_______________高速公路工程项目监理抽检
模板安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位
设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差
h b A B A B 1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm) 超+欠-
A
S
十米桩
B A
S
十米桩
B 0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置
现场监理：
专业监理：
地基与基础分部（子分部）工程验收记录 工程名称察隅农场农产品包装中心项目 结构 类型 框架层数三层 施工单位重庆市开元建筑工程有限公司 项目 负责人 冷祯秀 技术 负责人 谭林 分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/ 序号分项工程名称检验 批数 施工单位评定验收意见 1 土方工程 2 模板工程 3 钢筋工程 4 混凝土工程 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告观感质量验收 验收单位 分包单位 项目经理 / 年月日施工单位 项目经理 年月日勘察单位 项目负责人 年月日设计单位 项目负责人 年月日 监理（建设） 单位总监理工程师 （建设单位项目专业负责人）年月日
主体分部（子分部）工程验收记录 工程名称察隅农场农产品包装中心项目 结构 类型 框架层数三层 施工单位重庆市开元建筑工程有限公司 项目 负责人 冷祯秀 技术 负责人 谭林 分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/ 序号分项工程名称检验 批数 施工单位评定验收意见 1 模板工程 2 钢筋工程 3 混凝土工程 4 砖砌体工程 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告观感质量验收 验收单位 分包单位 项目经理 年月日施工单位 项目经理 年月日勘察单位 项目负责人 年月日设计单位 项目负责人 年月日 监理（建设） 单位总监理工程师 （建设单位项目专业负责人）年月日
工程 名称 安阳县联社蒋村双全分社 结构 类型 框架 层数 二层 施工 单位 安阳市隆源建筑安装有限责任 公司 技术部门负责人 陈保仓 质量部门 负责人 杨玉明 分包单位 / 分包单位负责人 / 分包技术负责人 / 序号 分 项 工 程 名 称 检验批数 施工单位评定 验 收 意 见 1 地面整体面层工程 3 √ 同意/不同意验收 2 地面板块面层工程 2 3 室内、外一般抹灰工程 6 √ 4 木门安装工程 2 √ 5 塑钢窗安装工程 2 √ 6 门窗玻璃安装工程 2 √ 7 水性涂料涂饰工程 6 √ 8 溶剂型涂料涂饰工程 2 √ 9 细部工程 1 √ 质量控制资料 √ 同意/不同意验收 安全和功能检验（检测）报告 √ 同意/不同意验收 观感质量验收 √ 同意/不同意验收 验 收 单 位 分包单位 项目经理 / 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 勘察单位 项目负责人 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理（建设） 单 位 同意验收/不同意验收 总监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 安阳市建筑施工管理处监制
隐蔽工程验收记录 表
Q/CSG表BJ2-1 编号: 工程名称 验收项目土方工程验收日期 验收部位基础 验收依据: 施工图图号设计变更/洽商( 编号/ ) 及有关国家现行标准等。 主要材料名称规格、型号: 验收内容: 1.基底土质; 2.基底清理情况; 3.基底标高; 4.基底轮廓尺寸。 检查意见: 经检查: 基底土质为灰岩; 基底标高、基底轮廓尺寸符合设计要求; 清槽工作到位, 未出现地下水, 同意进行下道工序。 检查结论: □同意隐蔽□不同意, 修改后进行复查 复查结论: 复查人: 复查日期: 签字栏监理( 建设) 单位 施工单位 专业技术负责人项目专业质量检查员专业工长( 施工员)
Q/CSG表BJ2-1 编号: 工程名称 验收项目钢筋绑扎验收日期 验收部位基础 验收依据: 施工图图号设计变更/洽商( 编号/ ) 及有关国家现行标准等。 主要材料名称规格、型号: 验收内容: 1.原材料产品质量; 2.钢筋的品种、级别、规格; 3.钢筋的配筋数量、位置、间距; 4.钢筋绑扎、安装情况; 5.保护层厚度。 检查意见: 经检查: 钢筋有质量证明书, 复试合格, 外观均无锈蚀、无污染, 已清理干净; 钢筋的品种、级别、规格、配筋数量、位置、间距符合设计要求; 钢筋绑扎安装质量牢固, 无漏扣现象; 保护层厚度符合要求。 检查结论: □同意隐蔽□不同意, 修改后进行复查 复查结论: 复查人: 复查日期: 签字栏监理( 建设) 单位 施工单位 专业技术负责人项目专业质量检查员专业工长( 施工员)
Q/CSG表BJ2-1 编号: 工程名称 验收项目混凝土验收日期 验收部位基础 验收依据: 施工图图号设计变更/洽商( 编号/ ) 及有关国家现行标准等。 主要材料名称规格、型号: 验收内容: 1.混凝土原材料; 2.混凝土配合比; 3.混凝土原材料计量、搅拌、运输、浇筑、振捣; 4.混凝土养护; 5.混凝土设计强度; 6.标高; 7.几何尺寸; 8.表面平整度 9.垂直度; 检查意见: 经检查: 混凝土原材料有复检试验报告, 质量符合要求; 混凝土有配合比试配报告; 混凝土原材料计量、搅拌、运输、浇筑、振捣符合施工规范要求; 混凝土养护符合施工规范要求; 混凝土设计强度为C20, 施工时留有试块, 有试压报告; 基础标高、几何尺寸符合设计要求, 表面平整度、垂直度符合施工质量验收规范要求。 检查结论: □同意隐蔽□不同意, 修改后进行复查 复查结论: 复查人: 复查日期: 签 字栏监理( 建设) 单位 施工单位 专业技术负责人项目专业质量检查员专业工长( 施工员)
工程安全检查记录表(DOC 39页) 部门： xxx 时间： xxx 整理范文，仅供参考，可下载自行编辑
四、检查和改进 ××××××工程项目经理部
目录 安4-1 安全检查记录表 (3) 4-2 纠正和预防措施记录表 (7) 4-2-1 事故（月）报表（附重大伤亡事故处理结案资料）…………………………… （8） 4-3 内审资料 (10) 关于开展安全贯标内审的通知……………………………………………… （12） 施工现场安全生产内审计划表……………………………………………… （13） ×××公司内部安全生产保证体系审核记录……………………………… （14） 内审报告……………………………………………………………………… （33） ★内审人员名单………………………………………………………………… （0） 4-4 工程项目安全评估报告 (36)
填写说明： 1.安全检查记录内容可包括：项目部定期、专项、季节、节假日前后各种类型安全检查，均可采用安4-1表式记录； 2. 上级单位（政府、行业、企业）到工地检查情况必须登入安4-1表内； 3.检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后。 4. 工程施工中如发生重大伤亡事故应将事故处理的结案资料附在安4-2-1月报表后。 安全检查记录表 安4—1 检查类型：定期检查
安全检查记录表 安4—1 检查类型：临时用电 检查记录及结论： 经检查主要存在以下问题： 1、生活区宿舍内电线插座固定在铁床上； 2、碰焊机无漏电保护（接在200A空气断路器下）； 3、机修间一切割机未使用末级开关箱，直接从分配电箱处接出； 4、电焊机二次侧空载降压装置短接。 记录人：×××
四、检查和改进 ××××××工程项目经理部
目录 安4-1 安全检查记录表 (3) 4-2 纠正和预防措施记录表 (7) 4-2-1 事故（月）报表（附重大伤亡事故处理结案资料） (8) 4-3 内审资料 (10) 关于开展安全贯标内审的通知 (12) 施工现场安全生产内审计划表 (13) ×××公司内部安全生产保证体系审核记录 (14) 内审报告 (33) ★内审人员名单 0 4-4 工程项目安全评估报告 (36) 填写说明： 1.安全检查记录内容可包括：项目部定期、专项、季节、节假日前后各种类型安全检查，均可采用安4-1表式记录； 2. 上级单位（政府、行业、企业）到工地检查情况必须登入安4-1表内； 3.检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后。 4. 工程施工中如发生重大伤亡事故应将事故处理的结案资料附在安4-2-1月报表后。
安4—1 检查类型：定期检查
安4—1 检查类型：临时用电 检查记录及结论： 经检查主要存在以下问题： 1、生活区宿舍内电线插座固定在铁床上； 2、碰焊机无漏电保护（接在200A空气断路器下）； 3、机修间一切割机未使用末级开关箱，直接从分配电箱处接出； 4、电焊机二次侧空载降压装置短接。 记录人：××× 复查意见： 1、宿舍内自行安装的电线插座全部清理完，并有教育记录，当天已改正。 2、漏电断路器已于第二天购买，并立即安装好。 3、切割机已做到“四个一”，当天即改。 4、电焊机二次侧空载降压装置已当天由电工接好，并做好对相关人员教育。 负责人：××× ××年×月×日
检查类型：
政府主管部门安全（环保）检查记录表 安4-1 监理单位：××××××监理公司项目管理：×××
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2015 单位（子单位）工程名称凤岗邮政支局扩建工程 分部（子分部）工程名称一层梁、板、柱验收部位 施工单位江西省青峰建设工程有限公司项目经理 施工执行标准名称及编号GB50204-2015 《混凝土结构工程施工技术标准》 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目1 模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条符合设计和规范要求 符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2条符合规范要求 一般项目 1 模板安装的一般要求第4.2.3条符合规范要求 合格 2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/ 3 模板起拱第4.2.5条/ 4 预埋 件、 预留 洞允 许偏 差 预埋钢板中心线位置 （mm） 3 1 1 0 2 0 2 0 1 2 2 预埋管、预留孔中心线 位置（mm） 3 2 1 1 0 1 0 2 1 2 1 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm）＋10,－0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm）＋10,－0 预留 洞 中心线位置（mm）10 尺寸（mm）＋10,－0 5 模板 安装 允许 偏差 轴线位置（mm） 5 2 0 4 1 1 3 2 3 1 3 底模上表面标高（mm）±5 截面内部 尺寸（mm） 基础±10 柱、梁、墙＋4,－5 -1 -3 -3 2 -3 2 -3 1 -1 -2 层高垂直 度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 7 0 6 2 2 6 1 1 5 0 相邻两板表面高低差 （mm） 2 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 表面平整度（mm） 5 2 1 2 4 1 1 3 4 4 3 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 主控项目满足规范规定要求，一般项目全部合格 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）年月日 注：板的层高垂直度为在支模板与下层模板在垂直方向的差值。
单位(子单位) 湘质监统编 施2002—1 工程质量竣工验收记录 量控制资料应完整；所含分部工程有关安全和功能的检测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。单位（子单位）工程质量的验收均应在施工单位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收各方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水
单位（子单位）工程质量湘质监统编控制资料核查记录 施2002—2 （表一） 单位（子单位）工程质量湘质监统编
控制资料核查记录施2002—2 （表二） 内容符合有关规范和专门规定的要求；③试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④表内出厂质量证明书按进场同一批（炉、编）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各一份；验收意见、记录等按同一个验收批为一份；检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算，填入未打“×”符号栏内。⑤核查意见、结论由监理（建设）单位填写。⑥其他施工试验报告及见证取样检测报告记录包括后置+埋件的现场拉拔强度检测报告；幕墙、窗的抗风压性能、空气渗透性能、雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告；双组份硅铜结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录；铝塑复合板的剥离强度；石材弯曲强度、耐冻性及室内用花岗石的放射性等检测试验报告记录。 单位（子单位）工程质量湘质监统编 施2002—2 控制资料核查记录