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PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析

?论著?

PT C D治疗梗阻性黄疸137例分析

郑兴学　陈治　王鹏　赵洪强　刘洪峰　赵冠　安泽武

【摘要】　目的　PT CD技术应用及临床价值,旨在提高成功率,减少并发症。方法

　对患胆结石、胆囊癌、胆管癌、肝转移癌引起的阻塞性黄疸137例患者在彩超引导下

行PTCD,置管147根,合适胆管选择左肝高于右肝。结果　1次穿刺成功率98.58%,2

次成功率100%。引导管放置时间3～186d,发生并发症6例,占4.4%。结论　彩超

引导下PTCD是目前最为简便、安全、实用的胆道减压方法。

【关键词】　超声检查,多普勒,彩色;　引流术;　黄疸,阻塞性

Techn i ca l appli ca ti on and cli n i ca l va lue of color D oppler ultra sound2gu i ded percut ane2

oustran shepa ti c chol ang i a l dra i n age i n the trea tm en t of obstructi ve j aund i ce　ZHEN G

X ing2xue,CHEN Zhi,WAN G Peng,ZHAO Hong2qiang,Q I Hong2feng,ZHAO Guan,AN

Ze2w u.D epart m ent of Special Exam ination,the252th Hospital of P L A,Hebei B aoding,

071000,China

Corresponding author:ZHEN G X ing2xue,E2m a il:w hbzxx@yahoo.co https://www.doczj.com/doc/c16149152.html,

【Abstract】　O bjecti ve　T o discuss the technical app licati on and clinical value of col2

or Dopp lerultras ound2guided percutaneoustranshepatic cholangial drainage(PT CD)in order

t o i m p r ove success rate and reduce the incidence of comp licati ons in the treat m ent of obstruc2

tive jaundice.　M ethods　PT CD was perf or med in137patients with obstructive jaundice

caused by biliary calculi carcinoma of the gallbladder and hepatic metastasis.A lt ogether147

tube drainages were carried out in all the patients.The seg mental biliary duct of the left he2

patic l obes for PTCD was more effective compared with other ways.　Results　The success

rate of single drainage of the bile duct was98.5%and that of t w ice drainages was100%.

The tube was inserted t o the target biliary tract for3days t https://www.doczj.com/doc/c16149152.html,p licati ons ap2

peared in6patients(4.4%).　Conclusi on s　The col or Dopp ler ultras ound2guided PTCD

is effective,safe and convenient,and can be regarded as a p ri ority decomp ressive method f or

biliary passage on obstructive jaundice.

【Key words】　U ltras onography,dopp ler,col or;　D rainage;　Jaundice,obstructive

近年来,随着医学影像设备的高速发展,高分辨率彩色多普勒超声的广泛应用和介入超声技术的不断提高,使经皮肝穿胆管引流(PTCD)操作简化,时实动态下更加安全、便捷。2001至2008年笔者为137例各类梗阻性黄疸患者实施了PTCD,现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

男87例,女50例,年龄48～79岁,平均56岁。其中肝外胆管下段梗阻(壶

作者单位:071000河北保定,解放军252医院普外一科

通讯作者:郑兴学,电子邮箱:whbzxx@https://www.doczj.com/doc/c16149152.html,

腹、十二指肠、胆总管)40例,上段(肝总管、左右肝管)97例。其中胆道结石10例,胆囊癌、胆管癌、肝转移引起的恶性阻塞性黄疸共127例。全部患者经彩超、CT、MR检查提示阻塞性黄疸,肝内、外胆管中重度扩张。

二、方法

使用仪器为美国AT L2HD I3000彩色超声诊断仪,3.5MHZ扇扫探头。根据临床需要分为长期留管或临时留管,根据需要选择不同引流管,日本八光公司生产的7～7.5F猪尾型引流套管、18GPTC穿刺针或国产凌捷医疗器械有限公司生产的7F无菌留置引流管或深静脉留置导管。术前常规彩超扫查肝胆,确定穿刺部位,常规消毒铺巾,穿刺点以2%的利多卡因局部麻醉后,以小尖刀做3～5mm切口,用扩皮针扩开皮肤、皮下,特别是肌间筋膜,在彩超引导下,将带管针经皮经肝穿刺进入预选胆管内,确定针尖进入胆管后,拔出针心,胆管压力高时胆法即刻涌出或用5m l注射器轻轻抽吸有胆汁流出,随即缓慢撤除钢针,送入引流管,超声可显示引流管细“=”状光带反射。如用套针或深静脉留置导管则用PTC针刺入目标胆管内,撤除针心,随即置入“J”型诱导钢丝,拔除PTC针,再将引流管沿导丝逐步插入肝内胆管,撤除钢丝,当确定引流通畅后,用细线将引流管缝合固定在皮肤上。

结　果

在彩色多普勒超声引导下行PTCD137例,置管147根,1次成功率98.58%, 2次成功率100%。穿刺深度3.5～8.0c m(目标胆管距皮距离),左肝内置管87根,右肝内置管60根(其中左、右肝分别置管10例)。目标胆管选择:左肝外侧叶下段三级胆管87根,右前叶上段支三级胆管45根,右前叶二级胆管15根。术后24h胆汁引流量300～800m l,引流管放置时间3～186d。术后第2天开始,所有患者黄疸开始有不同程度的下降,临床症状逐渐减轻。并发症:胆汁漏4例,胆道出血1例,胆管血管漏并脓肿1例,占4.4%。

讨　论

梗阻性黄疸是普外科疾病治疗中的常见问题,由于黄疸引起的全身病理生理改变,将直接影响到患者的治疗和预后。虽然有人认为置管后并发症较高,但多数学者认为胆管引流可以重建胆汁通道,改善患者的肝、肾功能及全身营养状况和免疫功能,为手术创造条件,提高术后生存率[1],特别是在抢救危重胆管炎和晚期胆道梗阻患者具有显而易见的临床效果。

随着仪器设备的进步和穿刺技术的改进,行PTCD的医学影像设备可以有CT、X线、超声,笔者体会彩色多普勒超声引导下是一种最为简便、安全、实用的胆道减压方法。在彩色多普勒超声引导下行PT BD的主要优势有:(1)在彩超引导下的最大优点是动态、时实、不拘于哪一个平面,而是根据目标位置做一系列纵横斜切,依据胆管走行,随时调整进针点,进针方向,穿刺准确性高,并发症少。

(2)高分辨率彩超远、近场分辨率好,利于肝内结构的显赫和针尖分辨,能够看到

穿刺针经过肝组织进入胆管的全过程,近乎在直视下完成操作,因而非常准确,一次成功率很高。(3)彩色多普勒超声可以分辨出胆管、血管,可以避免血管损伤及严重并发症的发生。

PTCD根据临床不同用途分为长期留管或临时留置。临时留置多为术前退黄、胆管羞辱,改善患者一般情况,为手术创造条件,时间3～14d。长期留管一般为恶性阻塞性黄疸,临床用于为恶性肿瘤患者建立体外胆汁通道,延长患者生命,改善生存质量,也有用于放、化疗之前,为下一步治疗提供条件,时间要求数月甚至更长。留置导管可以根据不同需要,选用不同材料。长期留置管材易选用价格性能比高的,在耐酸碱,抗腐蚀,防堵塞方面都要胜出一筹。合适的病例选择,穿刺技术和围手术期处理至关重要[2]。术前病例选择是穿刺顺利进行的首要条件,一般而言,除了需检查凝血机制外,目标胆管内径>4mm;距肝包膜至少有1 cm以上距离;针道所经肝组织需避开肝内病灶;病程长,远端胆管浸润、硬化,声像图表现扩张胆管壁厚、弯曲,内径<3mm者,置管非常困难,成功率不高;如果肝内一、二级胆管均阻塞,预测导管进入胆管内并行长度不足5cm者,不易穿刺。选择目标胆管原则是距皮最近、扩张明显的,本组合适胆管选择左肝高于右肝,如选择右肝尽量能通过肝裸区进针,其解剖学特点位于腹膜外,一旦发生胆汁漏有一定的自限作用。

穿刺技术的成功运用首先在于术者和引导医师的熟练配合。术者是临床医师的,应熟悉二维声像图切面和穿刺针移动方向,术者若为影像诊断医师,需熟悉掌握局麻、切开、缝合等外科基本功,二者默契配合是成功的基本保证。术前要对患者进行呼吸屏气训练,在平稳呼气或吸气后,有几秒钟的屏气停顿,以利于瞄准目标,危重和年老患者往往不能配合,需在呼吸平稳时把握时机迅速进针。扩张的胆管和门静脉、小动脉同包绕在Gliss on鞘里,门静脉在其浅面,穿刺路径应借助彩色多普勒尽量避开血管,PTCD多使用6～7F导管,外径2.2～2.4mm,应争取一针成功,尽量避免反复穿刺造成出血、胆汁漏。皮肤厚,腹壁段较韧,要充分扩张针道,穿刺针从皮肤到目标胆管在经过腹外斜肌腱膜、肝表面、胆管壁时有一定阻力和突破感。针尖进入胆管内,应将针斜面调整朝向肝门,送入引导钢丝弯头指向肝门,以利于引流管向肝门部送入,针尖一般都可显示。增强针尖回声显示的方法有二,一是轻轻抖动针体,显示针尖;二是引导针内置入导丝,增强组织间声阻抗差,此时针道、针尖都可显示。充分扩开腹壁,以利于引流管送入,遇阻力较大的,缓缓捻转旋入,送入长度应在肝内胆管走行至少5cm以上,对于管子防脱防回缩有一定作用。穿刺即刻引流出为墨绿色和白色胆汁,一般第2或第3天逐渐转为淡黄或金黄色胆汁。

做好术后护理至关重要,主要是保持引流管通畅、预防感染和防止引流管脱落。密切观察每日胆汁流量,如果胆汁流量突然减少,提示引流管可能堵塞或脱落,若出现这种情况,应在超声或X线下观察引流管的位置。引流管堵塞的原因有引流管移位或脱落胆栓、血栓和炎性沉淀物,确定引流管的位置后,若为堵塞可

用冲洗再通。胆道冲洗可采用生理盐水50～100m l加入庆大霉素16万U或0. 2%的甲硝唑溶液反复冲洗,1次/d。若为引流管脱落还需重新置入,在重新建立新的通道之后,再拔除原有引流管。防止引流管脱落要妥善固定好引流管,引流管需长期留置时,要做牢靠的皮肤缝扎固定,并将外露管做S行盘曲,并用手术透明薄膜贴敷,引流袋要低于引流口,防止袋中胆汁逆流。嘱患者保护关注留置管,切不可在无意中、睡眠时、身体大幅度转动时拔除或碰落引流管,引流处打上腹带对固定引流管有一定帮助。

PTCD并发症的防治:(1)出血:黄疸患者由于肝功能受损,凝血机能有不同程度减低,术前常规要查凝血机制,胆道出血的发生率在3%～4.4%,是引流管沿导丝进入胆管腔时损伤了胆管内皮或门静脉,一般发生在术中和术后6h,处理并发症时,主要应对胆管血瘘,只要将引流管向外退出1.0～1.5cm,夹闭导管12～24h或时间更长些,开放导管时用甲硝唑注射液适量冲洗后,可继续保持胆汁引流[3],若出血较多,可能误入门静脉,需撤管重置,术后常规给予止血药。(2)感染:多发生在置管后数周或多次置管后,造成胆道感染的细菌以G2杆菌为高,其中大肠杆菌最常见,绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之,厌氧杆菌亦可见,也可混合感染[4],临床出现发热、寒战、高热、白细胞增高的一系列症状,重者出现肝脓肿或败血症,本组1例肝门部胆管癌患者,发生胆管门静脉瘘同时合并厌氧杆菌感染,因此,在恶性阻塞性黄疸患者引流管长期留置时,应定时更换引流管、引流袋,定期到医院做胆管冲洗,同时防止胆汁逆流,适当的应用抗菌素也非常必要。(3)胆汁漏:常见于引流管近期脱落或反复穿刺所致,一般在上腹或左上腹形成包裹,并逐渐增大,可以在超声引导下置管引流,对于晚期患者可长期放置。如未来得及形成包裹,大量胆汁漏入腹腔发生胆汁性腹膜炎,会造成严重后果,需外科处理。

尽管文献报道PT BD成功率很高[5],但笔者体会此项操作仍是超声介入手术中风险最大、技术难度最高的一项操作,任何一点术中处理不当或围手术期的疏忽,都可能发生并发症造成临床严重后果,因此建议超声介入下施行PTCD,医院要具有雄厚的肝胆外科基础和完善的抢救措施作为后盾,施术者应有从事五年以上的介入超声实践经验或外科临床经验,以保证PTCD技术的顺利开展和最大限度的减少并发症。

参　考　文　献

[1]刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗.北京:科学文献出版社,2004:65.

[2]徐彬,周宁明,瞿炜,等.彩色多普勒超声引导下行PTC D56例的体会.临床肿瘤学杂志,2007,12(2):1362138.

[3]沈永春,沈继斌,魏玉英,等.超声引导经皮肝穿刺胆管置管引流术.上海医学影像,2007,16(2):107.

[4]梁翠平.44例胰腺癌冷冻治疗术的观察及护理.现代护理教育与研究,2004,1(3):175.

[5]张炜炜,孔文韬,周铁,等.超声引导下PT CD治疗梗阻性黄疸.肝胆外科杂志,2005,14(2):1152117.

[6]张云山,贺声,邱宝安,等.彩色多普勒超声引导下PT C D技术的选择与应用.中国医学影像技术,2007,23(9):138621388.

(收稿日期:2008211206)

(本文编辑:于波) 郑兴学,陈治,王鹏,等.PT CD治疗梗阻性黄疸137例分析[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版, 2009,3(1):4292432.

黄疸的鉴别诊断汇总

黄疸的鉴别诊断胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。正常值:TB<17.1μmol/L,DB<3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。胆红素定量检测的临床意义有哪些？ 1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。 2）溶血性黄疸以IB增高为主。 3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。 4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。 B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB 和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IB>B ￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB. 1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L 时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。 1)TB为34.2~171μmol/L 时为轻度黄疸； 2)TB 为171~342μmol/L时为中度黄疸；

3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。 2、判断黄疸原因。溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1 ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<256.5μmol/L，结合胆红素DB<25.5μmol/L。 3、判断黄疸的类型： 1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB<0.2； 2) 梗阻性黄疸时以结合胆红素增高明显，DB/TB>0.5； 3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值>0.2，但<0.5。正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果见附表。 4、解释疑难现象。由于δ胆红素与白蛋白牢固结合的胆红素，分子量大，不被肾小球滤过，故临床可出现血清中的TB及DB增高，尿中却不出现DB；δ胆红素半寿期长(同白蛋白，为21天)，代谢慢，故肝炎恢复期等患者尿胆红素已消失，而血清DB仍很高。胆红素主要来自血红蛋白的降解代谢，血红蛋白降解产生的胆红素在未被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合之前称为“未结合胆红素”，被肝细胞摄取后与葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌的作用下被还原为胆素原。大部分医`学教育网搜集整理胆素原在肠道下段与空气接触被氧化为黄褐色的粪胆素随粪便排出，少量的胆素原被肠粘膜重吸收入血并经门静脉进入肝，在肝它们大部分被肝细胞再分泌随胆汁排至肠腔，在这过程中极少量的胆素原进入大循环被运输至肾并从尿中排出，尿中胆素原与空气接触后被氧化为尿胆素。 1.溶血性黄疸

PTCD治疗晚期恶性梗阻性黄疸的效果

文章编号:1001-5949(2010)03-0260-02?经验交流?PT C D治疗晚期恶性梗阻性黄疸的效果吴可夫,苏文智,姚建军,曹建华,王建宁 [摘要]　目的　探讨经皮肝胆管穿刺引流术(PTCD)治疗晚期恶性梗阻性黄疸临床疗效及后期并发症防治。方法　在B超和X线双引导下对97例晚期恶性梗阻性黄疸患者采用经皮经肝穿刺胆道引流。结果　97例患者一次性穿刺置管成功90.7%(88/97),2次穿刺成功100%(9/9);内外引流74例,外引流23例;与操作相关并发症主要是胆道出血为8例。89例定期复诊和随诊,生存期最长2年零3个月。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道感染13例,胆道出血4例。结论　PTC D是治疗晚期恶性梗阻性黄疸的一种有效方法,术后定期复诊,能提高生活质量、防治并发症、延长带管及生存时间。 [关键词]　PT CD;梗阻性黄疸;并发症 [中图分类号]　R657.4 [文献标识码]　 1997年1月-2008年8月,我科对晚期恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝胆管穿刺引流术(PTC D)97例,术后进行良好细致的管道护理,取得较好效果,现报告如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料:本组97例,男63例,女34例,年龄45-86岁,中位年龄66.8岁。胆管癌49例,胰头癌26例,胆囊癌13例,胃癌术后肝门淋巴节转移9例。按梗阻部位可分为:高位梗阻(肝门及以上)46例,胆管中段梗阻17例,胆管下段梗阻34例。临床均以无痛性黄疸,或不同程度的腹痛、腹胀伴进行性黄疸为首发症状。所有患者经过外科手术或增强CT、ERCP等检查确诊,均不适合外科根治性手术或家属拒绝外科手术治疗。 1.2　手术方法:B超和大型数字减影机下定位,根据情况选择右腋前、腋中或腋后线穿刺点,常规消毒铺巾,局麻后尖刀破皮约0.3c m,将PTC D针穿刺经皮肝在彩超实时引导下进入胆管。嘱患者平静呼吸,退出针芯,针鞘接注射器,有胆汁抽出时,表示穿刺成功,然后注入造影剂显示胆道系统,满意后沿针鞘导入交换导丝。沿管逐级扩张穿刺通道,在导入支撑导丝后送入引流管。如导丝通过胆管闭塞或狭窄段进入十二指肠,则留置内外引流管(C OOK8.5F/Angi otech 8F),将引流管前段放入十二指肠内,部分含有侧孔的引流导管位于梗阻近段胆管内;如导丝不能通过狭窄段,则留置外引流管(C OOK/Angi otech7F)。引流管皮肤固定采用配套锁扣式和自黏式“蝴蝶夹”。 1.3　术后处理:术后禁食水并卧床休息,行止血、消炎、保肝等对症治疗,监测生命体征,密切观察腹部体征,6-8h后恢复半流素食,3-5d后根据患者黄疸消退及胆汁颜色变化等情况过渡为低脂饮食,一般状况改善后带管出院。 1.4　出院后处理:出院前向患者及家属详细传授PTC D 管日常护理方法,嘱2-4周复诊冲管及管周外换药1次,以预防感染及管道侧孔堵塞。如引流管脱出,及时原位植管,如引流管老化则应及时更换。 2　结果 97例患者全部穿刺置管成功,其中1次性穿刺置管成功88例,2次穿刺置管成功9例;内外引流74例,外引流33例。病人住院5-20d,无住院死亡病例。手术相关并发症中,胆道出血8例,胆道明显感染4例,均经胆道冲洗及静脉止血和消炎治疗后治愈。无胆汁性腹膜炎病例。后期防治的并发症主要为消化不良、电解质紊乱42例,引流管脱出或老化31例,引流管阻塞23例,胆道或管周感染13例,胆道出血4例。31例因引流管老化、堵塞或脱出二次置管。术后89例定期复诊和随访,8例因居住外地而失防,随访率90.7%。随访89例中,带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月,最短3个月。 3　讨论 PT CD因其微创、减黄有效,已经逐渐成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一[1]。此类病人多系老龄,因合并病多,预后差且花费巨大而使家属易放弃开腹手术治疗。同时因胆道塑料支架高阻塞率、胆道金属支架长期相对较低开通率和昂贵费用[2]等因素影响,使得病人家属更容易接受PTC D内外引流或外引流术。近年来,我们行床头B超引导和大型数字减影机透视下双引导实施PT CD术,并以专用胆管微穿刺套件进行穿刺,成功率达100%,并发症如胆漏、感染、出血等明显减少。文献报道,近期并发症为38%-70%[3]。本组97例,近期并发症为12. 4%,明显低于文献报道。 3.1　后期康复指导及引流管护理:后期病人均在院外治疗,出院前向患者及家属详细传授PT CD管日常护理方法,如判断有无胆道感染及引流管梗阻、洗澡和睡眠时管道的处理等。不需要外引流患者,黄疸消退后持续闭管,间歇开放,外引流患者回收胆盐内服。术后2-4周定期复诊进行引流管冲洗及换药,对于防治并发症,提高生活质量,延长带管及生存时间具有重要意义。本组89例定期复诊,一次性带管时间最长9个月,生存期最长2年零3个月。 3.2　后期常见并发症处理 3.2.1　消化不良、电解质紊乱:多见于外引流患者,先输液

恶性梗阻性黄疸的介入治疗

恶性梗阻性黄疸的介入治疗发表时间：2011-10-14T16:46:09.780Z 来源：《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者：付国文丁堃 [导读] 目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及其疗效。付国文丁堃（江西省玉山县人民医院消化科 334700）【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0180-02 【摘要】目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及其疗效。方法对23例恶性梗阻性黄疸患者，采用经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及胆道金属内支架置入术(PTIBS)或结合局部动脉化疗术,所有患者均经B超、CT或MRI明确诊断，并确定梗阻部位。结果 23例采用经皮经肝穿刺置入外引流管及支架置入术。术后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均明显下降。术后23例患者黄疸消退满意；16例黄疸消退，置入内支架术后4周在DSA下行局部灌注化疗术。结论经皮经肝穿刺胆道外引流加内支架置入术是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的安全、有效方法，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期。【关键词】梗阻性黄疸胆管梗阻介入性治疗恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤[1]。患者常由于早期诊断困难而失去手术机会，随着介入放射学技术的发展，经皮肝穿刺引流术加内支架置入术作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗手段，具有安全、简便、并发症发生率低、临床疗效显著等优点，近年来已被临床医师和患者所认知和接受。可缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的种种症状，提高患者的生存质量，延长生存时间[2]。现将我们进行的23例资料完整的外引流加内支架治疗的恶性梗阻性黄疸病例报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组23例，男16例，女7例，年龄33～84岁，平均64岁；其中胰头癌3例，胆囊癌2例，肝门部胆管癌18例。临床表现为全身皮肤，黏膜及巩膜黄染，小便赤黄、白陶土样大便、全身瘙痒、乏力纳差、恶心呕吐。术前均经B超、CT、MRI影像学检查。所有患者术前均查出、凝血时间，凝血酶原时间及活动度和生化检查，心电图。术前给予安定10mg肌注，术中用2％利多卡因局部麻醉。穿刺器械包括胆道穿刺套盒，超滑导丝、超硬导丝、5F Cobra或猎人头造影导管：内支架用10例。 1.2 PTCD并内支架置入术操作方法患者仰卧于DSA检查床上，右季肋区消毒铺巾，局麻下，选用21G穿刺针，腋中线肋膈角下2cm左右的肋骨上缘进针，针尖向第11胸椎下缘方向水平穿刺，至距离胸椎2～3cm时停止进针，拨出针心，在透视下边退针边注射少量造影剂，证实穿刺针位于胆道系统后，多抽出一些胆汁，然后通过穿刺针注入稀释的造影剂，显示胆道系统。为了保证安全，胆道进入点应距离阻塞上端4cm以上，否则需重新穿刺。通过穿刺针置入0.018吋导丝，退出穿刺针后，顺细导丝置入穿刺套管针，套管针置入后，送入超滑导丝，变换导丝头端的方向使之通过狭窄段，沿导丝送入Cobra导管或猎人头导管，导管通过狭窄后，更换成超硬导丝，使其头端位于十二指肠内，退出导管，根据情况判断是否需要球囊扩张狭窄段。撤出球囊，送入支架释放系统，准确定位后在透视监视下小心释放支架。沿导丝送入外引流管，使引流管侧孔完全位于胆道内，然后固定外引流管。 2 结果 2.1 疗效本组23例外引流及内支架置入术均成功。术中无胆道出血、胆瘘等并发症发生，而且无手术死亡病例。 2.2 不良反应情况 23例患者经皮经肝外引流术加内支架置入术后，全身皮肤瘙痒症状消失，大部份患者食欲明显改善，其中有2例胰头癌患者食欲无明显改善。大部份患者术后1～3d有上腹部不适，轻度憋痛，未经处理自行缓解，余无明显并发症发生。5例患者在支架置入4周后进行了肝动脉或胃十二指肠上动脉灌注化疗。 3 讨论采用经皮经肝穿刺胆汁引流，可解除病人黄疸，但是大量胆汁的丢失易造成电解质紊乱，携带引流管患者精神上不易接受，也给患者带来诸多不便及并发症[3]。内支架的置入使黄疸的引流基本接近正常人体的生理功能，并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会[4]。经皮经肝穿刺胆道引流术并内支架置入术的操作要点是：1.PTCD前准确定位，再决定皮肤进针点，避免发生气胸、血胸。2.PTCD后，应选择外周二、三级胆管分支作为穿刺插管进入点，以便使导管有较大的活动余地和释放支架时近端有较多的空间，靶胆管直径应≥3～4mm，靶胆管与主肝管呈钝角延续。穿刺过细胆管，当进行置入引流管时，引流管将堵塞靶胆管所属小分支造成局限性胆汁淤积而继发胆道感染。3.在Cobra导管或猎人头导管和导丝配和下调整导管方向，打通梗阻段，将导丝送入十二指肠内。操作中导丝应始终位于十二指肠内，可以缩短手术时间和减少并发症。4.选择的球囊直径应略小于支架直径。在释放支架过程中及时调整支架位置，避免支架错位或滑脱。内支架两端需超过狭窄1cm以上。5.支架置入术后引流管应保留2～3周，待纤维窦道形成及无任何并发症出现时，关闭引流管2d，复查总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶，如无升高患者无不适出现再拔出外引流管。6.对低分化类肿瘤，为了预防胆道再狭窄应对肿瘤进行灌注化疗。经皮经肝胆道外引流加内支架置入术对梗阻性黄疸的解除近期疗效满意，血清胆红素值下降明显，很少发生严重并发症，是姑息性治疗外科不能手术切除的恶性梗阻性黄疸的有效且安全的方法，可以替代外科姑息性胆肠吻合术，但对肿瘤本身并无治疗作用，结合局部动脉灌注化疗，能提高患者的生命质量及延长生存期[5]。参考文献 [1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸［J］.中华放射学杂志，2009,31(11)：729-733. [2]钱晓军,仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2008,34(11):342-345. [3]李麟荪,贺能树.介入放射学［M］北京：人民卫生出版社,2005：149-164. [4]杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京：科学出版社,2006：109-119. [5]翟仁友,戴定可,于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究［J］.中华放射学杂志，2008,31(11)：734-736.

黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断一、胆红素的生成和正常代谢 (一)胆红素的生成和来源 1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。 2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。和血浆白蛋白结合运行。(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg胆红素)。水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。 (二)肝细胞对胆红素的作用 1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。 3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。 4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性增强，随尿排出。 (三)胆红素的肝肠循环结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。二、黄疸的类别 (一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。超过此量即出现黄疸。其特点为间接胆红素升高，尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。 (二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。血中直接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。 (三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸肝道内压力＞300mm水柱，胆汁不能运送。直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原(-)，尿胆红素(+)。血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 (一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大 1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。 2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高

恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略

述评作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略窦科峰上官建营恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻,包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等,部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌,即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻,肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。这些危害均可影响病人对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施,而要取得有效的治疗,取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。目前,国内恶性肿瘤梗阻性黄疸临床治疗认识不尽相同,缺少必要的规范和多科协作。人们往往不是根据病情选择适合的治疗手段,而是根据各专科医生自身的专业、喜好或某些利益驱动来选择方案。建立恶性肿瘤梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案、追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,十分必要。一、确定性手术切除恶性肿瘤梗阻性黄疸临床上以根治性手术切除恶性病变、解除梗阻为首选的治疗方法。但是,此类病人发现时往往已属中晚期,能行外科根治术者仅占7%。最理想的方案为积极早期发现恶性肿瘤梗阻性黄疸病人,在黄疸较轻时积极一期手术探查。对总胆红素 250 mol/L,通过影像学评估,无远处转移、无门静脉肠系膜上静脉浸润,病人黄疸时间短,全身情况尚可,可以积极行根治性手术切除,如本医疗单位由于技术或设备原因,不能行手术治疗,建议病人转有条件医院治疗,以免延误手术时机。根治性治疗是将病变彻底切除,是恶性肿瘤梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式,必要时可行扩大根治性切除。手术方式根据病变局部情况及病人全身情况决定,不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视病人耐受性。高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉,根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化,必要时可联合肝叶切除术、肝动脉和门静脉切除重建可提高肝门部胆管癌的切除率及根治率。如条件允许,术中B 型超声检查有助于进一步了解根治性切除可能性、切除范围安全性及最大切除范围。低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。入腹后应全面探查,明确切除区域之外有无转移灶。行Kocher 切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,进一步探查肿瘤未侵犯肠系膜上及门静脉血管,可行胰十二指肠切除术。如血管局部被侵犯可扩大手术,切除局部门静脉或肠系膜血管,采用侧壁缝合、脾静脉转流,必要时可行人工血管或移植血管进行重建。根据病变部位不同可选择不同手术方式以达到根治目的,如传统胰十二指肠切除术、保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术或保留胰头的十二指肠切除术等。切除后消化道重建,需运用确切及熟练吻合方法,主要目的为防止胰漏、胆漏和肠漏。对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术,同样可以达到根治性目的。

梗阻性黄疸护理查房

时间：地点：住院部六楼医生办公室科室：外一科病史简介 ?患者潘玉堂，男，76岁，2014.11.03因“上腹部疼痛伴呕吐10余天”以“胆总管结石” 收入院。 ?入科后查：T 36.5℃，P 64次/分，R 22次/分BP110/80mmHg ?专科检查：全身皮肤、巩膜轻度黄染。右下腹及剑突下压痛，莫菲氏征阳性，无反跳痛。 ?辅检：肝胆脾胰肾彩超示，胆囊炎，胆总管上段强回声团（考虑结石），肝内外胆管扩张，主胰管扩张。 ?入院诊断中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：1、梗阻性黄疸 2、胆总管结石 3、胆囊炎诊疗经过： ?2014.11.03 一级护理，低脂清淡饮食。给予消炎（头孢噻圬钠），护胃（洛赛克），补液（能量） ?2014.11.04 ?辅检：上腹部CT扫描示胆总管结石并肝内胆管及胰管扩张积气，不排除胆道感染胆囊炎 ?2014.11.05 辅检：查血示WBC 3.05×109/L ↓RBC 3.55×1012/L ↓N 74.41％↑总胆红素66.67umol/L ↑谷丙转氨酶73U/L ↑谷草转氨酶53U/L ↑ 2014.11.06 手术方式：胆囊切除术+胆总管切开取石术+“T”管引流术麻醉方式：全麻术中诊断：1、梗阻性黄疸2、胆总管结石3、胆囊炎手术经过：于胆道置放T管，胆囊窝处置放腹腔引流管术后2014.11.06 给予心电监测、吸氧，消炎，护胃，补液等对症支持治疗 2014.11.07 给予氨溴索雾化思考题 1、什么叫夏柯氏三联征？ 2、T管引流管的护理？ 3、T管引流液如何观察？ 4、拔管指征？

1、什么叫夏柯氏三联征？腹痛、寒战、高热和黄疸 2、T管引流管的护理？手术时应将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性状及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下段有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。 3、T管引流液如何观察？术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。 4、拔管指征？患者无腹痛、发热、黄疸消退，血常规、血清胆红素正常，大便颜色正常；胆汁引流量减少至200ml以下，颜色呈清亮金黄色。

梗阻性黄疸的临床表现

梗阻性黄疸的临床表现文章目录梗阻性黄疸的临床表现 1、梗阻性黄疸的临床表现 1.1、慢性表现梗阻性黄疸的表现为右上腹隐痛或钝痛、食欲减退、厌油、乏力、消瘦,随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒、陶土色便等,一般没有剧烈腹痛及发冷、发热,所以常被误诊。 1.2、急性表现可表现为突然出现右上腹绞痛,梗阻性黄疸的症状伴有畏寒、发热,黄疸可有明显波动,常与胆石症及急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)相混淆。 1.3、常见体征皮肤、巩膜中度至重度黄染,部分患者可触及肿大的肝脏,有结节,质硬,有时可出现肝区叩痛;少数

患者有胆囊肿大;晚期患者有腹水征。 2、梗阻性黄疸的鉴别诊断 2.1、胆管结石:腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 2.2、胰头癌:早期无黄疸,病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大,陶土色大便,腹痛、食欲减退,体重下降。B超、CT有助于诊断。 2.3、壶腹癌:早期即可有黄疸,无痛性进行性加重伴胆囊肿大,但黄疸可有波动,可有白色大便。早期腹痛及食欲减退

可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 2.4、十二指肠癌:病变累及十二指肠乳头后,呈无痛性进行性黄疸,胆囊肿大,黄疸也可有波动,可有消化道出血,晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 2.5、胆囊癌:多见于45岁以上的女性,早期无症状,当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后,可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断,一般可同时发现肝内转移。

2.6、肝门部胆管癌(Klatskin tumor):多发生于50～70岁男性,男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大,B超、CT 及PTC有助于诊断。 3、梗阻性黄疸怎么治疗 3.1、药物及手术治疗梗阻性黄疸可以采用药物来进行治疗,目前来说,常用的治疗梗阻性黄疸的药物主要就是益肝灵还有肝泰乐一类的,这些药物只能暂时缓解不适症状,并不能彻底治愈疾病;除了药物治疗以外还有一种就是手术治疗,手术治疗就是去除阻塞物,使胆道变得通畅,手术治疗梗阻性黄疸是比较有效的。 3.2、食物疗法患者在平时的生活当中也可以采用食疗的方法,比如说食用冰糖奶酪。准备适量的洋白菜并且将其洗净切碎,在水里浸泡半个小时,然后在锅里加上水,把泡好的洋白菜放进去,用小火把洋白菜煮烂,然后加上冰糖,再用小火煮到冰糖融化。接着把准备好的鲜牛奶倒进锅里,稍微煮煮然后关掉火,放凉后就可以食用了,治疗梗阻性黄疸有很好的效果。

阻塞性黄疸

阻塞性黄疸胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。 TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸一是良性的病因，像是最常见的 (1)胆管结石或胆囊结石石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。另一是恶性的病因，如 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） (2)胰脏头部癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞临床症状：皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等，癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。诊断要点： (1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。 (2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 (3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。 (4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。 (5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便

梗阻性黄疸的护理

2012年6月份个案查房梗阻性黄疸的护理时间：2012年6月21日地点：泌尿外科医生办公室主讲人：参加人员：查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理查房内容：（护师护士长助理）：大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。（主管护师）: 各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。术后行化疗一周期，术后病情稳定。一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤

阻塞性黄疸的鉴别诊断

阻塞性黄疸的鉴别诊断黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难，是临床研究的项重要课题。近年来，虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法，然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一定限制，所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。一、解剖概要胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构。胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管，胆囊管胆总管及胆囊组成。胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~~9厘米，宽3~~4厘米，前后径约3厘米，胆囊颈位于肝门右端作"S"关扭转，先向前上方弯曲，继而转向下方与胆囊管相接，胆囊管长约4~5厘米，内径0.2~0.3厘米。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。肝总管：长约3~4厘米直径约0.4~0.6厘米胆总管：长约4~8厘米直径约0.6~0.8厘米二、阻塞性黄疸的超声表现：胆道系统显示扩张，是超声诊断黄疸的根据。 (一) 肝内胆管扩张 1、肝内胆管内径>3mm，或大于肝门静脉支的1/3。 2、中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成"平等管征"。 3、重度扩张时，门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈"树叉状"或"放射状"、"丛状"向肝门部汇集。 4、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，边缘串珠状突起，可一直延伸到肝实质周边。三、阻塞性黄疸的部位诊断：

梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断

梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。 1.影像学检查 (1)B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。 (2)CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。 (3)磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。 (4)PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。 (5)ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。 (6)十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。 2.几种主要疾病的鉴别诊断 (1)胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 (2)胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。 (3)壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 (4)十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 (5)胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。 (6)肝门部胆管癌(Klatskin tumor)：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。

梗阻性黄疸的鉴别诊断

性肿瘤治疗性切除手术前的减黄措施。近年来， PT-BD 的发展很快，已成为壶腹周围癌姑息治疗的重要手段。传统的PTBD 是在超声引导下穿刺肝内扩张的胆管，再依靠经穿刺针引入的导丝引导，向梗阻近侧胆管置入引流导管引流胆汁，其缺点显而易见：外引流导致大量胆汁丢失，口服胆汁病人又难以接受；引流管容易堵塞或脱落。新式的PTBD 则将导丝直接插入肿瘤远侧胆管，经扩张导管扩张后，再经导丝置入跨越肿瘤的塑料或金属支架。与经内镜途径的支架置入术比较，经皮顺行胆管内支架置入术有一些独特的优点：①不须经乳头插管和切开，不会导致危险的ERCP 相关性胰腺炎、出血等并发症；②经十二指肠镜支架置入前须向近侧胆管注入造影剂，一旦支架无法置入，注入的造影剂即无法引出，容易诱发胆道感染，经皮顺行途径则无此风险；③无法逆行导入支架的病人，采用顺行途径却可能成功。很难确定何种途径是壶腹周围癌姑息治疗的最佳方式。除了清楚地了解上述治疗手段各自的优劣，术者在决策时还应考虑自己对某一技术的经验，以及病人的全身与局部情况、预期生存时间。参考文献 1 Sarmiento JM ，Nagorney DM ，Sarr MG ，Farnell MB．Periampullary cancers．Are there differences．Surg Clin N Am ，2001，81：543－555．2House MG ，Choti MA．Palliative therapy for pancreatic /biliary canc-er．Surg Clin N Am ，2005，85：359－371． 3 Weitz I ，Kienle P ，Schmidt J ，Friess H ，Buchler MW．Portal vein resection of advanced pancreatic head cancer．J Am Coll Surg ，2007，204：721－716．4 Sarfeh IJ ，Rypins EB ，Jakowatz JG ，Juler GL．A prospective ，ran-domized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledoch-oenterostomy．Am J Surg ，1988，155：411－414．5 Crile G Jr．The advantages of bypass operations over radical pancreat-icoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma．Surg Gyne-col Obstet ，1970，130：1049－1053．6 Lillemoe KD ，Cameron JL ，Yeo CJ ，Sohn TA ，Nakeeb A ，Sauter PK ，et al．Pancreatioduodnectomy．Dose it have a role in the pallia-tion of pancreatic cancer ？Ann Surg ，1996，223：715－728．7罗丁．腹腔镜超声诊断学．北京：军事医学科学出版社，2003：126－136． 8 Kurtz RC．The endoscopic management of biliary and periampullary cancer．Surgery of the liver and biliary tract．In ：Blumgart LH ，Fong Y．Surgery of the liver and biliary tract．3rd ed．London ：Churchill Livingstone ，2000：1639－1713．9 Mezawa S ，Homma H ，Sato T ，Doi T ，Mihanishi K ，Takada K ，et al．A study of carboplatin-coated tube for unresectable cholangiocarci-noma．Hepatology ，2000，32：916－923．（本文编辑耿小平）梗阻性黄疸的鉴别诊断孟兴凯，张俊晶【关键词】梗阻性黄疸；定位诊断；定性诊断【中图分类号】R 657.8 【文献标识码】C 【文章编号】1006-4761（2011）03-0166-03 【作者单位】内蒙古医学院附属医院肝胆外科，呼和浩特010050【通讯作者】孟兴凯。梗阻性黄疸不是一种疾病，而是临床多种疾病症状群中的一种症状。根据疾病的性质，梗阻性黄疸通常分为良性和恶性两大类；根据解剖部位划分，可以分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸（包括肝内机械性梗阻和肝内胆汁淤积），而肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸又可细分为胆道外梗阻性黄疸和胆道内梗阻性黄疸。不同原因、不同解剖部位导致的梗阻性黄疸治疗方法和预后截然不同，处理方式如选择不当，常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的损失，故梗阻性黄疸与其他黄疸（如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等）的鉴别、梗阻性黄疸病因的鉴别极为重要。1 梗阻性黄疸鉴别诊断的方法梗阻性黄疸的鉴别诊断颇为复杂，有时极为困难，必须详细准确掌握病史、体征以及辅助检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才能正确地判断。辅助检查在梗阻性黄疸鉴别诊断中发挥着重要作用，对其合理应用有助于区分梗阻性黄疸与其他类黄疸，明确梗阻原因。 6 61肝胆外科杂志2011年6月第19卷第3期Journal of Hepatobiliary Surgery ，Vol ，19，No．3，Jun．2011

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