护理查房
肺胀患者的护理
时间：2013年12月27日15:00
地点：ICU
肺胀是指多种肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证，临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸、面色晦暗或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。西医疾病中的慢性阻塞性肺疾病即属于该病的畴。表现为气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和死亡率高。在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增加之势。今天我们将通过此次查房，讨论及制定针对该名患者的辨证施护措施，开展健康教育，促进患者康复。
一、病例介绍：
患者，男，92岁，因“反复咳嗽咳痰，胸闷气促30余年，加重伴双下肢水肿1周，发热并呼吸困难1天”于2013年12月22日11时15
分由急诊送入ICU科。
入院症见：神志清楚，精神差，感胸闷气促，咳嗽少痰，饮食不佳，小便通畅，大便未解。
入院查体：体温：39.0℃，脉搏：116次/分，呼吸：32次/分，血压：117/76mmHg，神清合作，营养不良，桶状胸，听诊双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心率116次/分，心律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。蛙状腹，全腹软，
无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动浊音(-)，
双下肢II度浮肿；舌淡暗，少苔，脉细弱。
心电图示：窦性心动过速，偶见房早。
诊断：中医诊断：肺胀（阳气虚衰痰瘀阻）
西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2.慢性心功能不全 IV级
3.肺心病
4.病毒性乙型肝炎
治疗：1.ICU护理常规，吸痰护理，心电监护，血氧饱和度监测，
记24h出入水量，每小时尿量，低流量吸氧，低盐低脂饮食，下病危；2.积极完善各项常规检查。3.予以加强抗感染、祛痰、利尿、护胃、
护心、及镇静维持水电解质平衡等对症支持处理。4.中药治法：益气
回阳，化痰祛瘀之汤剂参附汤、丹参饮合三子养亲汤化载：红参 30g 附子30g 丹参30g 檀香5g 砂仁10g 子15g 芥子15g 莱菔子15g
日一剂，上药同煎90分钟，取汁300ml，分3次服，2小时一服。
二、护理问题：
1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过
多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。
4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。
5.睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
6.潜在并发症：窒息、慢性肺源性心脏病等。
三、护理措施：
1. 气体交换受损
（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。
（2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，
长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循
环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。
（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸
2.清理呼吸道无效
保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。
3. 焦虑
COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，
教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。
4. 营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。
（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。
（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。
（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。
（4）遵医嘱予静脉补充营养。
5. 睡眠形态的紊乱
（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。
（2）鼓励病人说出失眠的原因。
（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。
6. 体液过多：水肿尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。
7. 有窒息的危险遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。
8.潜在并发症：压疮
（1）予卧气垫床，q2h翻身拍背，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。
（2）评估患者受压部位的皮肤情况。
（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。
9. 知识的缺乏评估患者对疾病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。
四、护理评价：
1.病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.患者水肿情况稍减轻。
4.病人未发生窒息。
5.患者未发生压疮。
五、健康指导：
1.疾病知识指导使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶
化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;
避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，
在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；
指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。
2. 心理指导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，
培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注
意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧的精神状态。
3. 饮食指导呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致
营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。
少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
4. 康复锻炼使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选
择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。
5. 家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）
了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。