过敏性休克
【概述】
过敏性休克是由于致敏的机体对抗原物质发生的强烈全身性变态反应综合征，全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧减少，血压下降达休克水平；此外，还可发生荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和呼吸窘迫。
【临床表现】
1.致敏原接触史。
2.发作时情况多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触抗原5分钟内，有的几十秒钟内便可发病，在极短时间内陷入休克状态。
3.早期表现患者合并荨麻疹、红斑。早期可出现眼痒、流泪、鼻塞、打喷嚏或卡他性鼻炎，头晕、胸闷、气短及腹部不定位的隐痛或绞痛，继之则可出现喉头水肿和支气管水肿等呼吸道症状。
4.呼吸困难和循环衰竭患者可表现为呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、脉搏细弱，血压显著下降。心动过速常见，在非常严重的过敏反应中也可以表现为心动过缓。【诊断要点】
过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查，根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可诊断。
【治疗方案及原则】
1.立即停用或清除引起过敏反应的物质。
2.抗过敏治疗，首选肾上腺素。
3.抗休克治疗。
【处置】
1.立即脱离过敏原，平卧，吸氧，肌内注射肾上腺素。
2.监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输人等渗晶体液。
3.开放气道，解痉平喘。对有全身性症状或体征的患者，应立即估计气道开放情况。可行气管插管、气管切开术及环甲膜穿刺。
4.早期使用肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物。
急性酒精中毒
【概述】
急性酒精中毒系指因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的中毒性疾病，严重时可累及呼吸和循环系统，导致意识障碍、呼吸和循环衰竭，甚至危及生命。
【诊断和临床特征】
急性酒精中毒因人而异，临床上大致分为三期。
1.兴奋期，可感觉头痛、欣快、兴奋、言语增多，情绪不稳定，易感情用事或有攻击行为。
2.共济失调期，可出现共济失调，表现为动作笨拙，步态不稳，语无伦次，言语含糊不清。
3.昏睡期，面色潮红或苍白，瞳孔散大，体温降低，甚至深昏迷，心率快，血压下降，呼吸慢且带鼾声，甚至大小便失禁，抽搐，呼吸麻痹。
4.有过量饮酒史，呼出气中有明显的酒味，结合临床表现和经过，做出诊断。
【救治要点】
1.轻症患者可予以催吐法洗胃，以对症处理为主，应避免活动以防外伤。
2.重症患者可予以插胃管洗胃，洗胃后可注人牛奶、蛋清。
3.静脉滴注葡萄糖溶液，积极防治休克、脑水肿。呼吸和循环功能衰竭，并纠正水电解质失衡及低血糖。
4.可给予B族维生素肌内注射或加入静脉补液中，以促进乙醇的氧化代谢。
5.可静脉注射纳洛酮。
6.对狂躁患者可给予地西伴肌内注射(一般不可静脉推注，快速静脉注射可导致呼吸抑制)，禁用氯丙嗪及苯巴比妥类药物。
急性一氧化碳中毒
【概述】吸入一氧化碳引起机体不同程度的缺氧表现即为急性一氧化碳中毒。
【临床表现】
1.急性中毒分型通常按中毒程度分为三度。
(1)轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、四肢无力、嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、澹妄、幻觉、抽搐和口唇私膜呈樱桃红色。
(2)中度中毒：呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，键反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。
(3)重度中毒：深昏迷，各种反射消失，去大脑皮层状态：睁眼无意识，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，肌张力增强。
2.急性中毒并发症一氧化碳中毒迟发脑病：急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，约2一60天“假愈期”，出现下列表现之一：①精神意识障碍：呈现痴呆木僵、谵妄状态或去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：表情淡漠、四肢肌张力增强、静止性震颤、前冲步态；③锥体系神经损害：偏瘫、病理反射阳性或二便失禁；④大脑皮质局灶性功能障碍：失语、失明、不能站立及继发性癫痫；⑤脑神经及周围神经损害：视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变。
【诊断要点】
1.一氧化碳暴露史。
2.中毒的相关症状和体征。
3.血液HbCO测定。
4.除外脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒。
【治疗方案及原则】
1.立即将患者转移到空气新鲜的地方，保暖，保持呼吸道畅通。
2.吸氧或高压氧治疗。
3.呼吸停止时进行人工呼吸，用呼吸机维持呼吸。
4.治疗脑水肿
5.控制抽搐。
6.促进脑细胞代谢
7，防治并发症和迟发型脑病。
急性有机磷中毒
【病史采集】
1．有机磷接触，误服或自服史。
2．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛腹泻、出汗、流涎、瞳孔缩小、肺水肿、脑水肿。
3．烟碱样症状肌束震颤、全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹。
4．交感神经症状血压上升、心跳加快。
5．中枢神经症状体温升高，头晕头痛、烦燥不安、神志障碍、昏迷。
【诊断要点】
1．有机磷药物接触史或误服、自服史。
2．口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。
3．根据中毒的严重程度不同，可出现毒蕈碱样症状、菸碱样症状、交感神经症状及中枢神经症状。
4．血液胆碱酯酶活力降低或丧失。
【治疗原则】
1．清除毒物。
2．特效解毒剂。
3．胆碱酯酶复能剂。
4．对症治疗。
5．支持疗法。
心脏骤停诊治规范
【诊断依据】
1．常见病因为急性冠状动脉供血不足或急性心肌梗死，急性心肌炎，严重水电解质紊乱，药物中毒或过敏，电击、雷击或溺水等。
2．心音和脉搏消失，血压测不出，数秒种后意识丧失，继之呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白兼有青紫等
3．心脏或心室停搏：心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。
【检查】
1．有条件者立即行心电监护或心电图检查。
2．血气分析，必要时血药浓度测定。
3．复苏成功后完成针对病因的相关检查。
【治疗】
1、心肺复苏：
（1）胸外心脏按压
（2）人工呼吸
（3）心脏电除颤
（4）药物复苏
2、脑复苏
（1）头部降温
（2）脱水
（3）冬眠疗法
（4）高压氧治疗
（5）促进脑细胞代谢药物
3、心肺脑复苏后的处理
（1）巩固与维持心律
（2）改善心功能
（3）纠正代谢性酸中毒
（4）维持呼吸功能
（5）防治急性肾功能衰竭
（6）加强营养支持，防治感染
解放军第二五三医院 急诊医学科 二〇一三年十二月 中国人民 解放军 第二五三医院
重点病种急诊服务流程 为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013版等级医院评审标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、休克、急性中毒八种。 重点病种急诊服务流程图 急诊患者 （自行来院或120急救送来的患者） 门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具 急诊科接诊 急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生 医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执 行。 （以上流程要求在10分钟内完成） 经评估生命体征平稳患者经评估患者危重 急诊绿色通道人员护送至相关 医技科室优先检查，后补交 费。 急诊抢救室或专科抢救室抢救， 护士电话通知相关科室急诊会 诊。 首诊医生查看检查结果视病情送手术室或ICU病房 医生给予必要的处置后，根据 医院和患者具体情况决定患者 去向，做好记录、签字等。 相关专科，住院治疗 急诊留观 离远观察，随时复诊
1、在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动 脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围 创伤严重度分类方法： ①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。 ②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS<13，治愈后可能留有功能障碍。 ③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS 13～25。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 ④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 h内即死亡，或濒死状 保持气道通畅，有损伤开 放气道，有呼吸减弱或呼 吸消失给与呼吸支持 护士建立静脉通道 2、通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成 救治流程：（l～3 min内完成） C评价有证据的 损伤机制和高能因素 （汽车一同摔出或同 一环境内有死亡 者）； D基础情况（年 龄、心脏疾病、呼吸 疾病、糖尿病、肝硬 化、病态肥胖、妊娠 等）。 B评价解剖创伤； 特别是颈椎 A检查生命体征和 意识水平； 3、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解 剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸 (respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱 (spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L 为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经 相关检查呼吸、循环支持 1、术前准备 2、相关科室会诊,通知手术室
一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）
二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长：
基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿
单病种 质量管理与持续改进记录本 科室：妇科 年度： 2015年
单病种 质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。
单病种 质量管理小组成员及职责 一、科室单病种质量控制小组成员名单： 组长：赵光阳 质控员：田维莉赵光阳 成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵 二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
2015年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。 （2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。（3）效率指标：平均住院日。 （4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施： （1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。 （2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 （3）合理用药，控制院内感染。 （4）加强危重患者和围手术期患者管理。 （5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。
急诊科分诊制度 一、目的：在正确的时间、正确的地点对正确的病人实施正确的医疗帮助。 二、原则： （一）分诊必须由临床经验丰富、熟悉业务知识，责任心强，服务态度好的护士承担，必须坚守工作岗位，不得擅自脱岗。 （二）分诊护士应主动热情地接待每一位前来就诊的病人，进行生命体征检查和病情的评估，简要地询问病情重点，进行必要的体检和检验，以便合理分诊，做到不漏诊。 （三）根据病情的轻重缓急快速分流病人，指导就诊，遇有危重病人应直接送抢救室救治，并迅速通知有关医生和护士，而后补办手续。 （四）做好传染病的分诊，对传染病人和可以传染病人，应安排隔离就诊，避免交叉感染，传染病人应填写相应的传染病疫情报告单。 （六）遇严重工伤事故，交通事故及其他突发事件或大批病人来院时，应立即通知总值班，以便组织抢救，遇涉及刑事、民事纠纷病人除向总值班汇报外，还应向公安部门报告。 （七）做好就诊就诊的登记工作，尤其是病人就诊的时间、首诊医生姓名、所属科室、接诊时间等，要求记录及时、准确、
完整。 三、急诊分诊程序 接诊：急诊分诊是接待病人的第一个窗口，分诊护士应主动热情地接待病人，分诊护士接诊时应做到谨慎、仔细、认真，并对每一位就诊的病人负责，防止因病人的就诊方式不同而干扰自己的思维和判断，急诊病人到达后，分诊护士应迅速地对其进行评估、分析、判断，急危重病人先安排如抢救室进行抢救，其他病人可根据所属科室安排进入相应诊室就诊，所有急诊病人信息均应进行登记，内容包括就诊日期、时间、病人姓名、性别、年龄、通讯地址、初步诊断及去向。 护理评估： （一）初级分诊：是通过简单而迅速地评估来识别和筛选出那些明显需要紧急干预的病人，进行分诊决定时应考虑以下信息的分析。 1、当前的问题：导致病人来就诊的问题或情况。 2、详细的信息：非常重要，有助于对问题的发生机制及情况的严重程度给予准确判断。 3、一般和客观的生命体征评估：基本情况，如年龄、性别、体型、衣着、气味、颜色、姿势、言语、行为、面部表情、呼吸、伤口情况、环境等生命体征，如气道、呼吸、循环、意识等。 （二）二级分诊： 1、通过初步分诊已经收集到的信息及当前问题。
重点病种急诊服务流程与规 范 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
重点病种急诊服务流程与规范 一、重点病种种类 依照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，重点病种包括急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭。 二、重点病种的急诊评估、处置与分流规范 （一）多发伤 多发伤定义：两处或以上器官系统受伤，其中之一可能危及生命。应抓紧伤后“黄金1小时”的抢救机会。 1、严重多发伤，到急诊科10分钟内，完成： （1）心电监护、吸氧、建立静脉双通道补液、留置尿管等 （2）初次评估与复苏 A：通畅气道、保护颈椎 B：评估呼吸，处理危及生命的心胸外伤 C：评估循环，控制体表出血，床旁手段评估内出血，必要时输血 D：评估意识状态及神经功能E：充分暴露检伤，防止低体温 （3）基本明确主要可能损伤部位，并致电邀请相关科室急会诊 2、严重多发伤，到急诊科60分钟内，完成： （1）二次评估：包括从头到脚的全身检查、病史采集、生命体征、神经系统功能的监测，并在患者稳定前提下完善影像学检查和实验室检查。 （2）相关临床科室完成紧急会诊，书写会诊记录。评估决定性手术的指征与风险，完成医患沟通与相关知情同意。 （3）患者分流：直接送手术室、入院或急诊留观 （二）急性冠脉综合症 1、怀疑缺血性胸痛，在抵达急诊科10分钟内，完成： （1）心电监护，吸氧。完成气道、呼吸和循环的评估。 （2）简单询问病史、完成体格检查 （3）心电图检查（常规12导联，必要时加V7-V9、V3R-V5R） （4）采血，查血清心肌标志物、血常规，生化，凝血常规。建议POCT。 （5）若考虑急性冠脉综合症，无禁忌则立即予阿斯匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服。视病情给予硝酸酯类和吗啡对症止痛等处理（6）电话通知心脏内科急会诊，评估心肌再灌注治疗指征和方式 （7）他常规治疗：抗凝、调脂、ACEI、β阻滞剂等 2、怀疑急性冠脉综合症，在抵达急诊科30分钟内，完成： （1）心脏内科会诊，决定溶栓治疗或PCI（经皮冠状动脉成形术），与患者及家属的沟通，签署心肌再灌注治疗的书面知情同意。同时联系导管室或CCU病房。 （2）若符合再灌注治疗指征，且无相关禁忌，应在到达急诊30分钟内开始溶栓，90分钟内进行PCI。 （三）急性心力衰竭和呼吸衰竭 1、怀疑心衰或呼衰的患者，在抵达急诊科10分钟内，完成：
妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院
目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结
妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告
单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院
术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：
重点病种急诊服务流程 为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2012版三级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。 重点病种急诊服务流程图 ↓进入 ↓ ↓送至 ↓急诊接诊 ↓
↓ ↓ ↓ ↓护送入 ↓检查结果送至 ↓视病情送入 ↓ ↓ ↓ ↓
急性创伤的救治流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。 （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 （4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过
单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例： 1.由外院诊疗后转入本院的病例； 2.参与临床药物与器械试验的病例； 3.18岁以下的病例； 4.同一疾病30日内重复入院； 5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401； 6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402； 7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403； 8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901 患者姓名：性别：年龄：病案号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分 二、心力衰竭 适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50） 除外病例： 1、外院诊疗后转入本院的病例 2、与临床药物与器械试验的病例 3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能Ⅰ级的病例 5、岁以下的病例 6、疾病30日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 8、儿心力衰竭P29.0 9、手术和操作075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8 1
患者姓名：性别：年龄：病案号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分 三、肺炎 适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18） 除外病例： 1、院诊疗后转入本院 2、临床药物与器械试验 3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4、医院获得性肺炎HAP 5、呼吸机相关性肺炎VAP 6、护理院相关性肺炎HCAP 7、同一疾病30日内重复入院 8、肺Ca、矽肺不能除外 患者姓名：性别：年龄：病案号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分
江西鄱阳湖医院 重点 病种 急诊 服务 流程
目录 1、重点病种急诊服务流程图 (2) 2、急性创伤的救治流程与规范 (4) 3、创伤急救流程图……………………………………………‥…‥6 4、严重创伤抢救流程图‥ (7) 5、急性心梗急诊救治流程 (9) 6、呼吸衰竭急诊救治流程与规范...............‥ (10) 7、急性呼吸衰竭抢救程序 (14) 8、颅脑损伤急诊诊治程序 (16)
急诊科重点病种急诊服务流程 为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013版三级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。 重点病种急诊服务流程图 ↓进入 ↓ ↓送至
↓急诊接诊 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓护 送入
↓检查结果送至 ↓视病情送入 ↓ ↓ ↓ ↓
急性创伤的救治流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。 （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 （4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的上升到。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过时，说明
单病种管理记录本 科室: 年份： 孝感中心医院医务部
目录 1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 2.单病种质量管理实施小组成员名单 3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责 4.单病种质量管理制度 5.单病种质量管理工作流程 6.单病种质量管理工作方案 7.单病种质量管理控制分析（各科室自己写） 8. 孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告 9. 孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告 10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录 11. 孝感中心医院_______科单病种管理登记表
附件1：孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 单病种目录 1、急性心肌梗死 AMI 2、心力衰竭 HF 3、社区获得性肺炎（成人、住院） CAP 4、髋关节置换术 HIP 膝关节置换术 KNEE 5、脑梗死 STK 6、冠状动脉旁路移植术 CABG 7、社区获得性肺炎（儿童、住院） CAP2 8、围手术期预防感染 PIP 9、剖宫产 CS 10、慢性阻塞性肺疾病 COPD 11、围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9) (一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 (二) 实施左心室功能评价。 (三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。 1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗; 2.到院 90 分钟内实施 PCI治疗; 3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。 (四) 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (七) 血脂评价与管理。 (八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 (九) 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭(ICD-10I50) (一) 实施左心室功能评价。
解放军第二五三医院 急诊医学科 二〇一三年十二月 中国人民 解放军 第二五三医院
重点病种急诊服务流程 为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013版等级医院评审标准”，结合我 院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭、休克、急性中毒八种。 重点病种急诊服务流程图 急诊患者 （自行来院或120急救送来的患者） 门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具 急诊科接诊 急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生 医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。 （以上流程要求在10分钟内完成） 经评估生命体征平稳患者经评估患者危重 急诊绿色通道人员护送至相关 医技科室优先检查，后补交费。 急诊抢救室或专科抢救室抢救，护 士电话通知相关科室急诊会诊。 首诊医生查看检查结果视病情送手术室或ICU病房 医生给予必要的处置后，根据医 院和患者具体情况决定患者去 向，做好记录、签字等。 相关专科，住院治疗 急诊留观 离远观察，随时复诊
1、在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉、 股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围 创伤严重度分类方法： ①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。 ②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS<13，治愈后可能留有功能障碍。 ③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS 13～25。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 ④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 h内即死亡，或濒死状态，或难以逆转的死亡；ISS>25，患者死亡率高。 保持气道通畅，有损伤开放 气道，有呼吸减弱或呼吸消 失给与呼吸支持 护士建立静脉通道 2、通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救 治流程：（l～3 min内完成） C评价有证据的损 伤机制和高能因素 （汽车一同摔出或同 一环境内有死亡者）； D基础情况（年龄、 心脏疾病、呼吸疾病、 糖尿病、肝硬化、病 态肥胖、妊娠等）。 B评价解剖创伤； 特别是颈椎 A检查生命体征和 意识水平； 3、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min 内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖 部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)， A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅 (head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为 血管(artery)，N为神经(nerve)。 相关检查呼吸、循环支持 1、术前准备 2、相关科室会诊,通知手术室
单病种质量控制管理记录本267516760 科室 年份 临沂罗庄中心医院 1 目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理工作方案 6.单病种质量管理监测指标,各科室自己写, 7.临沂罗庄中心医院_______科病种质量管理培训记录 8.临沂罗庄中心医院_______科单病种质量管理月统计报告 9.临沂罗庄中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告 10.临沂罗庄中心医院_______科单病种管理登记表 2 ________科单病种质量管理实施小组成员名单组长: 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况～人员分配安排～单病种病例审核～总体监督 副组长: 协助组长进行监督实施工作～定期审查单病种落实实施情况～并召开质量控制评估改进会议
组员:----副主任医师～---副主任医师～--主治医师～--主治医师～----主治医师～----住院医师～---住院医师～---住院医师～----主管护师～----护士负责具体入选---科单病种～病历记录～书写评估改进报告 联络员:---主治医师、----住院医师 负责文件整理～定期分析、汇总～负责单病种网报～按时参加院单病种质量控制联络员会议～向组长汇报及向管床医师传达～定期培训～网报后由-----主任审核。 3 单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理～组织科室人员学习单病种质量管理相关知识～严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理～定期梳理科室单病种质量管理情况～并及时上报我院单病种质量管理控制小组～每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议～根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进, 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价, 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估, 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查, 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析～采取措施～持续改进, 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。 4 单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求～对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况～制定本制度:
一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗； 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果
急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考） 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：7-14天。 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。 经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
临 床 病 例 讨 论 记 录 本 科 年月至年月 病例讨论制度 1、临床病例讨论 （1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。 （2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。 （3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。 （4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。 （5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。 2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。 3、术前病例讨论会。对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前观察事项，护
理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应的讨论。 4 Array、死 亡 病 例 讨 论 会： 凡 死 亡 病 例， 一 般 应 在 死 后 一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。讨论内容要记入病历。经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。 5、出院病例讨论会： （1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。 （2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。住院医师和实习医师参加。 （3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。 a、记录内容有无错误或遗漏； b、排列顺序是否合乎要示； c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。 d、在治疗上有哪些经验教训。
术前病例讨论制度 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问