神经内科病例1
患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善。3天前饮水呛咳、吞咽困难。1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l。高血压病史5年，最高160∕100mmHg。未规范服药治疗。无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36. 5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准；左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析：ph 7.415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43.1mmHg， O2Sa 94.5%；血生化：CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3.0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。心电图基本正常。复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。入院后第3天傍晚，突然呼吸停止， O2Sa 70%，P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模式AC，潮气量500ml，频率20次/分，氧浓度50%。约20分钟后复查血气分析：ph值7.35、PaO283．1mmHg，PaCO2 49.1mmHg，O2Sa 96.5%；意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。当时查体：P 110次/分，Bp126/95 mmHg，机械通气辅助呼吸；意识清楚，除左侧眼裂小，瞳孔2 mm，对光反射迟钝外，其他神经系统检查无变化。
（1）本患者眩晕，水平眼震的表现提示：D
A.锥体束受累
B.动眼神经核受累
C.面神经核受累
D.前庭神经核及其联络纤维受累
E. 疑核受累
（2）该患者出现的声音嘶哑、吞咽障碍、软腭上提无力，咽反射减弱，可能由哪个神经结构受损引起：C
A. 面神经核
B.前庭神经核
C. 疑核
D.副神经核
E.三叉神经运动核
（3）患者左侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准定位诊断考虑：C
A. 锥体束
B.内侧纵束
C.小脑或其联络纤维
D.脊髓丘脑束
E.三叉神经脊髓束
（4）患者入院后第3天病情波动后新出现了左侧眼裂小，瞳孔2 mm，对光反射迟钝，这组体征可出现在以下何种综合征中：B
A.Weber综合征
B.Horner综合征
C.Gerstmann综合征
D.Brown-Sequard 综合征
E.Ramsay-Hunt综合征
（5）上面题干中所述体征提示何种神经结构受损：A
A. 左侧交感神经纤维
B.左侧动眼神经的副交感成分
C.右侧交感神经纤维
D.右侧动眼神经的副交感成分
E.视神经纤维
（6）患者入院查体左侧面部痛觉减退提示：A
A. 左侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损
B.右侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损
C. 左侧脊髓丘脑束受损
D.右侧锥体束受损 E 左侧面神经核或面神经受损
（7）该患者主要的体征组合可称为何种综合征：E
A. Millard-Gubler
B.Weber
C. Guillain-Barre
D. Benedict
E.Wallenberg
(8) 如果考虑该患者诊断为缺血性脑血管病，哪支血管为责任病灶的支配血管：D
A.大脑中动脉
B.大脑后动脉
C.基底动脉最上端
D. 小脑后下动脉或椎动脉
E.后交通动脉
(9) 本例患者进一步的病因检查可选择那些项目：E
A.经颅多普勒
B.颈动脉及椎动脉的彩超
C.MRI及MRA
D. DSA
E.以上均可
(10) 本例患者入院后第三天出现的呼吸状况改变最可能是什么原因引起的：E
A.合并肺部感染
B.大脑半球严重水肿引起脑疝
C.下丘脑受损
D.肺栓塞
E. 延髓呼吸驱动中枢
病例2
患者男性，31岁，主因发热12天，发作性意识障碍、四肢抽搐10天，于2001年9月1日入院。患者入院前12天受凉后出现发热（体温38℃），自服“感冒通”，症状略减轻。病后第2天在家休息时感头晕不适，继之意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5分钟后缓解。以后多次反复发作，发作间期意识清楚。头颅CT扫描检查未见异常。发病第3天予以静脉输注安定，以及口服苯妥英钠治疗，抽搐停止。病后第5天再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅MRI检查未见异常，病后第9天出现呼吸抑制，即予气管切开，机械呼吸辅助呼吸治疗，同时静脉输注地塞米松（10mg/日），病情无改善。患者既往体健，否认慢性疾病及传染病病史。
入院时查体：T 37.5℃，P 121次/分，R 16次/分，BP 150/90mmHg。意识不清，呈浅昏迷状态。双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，散在痰鸣音。心率121次/分，律齐。颈部略抵抗，Kernig征可疑，Brudzinski征可疑。四肢肌张力略高，刺激后可见自主运动，腱反射减弱（＋），双侧Babinski征阴性。感觉、共济运动及其他神经系统检查不合作。入院后血常规检查：白细胞波动在10.5～18.48G/L，中性粒细胞62～79％。
腰穿脑脊液（病后第22天）检查：压力160mmH2O；细胞总数2×106/L，白细胞1×106/L；葡萄糖3.8mmol/L（69mg/dl），蛋白1.53g/L（153mg/dl），氯化物114.8mmol/L；细菌涂片、抗酸染色及墨汁染色阴性；单纯疱疹病毒（Ⅰ型）、乙脑病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒的IgM和IgG抗体阴性；结核抗体、结明试验、阴性。头颅MRI（病后31天）检查：双侧颞叶、海马及枕叶皮层大片异常信号，T1WI稍低信号、T2WI高信号；与前1次MRI比较，病变部位可见皮质萎缩。
（1）该患者“意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5分钟后缓解。以后多次反复发作”考虑为：C
A.臆病
B.失神发作
C. 全面强直-阵挛发作
D.精神运动性发作
E.去脑强直发作
（2）下列痫性发作形式不出现意识障碍的是：A
A.单纯部份性发作
B.复杂部份性发作
C.部份性发作继发泛化
D.失神发作
E.强直－阵挛发作
（3）该患者在病后第5天“再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅MRI 检查未见异常”。我们可以称之出现了“癫痫持续状态”，那么，“癫痫持续状态”的传统定义是什么，近年它的含义有了那些变化？
癫痫持续状态（status epilepticus,SE）的传统定义为癫痫持续发作30分钟以上或多次发作，发作间期意识不能恢复到正常水平。70年代Gastaut通过18000多例癫痫患者的临床观察发现，绝大部分癫痫发作的持续时间为1分钟。90年代Thedore等通过视频脑电图监测发现，继发性强直-阵挛发作患者一次发作平均时间略多于1分钟,很少超过2分钟。因此许多学者建议将ＳＥ发作时间的定义缩短至20分钟或10分钟。一些病理生理学研究结果支持上述建议，即短期的癫痫活动就可以导致神经元损伤，并且惊厥发作超过5分钟几乎不可能自我中止。Smith发现80％的强直-阵挛性惊厥通常在5分钟内自发停止，但如超过5分钟以上，则有可能持续达30分钟，从而符合SE的传统定义。Lowenstein等对全身性惊厥性癫痫持续状态(general convulsive status epilepticus,GCSE) 提出新的诊断标准：成人和儿童(>5岁) 发作持续超过5分钟或发作2次以上，发作间期意识不能恢复。其理由是：第一，绝大部分全身强直-阵挛发作持续时间不超过5分钟；第二，癫痫发作持续时间与造成神经元损伤的关系不确定；第三，典型的全身强直-阵挛发作持续时间超过5分钟应予以抗癫痫药物紧急处理。新的定义强调了长时间的癫痫发作将伴随并发症危险的增加，而更重要的是临床研究切实可行。2001年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）制定了癫痫和癫痫发作的诊断新方案，SE 的定义是：大多类型的癫痫发作持续一定时间或反复发作，发作间期中枢神经系统功能不能恢复到原有水平。（4）对于癫痫持续状态，主要治疗原则有那些？①维持稳定的生命体征和心肺功能支持；②尽快中止持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元损害；③寻找并尽可能根除SE病因或诱因，预防癫痫发作和药物治疗的并发症；④防止癫痫及SE复发。
（5）患者的脑电地形图和影像学发现双侧额叶、颞叶及丘脑病变，如果这些病变考虑中枢神经系统感染所致，那么最有可能的病原体是以下那种微生物：B
A.脑膜炎双球菌
B.单纯疱疹病毒Ⅰ型
C. 巨细胞病毒
D.新型隐球菌
E.结核杆菌
（6）如果该患者出院后要服用抗癫痫药，从一般意义上讲，下列那个原则不正确：B
A.早期
B.联合
C.足量
D.规律
E.长程
病例3
患者女性，34岁，主因视物成双2天，言语不清1天于2004年9月29日收入院。患者入院2天前视物成双，1天前言语不清、饮水呛咳、舌不能伸出，但不伴发热、头痛、头晕及恶心呕吐，无肢体无力、麻木及大小便障碍。头颅CT扫描及头颅MRI未见异常。当地脑脊液检查：初压120mmH2O，细胞总数20×106/L，白细胞数0×106/L，蛋白质0.34g/L（34mg/dl）、葡萄糖4.3mmol/L（78mg/dl），氯化物127mmol/L。病前4天曾有腹泻史，否认药物服用史。既往无慢性疾病史及传染病史，无外伤、手术及药物过敏史，否认家族遗传病史。
入院时查体：T 36.5℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 120/68mmHg。意识清楚，精神正常，构音不清。颈无抵抗，kernig征阴性。左眼睑下垂，眼球居中、固定。瞳孔等大等圆，直径5mm，直接和间接对光反射消失，调节反射消失。张口不能，咀嚼肌无力；面部感觉正常，角膜反射消失。额纹变浅，双眼闭目无力，示齿、鼓腮不能。声音嘶哑，吞咽困难，咽反射消失，伸舌不能。四肢肌力Ⅴ—，肌张力正常，腱反射减弱，病理征阴性。共济运动基本正常。深、浅感觉正常。全身皮肤干燥、潮红、无汗，皮温升高，无毛发和指甲异常；尿潴留（须留置导尿），无腹胀。
入院当晚呼吸困难，腹部呈反向呼吸状态，SpO2由100%降至76%，经拍背、吸痰、提高吸入氧浓度等措施无明显改善，立即气管插管，机械通气辅助呼吸，并根据动脉血气结果调整通气参数。心电监测发现心率快（120次/分）和室性二联律，静脉注射利多卡因50mg后二联律消失。入院第2天右眼睑下垂，双眼不能睁开；声音低微；双上肢肌力Ⅲ级。肌电图显示右面神经波幅减低；左正中神经末端潜伏期延长，F波和H反射未引出，重频电刺激无递增或递减现象。立即予以丙种球蛋白治疗（20g/ｄ，连续5天）。入院第3天不能发音。入院第6天双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅱ级。入院第10天出现阵发性心率波动（48次/分~200次/分），但体温基本正常（37℃），动脉血压稍高（150/90mmHg），动脉血氧分压正常（119mmHg），电解质基本正常。有皮肤潮红、无汗、手足肿胀。入院第11天呼吸肌肌力有所恢复，双上肢肌力Ⅱ级；再次予以静脉输注丙种球蛋白治疗（20g/ｄ，连续5天）。复查脑脊液初压175mmH2O，细胞总数430×106/L，白细胞数2×106/L，蛋白质1.8g/L（180mg/dl）、葡萄糖 4.6mmol/L（83mg/dl），氯化物122mmol/L，免疫球蛋白增高（IgA4.26mg/dl、IgM2.08mg/dl、IgG35.40mg/dl）。
（1）请总结本病例植物神经系统受累的临床表现。
自主神经受累表现
心脏血压二便皮肤
窦性心动过速窦性心
动过缓
心律失
常
心率变异
性改变
降低增高失禁潴留潮红无汗手足
肿胀
有有有有无有无有有有有（2）该患者的临床表现中有“左眼睑下垂，眼球居中、固定”，这属于那种神经系统功能障碍：A
A.缺损症状
B.刺激症状
C.释放症状
D.断联休克症状
E.以上都不是
（3）该患者从临床上定位诊断包括多组（颅神经）、（脊神经）和（植物神经）。
（4）请分别列出患者该有哪些颅神经受损及其相应的临床表现。
双眼睑下垂、双眼球固定，提示动眼神经、滑车神经和外展神经受损。双瞳孔扩大、对光反射消失，提示动眼神经副交感纤维受损。张口不能，咀嚼肌无力，双角膜反射消失，提示三叉神经受损。双眼闭目无力、额纹变浅、示齿、鼓腮不能，提示面神经受损。声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、咽反射消失，提示舌咽和迷走神经受损。
（5）该患者的神经电生理检查中提示重频电刺激无递增或递减现象，这主要提示除外那个神经结构的受累：E
A.锥体束
B.前角细胞
C.肌肉细胞
D.运动神经
E.神经-肌肉接头
（6）如果考虑本患者的诊断为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），那个表现不是本病常见的：C
A.对称性肢体乏力
B.腱反射消失
C.双侧Chaddock征（+）
D.脑脊液细胞-蛋白分离
E.急性或亚急性的起
病。
（7）在AIDP的治疗中，那项已经获得较多循证医学证据的支持：E
A．大剂量激素冲击治疗 B.小剂量激素长期维持 C.B族维生素 D.抗生素治疗 E.丙种球蛋白治疗
（8）患者在病前4天有腹泻史，若考虑与本次神经系统病变有关，那么首先应该考虑导致腹泻的病原体是：（空肠弯曲菌）。
（9）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory polyneuropathies，AIDP），又称为吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）。在GBS中有一种特殊类型常表现为肢体力量受累较
轻，预后较好，表现为眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失可称为：A
A.Fisher综合征
B.急性运动轴索性神经病
C.急性运动感觉轴索性神经病
D.经典GBS
E.爆发型GBS
病例4
患者男性，72岁，主因突发意识不清、左侧肢体无力3小时于2005年10月15日以脑出血收入院。患者入
院3小时前洗澡时摔倒，家人发现其左侧肢体无力，不能持物及站立，随后呼之不应。我院急诊查体：浅昏迷；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应迟钝；左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski 征阳性，余神经系统检查不合作。头颅CT扫描显示桥脑和右侧丘脑高密度影，双基底节区及丘脑多发腔隙性脑梗死，脑白质变性。为进一步治疗收入神经内科重症监护治疗病房。既往高血压病史10余年，未系统治疗，血压控制不理想。否认糖尿病及冠心病史。无烟酒嗜好。10年前脑梗死，3年前脑出血，未遗留神经功能残疾。
入院时查体：T 37℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 221/118mmHg，。心率84次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音；双肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统检查：浅昏迷；双眼向下凝视，双瞳孔等大等园，直径2mm，光反应存在；面纹对称，伸舌不合作；疼痛刺激双侧肢体活动差，肌张力、腱反射正常，双侧Babinski征阳性；颈抵抗阳性，颏胸3横指，Kernig征阳性。
（1）请总结这个病例的病例特点。
1.老年男性，急性起病，既往长期高血压病史。
2.主要症状为突发左侧肢体无力，呼之不应。
3.入院时主要阳性体征为意识障碍、双眼向下凝视、双瞳孔缩小，双侧中枢性偏瘫和脑膜刺激征阳性。
4.头颅CT扫描可见桥脑及右侧丘脑出血。
(2)请写出该病例的定位诊断及依据。
患者意识障碍提示脑干上行网状激活系统或双侧大脑半球弥漫性损害。双眼向下凝视，提示中脑顶端受累；双侧瞳孔缩小，意识障碍加重时瞳孔对光反射消失，以及中枢性高热，提示桥脑受损；四肢力弱、肌张力增高、病理征阳性提示双侧皮质脊髓束损害。脑膜刺激征阳性提示脑膜和或脊神经根受损。上述临床表现提示病变主要位于桥脑。但双侧大脑半球病变，并向中脑压迫的可能不除外。结合头颅CT扫描，定位于桥脑、右侧丘脑损害。
（3）请写出该病例的定性诊断及依据，以及病因学诊断的考虑。
患者老年男性，急性起病，进行性意识障碍伴四肢无力，脑膜刺激征阳性，头颅CT扫描显示桥脑及右侧丘脑高密度病灶，故脑出血诊断成立。患者多年高血压病史，桥脑及丘脑均为高血压脑出血的好发部位，故应首先考虑。但患者本次为第2次脑出血，又为多发病灶，故须与淀粉样脑血管病引起的脑出血进行鉴别。后者特征其一是无高血压病史，其二是年龄比一般高血压脑出血患者更大，其三是出血部位多见于大脑半球皮层，最终确定诊断依赖于病理学检查。
（4）在一般意义上，高血压性脑出血最好发的部位是：B
A.脑室
B.基底节区
C.丘脑
D.脑桥
E.小脑
病例5
患者甲男性69岁，因“发作性右侧肢体法例伴言语不清1天”入院，入院前一天，患者在户外玩柔力球时
突发右侧肢体乏力，右上肢不能上抬，右下肢不能撑地，伴言语表达不清。无头痛、头晕、意识障碍、恶心呕吐、肢体抽搐或二便失禁。以上症状持续50分钟后缓解，来院就诊时已无任何神经系统症状体征。查头MRI未见新鲜脑梗死证据。既往无类似发作病史有高血压病史20余年，血压平时160/90mmHg左右，吸烟饮酒史均近三十年，无心脏病史。
患者乙女性58岁，因“反复发作性左上肢乏力10小时”入院。患者于入院前一天，在休息时无明显诱因突发左上肢乏力，表现为左上肢上抬尚可，左手握物不牢，攥拳不能。症状持续不到2分钟后缓解。未出现头痛头晕、视物不清、肢体抽搐等症状。此后在10小时内又出现同样症状4次，每次持续1-2分钟即缓解。为进一步诊治入院。入院时血压120/80mm，无神经系统阳性体征。查头CT未见明显异常。
（1）患者甲的诊断如果考虑脑血管病，出现症状时闭塞的血管应该考虑：C
A.大脑后动脉
B.大脑前动脉
C.大脑中动脉
D.脉络膜前动脉
E.后交通动脉
（2）患者乙的诊断考虑为：D
A.癫痫
B.脑梗死
C.低血糖发作
D.TIA
E.脑实质出血
（3）假定为甲乙的诊断都为TIA，那么关于病因的考虑那项正确：A
A.甲病因可能为动脉-动脉的微栓塞
B.乙病因可能为动脉-动脉的微栓塞
C.乙病因为心源性栓子的脱落
D.甲
病因以血管狭窄继发远端血流动力学障碍可能性最大 E.以上都不对
（4）根据目前的循证医学资料，颈内动脉系统的TIA平均发作持续时间为：D
A.24小时 B 3小时 C.1小时 D 14分钟 E.小于1分钟
（5）对于这两个患者的治疗，哪项治疗不太得当：C
A.给乙阿斯匹林
B.给甲氯吡格雷
C.给乙强力扩血管治疗
D.给乙扩容治疗
E.给甲大剂量他汀类药物
（6）从治疗角度讲，你认为甲和乙那个患者应该给予更积极的强化处理?甲
（7）如果患者甲的症状还有短暂的左眼失明，这特征性的提示： A
A. 颈内动脉缺血
B. 颈外动脉缺血
C. 椎动脉缺血的特征性症状
D. 大脑中动脉缺血
E. 大脑前动脉缺
血
（8）关于TIA的叙述，下列观点不正确的是：E
A.可根据TIA的简单评分系统对TIA患者进行风险评价，以指导治疗。
B.TIA的发作时间很少大于1小时，因此对部分症状持续的患者可采取Rt-PA治疗
C.TIA发作后，即使临床症状恢复，有时也会在MR等精细影像学检查上发现责任梗死灶。
D.TIA的治疗有时需要联合抗血小板和抗凝治疗。
E.TIA因为症状具有自行缓解性，因此积极治疗没有太大意义。
患者王某，女，58岁，农民，主因“头痛伴一过性意识丧失两天”入院。患者在入院前两天在体力劳动时突然出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，呕吐呈喷射状，系胃内容物，很快出现意识丧失，无肢体抽搐或二便失禁。意识障碍持续二十分钟后缓解，仍感头痛剧烈，无明显肢体活动障碍。发病后两天到医院就诊，查头CT未见明显异常。既往否认特殊病史。
入院体检：T 36.6℃，P 82次/分，R20次/分，BP 160/96mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软，肝脾肋下未及。神经系统：意识清楚，言语流利。颈抵抗（+），Kernig征（+），双侧视乳头边界清楚；左侧瞳孔直径5mm,右侧瞳孔直径3mm,左侧瞳孔光反应消失，右侧瞳孔光反应灵敏，左侧眼球上下及内收运动明显受限，右侧眼球各向活动正常；张口、咀嚼运动有力，面部感觉正常；额纹对称，双侧鼻唇沟对称；悬雍垂居中，软腭抬举有力、对称；伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，指鼻及跟膝胫动作稳准；四肢腱反射偏低；双侧病理征阴性。
（1）头痛一般是痛敏结构受到刺激，下面那种结构不是头颅的痛敏结构：B
A.脑膜
B.脑组织
C.三叉、迷走、舌咽神经
D.静脉窦及附近的皮质静脉
E.颅底动脉环
（2）该患者的一过性意识丧失的原因考虑：D
A．颅内病灶异常放电 B.颅内压增高 C.脑干网状结构受到破坏 D.短暂血管痉挛导致的全脑缺血 E.剧烈头痛导致的癔病反应
（3）由于患者头CT未能发现病灶，你认为应该尽快进行什么检查以明确诊断？E
A.复查头CT
B.头MRI平扫
C.脑电图
D.脑干听觉诱发电位
E.腰椎穿刺
（4）该患者出现左侧瞳孔直径5mm,右侧瞳孔直径3mm,左侧瞳孔光反应消失，右侧瞳孔光反应灵敏，左侧眼球上下及内收运动明显受限，右侧眼球各向活动正常的体征提示：A
A.左侧动眼神经受累
B.左侧外展神经受累
C.视交叉受累
D.右侧动眼神经受累
E.内侧纵束受累
（5）该患者如果进行了腰椎穿刺穿刺检查，发现脑脊液红细胞明显增多（排除了穿刺损伤），诊断应该考虑什么？从临床症状上看，患者的根本病因考虑什么，通过何种检查证实？
诊断：蛛网膜下腔出血。病因：后交通动脉瘤。确诊需DSA。
（6）以下何种疾病的脑脊液易出现红细胞明显增多？D
A.化脓性脑膜炎
B.多发性硬化
C.AIDP
D.单纯疱疹性脑炎
E.急性脊髓炎
（7）如果患者以往曾有过右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，考虑是哪个部位损害：C
A 三叉神经周围支
B 动眼神经
C 面神经周围支
D 面神经核上损害
E 以上都不是
患者男性，40岁，主因视物成双2天，吞咽困难及饮水呛咳1天于2004年8月4日入院。患者入院前2天受凉后出现鼻塞、咽痛、视物成双，但无发热及头痛，口服“感冒药”后症状无好转。病后次日站立时双眼睑轻度上抬力弱，有晨轻暮重感；吞咽费力，饮水呛咳；轻微头晕，但无视物旋转及耳鸣；无肢体力弱及麻木。急诊以“颅神经炎”可能性大收入神经内科病房。发病以来二便正常。既往体健，否认慢性疾病史、否认食物和药物过敏史，否认毒物接触史，否认遗传疾病史。
入院时体格检查：T 36.2℃，P 90次/分，R 17次/分，BP 110/80mmHg。神志清楚，定向力、计算力、记忆力基本正常。双眼睑裂正常。双眼外展不充分，露白2mm，其他各方向运动充分。双瞳直径2mm，等大等圆，对光反射灵敏。咀嚼有力，张口无偏斜。双额纹浅，右侧明显，双眼闭合力弱，双鼻唇沟浅。构音欠清，双软腭上抬力弱，咽反射正常，伸舌居中。双上肢近端及远端肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅴ级；四肢肌张力正常；四肢肢腱反射正常，病理征阴性。共济运动及感觉检查正常。双眼闭合疲劳试验阴性。
入院后进一步检查：血清AchR-Ab突触前膜 1.5（正常值1.2）；突触后膜1.3（正常值1.2）。甲状腺功能正常。肿瘤四项（CEA、CA199、AFP、PSA）正常。两次（病后第4天和14天）脑脊液常规检查白细胞数正常（0），蛋白轻度增高（0.51g/L）。脑脊液IgG(正常值0~6.1)增高（6.98mg/dl）、IgA（正常值0~1.11）正常高限（1.11mg/dl）、IgM（正常值0~0.69）正常高限（0.69mg/dl），同期血清IgG（正常值723~1685mg/dl）增高（1970mg/dl），IgA、IgM正常。脑脊液24小时IgG合成率（正常值-9.9~3.3 mg/24h）增高（第1次15.658mg，第2次8.637mg）。脑脊液MBP（正常值≤0.55）增高（第1次0.97，第2次0.09）。脑脊液OB阳性。两次（病后第11天和第15天）肌电图显示低频重复电刺激波幅递减。头颅MRI平扫及强化未见异常。胸腺CT扫描未见异常。入院后第2天症状加重，表现为眼睑下垂、双眼闭合力弱、吞咽不能、呼吸和咳嗽无力，即刻转入N-ICU。次日因PCO2增高（77mmHg）而行气管插管、气管切开和机械通气辅助呼吸治疗，同时予以丙种球蛋白（20g/d，连续5天）治疗。治疗第7天，自主呼吸恢复，停止机械通气辅助呼吸治疗。治疗16天后复视、眼睑下垂、闭目无力、球麻痹、双下肢无力症状均消失，神经系统检查除右额纹和右鼻唇沟略浅、双下肢腱反射活跃外，其他未见异常。给予口服吡啶斯的明60mg，每日三次，于治疗后26天好转出院。治疗期间多次疲劳试验，仅1次阳性，其余均为阴性；2次新斯的明（1mg）试验（肌注药物后每10分钟观察1次，共6次）双下肢肌力从Ⅴ弱到Ⅴ级，余症状无明显变化。
（1）根据患者刚入院时的体征，他有哪些颅神经支配的肌肉受累？
患者视物成双，双眼球外展露白，提示双侧外展神经或其支配的肌肉损害。双眼睑下垂，但无眼球向内、向上、向下运动障碍，无瞳孔异常，提示动眼神经部分纤维或其支配的上睑提肌受损。双侧额纹及鼻唇沟变浅，提示面神经或其支配的肌肉受损。构音欠清、吞咽困难、双软腭上抬力弱，提示舌咽、迷走神经或其支配的肌肉受损。
（2）患者为中年男性，急性起病，有前驱感染史；双侧脑神经及脊神经支配的运动功能广泛受累；脑脊液轻度
蛋白-细胞分离，脑脊液鞘内免疫球蛋白合成指标增高（24小时IgG合成率增高、MBP增高，OB阳性），如果只根据这些资料应该常规考虑周围神经病。因为后来患者还有呼吸衰竭，我们应想到的累及呼吸功能的急性周围神经病是（AIDP ），那么可能最终累及呼吸功能的慢性脊髓前角细胞及锥体束病变的疾病称为（肌萎缩侧索硬化），累及呼吸功能的神经肌肉接头突触后膜的疾病是（重症肌无力）。
（3）患者整个疾病过程中没有感觉功能障碍及植物神经功能障碍，下肢肌力减弱以近端为重, 肌电图检查提示低频重复频率电刺激递减，无明显周围神经传导速度及波幅改变, 血液乙酰胆碱受体抗体增高。这些临床资料支持下面那种诊断：D
A.AIDP
B.CIDP
C. ALS
D.MG
E.MS
(4) 假设这个患者诊断为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林巴利综合征），出现呼吸麻痹时应立即使用何种治疗方法：E
A皮质类固醇 B血浆置换 C免疫球蛋白 D环磷酰胺 E气管插管或切开
（5）假设这个患者的诊断为重症肌无力，产生危象是可使用何种药物鉴别： D
A皮质类固醇 B阿托品 C肾上腺素 D腾喜龙 E新斯的明
(6) 把下列英文译成汉语：
1 myasthenia gravis 重症肌无力
2 polymyositis 多发性肌炎
3 periodic paralysis 周期性瘫痪
4 motor unit 运动单位
5 chorea 舞蹈症
6 voluntary movement 随意运动
7 acute myelitis 急性脊髓炎
8 ataxia 共济失调
9 muscular hypertonia 肌张力过高
10 hemiplegia 偏瘫
（7）如果该患者最终诊断为重症肌无力，有一种同样累及神经肌肉接头的疾病，常伴发于小细胞肺癌，称为（Lambert-Eaton ）综合征。
（8）重症肌无力患者一般哪些肌肉不受累：D
A.眼外肌
B.咀嚼肌
C.颈肌
D.眼内肌
E.呼吸肌
（9）重症肌无力最常合并的疾病是：
A. 小细胞肺癌
B.甲状腺功能亢进
C.胸腺增生或胸腺瘤
D.系统性红斑狼疮
E.类风湿关节炎
（10）重症肌无力病变的主要部位是：D
A.突触前膜上的钙离子通道
B.突触前膜上乙酰胆碱受体
C.突触间隙的胆碱脂酶
D.突触后膜上的乙酰胆碱受体
E.突触后膜上的钾离子通道
病例8
患者女性，34岁，主因反复视力下降2年，四肢麻木无力1年5个月，加重2天于2004年12月4日收入神经内科重症监护治疗病房（N-ICU）。患者于入院前2年前（2003年1月）无明显诱因出现右眼视物模糊，但因不影响工作和学习而未予重视。3~4天后，右眼视力明显下降，从1.5降至仅存光感，当地医院头颅MRI检查未见异常。发病第5天开始口服强的松，每日30mg,，连续1周，以后每周减5mg。历经1个多月，视力恢复正常，停止服药。2003年3月（停药半个月），无明显诱因再次出现右眼视力下降，严重时仅存光感。在某医院先后接受静脉输注甲基强的松龙，每日1000mg，连续3天；静脉输注地塞米松，每日20mg，连续10天；口服强的松，每日60mg，连续1周，每周减量5mg。历经1个多月，右眼视力仅恢复到0.6，未再继续改善。 2003年7月（口服强的松每日5mg）因淋雨受凉出现发热、呕吐、四肢麻木（先从远端开始，逐渐发展至整个肢体及躯干），但无四肢无力、饮水呛咳、构音不清和二便障碍等。当地医院颈椎MRI检查显示：颈髓肿胀，延髓下段及上中段颈髓可见纵行条状异常信号（T1WI 稍低信号，T2WI高信号），病变区轻度强化。脑脊液IgG含量和24小时IgG 合成率正常，MBP（正常≤0.55nmol/L）增高（4.98 nmol/L）。予以静脉输注丙种球蛋白、甲基强的松龙、地塞米松等，治疗20天后双上肢麻木有所好转。继续口服强的松，每天60mg，连续1周，并以每周5mg的速度减量。2003年9月（口服强的松每日45mg）出现胸部束带感，低头时四肢似过电，双上肢阵发性抽搐，以及双下肢无力。再次予以静脉输注地塞米松每日20mg，连续10天；每日15mg，连续10天；每日10mg，连续10天。口服强的松，每日60mg，连续1周，每周减量5mg。同时加用卡马西平（得理多）等药物治疗，双上肢抽搐有所好转。2003年12月（停服强的松）患者受凉，体温增高（37.3℃～37.7℃），头颈部疼痛，双上肢麻木、无力，伴纳差、乏力、呕吐等。我院颈椎MRI显示颈髓肿胀，延髓下段到颈4椎体水平脊髓内纵行条状异常信号；脑脊液检查提示细胞数增高，蛋白质增高（0.75g/L），寡克隆区带阳性；予以静脉输注甲基强的松龙，每日1000mg，连续3天；静脉输注地塞米松，每日20mg，连续14天，减量为每日10mg，连续7天；口服强的松每日60mg，连续7天，以后每周减量5mg，并以每日10mg维持治疗。治疗22天后，症状有所缓解，双上肢无力明显改善，2004年12月（停口服强的松10天后）出现四肢无力，排便、排尿困难。随后因胸闷、呼吸费力收入我院N-ICU。既往身体健康，发病前无疫苗接种史，否认慢性病、传染病及遗传病史。入院前15个月发现乙肝表面抗体、核心抗体、E-抗体阳性，转氨酶轻度增高。
入院时查体：T 36.3℃，P 83次/分，R 28次/分，Bp 140/88mmHg ，血pH：7.39, PaO2：190mmHg（氧治疗时），PaCO2：42mmHg，SaO2：99.7%。意识清楚。双眼各方向眼动充分，双侧瞳孔3.5mm，对光反应灵敏；右眼底
视乳头苍白，边界清楚；左眼底正常；张口、咀嚼运动有力；额纹对称，双侧鼻唇沟对称；悬雍垂居中，软腭抬举有力、对称；伸舌居中。四肢无自主运动，疼痛刺激后肢体可在床上水平移动；肌张力偏高；双上肢腱反射适中，双下肢腱反射亢进；双侧Babinski征阳性。C2以下痛觉消失，音叉振动觉和关节位置觉减退。
入院后进一步检查：血WBC 10.2×109， N 83.2%，L 12.2%；HB 133g/L。血ALT 184u（正常值0~45U）， AST 93u （正常值0~40U），GGT 168u（正常值7~50U）。血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素正常。血Na 121mmol/L，CL 82mmol/L，K 3.9mmol/L。血HIV抗体（-），HCV-3抗体（-），TP抗体（-）。血HbsAg（-），HbsAb（+），HbeAg （-），HbeAb（+），HbcAb（+），Pre-S1（-）。脑脊液压力300mmH2O，细胞总数2×106/L，糖2.8mmol/L（51mg/dl），蛋白0.51g/L（51mg/dl），氯化物108 mmol/L（同期血CL 82mmol/L）。脑脊液IgA（正常值0~1.1mg/dl）增高（1.31 mg/dl），IgG（正常值0~6.10mg/dl）增高（12.6 mg/dl），IgM（正常值0.00~0.69mg/dl）正常（0.69mg/d）。同期血清IgA和IgM正常，IgG（正常值723~1685mg/dl）增高（2130.00 mg/dl）。脑脊液24小时IgG合成率(正常值-9.9~3.3 mg/24h)正常(-4.714 mg/24h)，MBP（正常值≤0.55nmol/L）增高（15.19 nmol/L）。
（1）请总结本病例的病例特点：
1. 年轻女性，急性起病，病前有上呼吸道感染史。
2．单眼视力下降为首发症状，第2次反复后出现脊髓损害。脊髓症状反复出现4次时症状严重，从四肢麻木无力、二便困难、到呼吸困难。2年病史共6次发作中，均予皮质类固醇激或（和）丙种球蛋白治疗，其疗效肯定而迅速，但每次复发均与皮质类固醇激素减量或上呼吸道感染有关，呈典型复发-缓解过程。
3．神经系统损害仅局限于视神经和脊髓；视神经损害表现为视神经炎、继发性视神经萎缩，脊髓损害表现为颈2以下完全性横贯性截瘫，后期出现呼吸肌受累。
4．辅助检查中影像学改变与临床定位相符，MRI除延髓下段和R颈髓异常信号外，还表现为颈髓异常肿胀和病灶轻度强化。
5．脑脊液免疫学指标异常，如IgG增高、MBP增高、以及OB（＋）。
（2）该患者在病程中右眼视力下降，随后出现右眼视乳头苍白，提示右眼（视神经）损害；本次入院表现为四肢痉挛性截瘫，提示双侧（皮质脊髓束）受累；C2以下浅感觉消失，深感觉减退，提示( 脊髓丘脑束)和( 脊髓后索)受累；二便费力，提示脊髓侧角损害。因脊髓支配的运动、感觉、植物神经均受到累及，且最高感觉障碍水平位于C2，故推测病变是高位颈髓的（横贯）性损害。
（3）患者二便费力，提示脊髓侧角损害，那么那断脊髓侧角为脊髓的副交感中枢，发出纤维支配膀胱、直肠和性腺 C
A.C8- L2
B.C8-T1
C.S2-S4
D.C3-C5
E.C8-T2
(4) 如果该患者出现了呼吸困难，考虑为脊髓损害所致，那么下列那段脊髓损害会出现膈肌瘫痪，呼吸困难：
C
A.C1-C3
B.C2-C4
C.C3-C5
D.C5-C7
E.C5-T2
(5)该患者病程中曾有低头时四肢似过电，称为：D
A.Chaddock征
B.Gonda征
C.Devic征 D Lhermitte征 E.Charcot征
(6)根据该患者的病例资料，最有可能的诊断是：A
A. Devic病
B.急性脊髓炎
C.急性播散性脑脊髓炎
D.脊髓压迫症
E.肌萎缩侧索硬化
(7)如果该患者的诊断考虑多发硬化，按Poser诊断标准，本患者属于：A
A. 临床可能MS
B.临床确诊MS
C.实验室支持的确诊MS
D.实验室支持的可能的MS
(8)如果该患者在以后的随访中出现复视，最有可能的定位是：C
A.周围性眼肌麻痹
B.核性眼肌麻痹
C.核间性眼肌麻痹
D.中枢性研究麻痹
E.视网膜病变
(9) 结合本病例的表现，MS最常见的临床类型是: A
A. 复发-缓解型
B.继发进展型
C.原发进展型
D.进展复发型
E.良性型
（10）结合本病例的表现，视神经脊髓炎中描述不恰当的是：B
A.病损主要局限于视神经和脊髓，有时波及脑干下段。
B.脊髓段病变好发于胸段和腰段。
C.病理改变为脱髓鞘、硬化斑和坏死，伴血管周围炎性细胞浸润。
D.与经典MS不同，破坏性病变较明显，有时脊髓呈坏死性改变，最终形成空洞，胶质细胞增生相对不明显。
E.坏死可能反映其炎症过程的严重性，而并非疾病的本质。
（11）简述MS的POSER诊断标准，并叙述在急性发作期的治疗措施（要求按主要治疗措施循证医学证据的强弱排序）。
神经内科典型病例分 析
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依 据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局
神经内科出科理论考试题(一) 一、填空(总分20分,每空1分) １、一般感觉包括________、________、________。 ２、头不能向左侧偏以对杭检查者的阻力是________侧________肌瘫痪。 ３、左眼不能闭合，示齿时口角向左歪是________侧________性_______瘫。 ４、脊髓胸７节段对应的椎体为________，胸１２节段对应的椎体为________。 ５、病员说话吐词不清，吞咽困难，伸舌受限，舌肌萎缩，是由于________，________，________等神经损害。 ６、右侧胸４至胸１２痛觉消失，触觉存在是由于脊髓________侧________损害。 ７、舌前２/３及舌后１/３的味觉分别由________、________神经支配。 ８、巴彬斯基(Babinski)氏征是由________损害引起。 ９、右耳传导性聋时，韦伯(Weber)试验偏向________侧。 １０、剪刀步态见于________病人。 二、名词解释：（每题４分，共２０分） １、三偏综合征 ２、交叉性瘫痪 ３、脊髓休克 ４、癫痫持续状态 ５、放射性疼痛 三、问答题：（每题１０分，共６０分） １、一般脑脊液化验检查包括哪些内容？写出各项正常值。 ２、癫痫发作有哪些类型，治疗大发作及小发作的药物有哪些？ ３、分别说明原发性三叉神经痛及面神经炎的治疗原则。 ４、试述坐骨神经痛的最常见病因，主要的症状及体征，以及主要的保守治疗方法。 ５、试述左侧大脑中动脉皮层支（浅支）闭塞时的临床表现。 ６、病员男４０岁，因左肋缘疼痛６＋月，左下肢无力Ⅰ月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。
神经内科学 1. 16岁女性，患感冒后出现眼睑下垂9天。无多汗、震颤等表现。检查：血压正常。瞳孔正圆、等大，对光反射存在。右眼外展、内收有中等度障碍，向上、向下视也有轻度障碍。左眼只有轻度内收障碍。眼轮匝肌、咬肌、口轮匝肌有轻度肌力减退。四肢肌力正常。无肌萎缩，无反射异常和感觉异常。甲状腺轻度肿大。经做某一试验，神经症状得以一过性完全消失。该病的诊断首先考虑下列哪个病 A. 眼咽型肌营养不良症 B. 多发性肌炎 C. 皮肌炎 D. Fisher综合征 E. 重症肌无力症 答案：E 2. 周期性瘫痪不应有的表现是 A. 骨骼肌弛缓性瘫痪 B. 大小便障碍 C. 脑脊液正常 D. 血清钾降低 E. 腱反射减弱 答案：B；周期性瘫痪表现为骨骼肌弛缓性瘫痪，肌力差，肌张力低，腱反射减弱，无尿便障碍，低钾型多见，脑脊液正常。 3. 重症肌无力因肺部感染给予相应治疗，3天后发生危象，这时首先应 A. 鉴别危象类型，给予针对性治疗 B. 停用导... 非常抱歉，您的当前状态为游客，因此只能查阅部分内容。要查阅完整内容请注册或者登录。 UID26642 帖子210 精华10 积分1 医币2358 在线时间18 小时注册时间2008-3-29 最后登录2008-5-1 查看详细资料TOP医学英语有奖翻译(第五期) burke 见习医生 帖子210 积分1 医币2358 鲜花1 鸡蛋0 来自xian 个人空间发短消息加为好友当前离线2# 大中小发表于2008-4-23 14:14 只看该作者 101. 左侧直接及间接角膜反射均消失提示损伤部位在 A. 左三叉神经 B. 左动眼神经 C. 右面神经 D. 右三叉神经 E. 左面神经 答案：E 102. 左侧脑桥基底部病变的特点是 A. 常有剧烈的面痛 B. 受损范围广泛
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………….周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据 2 可与哪些疾病相鉴别 3 治疗原则是什么 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。(3)头颅CT 见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。 3治疗原则： (1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，
三、病案分析： 男、２４岁，５天前感冒，２天前出现双下肢无力，并逐渐加重，第２天即完全不有活动入院。查体：双下肢远近端肌力０级，肌张力低，腱反射减弱，病理反射未引出，剑突以下痛，温触觉和深感觉消失，腹壁反射和提睾反射消失，小便潴留，脊柱无压痛。 请提出定位诊断，病因诊断，以及进一步检查措施，并提出治疗方案。 三、①定位诊断：胸６平面髓内横贯性损害 ②病因诊断：脊髓炎 ③腰穿，脊椎照片 ④治疗：激素，预防感染，所作用抗菌素，设置导尿管，防止褥疮及肺部感染，恢复期加强肢体锻炼，促进肌力恢复。 三、病例分析： 农民病员，男，４０岁。右上肢疼痛４个月，右下肢无力１个月，逐渐加重。既往无特殊。检查：右瞳＜左瞳，光反射好。右手小鱼际肌萎缩并有束颤。右上肢腱反射减弱，右手尺侧面痛觉消失，左上肢正常。右下肢肌力３级，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。左上肢肌力、张力、反射正
常。右上下肢深感觉明显减退，左侧第二肋骨平面以下痛觉消失。双侧触觉正常。 请回答下列问题： ①该病人受损的神经结构有哪些？ ②病变部位在什么地方？（横、纵定位） ③应首先对该病人作什么检查最好？ ④该病人应首先考虑什么疾病？尚需考虑疾病？ ⑤如果作脑脊液检查，是否有异常发现？如果有，可能是什么改变？ 三、病例分析： ①左侧颈交感神经，右侧颈脊髓前角细胞，右侧皮质脊髓束，右侧薄束，楔束，右侧脊髓血脑末。 ②横定位：颈５－胸１平面纵定位：右侧髓外 ③颈段MRI ④首先考虑脊髓外肿瘤，脊髓炎、脊髓蛛网膜炎。 ⑤脑脊液检查应该有异常发现，主要表现为脊椎管阻塞，CS F 且的增高 三、病案分析： 男６５岁，１天前起床时感左手无力，吐词不清，６小时前出现左侧偏身运动不能，不能言语。既往有高血压史。查体：左
病例分析 病例分析1 患者，XXX，男，79岁，因头晕3小时入院，3小时前看电视过程中，突发头晕，视物旋转，睁眼尤甚，恶心呕吐（吐胃内容物）3次，伴全省大汗，无肢体乏力及抽搐，自服硝酸甘油，卧床休息无缓解，出现左侧面麻，左手及左脚行动不听使唤，急送急诊科，查血糖8.7mmol/L 血钾2.92mmol/L，ECG示窦性心律，Ⅰ°AVB，以低血钾症收内分泌科，PE：BP120/70Hg，T：36.2℃，R：19次/分，P：88次/分。神志清楚，精神欠佳，颈软，无抵抗，呼吸平稳，无异味，双肺呼吸音清晰，心尖部Ⅲ/6G SM 吹风样杂音，腹平软，肝脾未及，肠鸣音存在，双肾区无叩击痛，四肢无浮肿疼痛。 神经系统检查：神志清楚，吐词欠清，水平及垂直性眼球震颤，左侧眼球轻度内陷，左眼裂稍小，左侧瞳孔2mm，右侧3mm，对光反射存在，视物无障碍，眼底视乳头清晰，Ⅲ度视网膜动脉粥样硬化。左额皮肤汗少，左侧面部浅感觉减退。下颌无偏斜，双侧额纹及鼻唇沟等深，闭目有力，轻度饮水呛咳，声音嘶哑，转颈有力，四肢肌力，肌张力正常，左手指鼻欠佳，左手轮替动作欠协调，左下肢膝胫实验阳性，步态不稳，向左偏斜，右侧上下肢浅感觉减退，四肢腱反射对称引出，病理症阴性，皮肤划痕试验阴性。 问题： 1.该病人定位诊断如何？ 2.定性试验应有那些？ 3.应该采取怎样的治疗措施？
答案： 1.左脑干交感神经中枢，左侧前庭神经核，左侧三叉神经核，左侧脊髓丘脑束的三级纤维，左侧疑核。 2.Wallenberg综合征动脉粥样硬化性 3.超早期溶栓，抗血小板治疗。 病例分析2 患者：郑某某，男性，72岁，以“右侧肢体震颤伴行走不便3年，加重10天”入院。入院前3年患者始出现右侧肢体不自主震颤，以右下肢开始，呈节律性抖动，渐累及右上肢，震颤多于静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失,无口唇、下颌、舌头抖动，并有行走笨拙、缓慢，走路时起步困难，步伐小，身体前倾，且面部表情呆板，无头痛、眼花，无意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘等。曾在外院就诊，治疗方案不详，肢体震颤症状有缓解。10余天前，患者肢体震颤较前有所加重，行走困难、四肢抖动，今为进一步诊治，就诊我院，门诊以“震颤原因待查”收入院。既往素健。无嗜烟酒。入院查体：T36.5℃，P80次/分R19次/分，BP112/60mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力呈铅管样增高，肌力5级，右侧肢体不自主震颤，双侧指鼻试验准确，双侧深浅感觉检查正常，双侧腱反射对称，双侧病理征未引出。颈无抵抗，双侧克氏征、布氏征阴性。 问题： 1. 该患者诊断是什么？ 2. 需与哪些疾病鉴别？
病例分析1 男，62岁，2天前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力0°肌张力增高、反射活跃，右下肢4°。双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。急诊当天CT未见异常。入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。 请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。 定位诊断：左额叶后部 ①运动性失语，说不出话感觉性失语，听不懂话； ②右侧偏瘫：伸舌偏右，右上肢肌力０度，口角歪左，右肢病理征。 定性诊断：脑梗塞 ①早晨安静发病，且比较急； ②一侧代体征； ③头痛呕吐和意识障碍无，颈软，即无高颅压表现； ④发病当天ＣＴ正常可排除出血； ⑤2天未恢复可排除TIA。 病例分析2 男40岁，因左肋缘疼痛6月余，左下肢无力1月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's 征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。 定位在左侧胸8脊髓节段的脊髓半横贯损害，硬膜下髓外的可能性较大。 根据①左肋缘疼痛；②左肋缘区痛觉减退；③右胳以下痛觉减退，定位在左胸8有Broun-Sequard综合征表现。左下肢中枢性瘫痪，左下肢深感觉减退，右下肢感觉减退，故为髓外。 进一步检查方法，①脊柱以胸5、6为中心照片，了解骨质改变；②腰穿并作Queckenstedt 试验了解有无椎管梗阻，脑脊液有无蛋白增加；③椎管造影或MR,了解病变的准确部位和可能的性质。
病员，男性60岁，中午做饭时突然感头痛，跌倒，继之呕吐多次，不能说话，左侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/1'，心率100次/'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.2cm,右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓,请讨论定位及定性诊断以及处理原则。 定位：右基底节区 依据：①右偏瘫，右病理处阳性。 ②右半身痛觉减退。 ③左瞳大 定性：脑出血 依据：①活动时（做饭）发病。 ②起病急骤。 ③颅内压增高之全脑症状：呕吐、昏迷。 ④高血压史，起病时血压高。 处理原则：①可作ＣＴ进一步明确诊断。 ②诊断明确后的治疗原则是防止进一步出血；降低颅内压，控制脑水种；维持生命机能；防治并发症。 病例分析4 患者、男、66岁，因“左侧肢体无力，麻木，吐词不清4天”入院。4天前晚饭后乘凉时突感左侧肢体麻木，无力，不稳，吐词不清，无头痛及呕吐，经治疗无缓解而入院。既往有高血病史（具体不详），无糖尿病史，嗜烟酒，家族史（一）。查体：T、P、R均正常,BP:20/140Kpa。神清,体型偏胖,左眼白内障,心、肺、腹(一)。神经系统：言语呐吃，偏瘫步态，右眼底动脉变细，伸舌向左偏斜，左侧肢体肌力Ⅳ°，左侧感觉正常，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧Babinski征(+),脑膜刺激征(-)。辅助检查：甘油三脂：1.2mmol/L,胆固醇：5.9mmol/l，血象正常。请提出诊断及治疗方案。 诊断：定位诊断──右大脑半球皮层 依据：左偏瘫（伸舌偏左、左肌力下降、左反射活跃，病量征阳性）。 定性资料─脑梗塞 依据：①起病急②休息时（安静时）发病 ③无高颅压表现及仓脑症状，脑膜刺激征阴性 治疗方案：1、卧床休息，防治各种并发症 2、增加血流量，改善血循环 ①稀释疗法用低右静滴②罂粟硷素扩张脑血管 3、抗血栓疗法 ①使用肝素，华法令等抗凝剂②尿激酶等流血栓剂报早期使用 4、控制脑水肿 5、其它脑保护剂、高压氧、中草药、手术等酌情考虑
神经内科典型病例目录? 1、右侧颞叶出血（轻度）?……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）?………………………???许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞?…………………………….曹炯 ?5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）?…………………………???方晶 6、蛛网膜下腔出血?…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎?…………………………?.周翠 8、急性脊髓炎?…………………………???陆勤 9、癫痫?…………………………?沈仙娣 10、格林-巴利综合症?…………………………?严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹?…………………………..??朱宁 12、重症肌无力?…………………………….石楠 13、帕金森氏症?……………………………..翟宇 14、多发性硬化?……………………………..李威 病例一? 病史摘要? 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送 医院急诊。? 体格检查：神清,BP?185/95mmHg,HR?80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。? 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。? ????既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头 痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹 痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。?????分析思考:????1?请做出诊断及依据？??????????????????2?可与哪些疾病相鉴别？??????????????????3?治疗原则是什么？? 参考答案? 1?诊断：脑溢血（右侧颞叶）。?诊断依据：? ????(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。? ????(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧 肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。?????(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。? 2可与以下两种疾病相鉴别：? (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小 时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压 较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。? (2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头
年神经内科护理疑难病例讨论月
作者：日期：
2017年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名周应华性别男年龄65岁住院号 2 病例属性；疑难病例□危重病例□死亡病例√ 医疗诊断：反流性食管炎、低蛋白血症 讨论日期：2017-05-24 16:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：于倩倩 参加人员：科主任：徐朴护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、护士：尤寒月陈琼简要病史：患者因“反复头晕 1 周余，加重 1 天”入院。患者1周余前无明显诱因下出现头晕，头晕呈阵发性，伴视物旋转，经休息后稍好转，当时未予重视，后反复出现上述症状，经休息均可好转，一直未予特殊治疗。于 1 天前患者自觉上述症状较前加重伴跌倒发作一次，今为进一步诊疗，在家人陪同下至我院就诊，急查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。门诊查体后拟“后循环缺血” 收住院治疗。入院前饮食睡眠一般，大小便未见明显异常。 入院后查体：体温：℃ 脉搏78 次/分呼吸20 次/分BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。心肺腹未及明显异常；双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。查头颅CT 示：鼻额部皮下血肿。患者入院后查心电图示窦性心律；完全性右束支传导阻滞。上腹部彩超示：肝囊肿，胆囊已切除，胆总管上段略强回声（结石），胰脾未见明显异常。查上腹部CT 平扫示：肝脏及双肾多发囊肿；肝总管
结石；胆囊切除术后，查白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^12/L，血红蛋白L ，红细胞压积，血小板235×10^9/L，平均血小板体积，血小板压，C 反应蛋白40mg/L，超敏C反应蛋白＞L；粪便常规未见异常。血生化示：总蛋白L，白蛋白L，余基本正常。查胃镜示反流性食管炎、贲门炎、胆汁反流性胃炎，贲门活检（病理号）示黏膜慢性炎。复查血常规示白细胞× 10^9/L，红细胞× 10^ 12/L，血红蛋白L ，C 反应蛋白L，超敏C反应蛋白＞L，复查肝肾功能示：总蛋白L，白蛋白L ，余基本正常。 护理诊断与护理措施、评价 护理诊断---低蛋白血症有皮肤受损的危险、有感染的危险、体液过多、营养失调有关 1. 心理护理每天多与病人交流,耐心解答病人提出的问题,建立良好的护患关系。向病人及家属交代相关病情及注意事项,从而取得患方积极配合,有利于提高治疗及护理效。 2. 生活护理病人卧位应安全舒适,符合病情需要。保持床单平坦、整洁、干燥、柔软,床面不得存有碎屑、残渣等,以免损伤皮肤。对出汗较多的病人,更要做好臀、背部的护理。及时更换湿、污的衣服、被褥。经常用温水擦洗受浸渍部位, 保持皮肤光滑、干燥。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。定时叩背,鼓励病人自主咳嗽,及时排痰,避免发生肺部感染等并发症。对严重全身水肿的病人,首先应绝对卧床休息,减少其热量与蛋白质的消耗,当水肿有所缓解后,则宜鼓励病人适当地进行活动。保持室内空气新鲜,每日开窗通风 15 min～30 min。
临床病例分析 病例一： 患者李××，男，45岁，8小时前谈话中后头部突然剧烈头痛，伴频繁呕吐5-6次，为胃内容物，急送医院，既往无特殊病史。查：Bp：150/90mmHg，精神差，痛苦面容(双手抱头)语言清晰，双瞳孔3mm，光反射灵敏。双眼活动不受限，双口角力差，伸舌正中，四肢活动有力(Ⅴ级)，双侧上、下肢腱反射适中，颈抵抗(+)，颏胸距3横指，双Kernig Sign(+)，双下肢病理反射(-)。 辅助检查：血、尿、便常规，正常，ECG(-) 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗 参考答案： 一、诊断 蛛网膜下腔出血 二、诊断依据） 1．定位：颈部抵抗，双克氏征(+)，为脑膜刺激征，提示为脑膜受累。 2．定性： 中年人，突然发病，有颅内压增高症状(头痛，呕吐)，有脑膜刺激征，无肢体瘫痪，提示为蛛网膜下腔出血。 三、鉴别诊断 1．脑出血
2．脑膜炎 四、辅助检查： 1．腰穿脑脊液检查或头颅CT检查 2．有条件做MRA，DSA 五、治疗 1．一般处理：绝对卧床，稳定 2．止血及防止再出血。 3．降低颅内压(甘露醇) 4．防治动脉痉挛及脑梗死 5．脑积水的治疗 6．病因的治疗 病例二： 患者马××，女，73岁，2天前晨起发现不能说话，右半身不能活动,尿失禁一次,无呕吐。有糖尿病史30年，没有系统用药治疗。查体：Bp 160/80mmHg，神志清，混合性失语,双眼球向左侧偏视(向右注视麻痹)，右侧鼻纹浅，余颅神经正常，右侧上、下肢肌力Ⅳ级，右侧腱反射活跃，右侧Babinski(+)，左下肢未引出病理反射。辅助检查：尿糖(++++)，血糖16.4mmol/L，ECG 有心肌缺血表现。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查
二、名词解释：（每题４分，共２０分） １、三偏综合征 ２、交叉性瘫痪 ３、脊髓休克 ４、癫痫持续状态 ５、放射性疼痛 二、名词解释 １、内囊损害时，出现对侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍和双眼同向偏盲，简称三偏综合征，常见于脑血管病时。 ２、即同侧颅神经周围性瘫痪对侧肢体中枢性瘫痪是脑干损害的特征性表现。３、急性脊髓横贯损害时，病人出现双下肢软瘫，肌张力降低，腱反射减弱，病理反射引不出，小便潴留，称为脊髓休克。 ４、癫痫持续状态是指癫痫强直一阵挛发作(GTCS)若在短期内频聚发生，以致发作间隙中意识持续昏迷者。 ５、神经干，神经根或中枢神经病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，且可扩展到受累感觉神经的支配区，称为放射性疼痛。 三、问答题：（每题１０分，共６０分） １、一般脑脊液化验检查包括哪些内容？写出各项正常值。
２、癫痫发作有哪些类型，治疗大发作及小发作的药物有哪些？ ３、分别说明原发性三叉神经痛及面神经炎的治疗原则。 ４、试述坐骨神经痛的最常见病因，主要的症状及体征，以及主要的保守治疗方法。 ５、试述左侧大脑中动脉皮层支（浅支）闭塞时的临床表现。 ６、病员男４０岁，因左肋缘疼痛６＋月，左下肢无力Ⅰ月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。 三、问答题 １、包括脑脊液压力，Queckenstedt试验，细胞数、蛋白、糖、氯化物等。腰穿正常脑脊液压力为80～180mm水柱(0.78～1.76KPa)，白细胞0～5×106／L，红血球为0,蛋白0.15～0.45g ／L,糖2.5～4.4mmol／L,氯化物120～130mmol／L。 ２、有①部分性发作──单纯部分性，复杂部分性，部分性发作，继发为全面性强直一阵挛发作。 ②全面性发作──失神经发作，肌阵挛发作，阵挛性发作，强直性发作，强直一阵挛发作，无张力性发作。 ③未分类发作 治疗大发作强直一阵挛发作的药物有苯巴比妥，苯妥英钠、
神经病学病例分析 三、病案分析： 男、2 4岁，5天前感冒，2天前出现双下肢无力，并逐渐加重，第2天即完全不有活动入院。查体：双下肢远近端肌力0级，肌张力低，腱反射减弱，病理反射未引出，剑 突以下痛，温触觉和深感觉消失，腹壁反射和提睾反射消失，小便潴留，脊柱无压痛。 请提出定位诊断，病因诊断，以及进一步检查措施，并提出治疗方案。 三、①定位诊断：胸6平面髓内横贯性损害 ②病因诊断：脊髓炎 ③腰穿，脊椎照片 ④治疗：激素，预防感染，所作用抗菌素，设置导尿管，防止褥疮及肺部感染，恢复期加强肢体锻炼，促进肌力恢复。
三、病例分析： 农民病员，男，4 0岁。右上肢疼痛4个月，右下肢无力1个月，逐渐加重。既往无特殊。检查：右瞳V左瞳，光反射好。右手小鱼际肌萎缩并有束颤。右上肢腱反射减弱， 右手尺侧面痛觉消失，左上肢正常。右下肢肌力3级，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。左上肢肌力、张力、反射正常。右上下肢深感觉明显减退，左侧第二肋骨平面以下痛觉消失。双侧触觉正常。 请回答下列问题： ①该病人受损的神经结构有哪些？ ②病变部位在什么地方？（横、纵定位） ③应首先对该病人作什么检查最好？ ④该病人应首先考虑什么疾病？尚需考虑疾病？ ⑤如果作脑脊液检查，是否有异常发现？如果有，可能是什么改变？ 三、病例分析： ①左侧颈交感神经，右侧颈脊髓前角细胞，右侧皮质脊髓束，右侧薄束，楔束，右侧脊髓血脑末。 ②横定位：颈5-胸1平面纵定位：右侧髓外 ③颈段MRI ④首先考虑脊髓外肿瘤，脊髓炎、脊髓蛛网膜炎。 ⑤脑脊液检查应该有异常发现，主要表现为脊椎管阻塞，CSF 且的增高 三、病案分析： 男6 5岁，1天前起床时感左手无力，吐词不清，6小时前出现左侧偏身运动不
病例2 [现病史]患者于半月前患感冒、头疼。同时感觉眼花、复视。双下肢无力、活动不灵。左上肢也不好使。4～5天后,双下肢完全瘫痪,左手不能拿东西。[查体] 脑神经:双瞳孔等大,光反应正常。双眼球不能外展。向其她方向运动正常。双侧面神经核下性瘫痪。其她脑神经未查出异常。双上肢轻瘫,左侧较重。双下肢完全瘫痪。其她脑神经未查出异常。双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退,深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退,深感觉减退。腓肠肌握痛(+)。腱反射减弱。未引出病理反射。 [腰穿] 脑脊液压力1、77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个,蛋白125 mg,糖45 mg,氯化物720 mg。 分析: 1.诊断 吉兰-巴雷综合征 上呼吸道感染 2.诊断依据 ①、急性起病,且起病前半个月有上呼吸道感染病史。 ②、四肢对称性迟缓性瘫痪,上肢较轻,下肢较重。 ③、末梢性感觉障碍:上肢痛觉减退,下肢痛觉、深感觉减退。 ④、合并颅神经受损(面神经与外展神经):眼球不能外展、面神经核下性瘫痪。 ⑤、脑脊液显示蛋白-细胞分离:细胞数正常,蛋白升高。 ⑥、肢体感觉异常:腓肠肌握痛。 3.、鉴别诊断 ①、脊髓灰质炎:起病时多有发热,肢体瘫痪常局限于一侧下肢,无感觉障碍。 ②、急性横贯性脊髓炎:发病前1~2周有发热病史,起病急,1~2日出现截瘫,受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍,早期出现尿便障碍,脑神经不受累。 ③、低钾性周期性瘫痪:迅速出现的四肢迟缓性瘫,无感觉障碍,呼吸肌,脑神经一般不受累,脑脊液检查正常,血清钾离子低,可有反复发作史。补钾治疗有效。 ④、重症肌无力:受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重,新斯的明试验可协助鉴别。 (此外,还要与Bickerstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化等疾病进行鉴别。) 4.诊疗计划 ①、做进一步的辅助检查: ⑴、血清学检查:血抗神经节苷脂抗体阳性。检测到抗空肠弯曲菌抗体、抗巨细胞病毒抗体。
病例讨论记录 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
病例讨论记录时间：2012-01-30地点：医生办公室 床号：3641姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病
治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h 注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160- 170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。8-22日5：00血压 132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。8-26日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。9-4日患者病情好转予出院。 讨论内容： 1.高血压分类和定义 2.高血压的临床表现及并发症 3.高血压的治疗 4.降压药物种类及作用 讨论：1.高血压分类和定义 胡央清：高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常
神经内科题库答案Revised on November 25, 2020
一、选择题 二、名词解释： 1．多见于优势半球顶叶角回病变。表现为双侧手指失认，肢体左右失定向、失写和失计算。 2．双侧大脑皮层上运动神经元或皮质延髓束损害所致，表现为声音嘶哑、饮水呛咳、构音障碍，咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射（+），掌颌反射亢进和强哭，强笑。 3．是脊髓急性严重的横贯性损害早期，表现瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留。 4．癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不能停止。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常指全面强直-阵挛发作。 5．指重症肌无力患者急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能的危象。 6．是一种原因未明的面部三叉神经分布区反复发作的短暂的阵发性剧痛。7．肌束震颤指肌纤维的无节律性收缩而言，可由寒冷或机械性刺激所激发，也可见于运动神经元病。
8．延髓背外侧综合征是病侧面部痛温觉减退、角膜反射丧失、Horner征、软腭与咽喉肌瘫痪、咽反射消失、构音障碍以及小脑性共济失调等，对侧肢体痛、温觉丧失，同时伴头晕、恶心、呕吐、眼球振颤，病变在延髓背侧。9．Weber综合征表现为病侧动眼神经瘫痪，对侧颜面下半部、舌及肢体瘫痪，病变在中脑的大脚部。 10．一侧脑干病损累及该平面的脑神经核及尚未交叉的皮质脊髓束或/和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫痪及对侧肢体上神经元性瘫痪，称交叉性瘫痪。 11．见于一侧内囊病变，可损害一侧整个锥体束，以及锥体束之后的丘脑辐射和视辐射，出现对侧均等性偏瘫、对侧偏身感觉减退及对侧同向性偏盲，称三偏征。 12．上丘刺激性病变可出现双眼发作性转向上方，称为动眼危象，可见于脑炎后、帕金森综合征或因服用酚噻嗪药物引起。 13．是纯口语语音障碍，由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，使言语形成障碍，表现发音困难、语音不行、音调及语速异常等。 14．表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球内陷（眼眶肌麻痹）、可伴有同侧面部少汗。见于颈上交感径路损害及脑干网状结构的交感纤维损害。 15．又称强直性瞳孔，多表现一侧瞳孔散大，只在暗处强光持续照射才出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。调解反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。多发生于中年女性，常有四肢腱反射消失。 三、简答题：
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血(轻度) ……………………………、、陈谊 2、左侧基底节区出血(重度)……………………………、、翟宇 3、脑梗塞(右侧内囊) ………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………、曹炯 5、脑栓塞(左侧颞顶枕区) …………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………、、万里明 7、带状疱疹病毒脑炎…………………………、周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹…………………………、、朱宁 12、重症肌无力……………………………、石楠 13、帕金森氏症……………………………、、翟宇 14、多发性硬化……………………………、、李威 病例一 病史摘要 患者女,78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。体格检查:神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律、对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0 。左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。颈软,克氏征(-)。 辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则就是什么？ 参考答案 1 诊断:脑溢血(右侧颞叶)。诊断依据: (1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别: (1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜
神经科出科理论考试题 ：分数： 一、填空(总分20分,每空1分) １、一般感觉包括________、________、________。 ２、头不能向左侧偏以对杭检查者的阻力是________侧________肌瘫痪。 ３、左眼不能闭合，示齿时口角向左歪是________侧________性_______瘫。 ４、脊髓胸７节段对应的椎体为________，胸１２节段对应的椎体为________。 ５、病员说话吐词不清，吞咽困难，伸舌受限，舌肌萎缩，是由于________，________，________等神经损害。 ６、右侧胸４至胸１２痛觉消失，触觉存在是由于脊髓________侧________损害。 ７、舌前２/３及舌后１/３的味觉分别由________、________神经支配。 ８、巴彬斯基(Babinski)氏征是由________损害引起。 ９、右耳传导性聋时，韦伯(Weber)试验偏向________侧。 １０、剪刀步态见于________病人。 二、名词解释：（每题４分，共２０分） １、三偏综合征 ２、交叉性瘫痪 ３、脊髓休克 ４、癫痫持续状态 ５、放射性疼痛 三、问答题：（每题１０分，共６０分） １、一般脑脊液化验检查包括哪些容？写出各项正常值。 ２、癫痫发作有哪些类型，治疗大发作及小发作的药物有哪些？ ３、分别说明原发性三叉神经痛及面神经炎的治疗原则。 ４、试述坐骨神经痛的最常见病因，主要的症状及体征，以及主要的保守治疗方法。 ５、试述左侧大脑中动脉皮层支（浅支）闭塞时的临床表现。 ６、病员男４０岁，因左肋缘疼痛６＋月，左下肢无力Ⅰ月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。
Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y RAND B INTRODUCTION OR COMPANY LO 教学病历讨论GO 内一科 2018.07.03
CONTENTS Y O U R B R A N D O R Y O U R C O M P A N Y 思考题诊疗方案 病例汇报010203
一、患者信息 主诉：双下肢麻木3年。 患者XXX，男，66岁，汉族。XX人，退休工人。入院日期：XXXX。患者本人及家属陈述病史。
二、现病史 患者于3年前无明显诱因自觉双下肢麻木，自大腿根部向 下放射，伴头晕、活动时加重，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，无肢体乏力，,在外院住院治疗（具体用药不详），症状好转出院。近3年来上述症状逐年加重，伴左下肢乏力、行走欠穏，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“双下肢麻木待查”收入院。入院症见：神清，精神疲倦，双下肢麻木，左下肢乏力感，行走欠稳，头晕时作，活动时加重，右眼睑及右侧面部不自主抽动，伴右眼疼痛、畏光，口干、口苦，时有腹胀、嗳气，无反酸、腹痛，无头痛、呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳胀，纳食可，夜寐差，偶有不自主排尿，大便干结难解，数日一行，近期体重无明显变化。
三、既往史 患者12岁时曾因急性脊髓炎在当地医院住院治疗，遗留有右侧巴氏征（+）。面神经痉挛病史10余年，遗留有右眼睑及右侧面部不自主抽动。有失眠病史2年余，长期服用右左匹克隆。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。