第四节脑脊液检测脑脊液（CERebrospinal fluid，CSF）是循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，大约70％来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人约为90～150ml，新生儿约为10～60ml。
脑脊液主要功能包括：保护大脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给大脑、脊髓营养物质并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常pH值等。
生理状态下，血液和脑脊液之间的血脑屏障对某些物质的通透性具有选择性，并维持中枢神经系统内环境的相对稳定。中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血和阻塞等都可以引起脑脊液性状和成分的改变，如脑脊液的颜色、浊度、细胞数量和化学成分发生变化及颅内压的增减。因此通过脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断均有重要意义。
一、标本采集
脑脊液标本一般通过腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。穿刺后先做压力测定，正常成人卧位时脑脊液压力为0.78～1．76kPa（80～180mmH2O）或40～50滴／min，随呼吸波动在10mmH 20之内，儿童压力为0.4～1．0kPa（40～100mmH z0）。若压力超过200mmH20，放
出脑脊液量不应该超过2ml，若压力低于正常低限可作动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。然后撤去测压管，将脑脊液分别收集于3只无菌试管内，每管1～2ml，第1管做细菌学检查，第2管做生物化学和免疫学检查，第3管做细胞计数和分类，如怀疑为恶性肿瘤，另留一管作脱落细胞学检查。标本收集后应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。
二、检验项目
（一）一般性状检查
1．颜色正常脑脊液为无色透明液体。病理状态下脑脊液颜色可能发生变化，不同颜色常反映一定的疾病。但是脑脊液颜色正常不能排除神经系统疾病。脑脊液可有如下颜色改变。
（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。前者在留取3管标本时，第1管为血性，以后2管颜色逐渐变浅，离心后红细胞全部沉至管底，上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，3管均呈血性，离心后上清液为淡红色或黄色。
（2）黄色：又称黄变症（xanthochromia），常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，进入脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白而呈现黄变；血清中胆红素超过256
μmol／L或脑脊液中胆红素超过8．6μm01／L时，可使脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎和脑膜炎时，由于脑脊液中蛋白质含量升高（>1．5g／L）而呈黄变症。
（3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
（4）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。
（5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。
2．透明度正常脑脊液清晰透明。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微浊；结核性脑膜炎时细胞数中度增加，呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加，呈乳白色混浊。
3．凝固物正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24h后不会形成薄膜及凝块。当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置1～2h即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24h后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率极高。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g／L，使脑脊液呈黄色胶胨状。
4．压力脑脊液压力正常参考范围，成人：0.78～1．76kPa；
儿童0.4～1.0 kPa；婴儿：0.29～0.78 kPa。脑脊液压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变；脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变；高血压、动脉硬化等颅外因素；还有其他如咳嗽、哭泣低渗溶液的静脉注射等。脑脊液压力减低主要见于脑脊液循环受阻；脑脊液流失过多；脑脊液分泌减少等因素。
（二）化学检查
1．蛋白质测定在生理状态下，由于血脑屏障的作用，脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1％，主要为清蛋白。病理情况下脑脊液中蛋白质含量增加，脑脊液中蛋白质的测定，有助于神经系统疾病的诊断。
（1）蛋白定性试验（Pandy试验）
【原理】
脑脊液中蛋白质与石炭酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比较敏感，当总蛋白量超过0.25g／L可呈弱阳性反应。
【参考值】
阴性或弱阳性。
【临床意义】
见蛋白定量试验。
（2）蛋白定量试验：脑脊液中蛋白参考值在不同的实验室、不同的检测方法常有较大的变化，此外还受年龄和穿刺
部位影响，儿童蛋白含量较低，腰椎穿刺脑脊液中蛋白含量高于脑室穿刺。
【原理】
脑脊液中蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生混浊，成正比，用光电比色计或分光光度计进行比浊，即可得蛋白质含量。
【参考值】
腰椎穿刺0.20～0.45g／L
小脑延髓池穿刺0.10～0.25g／L
脑室穿刺0.05～0.15g／L
【临床意义】
以腰椎穿刺脑脊液中蛋白定量计算，蛋白含量增加见于：①脑神经系统病变使血脑屏障通透性增加：常见原因有脑膜炎（化脓性脑膜炎时显著增加，结核性脑膜炎时中度增加，病毒性脑膜炎时轻度增加）、出血（蛛网膜下腔出血和脑出血等）、内分泌或代谢性疾病（糖尿病性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等）、药物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥英钠中毒等）。②脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻（脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等）。③鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如Guillain-Barre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病等。
2．葡萄糖测定
【原理】
脑脊液中葡萄糖来自血糖，其含量约为血糖的60％，它受血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解速度的影响。较理想的脑脊液中糖检测应在禁食4h后作腰穿检查。检测方法同血糖测定。
【参考值】
2．5～4．5mmol／L（腰池）。
【临床意义】
脑脊液中葡萄糖含量降低主要由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。主要见于：①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如，但其敏感性约为55％，因此，糖含量正常亦不能排除细菌性脑膜炎。②结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性显著。
③其他：累及脑膜的肿瘤（如脑膜白血病）、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。
3．氯化物测定
【原理】
由于正常脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血液渗透的平衡，脑脊液中氯化物的含量较血浆约高20％
左右。病理情况下脑脊液中氯化物含量可发生变化，检测方法同血氯测定。
【参考值】
120～130mmol／L（腰池）。
【临床意义】
结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmol／L以下；化脓性脑膜炎时减少不如结核性脑膜炎明显，多为102～116mmol／L；非中枢系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。其他中枢系统疾病则多属正常。脑脊液中氯化物含量增高主要见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。
4．酶学测定正常脑脊液中含有多种酶，如天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等，其含量低于血清，绝大多数酶不能通过血脑屏障。在炎症、肿瘤、脑血管障碍疾病时，由于脑组织破坏，脑细胞内酶的溢出或血脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液中移行；或肿瘤细胞内酶释放等均可使脑脊液中酶活性增高。
（1）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定：LDH有5种同工酶形成，即LDHl~LDH5。
【参考值】
成人3～40U／L。
【临床意义】
①细菌性脑膜炎脑脊液中的LDH活性多增高，同工酶以LDH4～LDH5为主，有利于与病毒性脑膜炎的鉴别。②颅脑外伤因新鲜外伤的红细胞完整，脑脊液中LDH活性正常；脑血管疾病I．DH活性多明显增高。③脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期脑脊液中LDH活性增高，缓解期下降。
（2）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定
【参考值】
5～20U／L。
【临床意义】
脑脊液中AsT活性增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病、颅脑外伤等。
（3）肌酸激酶（CK）测定：CK有3种同工酶，在脑脊液中同工酶全部是CK-BB。
【参考值】
0.94±0.26U／L（比色法）。
【临床意义】
CK-BB增高主要见于化脓性脑膜炎，其次为结核性脑膜炎、脑血管疾病及肿瘤。病毒性脑膜炎CK-BB正常或轻度增高。
（4）其他：溶菌酶（LZM）在结核性脑膜炎时，脑脊液中LZM活性多显著增高，可达正常30倍。腺苷脱氨酶（ADA）脑脊液中参考值范围为0～8U／L，结核性脑膜炎则明显增高，常用于该病的诊断和鉴别诊断。
（三）显微镜检查
细胞计数：正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，当穿刺损伤引起血性脑脊液时，白细胞计数须经校正后才有价值，也可以以红细胞与白细胞之比为700：1的关系粗略估计白细胞数。
【参考值】
成人（0～8）×106／L；儿童（0～15）×106／L。
【临床意义】
脑脊液中细胞增多见于：
（1）中枢神经系统感染性疾病：①化脓性脑膜炎细胞数显著增加，白细胞总数常在（1000～20 000）×106／L之间，分类以中性粒细胞为主。②结核性脑膜炎细胞中度增加，但多不超过500×106／L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征。③病毒性脑炎、脑膜炎，细胞数仅轻度增加，一般不超过1000×106／L，以淋巴细胞为主。④新型隐球菌性脑膜炎，细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。
（2）中枢神经系统肿瘤性疾病：细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可诊断为脑膜白血病。
（3）脑寄生虫病：脑脊液中细胞数可升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形虫、旋毛虫的幼虫等。
（4）脑室和蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过2～3天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。
（四）细菌学检查
细菌学检查可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑为化脓性脑膜炎，作革兰染色后镜检；如疑为结合性脑膜炎，将脑脊液静置24h取所形成的薄膜，涂片作抗酸染色镜检；如疑为隐球菌脑膜炎，则在涂片上加印度墨汁染色，可见未染色的荚膜。亦可用培养或动物接种法。
（五）免疫学检查
1．免疫球蛋白检测免疫球蛋白由浆细胞合成和分泌，感染时合成量可增加数倍，脑脊液中也可见增加。
【参考值】
IgG0.01～0.04g／L；IgA 0.001～0.006g／L；IgM 0.000 11～0.000 22g／L。
【临床意义】
（1）LgG增加见于多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎、结核性脑膜炎和梅毒性脑膜炎等。
（2）IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管疾病。
（3）正常脑脊液中无IgM，若出现IgM，提示中枢神经系统近期有感染（如急性化脓性脑膜炎、急性病毒性脑膜炎）、
脑肿瘤及多发性硬化症。
2．结核性脑膜炎的抗体检测通常应用ELIsA法检测结核性脑膜炎患者血清及脑脊液中抗结核杆菌抗原的特异性IgG抗体，若脑脊液中抗体水平高于自身血清，有助于结核性脑炎的诊断。用聚合酶链反应（PCR）可检出脑脊液中微量结核杆菌，是目前最敏感方法，但易出现假阳性。
3．乙型脑炎病毒抗原检测用荧光素标记的特异性抗体，检测细胞内乙脑病毒抗原，可用于乙脑的早期诊断，但阳性率不高。
4．用单克隆技术检测脑脊液中的癌细胞当常规细胞学检查脑脊液中癌细胞形态难以肯定或出现假阴性结果时，采用单克隆抗体技术检测脑脊液中癌细胞，不仅有助于癌性脑病的早期诊断，还可鉴定癌性细胞的组织来源。
（六）脑脊液蛋白电泳测定
【原理】
同血清蛋白电泳。
【参考值】
前清蛋白0.02～0.07（2％～7％）
清蛋白0.56～0.76（56％～76％）
α1球蛋白0.02～0.07（2％～7％）
α2球蛋白0.04～0.12（4％～12％）
β球蛋白0.08～0.18（8％～18％）
γ球蛋白0.03～0.12（3％～12％）
【临床意义】
①前清蛋白增加：见于脑积水、脑萎缩及中枢神经系统变性疾病。②清蛋白增加：见于脑血管病变、椎管阻塞及脑肿瘤等。③α1和α2球蛋白增加：见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脊髓灰质炎等。④β球蛋白增加：见于动脉硬化、脑血栓等脂肪代谢障碍性疾病，若同时伴有α1。球蛋白明显减少或消失，多见于中枢神经系统退行性病变，如小脑萎缩或脊髓变性等。⑤γ球蛋白增加：见于脱髓鞘病，尤其是多发性硬化症。寡克隆蛋白带大多见于多发性硬化症、亚急性硬化性全脑炎、病毒性脑炎等。
（七）髓鞘碱性蛋白测定
【临床意义】
髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）是组成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白，约占髓鞘蛋白质总量的30％。MBP 是反映中枢神经系统有无实质性损害，特别是髓鞘脱失的诊断指标，在外伤和神经系统疾病时，由于神经组织细胞破坏，血脑屏障通透性改变导致脑脊液MBP增加。各种神经系统疾病患者中多发性硬化症（MS）的急性恶化期脑脊液MBP最高，在慢性进展期中等水平增高，且高于缓解期。检测脑脊液MBP 对急性期MS的灵敏度为100％，对慢性活动期MS的灵敏度为84．6％，对非活动性Ms的灵敏度极低。复发型Ms患者
急性活动期脑脊液MBP与临床评分和病灶体积高度相关，脑脊液MBP含量在治疗前明显增高及治疗后显著下降的患者，对激素等药物的短程疗效较好。故脑脊液MBP检测对判断MS的病程、病情严重程度、预后和指导治疗很有意义。此外，重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿脑脊液MBP水平明显增高，而中度和轻度组无明显改变。脑积水患者脑脊液MBP也显著增高，且与脑积水的程度呈正相关。
（八）tau蛋白测定
【参考值】
诊断阿尔茨海默病的临界值为375ng／L。临床应用时需考虑其他因素，如痴呆、急慢性脑损伤、脑膜病变等导致脑膜炎tau蛋白水平增高。
【临床意义】
微管相关蛋白-tau蛋白是最符合标准的阿尔茨海默病的生物学标志物，从早期到晚期阿尔茨海默病患者，脑脊液tau 蛋白水平均增高。
（九）常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点见表4-4-2。
三、临床应用
1．中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断 当病人出现发热、头痛、呕吐，甚至出现意识障碍等，体格检查出
现脑膜刺激征、眼底检查发现视乳头水肿，外周血检查白细胞升高时，临床上拟诊为脑膜炎或脑炎。如脑脊液压力显著升高，外观混浊，蛋白增加，糖及氯化物降低，细胞计数明显增加，通常>1000×106／L，脑脊液沉淀物涂片，革兰染色镜检发现球菌，则可作为化脓性脑膜炎诊断。若脑脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，发现不染色的荚膜，则可诊断为隐球菌性脑膜炎。
2. 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断头痛、偏瘫或昏迷病人，若腰椎穿刺获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病（脑出血或蛛网膜下腔出血），若脑脊液为无色透明提示为缺血性脑病。
3．协助脑部肿瘤的诊断若白血病患者的脑脊液中找到原始或幼稚白细胞，则可确诊为脑膜白血病。脑脊液涂片或用免疫学方法查到肿瘤细胞，则有利于脑部肿瘤的诊断，此外脑瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常，即所谓细胞蛋白分离现象。
4．中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察如隐球菌性脑膜炎可通过腰椎穿刺注射两性霉素B，脑膜白血病可以鞘内注射化疗药物等。并通过脑脊液检查观察疗效。
1．项目名称 脑脊液常规 （1）标本处理 1．标本送验必须及时，收到标本后应立即检验。久置可致细胞破坏，影响细胞计数及分类检查；葡萄糖分解使含量降低；病原菌破坏或溶解。 2．细胞计数管应避免标本凝固，遇高蛋白标本时，可用EDTA盐抗凝。 （2）一般性状检查 主要观察颜色与透明度，可记录为水样透明、白雾状浑浊、微黄浑浊、绿黄浑浊、灰白浑浊等。脓性标本应立即直接涂片进行革兰染色检查细菌，并应及时接种培养基。 1）红色： 如标本为血性，为区别蛛网膜下腔出血或穿刺性损伤，应注意： (1)将血性脑脊液试管离心沉淀(1500r／min)，如上层液体呈黄色，隐血试 验阳性，多为蛛网膜下腔出血，且出血的时间已超过4h。如上层液体澄 清无色，红细胞均沉管底，多为穿刺损伤或因病变所致的新鲜出血。 (2)红细胞皱缩，不仅见于陈旧性出血，在穿刺外伤引起出血时也可见到。 因脑脊液渗透压较血浆高所致。 2）黄色： 除陈旧性出血外，在脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留时，也可呈黄色。黄疸患者的 脑脊液也可呈黄色。但前者呈黄色透明的胶冻状。 3）米汤样： 由于白(脓)细胞增多，可见于各种化脓性细菌引起的脑膜炎。 4）绿色： 可见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎。 5）褐或黑色： 见于侵犯脑膜的中枢神经系统黑色素肉瘤。 （3）潘氏(Pandy)球蛋白定性试验
[原理] 脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑浊或沉淀。 [试剂] 5％苯酚溶液： 取纯苯酚25m1，加蒸馏水至500m1，用力振摇，置37℃温箱内1—2天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。 [操作] 取试剂2—3m1，置于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液l一2滴，衬以黑背景，立即观察结果。 [结果判断] 阴性：清晰透明，不显雾状。 极弱阳性(土)：微呈白雾状，在黑色背景下，才能看到。 弱阳性(十)：灰白色云雾状。 阳性(2十)：白色浑浊。 强阳性(3十)：白色浓絮状沉淀。 最强阳性(4十)：白色凝块。 [临床意义] 正常时多为阴性。有脑组织和脑膜疾患时常呈阳性反应，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、梅毒性中枢神经系统疾病、脊髓灰白质炎、流行性脑炎等。脑出血时多呈强阳性反应，如外伤性血液混入脑脊液中，亦可呈阳性反应。 （4）细胞计数 1）细胞总数 [器材及试剂] 1．细胞计数板； 2．红细胞稀释液(配法同血液红细胞稀释液)。
脑脊液检验正常值及临床意义一、常规检验： 1、(CSF)颜色检查 [正常参考值] 无色水样液体。 [临床意义] 1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。 3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。2、透明度检查 [正常参考值] 清晰透明。 [临床意义] 1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。 2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。 5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。3、细胞计数 [正常参考值] 成人：(0-8)×106/L； 儿童：(0-15)×106/L；新生儿：(0-30)×106/L。 [临床意义] 1．细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。 2．中度增高(＜200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。 3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。4、蛋白定性试验 [正常参考值] 阴性。 [临床意义] 1．脑脊液蛋白明显增高(++以上)：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。 2．脑脊液蛋白轻度增高(+ -- ++)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。5、葡萄糖半定量试验 [正常参考值]1-5管或2-5管阳性。 [临床意义] 1．脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。 2．脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。6、细菌及寄生虫检查 [正常参考值] 阴性。
前言 物理诊断实验课的目的，使学生通过对基本技能的学习，全面掌握体格检查的内容、方法和顺序，不断提高动手能力和分析、判断能力。临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查，让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法，为将来做好临床工作打下一个良好的基础。本实验大纲供临床医学专业专科（三年制)教学使用，中西医临床等专业可参考使用. 实验一基本检查方法、一般检查 （计划学时3） 【目的要求】 一、掌握视、触、叩、听四种基本检查方法； 二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义（重点掌握血压、体温的检查方法和临床意义）。 【实习方法】 一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。 二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。 三、书写实验报告。 三、实习器材：手电筒、压舌板、体温表、皮尺。 四、实习内容： (一 )生命体征： 1．体温：口测法，测前注意消毒，将汞柱甩到36 ℃以下，测时舌下放置 5分钟，然后读数，记录。 2．呼吸：通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律，要求观察一分钟。 3．脉搏：一般常用桡动脉处通过触诊，记录一分钟频率和节律的结果。 4．血压 (略 ) （二）一般状态： 发育：通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。 营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。 神志：清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位：自动、被动、强迫。 表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。 面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 步态：正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等） （三）皮肤： 色泽：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。 弹性：正常，减弱。 检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复；弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。 温度：正常，增高，冰冷。 湿度：正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗：夜间睡后出汗称盗汗。
脑脊液常规检查 一、标本的采集：将脑脊液分别收集于3个无菌小瓶（或试管）中， 每瓶1~2ml即可，第一瓶做细菌学检查，第2瓶做化学或免疫学检查，第3瓶做细胞计数。 标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过1小时。因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果： 1、细胞破坏或沉淀，与纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不均 而使计数不准确； 2、细胞离体后迅速变形乃至渐渐消失，影响分类计数； 3、葡萄迅速分解，造成含糖量降低； 4、细菌溶解，影响细菌的检出。 二、一般性状检查：外观颜色及透明度。 1、血性标本的区分：离心后，上层液体为黄色，隐血试验为阳 性，多为蛛网膜下腔出血，且出血已经超过4小时。如上层 液体澄清无色，红细胞沉降于管底，多为穿刺损伤或因病变 所致的新鲜出血。 2、黄色：除陈旧性出血外，在脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留时， 也可呈黄色。黄疸患者的脑脊液也可呈黄色。 3、米汤样：由于白（脓）细胞增多，可见于各种化脓性细菌引 起的脑膜炎。 4、绿色：可见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑 膜炎。
5、褐色或黑色：见于侵犯脑膜的中枢神经系统黑色素瘤。 6、结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混。 三、潘氏球蛋白定性试验： 5、原理：脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而 下沉，产生白色浑浊或沉淀。 6、操作：取饱和石炭酸溶液2~3ml，置于小试验管内，用毛细 滴管滴入脑脊液1~2滴，衬以黑背景，立即观察结果。 7、结果判断：阴性（清晰透明，不显雾状）、弱阳性（呈微白 雾状，在黑色背景下，才能看到）、阳性（灰白色云雾状或 白色浑浊）、强阳性和最强阳性（白色絮状沉淀或白色凝块）。 8、注意事项： （1）红细胞过多时，须离心沉淀，吸取上清液进行试验； （2）试验中所用试管和滴管必须十分洁净，否则容易出现假阳性结果。 （3）饱和石炭酸试剂如不纯，可引起假阳性反应；室温低于10℃，饱和石炭酸饱和度低，亦可引起假阴性结果。 四、临床意义：正常多为阴性。有脑组织和脑膜疾患时常呈阳性反应，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、梅毒性中枢神经系统疾病、脊髓灰质炎、流行性脑炎等等。脑出血时多呈×阳性反应，如外伤性血液混入脑脊液中，亦可阳呈性反应。 五、白细胞计数： 1、对澄清脑脊液：小试管内放入冰醋酸1~2滴，转动试管，使内
诊断学是我们所接触的第一门临床医学课程。临床医学课程跟生理生化这些基础医学课程有一个很明显的区别，就是临床课的内容都写得非常的详尽易懂，基本上不会有写得有所保留，让人不明白的地方，所以临床课比起基础课，即使是通过自学也能弄懂大部分的理论知识。但是临床课的实践部分的重要性也会相应的增加，当见习实习工作的时候，就需要将临床课的知识加以应用。另外还有一点就是随着内容条目的易懂性增加，文字量和记忆量也会随之增多，因此临床课的书都会比较厚，记忆是学习该类课程的主要难关。 诊断学并非是学习怎么去诊断一个具体的疾病，这是内科、外科等具体临床课的任务。诊断学是学习怎么从病人身上获取自己需要的信息，并根据这些信息得出一个诊断的方向，从而延伸进行进一步的信息采集，通过整合采集到的信息，得出诊断结论的过程，说的简短一点，就是临床思维。 诊断大致分为四个部分，下面将会分别讨论。我采取的顺序是授课顺序，而不是临床工作中的顺序： 一、体格检查 中山医临床五年制在大二下学期将会开始学习诊断学的体格检查部分，其他的专业如口腔则会等到大三上学期才会开始直接学习全书，临床五年制也会随之学完其他的部分。对于护理专业而言，诊断学会适应专业的属性称为健康评估，不过我并没有接触过健康评估的任何内容，因此我也只能按照临床口腔公卫等的要求进行阐述。下面进入正题。 体格检查是最基本的检查方式，通过它能获得诊断所需的第二批信息。体格检查只需用自己的感官和简单的工具，即可对病人进行一个最初的临床判断，即检体诊断。感官检查是这个部分的重点掌握内容，并不是说工具检查不重要，而是工具检查一般学个两三次就会了，并没有什么难度。 体格检查有视触叩听嗅五种检查方式，但是由于嗅诊并不是每个领域都用得上，因此重点掌握的是视触叩听。在见习实习中需要反复练习，因为它是最最基本的基本功，别小看这个检查，通过检查我们不仅要对病人进行检查，还要同时问诊（语言接触），通过交流沟通，取得病人的信任，这样才能更好的采集信息，而且体格检查的质量直接影响到诊断结果，检查的时候，应该以病人为中心，对他们进行必要的照顾，比如尽量减少身体的翻动，检查完之后整理好衣服和盖好被子等，我们面对的是人，不是练习用的模型。 关于检查的方法，我不再赘述，因为如前文所言，书上写的相当详尽，不存在理解上的困难，因此我在这里强调的是学习的途径。 第一就是要认真学习好书本的理论知识，明白视触叩听各种检查包括哪几种方式，病人的异常状态应该怎么描述，这些异常状态和正常状态的属性（看起来怎么样，摸起来怎么样，听起来怎么样）是怎样的，提示可能是什么疾病导致的等等。 第二就是学习的重心——实习课。光有理论知识究竟只能沦为纸上谈兵，最多能拿去考研，要是有志于成为一名医生，就需要不断的实践。诊断学的授课方式是不同的班级会由不同的附属医院带教，一个班的理论课和实习课都会由同一个附属医院负责，体格检查考试亦同。在医院的带教室里，大家会分成若干个小组，每一组由一名老师带教，老师会回顾一下理论知识，然后就会示范检查并让同学互相练习。既然有示范，自然就要有模特，当然这个模特肯定是男生的，我觉得，男生应该踊跃一些当模特去示范，因为老师们都是长期战斗在一线的临床医生，检查手法都是很到位的，当模特有个最大的好处就是能够通过老师的检查和自己的身体，知道检查的力度和手感，很多人对体格检查感到困难，并不是不会手法，也不是找不到位置，而是不知道自己检查出来的结果是什么感觉，到底是不是对的。自己当模特，就会知道这种感觉。 第三就是不断的练习，由于临床的时间充裕，一般同学们都会平时疏于练习，不过说实话大二下学期的压力真的不大……而且大三才学习的口腔等一般也会这样……我自己也不幸堕入此懒惰循环，不是个好例子。所以大家自己努力吧！每逢体格检查考试的前一个星期，都会有一个现象，就是女生集体冲入男生宿舍对男生动手动脚……哦不对，是检查身体，临床由于此时正值盛夏，不会怎么样，但是口腔等则是适逢深秋，女生手脚就请快一点，不要冻坏男同志了……= = 第四就是体格检查阶段有小测，对，实习课上每一个部分的检查开始之前都会对上一次的部分进行小测，内容可以参考诊断配套书的那本《检体诊断学实习手册》，顺带一提，诊断除了课本还有很多配套的实习用书。这些小测的题目都是英译中和简答，而且有可能会在理论考中出现。
Ⅰ、脑脊液检查cerebrospinalfluid 1、脑脊液(CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，正常脑脊液容量成人约为120～180ml。 70%由脑室脉络丛分泌，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。 2、功能： 保护脑和脊髓免受外界震荡损伤； 调节颅内压力变化； 供给脑、脊髓的营养物质，并运走代谢产物； 调节神经系统碱储量，维持正常pH等。 3、标本采集 一般通过腰椎穿刺术获得标本。 脑脊液可行常规、生化、细菌学和免疫学检查。 腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、肿瘤以及其他全身疾病的中枢受累有重要意义。可行鞘内注射药物。 4、适应证及禁忌证 ⑴、脑脊液检查的适应证如下： ①有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血病。 ②疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破人脑室。 ③中性神经系统恶性肿瘤。 ④脱(神经)髓鞘疾病。 ⑤有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。 ⑥中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。 ⑵、禁忌证： 对疑有颅内压升高者须先作眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。 病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。 ⑶、注意 ①疑有脑脊液压力升高时先脱水后穿刺 ②标本留取时 第一管：细菌学检查 第二管：生化和免疫学检查 第三管：细胞计数和分类 第四管：脱落细胞 ⑷、送检要求立刻送检以免细胞破坏、形成凝块 ⑸、检验项目 一、一般性状检查 1、颜色 红色：常见于穿刺损伤，蛛网膜下腔出血 或脑室出血。 黄色：蛛网膜下腔出血；血中胆红素>256umol/L;椎管阻塞或脑膜炎。
诊断学实践简答题 简述问诊的方法与技巧。（8版诊断学P73） 答：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 生理性和器质性收缩期杂音的鉴别要点。（8版诊断学P160） 试述引起中性粒细胞增多的原因有哪些？（8版诊断学P248） 答：中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。在生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。 病理性增多见于：（1）急性感染：特别是化脓性球菌感染；（2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后12~36小时；（3）急性大出血；（4）急性中毒；（5）白血病、骨性增生性疾病及恶性肿瘤。
简要总结急性淋巴细胞性白血病的外周血及骨髓检查特点。（8版诊断学P248） 答：红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血；白细胞增多者，多在（10~50）×109/L之间；血小板计数减少；骨髓增生明显活跃或极度活跃，一系或二系原始细胞明显增多，其他系列血细胞均受抑制而减少。涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。 试述急性再生障碍性贫血的血象和骨髓象特点。（8版诊断学P249） 答：（1）血象：呈全血细胞减少。①红细胞、血红蛋白显著减少，呈正细胞正色素性贫血；②白细胞明显减少，多数在1.0~2.0×109/L中性粒细胞极少，淋巴细胞相对增多，多在60%以上；③血小板明显减少，常＜20×109/L；④网织红细胞明显减少，绝对值＜15×109/L。 （2）骨髓象：骨髓损害广泛，穿刺液中骨髓小粒减少，脂肪滴明显增多，多部位骨髓穿刺结果显示：①骨髓增生重度减低；②粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达80%以上；③巨核细胞显著减少或缺如；④浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞等非造血细胞增多。 简述血沉增快的原因。（8版诊断学P255） 答：（1）生理性红细胞沉降率增快见于：①12岁以下的儿童；②60岁以上的高龄者；③妇女月经期；④妊娠3个月以上。 （2）病理性红细胞沉降率增快见于：①各种炎症性疾病；②组织损伤及坏死； ③恶性肿瘤；④各种原因导致的血浆球蛋白相对或绝对增高时；⑤贫血；⑥高胆固醇血症。 简述正常骨髓象的特点。（8版诊断学P266） 答：（1）骨髓增生活跃，粒：红比值为2~4：1； （2）粒系占有核细胞1/2（40%~60%），原粒细胞<2%，早幼粒细胞<5%，中、晚幼粒细胞各占15%，各阶段细胞形态正常； （3）红系占有核细胞1/5（20%），原红细胞<2%，早幼粒细胞<5%，中、晚幼粒细胞各占10%，各阶段细胞形态正常； （4）巨核细胞在1.5cm×3cm涂片上为7~35个，以成熟型巨核细胞为主，血小板及血小板簇易见； （5）淋巴细胞占有核细胞20%（小儿40%），单核细胞及浆细胞各<4%，以成熟为主； （6）可见少量非造血细胞； （7）无特殊及寄生虫。
脑脊液常规详细 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
常规检验 颜色检查 (CSF) [正常参考值] 无色水样液体。 [临床意义] 1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；、含铁血黄素沉着症、、早产儿等。 3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。 透明度检查 [正常参考值] 清晰透明。 [临床意义] 1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。 2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。
5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。 细胞计数 [正常参考值] 成人：(0-8)×106/L； 儿童：(0-15)×106/L；新生儿：(0-30)×106/L。 [临床意义] 1．细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、。 2．中度增高(＜200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。 3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎()、脑水肿等。 蛋白定性试验 [正常参考值] 阴性。 [临床意义] 1．脑脊液蛋白明显增高(++以上)：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻 等。 2．脑脊液蛋白轻度增高(+ -- ++)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜 性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、等。 葡萄糖半定量试验 [正常参考值]1-5管或2-5管阳性。
脑脊液检测流程 标本采集：脑脊液标本主要由临床医师采集，一般行腰椎穿刺，必要时丛小脑延髓池或侧脑室穿刺采集。采集后无特殊处理要求，应立即送检，不超过1 小时。 操作步骤：1）认真观察并记录脑脊液颜色、透明度及是否有凝块。 颜色：正常为无色，病理情况下可有红色、黄色、米汤样、棕色、 绿色、褐色或黑色 透明度：正常为清澈透明；病理情况下可有不同程度的浑浊，脑脊 液中细胞数大于300X106/L或含大量细菌、真菌时呈不同程度 浑浊。结核性脑膜炎时呈毛玻璃样浑浊；化脓性脑膜炎时呈 脓性浑浊；正常脑脊液可因穿刺过程中带入红细胞而成轻度 浑浊。 2）潘式试验：取潘氏试剂2-3ml。置于小试管内，用毛细滴管滴入经5 分钟2000转离心的脑脊液上清液1-2滴，衬以黑背景， 立即观察结果。 阴性：清晰透明，不显雾状 极弱阳性（±）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到。 阳性：（+）为白色云雾状；（2+）为白色浑浊；（3+）为白色浓絮状 沉淀；（4+）为白色凝块。 3）细胞计数 非血性标本：小试管内加入冰醋酸1-2滴，转动试管，使内壁沾有 冰醋酸后倾去，然后滴加混匀脑脊液3-4滴，数分钟 后，混匀充入计数池，按血液白细胞计数法计数。 血性标本：将混匀脑脊液用1%冰醋酸溶液按血液白细胞计数法稀释 后进行计数。 4）细胞分类 直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下 根据细胞核形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞、 单核细胞）和多个核细胞，应数100个白细胞，并以百 分率表示。若白细胞少于100个，应直接写出单个核、 多个核细胞的具体数字。 染色分类法：将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴，加正常上清1滴， 推片制成均匀薄膜，置室温或37℃温箱内待干，行瑞士 染色后用高倍镜或油镜分类。
脑脊液常规检验操作程序 1．目的 保证脑脊液常规检测结果准确、可靠、及时。 2．适用范围 脑脊液常规检测，标本类型为脑脊液。 3．职责 3..1脑脊液标本由临床医护人员采集检验人员向临床提供脑脊液标本量、保存条件、注意事项、生物参考范围及临床意义等。 3.2脑脊液标本的运送由临床卫生员运送。 3.3收集与处理检验后脑脊液标本由检验卫生员统一送到医院垃圾处理站按相关程序进行处理。 4. 检验程序 4.1脑脊液理学检验: 4.1.1颜色正常脑脊液为无色液体。当有病变时可出现红色、黄色、绿色、乳白色、黑色等颜色。 4.1.2透明度正常脑脊液清晰透明,当脑脊液中有形物增加时,透明度降低,透明度可按清晰透明,微浑、浑浊三级报告。 4.1.3凝固或薄膜正常脑脊液没有凝块,化脓性脑膜炎时可出现，脑膜炎时可出现薄膜,可用无凝块、胶冻样、有薄膜形成、有凝块等方式报告。
4.2脑脊液化学检验: (一)潘氏(pandy)定性试验 4.2.1【原理】 蛋白质与石碳酸结合成不溶性蛋白盐而下沉,产生白色浑浊或沉淀。 4.2.2【试剂】 5-7%石碳酸溶液。 4.2.3【方法】 取试剂2－3毫升置于小试管内,用毛细滴管滴入脑脊液1－2滴,衬以黑色背景下观察结果,出现白色浑浊为阳性。 4.2.4【结果判断】 透明无变化(一)阴性 微呈白雾状(〒)极弱阳性 灰白色云雾状(+)弱阳性 白色浑浊(++)阳性 白色浓絮状沉淀(+++)强阳性 白色凝块(++++)最强阳性 4.3【注意事项】 试剂和脑脊液应按一定比例进行试验,若脑脊液浑浊,应离心沉淀后取上清液试验。
4.4【参考值】 正常人多为阴性,偶有极弱阳性反应。 5、脑脊液显微镜检验: 5.1细胞总数计数 5.1.1直接计数法:如细胞数很少,可用此法,用滴管吸取少量充分混匀的脑脊液于血细胞计数池内,等待2~3分钟后,用低倍镜 计数四角及中央共五个大方格中的细胞数,将其总数乘以2〓106,即为每升脑脊液中的细胞总数。 5.1.2稀释计数法:如脑脊液中的细胞数很多,可用此法。于小试管内加红细胞稀释液0.38毫升,再用血红蛋白吸管吸取混匀的 脑脊液20微升加入小试管中,混匀后将其滴人血细胞计数池内,然后用低倍镜计数四角的四个大方格中的细胞总数并乘以50〓106。而即为每升脑脊液中的细胞总数。 5.2白细胞计数 5..1.1直接计数法:用吸管吸冰醋酸后轻轻吹出,使管壁附着少许冰醋酸。用此滴管吸取混匀的脑脊液数滴,待其中红细胞完全溶解后充入血细胞记数池内,计数四角及中央共五个大方格中的白细胞数(包括间皮细胞)。总数乘以2〓106即为每升脑脊液中的白细胞数。待其中红细胞完全溶解后充入血细胞记数池内,计数
《诊断学》课程教学大纲 课程编号： 课程名称：诊断学 英文名称：diagnostics 课程类型: 专业课必修考试 总学时：64 学分：3.5 理论课学时：44 实验课学时：20 适用对象: 医学影像学（工程方向）专业本科学生 一、课程的性质和地位 《诊断学》是医学各专业学生的必修课，是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是由基础医学向临床医学过渡的桥梁课程。诊断学的内容包括问诊及病史采集、体格检查、实验诊断、器械诊断等，横跨多个学科，内容涉及面广，实践性强，课程十分强调临床技能训练和诊断思维及学生动手能力的培养，为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。因此诊断学可以说是打开临床医学大门的一把钥匙。 二、教学环节及教学方法和手段 诊断学的教学环节包括课堂讲授、临床技能培训、课间见习、考试。其中课堂讲授是通过教师对指定教材的大部分章节的讲解，结合结合CAI 课件、VCD、录像、录音、投影、模型等教学手段，使学生掌握诊断学的基本理论、基本知识、检查方法和思维程序；临床技能培训在临床技能训练中心进行，临床技能训练中心采用了现代化、功能强大的电子模拟人教学设备，从心肺听诊，到腹部触诊等各种教学功能，训练学生的临床技能。各种穿刺模拟人，为培养学生的实践能力和动手能力提供了有利的条件；课间见习是在病房进行，学生下科后，深入病房，进行床旁训练，在病房中了解病史采集方法，通过具体的病例让学生早期接触临床，将学到的理论运用到实践中，建立正确的逻辑思维。了解各种异常体征及正规的检查手法。在反复医疗实践中，逐步学会临床思维方法、检查方法和检查技术，逐步提高对疾病的诊断水平，从而提高学生分析问题、解决问题的能力，以达到培养高层次应用型医学人才的目的；考试是检验《诊断学》教学效果的有效手段，分理论考试与形成性考试两部分，理论考试是对学期末医学生学习本学科的结业考试。形成性考试采用实验课出勤考核及实际操作的完成情况考核，是检验学生的实际动手查体的能力，是对学生动手能力的检验与考核。 三、教学内容及要求 第一篇问诊
医学考试系统针对诊断学命题的实践 诊断学是临床医学的基础课、桥梁课，是医学生了解临床应用的一个重要窗口。考试作为衡量教学效果的一种有效手段，要求试卷内容能够真实、恰当地反映学生的水平。但如何才能对学生进行合理考核，一直是众多教师在思考与追求的目标。考试工作一般包括复习、确定考核目的、选择考试方法、命题、确定标准答案、评阅试卷、对卷面进行分析、提出改进教学的措施等许多方面，其中命题是最主要的环节[1]。传统人工出卷方式存在很多不足，很难适应现代教学的要求。随着教学现代化步伐的加速和计算机辅助教学的广泛开展，在线考试系统的研究已经成为教育工作者和科研人员广泛关注的研究领域。智能组卷是在线考试的核心，它以试题库为基础，通过简单的操作，高效、快速、灵活的生成随机、合理的试卷。但是大部分考试系统的智能组卷不能满足覆盖面广，重点突出，难度适中等组卷要求，组成的试卷难以测试考生知识掌握程度的真实水平。我中心经过多年的教学实践，摸索出针对医学考试实现快速精确组卷，保证了在线考试的合理、公平、公正。 标签：诊断学；网络教学；智能组卷；题库 诊断学的命题和组卷操作，早期都是使用纸质题卡依靠手工抽拼来完成的。现在，随着计算机技术的发展，教育亦紧跟科技发展步伐，基于互联网的无纸考试模式应运而生[2]。现代化题库实现了计算机管理，测验项目的存储、浏览、修改、增删以及试卷的编辑、打印等都可以由计算机完成。特别是，计算机技术已跟现代测量理论相结合，通过合理的组卷策略，这样就能智能地自动生成试卷。组卷策略是试题库研究的一个难点，它直接影响到试卷的知识覆盖面，难易程度以及组卷成功率等问题；直接影响到试题库的推广使用。将一个好的组卷策略运用于教学实践当中，可以节省教师出题制卷的时间，减轻劳动强度，提高工作效率；可以避免因不同教师出题而产生的试题内容及重点，难度的差异；可以使教学与考试分离，有利于对教学质量的统一评估；可以使考试更加规范化、标准化、科学化。随着计算机的广泛应用，计算机自动组卷代替了手工组卷，节省了人力，提高了組卷的有效性。 1 现行诊断学考试命题的问题 1.1试题内容形式化当前的考试内容的拟定上，多是依据教师主观的思想来确定，试卷中关于记忆力的考核内容很多，但关于理解能力的测评内容却很少，然而考试不代表检查，理论基础再强最终也需要运用到实践当中，而这样的考试形式无疑的起到了一定的阻碍作用。面对期末的学习考试，学生必须要临阵磨枪的强化快速记忆，极大的限制了学生对于知识学习的热情和主动性，压抑了学生的创新思维，这从根本上来说是十分不利于医学科学的发展和进步的。 1.2命题审批把关不严最近一些年来，我国的医学院校都在持续的扩大办学规模，然而教学资源方面却十分匮乏，教师的工作压力较大，在工作量上也不堪重负[3]。而各医学院校所制定的相对规范的命题审批制度却仅仅只是纸上谈兵。
常规检验 颜色检查 (CSF) [正常参考值] 无色水样液体。 [临床意义] 1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。 3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。 透明度检查 [正常参考值] 清晰透明。 [临床意义] 1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。 2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。 5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。 细胞计数 [正常参考值] 成人：(0-8)×106/L； 儿童：(0-15)×106/L；新生儿：(0-30)×106/L。 [临床意义] 1．细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。 2．中度增高(＜200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。 3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。
蛋白定性试验 [正常参考值] 阴性。 [临床意义] 1．脑脊液蛋白明显增高(++以上)：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。 2．脑脊液蛋白轻度增高(+ -- ++)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。 葡萄糖半定量试验 [正常参考值]1-5管或2-5管阳性。 [临床意义] 1．脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干 急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。 2．脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神 经梅毒、脑瘤、低血糖等。 细菌及寄生虫检查 [正常参考值] 阴性。 [临床意义] 1．脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球 菌等引起。 2．脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。 细胞分类 (DC) [正常参考值] 红细胞：无或少量；淋巴及单核细胞：少量； 间皮细胞：偶见；其他细胞：无。 [临床意义] 1．红细胞增多：常见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、硬膜下血肿等。
1 症状（Symptom）：疾病引起患者主观感觉到的生理功能变化和病理形态改变。 2 体征（Sign）：医生通过自己感观或借助简单工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。 4.外源性致热原（Exogenous pyrogen）：不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中白细胞，使其产生并释放内源性致热原的生物毒性物或产物。 5.内源性致热原：直接作用于体温调节中枢，的生物毒性物或产物，又称白细胞致热原。 6.热型（Fever type）：发热患者在病程中体温检测结果在体温单上记录连线。 12．水肿（Edema）：人体组织间隙有过多液体积聚便组织肿胀。 13．积液（hydrops）：在体内浆膜腔内过多液体积聚。 14．出血点（Petechia）：直径不超过2mm的皮肤、粘膜下出血。 15．紫癜（Purpura）：直径3-5mm的皮下出血。 16．瘀斑（Ecchymosis）：直径超过5mm的皮下片状出血。 17．皮下血肿（Hematoma）：大片皮下出血伴皮肤明显隆起。 22．Kussmaul呼吸：各种酸中毒所致的深长规则性大呼吸。 23．放射痛：内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感 31．问诊：医师通过对患者或相关人员的有系统性询问而获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的方法。 33．现病史：是病史中主体主体部分，包括患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。34．视诊（Inspection）：医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 35．触诊（Palpation）：医师用手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。 36．叩诊（Percussion）：用手指叩击体表某一部位，使之震动而产生音响，通过震动和声响来判断被检查部位脏器状态有无异常的一种方法。 37．听诊（Auscultation）：医师通过病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。38．Louis角：即胸骨角，为胸骨柄与胸骨体连接处。 39．扁平胸（Flat chest）：胸廓扁平，前后径不及左右径的一半。 40．桶状胸（Barrel Chest）：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等或超过左右径。 41．佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变，前胸各肋软骨与肋骨连接处隆起，可形成串珠状。 42．漏斗胸（Funnel Chest）：胸前壁正中凹陷，形如漏斗状。 43．潮式呼吸（Tidal Breathing）：又称Chenyne-Stoke呼吸，呼吸由浅慢逐渐变深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此反复。 44．间停呼吸，又称Biot呼吸，是周而复始的间停式呼吸。表现为呼吸均匀几次后，停止一段时间后又开始均匀呼吸。 45．叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声 46．支气管呼吸音：呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 47．肺泡呼吸音（Vesicular breath sound）：呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所产生的声音。 48．支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular breath sound）：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点。49．湿罗音（moist rale）：指吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。50．干罗音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。51．Broadbent征：心脏收缩时心尖反向内陷，见粘连性心包炎等。 52．心尖搏动移位（Apical impulse）：心尖搏动位置因病理或生理因素发生改变。 53．负性心尖搏动（inward impulse）：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 54．震颤（Thrill）：触诊时手掌感到的一种细小震动感觉。 55．第一心音：二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣膜突然紧张引起振动所产生的声音。标志心室收缩的开始。56．第二心音：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧张引起振动所产生的声音。标志心室舒张的开始。57．第三心音：出现心室舒张早期，第二心音后。可能系心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致。 58．第四心音：出现心室舒张晚期，第一心音前与心收缩收缩使房室瓣及其相关组织突然紧张、振动有关。59．额外心音（extra cardiac sound）：指原有的第一、二心音外，出现的病理性附加心音。 61．开瓣音（Opening snap）：又称二尖瓣开瓣音。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，在第二心音后出现一个音调较高而清脆的额外心音。 62．Austin-Flint杂音：在主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。 63．Graham steel杂音：当肺动脉高压肺动脉扩张时，引起肺动脉瓣相对性关闭不全而产生的舒张期杂音64．心房颤动(Atrial fibrillation)：指心律绝对不齐、第一心音不一，脉搏短绌。 65．脉搏短绌（pulse deficit）：指心房颤动时脉率少于心率。 67．心音分裂：当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及其分裂为两个声音。 68．第二心音生理性分裂（S2 physiology splitting）：见于部分青少年，深吸气末出现的S2分裂。69．第二心音反常性分裂（S2 paradoxical splitting）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。 75．导联（lead）：记录心电图电路连接方法。 76．平均QRS电轴（mean QRS axis）：是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。 77．R波时间（R peak time）：指 QRS起点至QRS顶端垂直线的时间。 78．低电压（low voltage）：6个肢导联的QRS波群振幅<0.5mv，和/或6个胸导联QRS波群振幅<0.8mv。79．肺型P波（P pulmonale）：P波高尖，其振幅≥0.25mv。 80．二尖瓣型P波（P mitrale）：P波增宽，其时限≥0.12秒，P波常呈双峰，峰距≥0.04秒。 81．P波终末电势：V1导联上P波常呈先正后负的双向波，V1负向时间与V1负向振幅的乘积即P波终末电势。 82．逆行P波（retrograde P wave）：P波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联倒置，aVR导联联直立。 83．异常Q波（abnormal P wave）：Q波时间≥0.04秒，其振幅≥同导联的R波的1/4。 84．冠状T波（coronary T wave）：心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波。
诊断学实习指导 【正常和异常一般检查及头颈部检查】 实习一正常一般检查及头颈部检查 目的要求： 学习及掌握—般检查头颈部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法： 请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查： ( 一 ) 一般特点：年龄、性别、身高 ( 注一 ) 、体重 ( 注二 ) 、体温 ( 注三 ) 。 ( 二 ) 一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。 1. 面容及表情。 2. 发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况。 3. 体位。 4. 意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。 二、头部检查： ( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜颜色 ( 注五 ) 、巩膜颜色 ( 注六 ) 。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 ( 注七 ) 、调节反射 ( 注八 ) ，聚后反射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶体透明度 ( 裂隙灯下观察 ) 及眼底 ( 检眼镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛。 ( 五 ) 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 ( 见书 ) 、颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部： 软硬度 ( 注十四 ) ，气管位置 ( 注十五 ) ，甲状腺检查法 ( 注十六 ) ，颈动脉搏动，颈静脉怒张。( 附注 ) ：检查法： 注一、身高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点 ( 足跟、臀部、肩胛骨 ) 贴靠测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰落到头顶。观察身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重(kg)= 身长 (cm) — 100 ± 10% 注三、体温：体温的测量： ( 一 ) 测量法 1. 腋窝测量法——取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然后将体温计的末端 ( 水银球部 ) 紧密地挟于腋窝内， 5 分钟以后取出，观察表上水银柱上升的度数，正常为 36 ℃~ 37 ℃。 注意点： ①测体温时患者应保持安静，最好卧床。 ②腋窝的皮肤应干燥。 ③体温计附近勿置热水袋。 ④病人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2. 口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持 3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎症者亦不适用。正常口温较腋温高 0.2 ℃ (36.3 — 37.2 ℃ ) 。 3. 肛门测量法：将温度计 ( 肛表 ) 水银球部 ( 圆形 ) 涂油后，轻轻插入肛门约 3 — 4 厘米深，以手持住， 3 分钟后取出观察，正常肛温较腋温高 0.5 ℃ (36.5 — 37.7 ℃ ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 ) 。
脑脊液常规检查简易操作程序 一、一般性状检查 观察颜色、透明度、有无凝块，可记录为水样透明、白雾状浑浊、微黄浑浊、绿黄浑浊、灰白浑浊等。 二、潘氏(Pandy)球蛋白定性试验 取5％苯酚溶液2—3m1，置于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液l一2滴，衬以黑背景，立即观察结果。 结果判断 阴性：清晰透明，不显雾状。 极弱阳性(土)：微呈白雾状，在黑色背景下，才能看到。 弱阳性(十)：灰白色云雾状。 阳性(2十)：白色浑浊。 强阳性(3十)：白色浓絮状沉淀。 最强阳性(4十)：白色凝块。 三、细胞计数 （一）、细胞总数 1、对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，计数10个大方格内红、 白细胞数，其总和即为每μl的细胞数。再换算成每升脑脊液中的细胞 数。如细胞较多，可计数一大格内的细胞×10，即得每μl脑脊液中细胞总数。如用升表示，则再乘以106。 2、浑浊或带血的脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀的脑脊液20μl，加入含 红细胞稀释液0.38m1的小试管内，混匀后滴入计数池内，用低倍镜计数4个大方格中的细胞总数，乘以50，即为每μl脑脊液的细胞总数。 （二）、白细胞数 1、非血性标本： 小试管内放入冰乙酸1—2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3—4滴，数分钟后，混匀充入计数池，按细胞总数操作中的红、白细胞计数法计数。 2、血性标本： 将混匀的脑脊液用1％冰乙酸溶液稀释后进行计数。为剔除因出血而来的白细胞数，用下式进行校正： 每μl脑脊液内白细胞校正数＝每μl脑脊液内白细胞未校正数 每μl脑脊液内内红细胞数×每μl血液内白细胞 - ────────────────────── 每μl血液内红细胞