第三章外科体液代谢失调病人的护理
第二节酸碱平衡失调病人的护理
【案例】
张先生，48岁。体重60kg，因频繁呕吐、腹泻而出现口渴、尿少、头晕、乏力而入院。BP90／60mmHg,P105次／分，神志淡漠，口唇干燥、樱红，眼窝凹陷，皮肤弹性差，呼吸深快，血清钠140mmol／L，血清钾3．4mmol／L，二氧化碳结合力l4mmol／L，T波低平，u波。
诊断：代谢性酸中毒
思考：
1.诊断依据
2.护理诊断及护理要点
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：具备为酸碱平衡失调病人正确补液的能力；正确监测血氧饱和度
的能力；具备动脉血标本采集的能力。
2.专业理论知识：掌握酸碱平衡失调的原因、临床表现、护理诊断、护理要点及预防方法。
3. 职业核心能力：具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
一、代谢性酸中毒
二、（一）病因病理
三、体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失而引起。
四、（二）临床表现
五、 1.呼吸改变：呼吸深而快，有时呼气有酮味。
六、 2.心血管改变：酸中毒时，血清H ＋浓度增高。使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。
七、 3.中枢神经系统改变：酸中毒时，脑细胞代谢活动受到抑制，病人可有头痛、头昏、嗜睡等，严重者可出现昏迷。
八、（三）辅助检查
九、血pH低于，血[HCO3－]下降；CO2CP、BE值低于正常，血[K＋]可升高，尿呈强酸性。
十、（四）治疗原则
十一、 1.积极治疗原发病。
十二、 2.纠正脱水。
十三、 3.应用碱性液：但对缺氧或肝功能不全者不宜应用。
十四、二、代谢性碱中毒
十五、（一）病因病理
十六、 1.酸性物质丢失过多。
十七、 2.碱性物质输入过多。
十八、 3.低钾。
十九、（二）临床表现
二十、 1.病人出现呼吸变浅、变慢。
二十一、 2.伴低钾血症及脱水表现，心律失常、心动过速、血压下降等。
二十二、 3.脑细胞活动障碍，出现神经精神症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。
二十三、（三）辅助检查
二十四、血pH和[HCO3－]增高，CO2CP、BE正值增高，血[K＋]下降，尿呈碱性。可有低钾、低氯。
二十五、（四）治疗原则
二十六、 1.病因治疗
二十七、 2.补液：轻者，补给等渗盐水和葡萄糖液，补充钾盐即可纠正。
二十八、三、呼吸性酸中毒
二十九、（一）病因病理
三十、任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致。
三十一、（二）临床表现
三十二、呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。
三十三、（三）辅助检查
三十四、实验室检查：血pH明显降低，CO2CP增高，PC02增高。
三十五、（四）治疗原则
三十六、 1.控制病因。
三十七、 2.改善肺通气：保持呼吸道通畅，如祛痰，给氧，浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢，必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。
三十八、 3.酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。
三十九、四、呼吸性碱中毒
四十、（一）病因病理
四十一、凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换气使血中PC02明显降低，引起低碳酸血症。
四十二、（二）临床表现
四十三、多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。
四十四、（三）辅助检查
四十五、血CO2CP和PC02降低，pH上升，[HCO3－]与[H2CO3]比值增加。
四十六、（四）治疗原则
四十七、 1.控制病因。
四十八、 2.用纸袋罩住口鼻，以增加C02吸入，或吸入含5%C02的02。
四十九、 3.手足抽搐，可给1O%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。
五、护理
一、护理评估
（一）健康史
1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。
2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病，如糖尿病、肾脏疾病、消化道疾病等。
（二）身体状况
1.生命体征是否稳定：体温过高引起出大汗导致脱水，血容量不足可使血压下降，血容量不足和某些电解质异常可引起脉搏变化，呼吸变化不仅是体液失调的表现，同时也是体液失调的原因。
2.皮肤和黏膜：皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。
3.神经精神表现：烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。
4.液体出入量：禁饮食，咽下困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿剂等都可使体液大量丢失，引起水、电解质、酸碱失衡。尿量减少可为体液不足引起，也可为肾衰竭少尿期的表现。
（三）辅助检查
1.实验室检查：血pH值、CO
CP、K＋、Na＋、CO2＋等电解质变化。
2
2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。
3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心功能的改变。
0），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。
正常值为～（6～12cmH
2
二、护理措施
（一）维持正常体液
1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。
（1）补多少：包括三部分：
1）生理需要量：正常人每日生理需要量为2000～2500ml。
2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。
3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、出大汗、气管切开等损失液量要充分估计。
（2）补什么：原则是缺什么补什么。对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5～9g／d。氯化钾2～3g／d，葡萄糖100～150g／d以上。
（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在30ml／h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。
2.体液过多的纠正
（1）限制水入量。
（2）脱水利尿。
（二）补液观察和监测
（1）精神状况
（2）脱水情况
（3）生命体征
（4）尿量变化
（5）体重改变
（6）中心静脉压与血压改变
（7）心电图监测
（8）生化指标测定
【课堂小结】
人体血PH值：~
【案例分析】（讨论）
1.因频繁呕吐、腹泻而出现二氧化碳结合力l4mmol／L，呼吸深快，所以诊断为代谢性酸中毒。
2.治疗及护理要点——补碱5% NaHCO3
【护考模拟】（学生抢答并解答）
（）1.代谢性酸中毒病人的呼吸变化特点
A.浅而促
B.浅而慢
C.深而快
D.深而慢
E.不规则
（）2.代谢性酸中毒的常见原因是
A.腹泻
B.低钾血症
C.呼吸道梗阻
D.幽门梗阻
E.肺炎
（）3.溃疡合并幽门梗阻病人反复呕吐半个月，可能合并
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
（）4.张先生，33岁。脑外伤术后应用呼吸机支持呼吸:血气分析Pa0210mmHg，
PaC0220mmHg，pH7．48，[HCO3－]22mmol／L。该患者最可能是
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.混合性碱中毒
（）5.张先生，48岁。因胆石症胆管炎住院，血化验，BE：7mmol／L，CO2CPl5mmol ／L。提示
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.水中毒
【课后作业】
1.请写出代酸、代碱、呼酸、呼碱的典型临表。
2.预习下一节内容。
尿毒症与水、电解质及酸碱平衡失调 慢性肾衰的早期，肾小管的浓缩稀释功能及肾小球滤过率均有降低，但并不严重。随着病程进展，肾单位日趋减少，肾小球滤过率进一步下降时即可直接影响水、电解质以及酸碱平衡。 出现一系列代谢失调。 1、水代谢紊乱：由于肾小管浓缩功能丧失结果使人体出现了多尿，多尿使血容量下降，肾血流亦下降，肾组织因缺血而损害加重。与上述情况相反，由于滤过率的降低，总的排水能力下降，当摄入量超过其排泄负荷时，水又排泄不掉，引起水肿，后者又可反过来影响肾血流而加重肾损害。 2、钠代谢失调：由于有效肾单位的丧失，肾脏贮钠的能力受损。如果钠的摄入不足就会导致体内钠的缺乏。临床上严常见的低钠原因有：①肾小管重吸收钠减少；②渗透性利尿，使钠丢失增加；③长期恶心、呕吐、腹泻等的丢失；④限制钠盐摄入；⑤使用强利尿剂等均可造成低钠血症。慢性肾衰时高钠血症亦较常见，常因肾脏失去调节能力，使尿钠排出减少，此时如摄入过多的钠，极易导致钠水潴留，严重时可因水肿和高血压而诱发心力衰竭。 3、钾代谢失调：尿毒症时，肾脏调节钾代谢的能力明显降低。在内源性和外源性因素使钾负荷过重时，难以保持钾代谢的平衡。诸如酸中毒、外伤、感染、手术、使用肾上腺皮质激素、食入含钾多的食物、应用含钾药物、保钾利尿剂的使用、转换酶抑制剂的使用、洋地黄制剂的应用等均可导致血钾升高。高血钾最危险的是心脏骤停。低血钾在慢性肾衰病人中亦不少见，其危险也不亚于高血钾。主要原因是肾小管调节功能下降，但长期的摄入量不足，呕吐、腹泻的丢失，长期应用利尿剂，尤其是排钾利尿剂均是引起低钾血症的原因。此外，由于病人可因醛固酮分泌增加，促使钾在肾脏和结肠中的排泄增加，以及水肿时体内钾的重新分布均有助于低血钾的发生。 4、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒在慢性肾衰病人当中极为常见。但酸中毒是缓慢而潜在地发展，因此病人常能耐受。引起酸中毒的基础是酸性代谢产物的排除障碍，肾小管排出氢离子和氨离子的减少，使氢钠交换减少，钠和碳酸氢根离子不能充分地回吸收而被大量排出体外导致酸中毒。
第三章酸碱平衡失调 机体内环境中适宜的酸碱度是维持正常机体组织、细胞进行代谢和生理功能活动的必要条件。机体在正常条件下血浆的酸碱度在很狭窄的范围内波动,动脉血pH始终恒定在7．35～7.45,平均值为7.40。我们把机体这种处理血液中酸碱物质含量的能力，以维持内环境中pH在恒定范围内的过程称为酸碱平衡（ac ｉｄ-bａsｅbａｌance),这是机体进行正常生命活动的重要保证。 虽然机体对酸碱负荷有很大的缓冲能力和有效的调节功能，以维持内环境的稳态。但许多因素如酸碱物质超量负荷，或酸碱调节机制障碍等，将导致体液酸碱度稳态的破坏,这种稳定性破坏称为酸碱平衡失调（acid—bａｓe ｄｉstuｒｂａnce)。在临床实践中，大多的酸碱平衡失调是某些病理过程或疾病的继发性变化。一旦酸碱平衡失调，就会增加病情的严重性和复杂性,对患者的诊疗、预后甚至生命造成严重威胁.因此及时发现和正确处理酸碱平衡失调往往是疾病治疗成败的关键. 本章以细胞外液的酸碱平衡为基础,阐述正常机体酸碱平衡调节机制，分节叙述各类酸碱平衡失调的常见病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗，为酸碱平衡失调的临床防治提供理论基础及临床指导. 第一节酸碱平衡调节机制 在正常情况下,尽管机体不断体外摄入和代谢生成酸性或碱性物质,但血液pH却不会发生显著波动,这是由于机体对酸碱负荷有强大的缓冲能力和有效的调节能力,维持了内环境的稳态。机体体液酸碱度由多种生理机制协同调节，主要可以概括为三类：血液缓冲调节机制、呼吸系统的调节机制和肾的调节机制（图3-１)。 图3-1 酸碱平衡缓冲调节、肺调节和肾调节示意图
一、血液缓冲调节机制 血液缓冲系统是指由弱酸或弱碱及其相对应的碱或酸组成的具有缓冲酸或碱的混合溶液，其酸碱构成了缓冲对，维持体液平衡。血液缓冲系统主要的缓冲对有碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧和血红蛋白缓冲系统五大类(表3-1）。此外，某些特殊情况下，其他组织也可发挥一定的缓冲作用,如骨骼对慢性代谢性酸中毒有缓冲作用。 (一）碳酸盐缓冲系统由 ＨCＯ 3- /H ２ CＯ 3 组成，为细胞外液 最主要的缓冲对,缓冲能力最强。 碳酸在体内碳酸酐酶的作用 下极易水解为H 2O和CO 2 ，而ＣO 2 极易溶解于水。因此,血液中H 2 CＯ 3的浓度与动脉血中CＯ 2 分压(ＰaC Ｏ ２ )直接相关。 根据酸碱平衡公式(Ｈｎderson—Haｓｓelｂach方程式）,正常动脉血的pH为: pH=ｐKａ+lｏgＨCＯ 3—/（0。03xPaCO ２ )=6。1+ｌｏg２4/（0．03x40）＝6. １+ｌog２0／１=7.40 以上公式可见,pH、HCＯ ３—和ＰaＣＯ 2 三者参数的相互关系，且是反映机体 酸碱平衡的三大基本要素。其中，ＨCO ３- 反映了代谢性因素,HＣＯ 3 —的减少或 增加可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO ２反映呼吸性因素，PａCＯ 2 的增 加或减少可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒. （二）磷酸盐缓冲系统由磷酸二氢钠(NaH 2PＯ 4 )及磷酸氢二钠（Na ２ HＰO 4 ) 组成。 反应式为：NaOH + NａＨ 2PO 4 Na ２ ＨPO 4 ＋ H 2 O NaＨ 2ＰＯ ４ 为弱酸，可对强碱进行缓冲而生成Ｎa 2 ＨPO 4 。而ＮaH 2 PO 4 和Ｎa 2 H ＰＯ 4 又可酸化后经肾排泄出而调节pH。此组缓冲对存在于细胞内外液中，主要在细胞内液中发挥缓冲作用,在血浆中的作用较碳酸盐缓冲系统小。 (三)其他蛋白质缓冲系统存在于血浆及细胞内，只有当其他缓冲系统被调动后，其作用才显示出来；而血红蛋白和氧和血红蛋白缓冲系统主要在缓冲挥发酸中发挥作用. 二、呼吸系统的调节机制 肺通过改变CO ２的排出量来调节血浆碳酸浓度，使血浆中ＨCO 3 —与H ２ CＯ 3 比值接近正常，从而维持血浆pH值相对恒定。 １. 呼吸运动的中枢调节延髓呼吸中枢控制肺泡通气量，接受来自中枢化学感受器和外周化学感受器的刺激。该感受器对动脉血ＰａCO ２ 的变化非常敏感， PaCO 2 能通过改变脑脊液和脑间质液的pH，使Ｈ+增加，刺激延髓腹外侧浅表部位 的中枢化学感受器,兴奋呼吸中枢，使肺的通气量明显增加。ＰａＣO 2 正常值为40ｍｍHg（5。32kPa）,如果增加至60mmHg（8kPa)时,肺通气量增加10倍，导 致CO 2排出量显著增加，机体负反馈调节机制启动，使血中H 2 CO 3 浓度或PaＣＯ ２ 降低。但当ＰaCＯ 2 进一步增加超过8０mｍＨg（10.７kＰa）时，呼吸中枢受到 抑制，即产生CO ２ 麻醉（caｒｂon dioxide narcosis)。 ２．呼吸运动的外周调节主动脉体和颈动脉体感受器能感受缺氧、血浆 ｐH和CO ２的刺激。当PaＯ ２ 降低、ｐH降低或PaCＯ 2 升高时，通过外周化学感
电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理病案分析患者王某，男性，30岁，12月4因刀刺伤在外院行“结肠造瘘术”，12月6日转入我院。转入时神志清楚，精神差，营养中等，左下腹见一长约15cm纵行手术疤痕，切口旁见橡胶引流管两根及人工肛门，造瘘口肠管色泽红润，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无水肿。入院后积极完善各项相关检查，禁食水，行抗感染，抑酸，补液及对症治疗。12月17 23: 00出现血便，诉头晕、心慌，HR15C次/ 分，R31次/分， BP94/56mmHg CVP4cmO,呼吸急促、变浅。造瘘口见暗红色血、粪混合物流出。考虑为造瘘结肠远端出血所致，立即急诊行结肠部分切除术，术后入ICU时神志清楚，HR130次/分，R26次/分，BP122/72mmHgCVP9cmH。术后禁食水，行抗感染、止血、抑酸、补液及对症治疗。于12-21 21 : 00诉轻度呼吸困难，HR121次/ 分，R32次/分，BP89/54mmh g全身皮肤有点状及片状红色皮疹，双下肢及手术切口明显水肿。查血红蛋白78g／l ，血钾为3.2mmol/L ，血钠为141mmol/L, TCO21mmol/L ,尿PH值为 6.9 ; ECG提示ST延长，T 波倒置；立即给予输血、白蛋白，补充血浆及红细胞，纠正低蛋白血症。静脉予以补钾，纠酸等支持对症治疗。12 月22 查血气及电解质结果示：血红蛋白10g/l，血钾为3.7mmol/L, TCO24mmol/L，血钠为142mmol/L,尿PH值为 7.1 ; ECG结果正常。 1 、该病人低血钾的主要有表现？处理原则如何？为什么？ 分析：血清钾低于3.5mmol/以下为低血钾，此病人血钾为 3.2mmol/L , ECG提示ST延长，T 波倒置。 处理原则：
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
2018外科护理复习资料：酸碱平衡失调的护理措施 2017护士资格考试已过去，2018护士资格考试即将到来，各位预备参加18护士考试的考生朋友们，大家是不是已经预备开始复习了呢?以下就是小编为大家整理的《外科护理学》复习资料，希望各位考生朋友能够认真复习。 酸碱平衡失调的护理措施 1、控制病因按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病，这是防治体液失衡的根本措施。 2、维持正常体液 (1)体液不足的纠正：对已发生缺水和缺钠的病人，必须给予及时、正确的液体补充，并据病情变化边治疗、边观察、边调整。 1)补液总量：原则是“缺多少，补多少”，一般包括下列三部分液体量： ①已经丧失量(已失量)：或称累积失衡量，即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。临床上对高渗性、等渗性缺水病人，可按表11缺水程度估计;对低渗性缺水病人，可按表12缺钠程度估计。已失量的估算只是临床上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量的1/2，其余量在第2日再酌情补给。 ②继续损失量：或称额外损失量，是治疗过程中又继续丢失的体液量。这部分损失量的补充原则是“丢多少，补多少”，故对呕吐、腹泻、体液引流、消化道瘘等病人要严格记录其具体排出量。气温达32℃后每升高1℃或体温每升高1℃，每日每千克体
重皮肤蒸发水分增加3～5ml;如明显出汗，失水更多，大汗湿透一身衬衣裤时约丢失低渗液体1000ml;气管切开病人呼吸中失水是正常人的2～3倍。 ③生理需要量：正常成年人每日需要水分2000～2500ml，氯化钠4.5～9g，氯化钾2～3g，葡萄糖溶液至少100～150g以上。 2)液体种类：原则上是“缺什么，补什么”,“宁少勿多”，充分发挥机体的调节代偿作用而达到正常平衡，避免矫枉过正所导致的更复杂的体液平衡紊乱。 ①已失量的液体根据缺水性质补充：有脱水、酸中毒、缺钾、缺钙者可参考有关内容分别补给适量的液体。晶体溶液中的葡萄糖溶液临床上一般不计其渗透压，只作为水分补充。等渗盐水的渗透压虽然等同于血浆，但Cl-含量远高于血浆，大量输入静脉后可能致细胞外液高氯而引起高氯性酸中毒。平衡盐溶液的成分接近血浆，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒。对休克或肝功能不良者不宜使用乳酸钠林格液。胶体溶液包括全血、血浆、人体清蛋白、右旋糖酐以及羟乙基淀粉等。 ②继续损失量的液体据实际丢失成分补充：消化液丢失一般可补林格液或平衡盐液，同时加入适量的10%氯化钾溶液。 ③生理需要量的液体按机体对盐、糖的每日基础需要量补充，一般成人可补给5%葡萄糖等渗盐水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情补给10%氯化钾溶液20～30ml。
电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理查房病案 1 、病例介绍 患者王某，男性，30岁，09-12-4 日因刀刺伤在外院行“结肠造瘘术”，12-6 日转入我院。转入时神志清楚，精神差，营养中等，左下腹见一长约15cm纵行 手术疤痕，切口旁见橡胶引流管两根及人工肛门，造瘘口肠管色泽红润，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无水肿。入院后积极完善各项相关检查，禁食水，行抗感染，抑酸，补液及对症治疗。12-17 23 ：00 出现血便，诉头晕、 心慌，HR150次/分，R31次/分，BP94/56mmHg呼吸急促、变浅。造痿口见暗红色血、粪混合物流出。考虑为造瘘结肠远端出血所致，立即急诊行结肠部分切除术，术后入ICU 时神志清楚，HR13C次/分，R26次/ 分,BP122/72mmH，gDVP9cmH2O 术后禁食水，行抗感染、止血、抑酸、补液及对症治疗。于12-21 21 ：00诉轻度呼吸困难，HR121次/分，R32次/分，BP89/54mmhg全身皮肤有点状及片状红色皮疹，双下肢及手术切口明显水肿。查血红蛋白78g/l ，血钾为3.2mmol/L ，血钠为141mmol/L, TCO2 21mmol/L 尿PH值为6.9 ; ECG!示ST延长，T 波倒置；立即给予输血、白蛋白，补充血浆及红细胞，纠正低蛋白血症。静脉予以补钾，纠酸等支持对症治疗。12-22查血气及电解质结果示：血红蛋白10g/1，血钾为 3.7mmol/L，TCO224mmol/L，血钠为142mmol/L,尿PH值为7.1 ; ECG吉果正常。 2、护理问题： ⑴体液不足、心输出量减少：与血容量减少有关 ⑵营养失调：与禁食有关 ⑶有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的集体免疫力降低有关 ⑷焦虑、恐惧：与环境陌生，疾病困扰，担忧生命是否会受到威胁有关 ⑸睡眠型态紊乱：与舒适度降低、病区环境不适应、疼痛、担心病情等有关 3、护理措施 ⑴补充液体，维持有效循环：①保持静脉输液通道畅通，合理安排输液种类 和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。 ⑵营养支持护理：①结肠造瘘口使体液、蛋白质和能量持续丢失，如果各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利.因此,充分有效的营养支持疗法能为机体!供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。②禁食期间给与肠外营养。③ 给予鼻饲肠内营养剂时应注意饮食的多样化，以!供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐 ⑶预防感染：①监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。②保持病室环境整洁通风。③严格无菌操作。④做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。 讨论： 护士甲：加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐惧不安。②关心鼓励患者， !高适应能力，纠正患者不良反应③尽量保持环境安静、舒适，空气流通④解释各种检查和治疗的必要性，增强患者战胜疾病的信护士乙：如何保证病人有充足的睡眠？ 护生甲：①评估病人睡眠形态。②保持环境安静，避免光线刺激
酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案 病例组1：试分析下列病例出现了何种酸碱平衡紊乱？为什么？ 1.某慢性肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.3，PaCO2 67mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L。（1）AG=140-（75+36）=29>16必有代酸△AG=29-12=17 ＝△HCO3- （2）判断原发、继发因素： 1）pH=7.3酸中毒 2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型； 3）病史：肺心病、PaCO2↑为原发。 （3）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。 若去除代酸的影响，HCO3-=36+17=53>33.45±3，故有代碱。 （4）结论：呼酸+代酸+代碱。 2.肺炎休克患者：pH 7.26，HCO3-16 mmol/L，PaCO2 37mmHg； （1）pH=7.26酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：休克，HCO3-↓为原发。（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*8±2）=30.4±2。实际PaCO237>32.4，故有原因使PaCO2升高；（5）结论：呼酸+代酸（解释：此病例按照病因导致呼吸性酸中毒计算也可） 3.肾炎发热患者：pH 7.39，HCO3-14 mmol/L，PaCO2 24mmHg； （1）pH=7.39正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：肾炎，HCO3-↓为原发。 （4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*10±2）=28±2。实际PaCO224＜26，故有原因使PaCO2降低；（5）结论：代酸+ 呼碱（解释：发热可引起过度通气导致呼碱） 4.肺心病患者：pH 7.34，HCO3-31 mmol/L，PaCO260mmHg； （1）pH=7.34正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×20±3=31±3。实际HCO3-31∈31±3（5）结论：慢性呼酸（完全代偿型） 5.肺心病患者补碱后：pH 7.40，HCO3-40 mmol/L，PaCO267 mmHg； （1）pH=7.40正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。实际HCO3-40不∈33.45±3，故有原因造成HCO3-升高；（5）结论：慢性呼酸＋代碱（解释：补碱过量可引起代谢性碱中毒） 6.肺心病患者：pH 7.22，HCO3- 20 mmol/L，PaCO2 50mmHg （1）pH=7.22酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↑反向，混合型；3）结论：慢性呼酸＋代酸（解释：也可按照以上病例方法进行推导） 7.幽门梗阻患者：pH 7.49，HCO3- 36 mmol/L，PaCO2 48mmHg； （1）pH=7.49碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；（3）病史：幽门梗阻，HCO3-↑为原发。（4）代碱代偿公式：预测PaCO2=40＋（0.7△HCO3-±5）=40＋（0.7*12±5）=48.4±5。实际PaCO248∈48.4±5；（5）结论：代谢性碱中毒（失代偿型）
七、简答题 1.代性酸中毒时，机体依靠哪些脏器代偿？如何代偿？ [答题要点]代性酸中毒时，机体靠肺代偿来降低PaCO2 ，还靠肾代偿来增加泌H+、排出固定酸，回收NaHCO3。血液中[H+]增多时，反射性刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，呼出CO2增多，使PaCO2降低，从而使HCO3-/H2CO3比值接近正常；血[H+]增多时，肾泌H+、产氨增多，HCO3-重吸收增多，使血浆[HCO3-]增加。 2.哪些原因可导致呼吸性酸中毒? [答题要点]①呼吸中枢抑制；②呼吸肌麻痹；③呼吸道阻塞；④胸廓病变； ⑤肺部疾患；⑥呼吸机通气量过小。 3.呼吸性酸中毒时中枢神经系统有什么改变？为什么？ [答题要点]呼吸性酸中毒严重时可出现肺性脑病，出现各种神经﹑精神症状。机制：① PaCO2↑使脑脊液pH降低，发生脑细胞酸中毒；②PaCO2↑使脑细胞血管扩，脑血流量增加，颅压增高。 4.慢性呼吸性酸中毒时，机体主要依靠什么代偿？如何代偿？ [答题要点]慢性呼吸性酸中毒主要靠肾代偿，通过泌H+、泌NH4+及回收NaHCO3来代偿，使HCO3-与H2CO3比值接近正常，因为H+可增强碳酸酐酶及谷氨酰胺酶活性。 5.简述代性碱中毒的原发性变化与继发性变化及其原因 [答题要点]HCO3-原发性升高的原因：①经消化道、经肾丢失H+；②HCO3-过量负荷；③低钾﹑低氯；④醛固酮过多。PaCO2继发性升高是由于肺代偿性调节，呼吸浅慢。 6.简述呼吸性碱中毒的原发性变化与继发性变化及其原因 [答题要点]原发性PaCO2降低的原因：①低氧血症；②肺疾患：肺炎、肺水肿；③呼吸 中枢直接刺激：癔病，神经中枢疾病，水酸、氨刺激，发热；④人工呼吸机通气过大。继发性 HCO3-降低的原因是肾代偿，泌H+减少及回收HCO3-减少。 7.呼吸和代相加性混合型酸碱平衡紊乱的类型有几种？其血气特点是什么？ [答题要点] ①呼吸性酸中毒+代性酸中毒：PaCO2↑ 、HCO3-↓，pH明显降低； ②呼吸性碱中毒+代性碱中毒：PaCO2↓、HCO3-↑，pH明显升高。 8.相消性混合型酸碱失衡紊乱的类型有几种？其血气特点是什么？ [答题要点]①呼吸性酸中毒+代性碱中毒：PaCO2↑↑，HCO3-↑↑，pH变化不大；②呼吸性碱中毒+代性酸中毒：PaCO2↓↓，HCO3-↓↓，pH变化不大；③代性酸中毒+代性碱中毒：PaCO2﹑HCO3-﹑pH均变化不大。 9.三重性混合型酸碱失衡有哪几种类型？测定哪项指标有助于诊断？ [答题要点]①呼吸性酸中毒+代性酸中毒+代性碱中毒：PaCO2↑，AG↑，实测HCO3-超出单纯型呼吸性酸中毒预测HCO3-的最高值；②呼吸性碱中毒+代性酸中毒+代性碱中毒：PaCO2↓，AG↑，实测HCO3-低于单纯型呼吸性碱中毒预测HCO3-的最低值。测算AG值，若△AG↑>△HCO3-↓，有助于检出AG增高型代性酸中毒合并代性碱中毒。 10.仅测定血pH值来判断酸碱失衡有何局限性？
主要护理诊断及措施: １、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施： (１)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息，减少氧得消耗。 （2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换,并观察药物疗效。 ２、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (１）保持室内适当得温度与湿度，鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出. (2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流． (3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅. 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1）保持室内空气清新,定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 （2)高热期间给予清淡、易消化得流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于３000ml。 （3）密切观察体温得变化,体温高达39、0 oＣ时,，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定得血药浓度。(５)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确，防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象得变化。 4、有出血加重得危险:与血小板降低有关 护理措施: (１）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色得变化. （2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点得出现． (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润，防干燥出血。 5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: （1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 （2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧７—9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液得排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰. （３)细心倾听患者述说不舒适得原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施： （1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。 (2)创造一个良好得进食环境，保证食物得色、香、味,以增进病人得食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量得重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化得饮食，
水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡的护理 一体液平衡 血钾正常浓度：3.5~5.5mmol/l 血钠正常浓度：142mmol/l 正常人每天需盐 5~9克。体液调节是通过神经-内分泌系统和肾进行的。(渗透压通过下丘脑-垂体-抗利尿激素系统调节；血容量是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节的) 正常人动脉血浆PH保持在7.35~7.45。主要依靠体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄进行调节。 二水、电解质平衡失调病人的护理 水钠代谢紊乱： （一）等渗性缺水（又称急性缺水）水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压仍保持正常范围，细胞外液渗透压正常。 病因：（1）消化液急性丧失， (2) 体液丧失 临床表现：恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿，但不口渴；口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 松弛、弹性降低。 处理原则：消除病因，用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。(注意预防低血钾症） 护理措施：维持正常体液（一般成人生理需水量为2000~2500ml），改善营养状况。 （二）渗性缺水（又称原发性缺水） 水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于150mmol/l，细胞外液渗透压升高。 病因：（1）摄水不足，（2）水分丧失过多(3)摄入高浓度溶液 临床表现：轻度缺水除口渴外无其它症状，缺水量占体重的2%~4%。 中度缺水口渴，伴乏力、少尿和尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁缺水占体重4%~6%。 重度缺水除上述症状外，可出现狂躁、幻觉、昏迷等脑功能障碍表现。缺水量大于体重6%。 处理原则：解除病因，静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。 护理措施：维持适当体液容积，维持皮肤粘膜完整性，防止意外损伤。 （三）低渗性缺水（又称继发性缺水）水钠同时丢失，但缺钠多余缺水，血钠低于135mmol/l。 病因：胃肠道消化液持续性丧失；大面积创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂；治疗等渗性缺水是忽略补充钠。 临床表现：轻度血钠在135mmol/l以下，软弱、乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显 中度血钠在130mmol/l以下，除上诉外，还恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，视力模糊，站立晕倒。中度血钠在120mmol/l以下，神志不清，意识障碍，休克等。处理原则：治疗原发病，静脉注射含盐溶液或高神盐水。（先输晶体溶液，后胶体溶液，再注射高渗溶液）
一、营养失调:低于机体需要量 【相关因素】 化疗的副作用:恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。 2 癌瘤生长大量消耗能量。 心理的影响:情绪紧张、焦虑、抑制。、 【护理目标】 病人维持最佳的营养状况:①体重增加或下降很少;②摄入足够的能量,出入量平衡;③皮肤弹性好。4 病人能稳定情绪,平静心境,保持食欲。 【护理措施】 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意少量多餐,当病人感恶心、呕吐时,暂停进食。 预防性使用止吐药,观察药物疗效。 告诉病人减轻与预防恶心呕吐的方法,如深呼吸、分散注意力等。 指导病人进易消化的优质蛋白,如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类,进食各种新鲜蔬菜、水果,以补充维生素类。 加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。 病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快。 遵医嘱给予肠道外营养,如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 定期称体重、查血象,掌握数据的变化情况。 二,舒适的改变 【相关因素】 腹泻引起胃肠功能紊乱
【护理目标】 1 病人主诉疼痛减轻或能耐受。 2 病人能运用某些非药物性的减轻疼痛的方法。 【护理措施】 1 同情安慰病人,认真听取病人的不适,并给予及时的处理。 2 观察疼痛的性质、程度,根据具体情况给予药物镇痛 3教会病人一些放松技术以减轻疼痛。 4积极治疗原发病,消除引起病人疼痛的根本原因。 5创造条件使病人有足够的休息与睡眠 6局部热敷,减轻不适 三，生活自理能力缺陷 【相关因素】 频繁腹泻,白细胞下降使得体力及耐力下降 卧床治疗 【护理目标】 1 病人卧床期间生活需要能得到满足。 2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。 【护理措施】 1备呼叫器,常用物品置病人床旁易取到的地方 2及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。 3协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 4提供合适的就餐体位与床上餐桌板。 5及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。四焦虑 【相关因素】 1 疾病治疗的效果不确定。 2 环境的改变。、 【护理目标】 1 病人适应新环境。
第三节酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿（早期或代偿反应未起作用）、部分代偿（pH值未能恢复正常）、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。此外，还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。 一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒最为常见，由体内[HCO－3 ]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成[HCO－3 ]减少的原因分为两类。阴离子空隙又称未定阴离子浓度，粗略估算，正常值为8～12mmol/L，由[Na+]浓度减去[CI－ ]浓度和[HCO－3 ]浓度得来。 （一）属于阴离子空隙正常的原因 1．丧失[HCO－3 ] 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），也可引起[HCO－3 ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中，[HCO－3 ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后，发生[CI－ ]和[HCO－3 ]的交换，尿内的[CI－ ]进入细胞外液，而[HCO－3 ]留在乙状结肠内，随尿排出体外。 2．肾小管泌H＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[HCO－3 ]再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒（泌H＋功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（HCO－3 再吸收障碍）。 3．体液中加入HCI 因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血CI－增多，HCO－3 减少，引起酸中毒。 （二）属于阴离子空隙增大的原因
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关 目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 (2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。 (4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。 目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 (1)给病人讲解清洁护理的重要性。 (2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 (3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 (4)保持床单元清洁、干燥。 (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。 (1)向病人解释疼痛的原因。 (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 (3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应 (5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。 (6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。 (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。 (3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。 (6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。 (7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。 (8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。 (9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
消化内科常见护理诊断及护理目标、措施 一、体液不足 体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。 【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。 【护理措施】 1.病情观察 (1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。 (2 )准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。 2.一般护理 (1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。 (2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定 Na+、K+、Ca2+、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100 mL；糖盐水800 mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。 (3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别
给予禁食、流质、半流质饮食。 3.对症护理 (1)呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。 (2)及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。 4.心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪，减轻患者的紧张及恐惧。 二、体液过多 体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症 【护理措施】 1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 2.评估静脉淤滞的迹象。 3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。
电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理病案分析 患者王某，男性，30岁，12月4因刀刺伤在外院行“结肠造瘘术”，12月6日转入我院。转入时神志清楚，精神差，营养中等，左下腹见一长约15cm纵行手术疤痕，切口旁见橡胶引流管两根及人工肛门，造瘘口肠管色泽红润，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无水肿。入院后积极完善各项相关检查，禁食水，行抗感染，抑酸，补液及对症治疗。12月17 23：00出现血便，诉头晕、心慌，HR150次/分，R31次/分，BP94/56mmHg，CVP4cmH2O，呼吸急促、变浅。造瘘口见暗红色血、粪混合物流出。考虑为造瘘结肠远端出血所致，立即急诊行结肠部分切除术，术后入ICU时神志清楚，HR130次／分，R26次/分，BP122／72mmHg，CVP9cmH2O。术后禁食水，行抗感染、止血、抑酸、补液及对症治疗。于12-21 21：00诉轻度呼吸困难，HR121次/分，R32次/分，BP89/54mmhg，全身皮肤有点状及片状红色皮疹，双下肢及手术切口明显水肿。查血红蛋白78g／l，血钾为3.2mmol/L，血钠为141mmol/L，TCO2 21mmol/L，尿PH值为6.9；ECG提示ST延长，T波倒置；立即给予输血、白蛋白，补充血浆及红细胞，纠正低蛋白血症。静脉予以补钾，纠酸等支持对症治疗。12月22查血气及电解质结果示：血红蛋白10g／l，血钾为3.7mmol/L，TCO2 24mmol/L，血钠为142mmol/L，尿PH值为7.1；ECG结果正常。 1、该病人低血钾的主要有表现？处理原则如何？为什么？ 分析：血清钾低于 3.5mmol/以下为低血钾，此病人血钾为3.2mmol/L，ECG提示ST延长，T波倒置。
一、单纯性酸碱平衡紊乱 表8-5酸碱紊乱分类及参数 单一酸中毒应有以下三种机制之一：①附加酸增加；②酸排泌减少；③碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：①附加碱增加；②碱排泌减少；③酸丢失增加。
表5-2 成人血气分析参数值及临床意义 *：（A）为动脉，（V）为静脉 （一）代性酸中毒
代性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余 (ECF-BE)，原因包括： 1．有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。 2．酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。 3．cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。 当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。 实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。估计PCO2（mmHg）以下列公式： PCO2 ±2=1.5（cHCO3-）+8 PCO2=23±2 该公式的临床含义是给出的PCO2值与代性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。 （二）代性碱中毒 代性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1。病人将以换气不足使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。 实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，cHCO3-/cdCO2>20。 （三）呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）以及原发性cdCO2过剩（CO2吸入）而引起。