第六章、医院管理
五、信息与图书管理
6.5.1有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
【附件】
附件项目内容备注附件一
附件二
【PDCA说明】
Plan
1.问题：
2.原因：
3.要因：
4.计划：
Do
Check
Action
三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C
1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
综合医院评审自评报告 （三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等申请时间年月日联系人 联系电话 邮政编码
目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）
第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人
省医院等级评审自评报告书**省医院等级评审 自评报告书 医院名称**市第三人民医院（区级） 日期2013 年2 月28 日 **省卫生厅制 1、自评概况 自评的时间、地点、过程： 我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是： （一）第一次自评 时间：2013年1月上旬 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评， 自评结果如下： a级条款11条，占条款总数的1.97%； b级条款110条，占条款总数的21.76%；
c级条款332条，占条款总数的81.47%； d级条款103 条； e级条款27条。 综合以上，我院等级医院评审自评不达标。 （二）第二次自评 时间：2013年2月上旬 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于2013年1月21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下： a级条款54 条，占条款总数的9.71%； b级条款154条，占条款总数的37.41%； c级条款280条，占条款总数的87.77%； d级条款68 条； e级条款27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。 （三）第三次自评
时间：2013年2月25日 地点：**市第三人民医院 自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到**市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下：（1）第一章至第六章基本标准 a级条款132条，占条款总数的23.7%； b级条款215条，占条款总数的62.5%； c级条款162条，占条款总数的91.5%； d级条款47 条； e级条款27 条。 （2）核心条款 c级条款达标33款，占条款总数的100%； b级条款达标24款，占条款总数的72.7%； a级条款达标7款，占条款总数的21.2%。 综合以上，我院等级医院评审自评初步达标。
附件3-3： 医院自评报告 医院名称（盖章）： 首次自评时间：年月日 末次自评时间：年月日
医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
二级综合医院评审自评报告 单位：镇原县第一人民医院填报日期：年月日
一、自评结果汇总表 结果 章节 A B C D 合理缺项 备 注 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 数 量 比例 （%） 第一章第二章第三章第四章第五章第六章 合计 项目类别 第一章至第六章基本标准核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 自评
二甲≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 名称款数达标情况核心条款达标情况 第一章 医院功能任务29 A 3 A B B C C 第二章医院服务48 A 3 A B B C C D 第三章患者安全26 A 6 A B B C C 第四章 医疗质量安全与持续改进322 A 13 A B B C C D 合理 缺项 第五章 护理管理与质量持续改进53 A 1 A B B C C D 第六章医院管理105 A 7 A B B C C D 合计583 A 33 A B B C C D
合理 缺项二、逐项一览表 序号评审标准及评价要点自评结果 A B C D 原因 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 1.1.1.1 2 1.1.2.1★ 3 1.1.3.1 4 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制 5 1.2.1.1 6 1.2.2.1 7 1.2.3.1 8 1.2.4.1 9 1.2.5.1 10 1.2.6.1 三、承担政府指令性任务 11 1.3.1.1 12 1.3.2.1
等级医院复评自评报告 我院始建于1942年8月。建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。1951年1月20日，**县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年6月按省卫生厅命名通知改名为“**县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。医院占地面积 M2，总建筑面积46600 M2。其中：业务用房为31600 M2(其中门诊5200 M2)，编制床位300张。全院在职职工356人(正式职工215人，招聘职工141人)，其中副高职称16人，中级职称68人，初级职称228人，职员9人，工人35人。 医院现有固定资产万元。主要医疗设备有CT扫描仪、CR、三维彩超、全自动生化分析仪、尿八项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃(肠)镜、动态心电图、心电工作站、彩色经颅多普勒(TCD)、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X 光机及自动洗片机、脑电地形图仪￥彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波碎石治疗仪、呼吸机等。 医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人;中层干部40人;自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和长远的发展目标。院长对行政、人事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院长主持院长办公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。
医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科(骨伤科、康复理疗科)、精神科、麻醉科等12个科室;医技科设有：检验科、放射科、CT室、功能检查科(包括B超室、彩超、心电图室、脑电图室、胃镜室等)、手术室、供应室、中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。后勤安全保障系统设有：保卫科(含门卫室)、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的管理决策工作。 在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。工会设主席1人;共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1 人，支部书记3人。老年工作委员会有负责人1人，委员5人，离退休职工154人。承担了县境内55万人口和相邻的兴文、**、**、富顺、**县部分人群的诊疗和院外急救工作，是全县医疗、教学、科研中心。院内以内、外、妇、儿、精神科为主的重点专业项目，其中精神科在川南地区有较大的影响力。功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。 我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，XX
靖远县中医院“二甲”复审工作汇报 尊敬的各位领导、各位专家： 今天，甘肃省等级中医医院评审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”中医医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！ 我院1997年7月被评为二级甲等中医医院，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠，自评得分946分，符合复审条件，现就医院被评审为“二级甲等”中医医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、建院时间： 靖远县中医院是在城关卫生院的基础上成立的，一套人员，两个牌子，属集体性质，承担乌兰镇计划生育、妇幼保健任务，能开展简单门诊诊疗工作。 随着社会的发展和医疗规模的逐渐扩大，1986年，经靖远县人民政府批准，由原来的集体所有制事业单位转为科级全民所有制单位，靖远县中医院正式成立。共有职工53人，设综合性住院部，门诊部和部分医技科室，年住院病人600余人次，年门诊10000余人次，年业务收入约20万元。 二、医院规模 在靖远县委、县政府的正确领导下，在上级卫生主管部门的大力支持下，经过历届院长和全体职工的辛勤工作，医院工作有了长足的发展。从人员业务素质到医院内涵建设、
房屋设备配套、科室设置、开展业务工作范围均得到了较快发展，医院综合院力不论从量到质均有了明显提高。 1、人员结构组成： 截止2012年9月底，中医院现有正式职工158人，具有中专以上文化程度的120人，占全院职工的 76 %，其中大学 36人，大专50人，中专 34人。专业技术人员131人，占全院职工的83%，其中副主任医师12人，中级职称47人，初级职称72人。 各科临床医生74人，占卫技人员的56.5%，其中中医占66.2%；药剂人员9人，占卫技人员的6.87%，其中主管中药师5人，主管药师1人，中药师、士3人，中药专业技术人员占药剂人员总数88.9%；护理人员82人，其中副主任护师1人，主管护师5人，护师、士76 人，中医护理人员占65%；放射人员 5人，占卫技人员的4.06%；检验人员9人，占卫技人员的7.32%。 2、房屋建设： 中医院占地8121平方米，医疗用房总面积8643平方米。 3、设备配套： 中医院现有大中型设备共计70余台件，总价值1600余万元。其中较大型设备有：西门子螺旋CT、、美国GE彩超、德国狼牌腹腔镜等设备。 4、领导机构与科室设置 医院设院长1人，党支部书记一人，副院长2人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。 职能科室设院办公室、人事科、医务科、质控科、财务科、总务科、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、
医院等级医院评审 自评工作总结 近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下： 一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水 平 我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。 医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步
提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。 二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升 （一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。 （二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细
等级医院评审自评报告 二级医院评审自评报告 二级医院评审自评报告 (第二部分) XXXXX人民医院 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(任国栋、王谦) 二、科学规范的内部管理机制 篇二:医院等级评审自查报告 医院等级评审自查报告 二0一一年十一月十五日 近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技 术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下:院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持
续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精 尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量 化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月 10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改， 督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向
【xx省医院等级评审自评报告书】医院等级评审自评报告**省医院等级评审自评报告书医院名称 **市第三人民医院（区级）日期 xx 年 2 月 28 日 **省卫生厅制 1、自评概况自评的时间、地点、过程：我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（xx 年版）实施细则》，自xx年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是：（一）第一次自评时间：xx年1月上旬地点：**市第三人民医院自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评，自评结果如下： A级条款 11条，占条款总数的1.97%； B级条款 110条，占条款总数的21.76%； C 级条款 332条，占条款总数的81.47%； D级条款 103 条； E级条款 27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评不达标。 （二）第二次自评时间：xx年2月上旬地点：**市第三人民医院自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于xx年1月21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下： A级条款 54 条，占条款总数的9.71%； B级条款 154 条，占条款总数的37.41%；
C级条款 280条，占条款总数的87.77%； D级条款 68 条； E级条款 27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。 （三）第三次自评时间：xx年2月25日地点：**市第三人民医院自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到**市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下：（1）第一章至第六章基本标准 A级条款 132条，占条款总数的23.7%； B级条款 215条，占条款总数的 62.5%； C级条款 162条，占条款总数的91.5%； D级条款 47 条； E级条款 27 条。 （2）核心条款 C级条款达标 33款，占条款总数的100%； B级条款达标 24款，占条款总数的 72.7%； A级条款达标 7款，占条款总数的21.2%。 综合以上，我院等级医院评审自评初步达标。
医院等级评审自查报告 二0一一年十一月十五日 近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精
尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效， 相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月 10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向
云南省医院等级评审 自评报告书 医院名称玉溪市第三人民医院（区级） 云南省卫生厅制
一、自评概况 自评的时间、地点、过程： 我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是： （一）第一次自评 时间：2013年1月上旬 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评， 自评结果如下： A级条款11条，占条款总数的1.97%； B级条款110条，占条款总数的21.76%； C级条款332条，占条款总数的81.47%； D级条款103 条； E级条款27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评不达标。 （二）第二次自评 时间：2013年2月上旬 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于2013年1月 21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下： A级条款54 条，占条款总数的9.71%； B级条款154 条，占条款总数的37.41%； C级条款280条，占条款总数的87.77%； D级条款68 条； E级条款27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。 （三）第三次自评 时间：2013年2月25日 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到玉溪市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负 责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下：
xx医院等级医院评审 自评工作总结 近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下： 一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平 我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证 医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三 甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任 迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了 一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调， 事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。 医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督
三级甲等医院评审工作总结篇一：三级医院评审自评工作总结 xx医院等级医院评审 自评工作总结 近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下： 一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自XX年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负
责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。 医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。 二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升 （一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按
医院自评报告
医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。