陈荷英主治医师查房意见：患儿
刘钢主任医师查房意见：患儿胡惠丽主治医师查房意见：患儿诊断和鉴别诊断一传染性单核细胞增多症
根据本患儿为15岁青春期女孩，病史20天，以低热、颈部淋巴结肿大为主要表现，查体：双颈部及颌下可触及数枚肿大淋巴结，活动度可，无粘连，质软，无进行增大。咽充血，扁桃体H度肿大，病程中可见脓性分泌物，肝肋下及边，脾肋下及未及，外周血白细胞增高，淋巴细胞百分比增高，EB-IgM阳性，EB-DN高于检测下限，考虑本病可能最大。本病多为自限性疾病，入院后复查EB病毒抗体及白细胞分类、完善骨穿协诊。
鉴别诊断：
(1)恶性淋巴瘤：本病可表现为淋巴结进行性无痛性肿大，可有发
热，消瘦，盗汗。查体可见全身淋巴结肿大，淋巴结可融合，可有肝脾增大，淋巴结活检可确诊。本患儿病史短，表现颈淋巴结肿大，查体肝肋下及边，脾肋下未及，应注意本病可能。但本患儿无盗汗、消瘦、体重进行性减低，精神反应好，淋巴结无进行性增大，与本病不符，考虑可能性小，必要时做淋巴结活检以除外。
(2)急性白血病：本病为儿童时期最常见恶性病之一，以发热，出
血，贫血为主要表现，可有或无肝脾淋巴结肿大，外周血小板及血色素均减低，白细胞可高可低，骨髓中幼稚细胞大于30%本患儿以低热为主要表现，颈部淋巴结肿大，肝肋下及边，脾肋下及边，要考虑本病，但外周血血小板及血色素均正常，不支持，入院后完善骨穿以除外本病。
(3)自身免疫病：本类疾病尤其是系统性红斑狼疮可伴有血小板降
低，同时出现如发热、光过敏、蝶形红斑、关节肿痛、肝脾等脏器损伤, 本患儿为15岁女孩，主要表现为低热，颈部淋巴结肿大，肝功损害，故考虑此病，但患儿病史中无光过敏、碟性红斑、关节肿痛、精神反应异
常等特异性表现，不支持本类疾病，注意查自身抗体并注意脏器功能等以除外。
诊疗常规：
1.一般治疗：监测体温，密切监测患儿病情变化。
2.完善相关检查：血尿便常规、血生化、心电图、腹部B超、心脏彩超等协助评估各脏器功能，CRP血沉等炎性指标评价机体炎症反应，查
胸片了解肺部情况，查抗链球菌溶血素“ O'试验、肺炎支原体抗体、
EB病毒抗体及白细胞分类、完善骨穿等协助。
3.患儿目前考虑传染性单核细胞增多症可能性大，故向患儿家长交待病情
后治疗上予更昔洛韦静点抗病毒治疗，按每日1Omg/kg，实予250mg/ 次、12小时1次静点。根据病情酌情调整治疗方案。
4.对症支持治疗：予能量合剂静点保护重要脏器，给予谷胱甘肽静点保
肝，清解合剂对症化痰。
5.向患儿家长交待病情：患儿目前考虑传染性单核细胞增多症可能性大，入院后需要完善相关检查协诊，更昔洛韦静点抗病毒治疗以及对症支持治疗，即使经过上述治疗患儿病情仍可能进展。住院期间，存在交叉感染可能，住院费用高。患儿家长签字表示了解病情、同意治疗。
6.请示上级医师指导治疗。入院记录现病史：
患儿入院前20天接触感冒病人后发现颈部淋巴结肿大，质硬，活动欠佳，深压时疼痛，无发热、皮疹，无咽痛、咳嗽、流涕，不伴关节肿痛，查
血常规：白细胞5.5 X 109/L，淋巴细胞25.9 %，中性粒细胞64.1 %，血红蛋白137g/L，血小板216X 109/L ,颈部B超提示双侧颈部多发淋巴结肿大，右侧为著，予口服消炎药、小金片治疗1周，具体用药不详。入院前1 3天，患儿出现低热，体温达37.4度，继予小金片口服4天。入院前9天，患儿体温进一步升至37.8 度，伴咽部不适，遂就诊于我院外科门诊，查血常规：白细胞11.14 X 109/L，淋巴细胞63.8 %，中性粒细胞25.6 %，血红蛋白152g/L，血小板218X 109/L , CRP<8mg/l予磺酸软膏外用，头孢地尼分散片、蓝苓口服液口服治疗1天，患儿后背出现一过性红色充血皮疹，伴痒感，次日皮疹消退，继予上述治疗。入院前 6 天体温及颈部淋巴结较前变化不著，予当地医院复查血常规：白细胞
10.1 X 109/L，淋巴细胞71.0 %，中性粒细胞25.3 %，血红蛋白146g/L , 血小板192X 109/L，再次就诊于我院，发现双扁桃体肿大，伴有脓苔，查肝功能ALT 46.0IU/L , AST 39.0IU/L,AST/ALT 0.8 , EBV-IgG 阳性，EBV-IgM阳性，EBV-DN结果高于检测下限，予克林霉素静点、清开灵、清热散结片口服3天，自觉颈部淋巴结较前缩小，质软，活动可，扁桃体脓苔较前减少，仍有低热，每日1-2次，体温达37.5度，继予克林霉素口服治疗2天，1天前体温至正常。今日为求进一步诊治，门诊以“ EB 病毒感染'收入院。
患儿发病以来精神反应尚可，食纳可，大小便正常。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）