护理质量检查记录表Newly compiled on November 23, 2020
护理质量检查记录表
科室：2014年 1 月 20 日
持续质量改进记录表标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
科室持续质量改进记录表 201 年度科室区 1.项目名称: 降低各种护理执行单签名的漏签性 2.预期目标：<1% 3.问题叙述：各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。 4.原因分析： ①护士对各项护理执行单的签名不够重视。 ②科室护理人员缺编，工作繁忙。 ③护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。 ④护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。 ⑤护士执行操作流程的依从性不够。 ⑥部分护士的责任心不够强。 ⑦低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。 5.是否展开调查与改进：（√）展开PDCA调查与改进（）偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 改进方案 1)全面提高护士对各项护理执行单的 重视性。 2)注意合理弹性排班，减少单位时间 内工作繁忙的现象。 3)学习病历的规范要求及有关病历的 法律意义。 4)护士长加强稽查力度，及时了解签 名情况。 5)科内进行规范操作考核。 6)教育护士提高责任心。 7)学习科室各种执行单的填写规范。 8)加强带教新护士及实习生。 实施（Do） 1)科室举行PDCA的会议，做到科 室所有成员知晓与参与。 2)讨论各班职责的合理性，并进行 改进，使护士单位时间避免出现 过于繁忙的现象。 3)向护理部申请增加护士人数。 4)学习病历检查评分标准及法律知 识。 5)护士长及时检查每日护理执行单 的签名情况，并了解责任人。 6)整理科室护理执行单的具体种 类，组织护士进行学习。 7)新护士及实习生由专人带教。 处理（Action） 监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此项护理稳定运行，护士养成良好的习惯。 检查（Check） 1)每日抽查护士执行单的签名情 况，漏签率<1% 2)每位护士都了解掌握病历规范要 求。 3)护士对执行单签名重视，能主动 规范执行操作流程。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
护理质量持续改进汇总
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2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展的工作 1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准
为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4.规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度 随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。 6.加强环节质量控制量管理
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
xx院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：护理 检查内容：
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。 检查中存在问题： 1． 2．
3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：药剂科 检查内容： 科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
城固县中医医院 护理质量管理及持续改进措施 为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会 主任：谢景群 副主任：文彩侠 成员：各护理单元护士长 二、实施二级护理质量控制体系 护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量环节质量终末质量↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比 人才培养护理文书书写质量三基考核 三基知识特一级护理质量院内评价 规章制度分级护理落实情况上级评价 岗位职责基础护理质量社会评价 岗前、岗位培训护理查房综合技术 消毒管理 护理安全管理 差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%） 五、护理质量持续改进措施 （一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务 态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。
科室持续质量改进记录表 201 年度科室区 监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此1)每日抽查护士执行单的签名情况，漏 签率 2)每位护士都了解掌握病历规范要求。 一、项目：降低各种护理执行单签名的漏签性（至<1%）
二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未 执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组 组长： 成员：全体护士 四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡） 1.各种护理执行单签名情况 调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。 2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。 五、第一次复查（2014年3月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 六、第二次复查（2014年6月份）
1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 七、第三次复查（2014年9月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。 2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。 3.本季度改进的进度减慢的原因分析： 1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。 2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。 3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够 4）、监督人（责任护士）人员不稳定。 八、第四次复查（2014年12月份）
2016年中医院护理质量持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进 护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种 11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案 一、建立护理质量管理委员会 二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。． 三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。 四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。 五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握
2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展的工作 1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准
为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4.规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度 随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。 6.加强环节质量控制量管理
护理质量持续改进方案 护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。 一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。 二、增强服务意识 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。 三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控 员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗 质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制 重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录 次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整 改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医 疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成 全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 蕾（护师） 职责： 1 、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告 及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理 情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师） 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各
2012年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） 护理表格书写合格率≥98%（95分合格） 急救物品合格率100%（100分合格） 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 洗手依从性≥90% 洗手正确率≥95% 腕带佩戴率100% 用药医嘱正确执行核对程序100% 年事故发生率0 严重差错发生率≤0.5/百张床 护理不良事件上报≥20例/百床/年 年压疮（可避免的）发生率0 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% 护理人员继续教育合格率100%
护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） 护理人员参加考试考核人数达100% 护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成 护理质量持续改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。 1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。 3、落实ICU患者的安全目标管理。 4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。 六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。 七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。 八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。 1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。 2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。 九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。 十、鼓励不良事件的主动上报。 1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理
护理质量持续改进 措施
城固县中医医院 护理质量管理及持续改进措施 为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下： 一、成立护理质量管理委员会 主任：谢景群 副主任：文彩侠 成员：各护理单元护士长 二、实施二级护理质量控制体系 护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量环节质量终末质量 ↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比 人才培养护理文书书写质量三基考核 三基知识特一级护理质量院内评价 规章制度分级护理落实情况上级评价 岗位职责基础护理质量社会评价 岗前、岗位培训护理查房综合技术 消毒管理 护理安全管理 差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%） 五、护理质量持续改进措施 （一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改进服务 态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。
医疗质量检查记录表 医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】 备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、 培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的 患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值 （分） 达标情况 病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查 19个护理单元 98分90达标 护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99%100%未达标 院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护 理单元 98分100未达标 护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在 院患者及家属80名 98%90%达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现 场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分90达标 护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准， 全年共查在院病历140份 98%90达标 护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126 人次参考 95分90达标 特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情 况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分90达标 优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99%100% 值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97%100% 输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6%100% 给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98%100% 交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97%100%
护理质量持续改进方案 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2016年中医院护理质量持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进 护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种
11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案 一、建立护理质量管理委员会 二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。 三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。 四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。 五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。 3、加强重点部门感控管理。 七、质量控制小组在规定时间内将检查结果汇总，并上报护理部，反馈各科室。
XX院医疗质量检查情况记录单 检查日期：_________________________ 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、 抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他__________________ 。 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：__________________ 检查科室：护理_____________ 检查内容:
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他_________________ 。 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：_________________________________________ 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告 符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他_____________ 。
检查中存在问题：
3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期：____________________ 检查科室：检验科_________ 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX中心卫生院
持续质量改进报告本 项目名称提高各种护理执行单 签名的及时性 部门 负责人 启用时间 浙江中医药大学附属医院科 201 年制
科室持续质量改进记录表 201 年度科室区 监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此1)每日抽查护士执行单的签名情况，漏 签率 2)每位护士都了解掌握病历规范要求。 一、项目：降低各种护理执行单签名的漏签性（至<1%）
二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未 执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组 组长： 成员：全体护士 四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡） 1.各种护理执行单签名情况 调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。 2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。 五、第一次复查（2014年3月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 六、第二次复查（2014年6月份）
1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 七、第三次复查（2014年9月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。 2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。 3.本季度改进的进度减慢的原因分析： 1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。 2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。 3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够 4）、监督人（责任护士）人员不稳定。 八、第四次复查（2014年12月份）