探视，还可避免交叉感染的发生。 5口腔护理 老年人唾液分泌减少，导致口腔自洁能力下降，易发生口腔感染。加之老年人免疫力低下及大量抗生素、激素的运用，口腔菌群失调，随吞咽、咳嗽动作，口咽部微生物侵入肺部，