脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994）。
（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。
（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。甚至发生溃疡或坏疽。
（3）多发于老年人。
（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。
2.西医诊断标准
参考2011卫生部颁布的《下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011）》。
（1）多发于40岁以上的中老年人
（2）多有高血脂、高血压病史
（3）下肢动脉慢性缺血性改变（发凉、疼痛、营养障碍等）
（4）动脉搏动减弱或消失
（5）踝/肱动脉压力比值≤0.9
（6）肢体或肢端破溃
（二）分期诊断
1.未溃期：下肢无明显破溃。
2.已溃期：下肢已出现破溃。
（三）证候诊断
1.寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。
2.血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。
3.热毒内蕴证：患肢疼痛，日轻夜重，喜凉怕暖。严重者肢体坏疽感染，红肿热痛、脓多、恶臭，伴有高热，神志模糊、谵语。肢端溃疡，坏疽局限，局部红肿热痛，脓多味臭，或肢体大片瘀肿、紫红，伴有发热或高热，烦躁，口渴引饮。舌质红绛，苔黄燥，脉象洪数或弦数。
4.气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。或创口肉芽灰淡，久不愈合，脓液清稀。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.寒凝血瘀证
治法：温经通脉
（1）推荐方药：阳和汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用温经散寒活血止痛中药或随证加减。
（3）中药箍围(敷贴)疗法
根据患者证候特点选用温经散寒活血止痛中药或随证加减。
2.血脉瘀阻证
治法：活血祛瘀
（1）推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用活血化瘀通络中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用活血化瘀通络中药或随证加减。
（4）中药敷贴疗法
根据患者证候特点选用活血化瘀通络中药或随证加减。
3.热毒内蕴证
治法：清热解毒、凉血化瘀
（1）推荐方药：四妙勇安汤加减。金银花、玄参、当归、甘草、川牛膝、连翘、地龙、鸡血藤、蜈蚣、赤芍、桂枝、元胡等。热毒炽盛加蒲公英、地丁、黄连；口渴欲饮加花粉、知母；湿重加土茯苓、泽泻；大便秘结加大黄、枳壳。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。
（4）中药敷贴疗法
根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。
（5）清创手术
根据患者证候特点一般是湿性坏疽选用蚕食清创法。
（6）膏药外敷
根据患者证候特点选用祛腐化脓为主的膏药外敷等。
4.气血亏虚证
治法：补益气血
（1）推荐方药：八珍汤合补阳还五汤加减。熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。
（4）中药敷贴疗法
根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。
（5）清创手术
根据患者证候特点选用如果破溃一般是干性坏疽选用鲸吞清创法。
（6）膏药外敷
根据患者证候特点如果破溃选用益气活血生肌为主的膏药外敷等。
（二）针灸治疗
1.腹浮针
取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒,然后使用静脉留置针以针尖直向患肢,水平进针,整个针体浅置于皮下。以进针点为支点,手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动,直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕,抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下,胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天,将软套管拔出。
2.腧穴热敏灸
适用于脱疽病未溃期。坏死期不宜使用，局部缺血严重者禁用。定位热敏点：
用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位（血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等），距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。
（三）物理疗法
根据病情需要和临床实际，可配合应用红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。
（四）运动康复
适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1～2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。
（五）西医治疗
1.内科基础治疗：降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。详细采集病史，进行临床查体，评估患者的血压级别，必要时可以做24小时动态血压监测。根据《中国高血压治疗指南2016年6月修订版》规范使用目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。高脂血症应该做到强化降脂，保持血脂在正常值以内。
2.血管病变处理:根据病情需要,参考2015年中华医学会外科分会血管外科学组颁布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》，采取腔内外动脉重建术及改善动脉功能药物，如贝前列腺素、安步乐克等。
3.溃疡期创面的治疗，可选用各种创面敷料，神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用，以及局部换药，创面负压吸引、皮瓣转移手术等多种方法处理。
4.抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
（六）护理调摄要点
1.严格戒烟。
2.饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。
3.患肢局部护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。
4.功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年版)和《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年版）拟定。
（一）评价标准
临床治愈①临床症状基本消失；②肢体创面完全愈合③步行速度 80～100步／分，并能持续步行≥1000米无不适者；④肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）明显改善。
显著有效①临床症状明显改善；②肢体创面愈合或接近愈合③步行速度80～100步/分，持续步行≥500米；④肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）有改善。
进步①临床症状减轻；②肢体创面接近愈合或缩小步行速度③ 80～100步／分，行走距离≥200米。
无效（包括恶化）治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。
（二）评价方法
1.症状评价指标：（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）
①疼痛②麻木③皮肤温度④间歇性跛行⑤创面面积
2.客观性评价指标
①治疗前后踝/肱比值（ABI）、②经皮氧分压测定（TcPO2）
3.转归预后指标：①患肢存活率；②截肢率。
（北京中医药大学东直门医院）