代住院医师及低年资住院医师——外科技能操作规范--来源：北京大学医学部学习资料大分享（请在分享完本日志后点击我查看更多资料）来源：资料帝的日志
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刷手操作规范
刷手的目的是去除手和手臂皮肤上的暂存菌及部分常存菌，防止术后感染。最基本的方法为肥皂刷洗酒精浸泡法。
1、刷手步骤:
第一步主要是刷洗，先用肥皂做一般清洗手臂，可初步除去油垢皮脂，继用无菌毛刷蘸上消毒肥皂液，刷洗手及前臂、流水冲净，如此反复三遍，时间约10分钟。然后用灭菌巾依次由手部向上臂擦干。第二步用70％酒精液浸泡5分钟，进一步脱脂，可使皮肤细菌数减少到2％。泡手毕，手要保持拱手姿势，待酒精自行挥发。具体步骤如下：（1）用肥皂清洗手臂做一般清洁,流水冲净。
（2）取第一把无菌洗手刷，蘸灭菌肥皂液洗刷两手臂。洗刷部位分三段：双手、双腕和前臂、双肘和肘上10cm范围。按指尖、指甲下缘、指甲、甲沟、指掌、指内外侧、指间、指背、手掌、手背、腕、前臂、肘、肘上10cm的顺序，左右交替进行。刷洗时要均匀，不得漏刷，动作稍快，并适当用力。每刷一次3分钟左右。
（3）用流水冲净肥皂液(水龙头开关应为长柄以便洗手者用头部自行控制，或设脚踏开关或电感应开关控制水流)。将双手抬高，手指朝上肘朝下，冲洗时从手开始使水自手部流向肘部。注意肘部的水不可逆流至手部，并勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。
（4）再取第二把无菌刷刷洗，方法如同第一把无菌刷，如此反复刷洗3遍共约l0分钟。
（5）取无菌毛巾擦干手及臂。用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、逐渐向近端移动至肘上10cm，再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。擦干的目的是避免将水带入泡手桶中使酒精浓度稀释而降低消毒效果。
（6）双手伸入盛有70％酒精的泡手桶中浸泡5分钟。浸泡时要淹没肘上6cm，手指分开，用泡手桶内的纱布(或小毛巾)揉擦双手及前臂，使药液充分发挥作用。浸泡毕，举起双
手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和离开桶时，手或手指不要碰到桶边)，浸泡后的手臂应待其自干，或用酒精桶内的纱布(或小毛巾)轻轻蘸干。
（7）洗手消毒完毕后，保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不能下垂。入手术间时用背部推开门或用感应门，手臂不可触及未消毒物品，否则需重新浸泡消毒。
2、注意事项
（1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。
（2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。
（3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。
（4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。
（5）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。
（6）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。
（7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。
2、穿衣操作规范
1、方法
（1）传统后开襟手术衣穿法：
①手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。
②将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。
③由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面)
④穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉)将手术衣带递于巡回护士。
⑤巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。
⑥穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。
穿传统手术衣
（2）全遮盖式手术衣穿法：
①取手术衣，双手提起衣领两端向前上方抖开，双手插入衣袖中。
②双手前伸，伸出衣袖，巡回护士从身后协助提拉并系好衣带。
③戴好无菌手套。
④提起腰带，由器械护士接取或由巡回护士用无菌持物钳接取。
⑤将腰带由术者身后绕到前面。
⑥术者将腰带系于腰部前方，带子要保持无菌，使手术者背侧全部由无菌手术衣遮盖。
2．注意事项
（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。
（2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。
3、戴无菌手套操作规范
1、步骤
（1）若为经高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。
（2）提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面。
（3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。
（4）将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。
（5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。
戴无菌手套
2．注意事项
（1）末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。
（2）在操作时要严格按规程进行，消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的‘灭菌水平’。
4、手术区皮肤消毒操作规范
1．消毒方法
（1）检查消毒区皮肤清洁情况。
（2）手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球蘸3％碘酊，两个纱球蘸70％酒精）。
（3）先用3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。
2．消毒方式
（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。
（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。
3．消毒原则
（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。
（2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。
4．不同手术部位所采用的消毒溶液
由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。
（1）婴幼儿皮肤消毒：婴幼儿皮肤柔嫩，一般用70％酒精或0．75％碘酊消毒。会阴部、面部等处手术区，用0．3％或0．5％碘伏消毒。
（2）颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。
（3）普通外科手术皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。或用1％（有效碘）碘伏消毒2遍，无需脱碘。
（4）会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用1％碘伏消毒2遍。
（5）五官科手术消毒：面部皮肤用70％酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0．5％碘伏或2％红汞消毒。
（6）植皮术对供皮区的皮肤消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。
（7）皮肤受损沾染者的消毒：烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3％过氧化氢和1:10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。
5．手术野皮肤消毒范围
（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。
（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。
（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。
（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和乳头上缘，两侧过腋中线。
（5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘。
（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。
（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。
（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。
（11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。
（12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。
（13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。
（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。
（15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节。
5、铺无菌巾操作规范
1、步骤
1．铺单目的除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。
2．铺单层次：铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾遮盖，其外周至少有两层；小手术仅铺无菌孔巾一块即可。
3．铺单顺序先铺四块治疗巾：通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的一侧（如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧）。再在上方、下方各铺一中单，最后铺盖大无菌单。
4．铺单范围头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。
5．铺单方法以腹部手术铺单为例
（1）铺单者（第一助手）站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l／4，反折部朝下)。
（2）器械士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械士。
（3）铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野上方、对侧和同侧。
（4）4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。
（5）铺单者和器械士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。
（6）铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。
（7）最后铺带孔的剖腹大单，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘3 0cm以下。
（8）如为大手术，在麻醉桌侧横铺一块中单。
（9）如需做肋缘下切口时，患侧在铺4块治疗巾前，在腰背下垫一双折中单。需做腹部横切口时，两侧各垫一双折中单。
（10）铺单时，双手只接触手术单的边角部，避免接触手术切口周围的无菌手术单部分。铺中、大单时，要手握单角向内卷遮住手背，以防手碰到周围有菌物品，如麻醉架、输液管等而被污染。
（11）为了避免第一助手置放剖腹大单时因寻找单角而接触切口周围的手术单部分，第一助手在铺完小手术单后即离去，置放大手术单一般由手术者或其它助手穿戴好无菌手术衣和手套后进行。
腹部手术铺单
2.注意事项
（1）在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。
（2）无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。
（3）消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。
（4）手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层，手术野以外为两层以上。
（5）无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm。
（6）打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更换。
（7）铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。
（8）铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70％酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。
（9）固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。
6、切开操作规范
1．切口及选择切口的原则：
切口：正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。以腹部切口为例，典型的切口如下图所示。
腹部常用切口示意图
选择切口的原则：
切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：
①切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最佳视野显露病变；
②切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能；
③力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；
④切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。
2．切开方法及要点：
将选定的切口线用1%龙胆紫划上标记，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定，小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再转至与皮面成45度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90度与皮面垂直方向，将刀提出切口。切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围（现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。
切皮时的固定正确的切皮方法
以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下：
①选取切口，常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜,经腹直肌切口可选作于左、右、上、下腹部，皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中。
选取切口
②切开皮肤及皮下组织。如在切口部位未粘贴无菌薄膜，宜用无菌巾覆盖切口周围护皮，以隔离和保护伤口免受污染。
切开皮肤和皮下组织
③将腹直肌前鞘先用刀切一个小口，然后用剪刀分别向上下剪开前鞘。
切开腹直肌前鞘
④沿肌纤维方向先用血管钳再用刀柄或手指分离腹直肌束，其腱划处应钳夹切断，然后用丝线结扎。
⑤将腹直肌向两侧牵开，术者及助手分别持镊子及血管钳，将腹直肌后鞘及腹膜夹起，然后在中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器，一般由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳在距术者所夹处对侧约一厘米处另行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹一处，如次重复一次后用刀切开。
切开腹膜
⑥术者以左手食、中指（也可用术者及助手的食指）伸入腹腔作引导，有腹膜粘连时应用手分开，用刀（亦可用剪刀）切开腹膜，以免损伤腹内脏器。如用剪刀时，剪尖应向上抬起。
充分暴露腹腔
7、止血操作规范
1．压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40℃-50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。
2．结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。
单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。
结扎止血法
缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见下图：
缝扎法（1）操作步骤
缝扎法（2）-两种缝扎法
3．电凝止血法：
电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1－2秒即可止血；也可用小的镊子或Adison镊（血管外科用的尖头镊子）直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血,使用时要注意：⑴使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质；⑵电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败；⑶电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤；⑷应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。
电凝止血法
4.局部药物或生物制品止血法
在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有：立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（gelfex）、施必止等，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。
5．止血带止血法
用于肢体的手术（如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术）和外伤。其作用是暂时阻断血流，创造"无血"的手术野，可减少手术中失血量并有利于精细的解剖，有时作为外伤病人的紧急止血。有三种方法，一般常使用充气式气压止血带止血法。
①棉布类止血带止血法在伤口近端，用绷带、带状布条或三角巾叠成带状，勒紧止血。一般常作为外伤时现场紧急止血。
②橡皮止血带止血法
(1)指根部橡皮止血带止血法：用废手术乳胶手套袖口处皮筋，剪取后清洗，置于75％酒精内备用；指根部衬垫两层窄纱布，然后用橡皮筋环状交叉于纱布上，同时用止血钳适度夹紧交叉处，但不得过紧以免影响动脉血流。
指根部橡皮止血带止血法
（2)上、下肢橡皮止血带止血法：将橡皮止血带适当拉紧、拉长绕肢体2～3周。橡皮带末端紧压在橡皮带的另一端上。
上肢橡皮止血带止血法
③充气式气压止血袋止血法：充气式气压止血袋止血法所需器械包括：
(1)气压止血袋：气压止血袋类似血压计袖袋，可分成人气压止血袋及儿童气压止血袋、上肢气压止血袋及下肢气压止血袋。气压止血袋还可分成手动充气与电动充气止血袋。
(2)驱血带：驱血带由乳胶制成，厚1mm、宽10-12cm、长150cm。
具体操作步骤如下：
(1)先绑扎气压止血袋，为防止松动，可外加绷带绑紧一周固定；
(2)气压止血袋绑扎妥当后抬高肢体；
(3)用驱血带由远端向近端拉紧、加压缠绕；
(4)缠绕驱血带后向气压止血袋充气并保持所需压力；
(5)松开驱血带。
使用止血带注意事项：
(1)上止血带部位要准确，缠在伤口的近端。上肢在上臂上1／3、下肢在大腿中上段、手指在指根部。与皮肤之间应加衬垫'，
(2)止血带松紧要合适，以远端出血停止、不能摸到动脉搏动为宜。过松动脉供血未压住，静脉回流受阻，反使出血加重；过紧容易发生组织坏死。
(3)用止血带时间不能过久，要记录开始时间，一般不超过1～1．5小时放松一次，使血液流通5～10分钟。
气压式充气止血带止血法（上肢）
8、打结操作规范
一、打结方法及技术
结的种类(1)单结 (2)方结 (3)外科结 (4)三叠结 (5)滑结 (6)假结
打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。
（一）单手打结法简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎。
单手打结法
（二）双手打结法较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。
双手打结法
（三）器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点
是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。
器械打结法
二、打结时注意事项及原则
（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大小90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。
（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等。
两手用力均匀
（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。
三点在一线
（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。
（六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。
（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1～2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3～4mm；不锈钢丝保留5～6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。
左：正确的钳夹右：不正确的钳夹
（八）打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。
9、剪线操作规范
剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断。如图。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1－2mm，肠线及尼龙线留3－4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。
手术中剪线的方法
10、缝合操作规范
缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
1、以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤
⑴．进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
⑵．拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；
⑶．出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针
2、缝合的基本原则
⑴．要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
⑵．注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
⑶．缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
3、缝合的分类及常用的缝合方法
缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法。按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线
介入超声临床技术操作规(一) 第一节概述 介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。 【适应症】 1.诊断性介入性超声 （1）穿刺抽液化验检查。 （2）穿刺抽吸细胞学检查。 （3）穿刺切割组织病理检查。 （4）穿刺和置管后注药行X线检查。 2.治疗性介入性超声 （1）抽液（注药或不注药）。 （2）引流（单纯、清洗或加注药）。 （3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。 （4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。【禁忌症】 1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。 2.严重出血倾向者。 3.伴大量腹水者。 4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。 5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。 【术前准备】 1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。 2.化验与器械 （1）检查血常规和凝血三项。 （2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。 （3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。 （4）操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。 （5）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。 （6）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。 3.介入超声室的基本要求 （1）操作间实用面积不<20m2，易于清洁、灭菌，保持低尘，入室换鞋、戴帽、戴口罩。
手术室基本技能操作流程 手术室护理工作具有很强的专业性，日常工作中离不开各项基本护理技能操作，手术室护士的培训应该着手于基础，只有牢固地掌握各项基本操作技能，才能熟练地配合各类手术，跟上的医学发展的步伐，更好地为病人服务。 第一节手术无菌技术 无菌技术是外科治疗的基本原则，是手术室护士的基本护理操作，是预防手术感染的关键环节之一，因此，做好无菌技术操作十分必要。 外科手洗手流程 所谓外科刷手是指手术人员通过刷洗和化学药物作用以祛除并杀灭手部皮肤表面上的油垢和附着的细菌，而达到消毒手的目的。
一、工作目标 1、认真、仔细按流程进行洗手 2、指导、监督医生正确洗手 二、工作规范要点 1、整个操作过程6min 2、再次消毒手臂不得超过初次消毒手臂范围 3、六步洗手法：手掌擦手掌手指交错手掌擦手掌手指交错掌心擦手背两手相互用手心揉搓指背关节两手相互用手心揉搓指尖两手互相握住大拇指旋转揉搓 4、连台手术的洗手原则：当进行无菌手术后的连台手术，若脱去手术衣、手套后手未沾染血迹、未被污染，直接用消毒液涂抹1次即可。当进行感染手术后的莲台手术，脱去手术衣、手套，更换口罩、帽子后，按前述方法重新消毒。 三．结果标准 1、准备用物齐全 2、取洗手液方法正确。 3、洗手顺序正确。
4、冲洗手臂方法正确（双手始终向上、水不返流）冲洗彻底、不留泡沫 5、毛巾擦拭方法正确 6、手臂不污染。 穿脱手术衣操作流程 常用手术衣有两种式样：一种是对开式手术衣，另一种是遮背式手术衣。它们穿法不一样，无菌范围也不一样 （一）穿对开式无菌手术衣操作流程
穿遮背式无菌手术衣操作流程
常用手术器械考核及评分标准 一、考核内容：（1）各型手术刀、手术刀柄（2）大中小 以及蚊式止血钳（3）阑尾钳（4）胃钳（5）组织剪、线剪和拆线剪的区分（6）有齿卵圆钳和无齿卵圆钳 （7）有齿止血钳和组织钳（8）长平镊、有齿镊、 无齿镊（9）单头式和套管式吸引器头（10）布巾钳 （11）各种拉钩（12）肠钳（13）持针器（14）各 种缝针。 要求：1、认识常用的手术器械准确无误，说出各种器械名称（7分）。 2、正确掌握和传递手术器械（5分）。 3、掌握常用手术器械的正确使用方法，用途（8分）。 一对一考核，随机抽取5种器械，共100分，酌情扣分。 穿手术衣操作考核标准 一、洗手人员从手术衣包中取出已消毒的手术衣 1.手不能接触除手术衣以外的其他物品。 5分 2.折叠的手术衣在取出时不能拆散。 5分 二、找宽敞的地方，尽量面向无菌台，如有多个人员一起，应注意间距，防止互相污染。5分 三、手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开 1. 手术衣向下打开时,不能接触洗手衣、无菌台、地面及周围人、物。 5分 2. 露出手术衣袖口。5分 四、略向空中轻抛手术衣，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸 1. 动作不能太大（避免扬起下方灰尘及细菌）。5分 2. 两臂前伸（不能向上及向左右）5分 五、巡回护士从背后协助穿衣，穿好后双手半伸位置于胸前自然分开 5分 六、整个过程 30分 1. 手术衣不能与周围人物接触。（接触一次减5分） 2. 双手位置(不能高于肩部、不能低于腰部)。（违反一次减5分） 七、20分熟练程度。 1. 无菌技术差，动作生疏。（1-7分） 2. 无菌技术基本合格，动作生硬。（8-15分） 3. 无菌技术合格，动作熟练。（15-20分） 打结考核及评分标准 一、方结、三重结、外科结的打法。 要求：1、方结、三重结、外科结的正确操作，重点是手打结法，不能有假结、滑结。 2、打结拉线时双手用力均匀，双手压线点与打结点三点一线。 临床班：一对一限时考核，以方结为标准进行考核，时间1分钟，50结以下不及格，50—80结为60-100分，有滑结、假结及打结方法错误相应扣分。 护理班：一对一限时考核，时间1分钟，40结以下不及格，40—70结为60-100分，有滑结、假结及打结方法错误相应扣分。 戴手套操作考核标准 一、方法（30分） 1、双手先沾消毒滑石粉，2分 2、取出一双干手套，拆开手套、对大拇指 2分 3、右手拿住手套之反折部之内面，左手先伸入左手套，戴手套的左手深入右手套反折之外圈内，然后右手伸入手套，将手套的反折部提到袖口之上，不露出手腕。 2分 二、整个过程（30分） 1. 手套内外壁不能接触，手不能接触手套外壁。（违反一次减5分） 2. 双手位置(不能高于肩部、不能低于腰部)。（违反一次减2分） 三、熟练程度（40）。 1. 无菌技术差，动作生疏。（1-15分） 2. 无菌技术基本合格，动作生硬。（15-30分） 3. 无菌技术合格，动作熟练。（30-40分） 缝合考核及评分标准 二、缝合方法考核。（护理班只要求间断、连续、荷包缝 合） 内容：间断；连续；锁边；Conell；lembert；内、外“8”字；贯穿；荷包内翻；垂直、水平褥式外翻缝合。 要求：缝合方法正确，重点是持钳打结法。 分组考核，随机抽取5-6种缝合方法，共20分（护理班100分），酌情扣分。 三、缝合熟练度考核（护理班不要求）。 分组考核单纯间断缝合，限时3分钟，6针以下不及格；6-18针为18-40分。缝合不规范酌情扣分。 三、离体猪小肠吻合（护理班不要求）。 采用方法：后壁全层间断内翻缝合，前壁全层间断内翻缝合，前后壁浆肌层间断内翻缝合，缝合方法运用熟练，针距，边距均匀规范。 分组考核，限时60分钟，共100分，重点考核三种缝合方法，针、边距及吻合口有无渗漏，通畅度，酌情扣分。 洗手考核及评分标准 一、洗手前准备洗手范围。 严格按洗手前常规准备。洗手范围全面，不能有遗漏，包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮肤。 一对一考核，得分5分，操作不规范相应扣分。 二、刷手顺序。 刷手顺序正确：先刷指尖指缝，然后手掌手背、腕前臂、肘部上10cm，注意指尖、甲缝，指蹼。双上肢交替上升，不得遗漏。 一对一考核，得分10分，违反无菌操作及操作不规范相应扣分。 三、洗刷手次数及时间。 采用洗一遍刷三遍的方法，两手、臂交替上升刷洗，刷洗每次3分钟，共刷3次，重点是双手，可分配一半时间刷手，共计10分钟。
一、乳癌改良根治性切除术 【适应证】 1.非浸润性乳癌或I期浸润性乳癌. 2.II期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术;有 明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。 3.部分III期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性切除术。 【禁忌证】 同本章第四节“单纯乳房切除术 1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。 2.月经期。 【操作方法及程序】 1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。 2.体位仰卧位，病人上肢外展90 0，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高 3.切口可采取纵行或横行切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到 肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋 皱壁下2cm处，不应进人腋窝 4.手术步骤 (1)游离皮瓣:用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用 锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间. (2)切除乳腺:将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。 (3)腋窝淋巴结清扫分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离 切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘;继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离;向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经. (4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。 . 【注意事项】 1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。 2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。 3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸.患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减 少肢体肿胀 4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔 除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。 5.术后适当应用抗生素。 6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动. 7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。
临床技术操作规范 临床技术操作规范 第1章总则 一.为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。 二.医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）.细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等作出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。具有一定规模的病理科，应积极开展教学.培训病理医师和科学研究等项工作。 三. 病理学诊断是病理医师应用病理学知识.有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本（或称检材，包括活体组织.细胞和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析.综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断.制定治疗方案.评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的.有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。 四.病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医.患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注
册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师.病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。 五.病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。 六.病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息（包括症状.体征.各种辅助检查结果和手术所见等）.诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自（或指导有关医师）逐项认真填写并签名。 七.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 八.患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息（包括姓名.性别.年龄.病史和可能涉及诊断需要的隐私信息）。
目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (3) 三、抗凝及血制品 (5) 四、术毕往ICU病房的转运 (7) 第二章体外循环操作常规 (8) 一、体外循环操作管理常规（总则） (8) 二、冠心病手术的体外循环管理 (17) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (21) 四、小儿体外循环管理 (24) 五、大血管手术的体外循环管理 (31) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (35) 第四章二次开胸操作常规 (37) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (39) 一、术前准备 (39) 二、乳内动脉游离 (41) 三、大隐静脉游离 (42) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (44)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (46) 六、室壁瘤切除手术 (48) 七、自手术室转运至ICU途中处理 (50) 八、ICU中处理 (50) 九、ICU转运至普通病房的处理 (56) 十、出院计划 (57) 第六章瓣膜手术操作常规 (57) 一、二尖瓣替换手术 (57) 二、主动脉瓣替换手术 (59) 三、联合瓣膜替换手术 (60) 四、二尖瓣直视成形手术 (62) 五、三尖瓣直视成形手术 (63) 六、三尖瓣替换手术 (64) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (65) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (66) 一、室间隔缺损修补手术 (66) 二、房间隔缺损修补手术 (68) 三、动脉导管结扎手术 (69) 四、法洛氏四联症根治手术 (70)
五、右室流出道疏通手术 (72) 六、主动脉缩窄成形手术 (73) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术...................... (错误!未定义书签。) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (76) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (76) 第八章大血管疾病手术操作常规 (77) 一、腋动脉插管 (77) 二、升主动脉替换手术 (79) 三、Bentall手术 (80) 四、Betall+半弓替换手术 (82) 五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (85) 六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (87) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (89) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (89) 二、全机器人乳内动脉游离 (91) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (93) 四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (94) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (95) 第十章心脏移植手术操作常规 (98)
目录 第一章肠外营养 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第二章肠内营养 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第三章外科休克 第一节锁骨下静脉穿刺插管术 一、经锁骨上穿刺术 二、经锁骨下穿刺术 第二节颈内静脉穿刺插管术第三节股静脉穿刺插管术 第四章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术一、适应症 （一）甲状腺一侧叶次全切除（二）甲状腺双侧腺叶次全切除
三、操作方法及程序 四、注意事项 第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术） 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第三节甲状腺叶全切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第四节全甲状腺切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第五节近全甲状腺切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序
第六节根治性颈淋巴结清扫术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第七节改良式颈淋巴结清扫术 一、适应症及禁忌证 二、操作方法及程序 三、注意事项 第八节颈部淋巴结切除活检术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第九节颈部淋巴结切除活检术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第十节甲状旁腺探查（切除）术一、适应症
二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第五章甲状腺与甲状旁腺疾病 第一节乳房脓肿切开引流术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第二节乳房良性肿块切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第三节乳房导管内乳头状瘤切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项 第四节单纯乳房切除术 一、适应症 二、禁忌证
《临床技术操作规范?病理学分册》 第1章总则 一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人 民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点， 制定本规范。 二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研 室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、 细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检） 等作出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。具有一定规模 的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项 工作。 三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个 人专业实践经验，对送检的患者标本（或称检材，包括活体 组织、细胞和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料， 通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断 和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、 制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重 要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病 预防中发挥重要作用。 四、病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊 断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病 理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有
执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。 五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。 六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息（包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等）、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自（或指导有关医师）逐项认真填写并签名。 七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息（包括姓名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私
一、无菌术 【适应证】 1. 手术室手术操作 【禁忌证】 1. 手术前不要参加感染创口换药 2. 轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术 3. 双手及上臂有皮肤化脓性感染、湿疹者不可参加手术 【流程】 1. 洗手 1.1 准备工作 1.1.1 修剪手指甲，除去甲缘下的污垢 1.1.2 去除饰物，更换洗手衣、裤、鞋，上衣的袖口须卷至上臂上1/3处 1.1.3 戴好无菌口罩、帽子。口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外 1.1.4 用洗手液洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂（六步/七步洗手法） 1.2 清洁洗手 1.2.1 流动水下清洁指甲 1.2.2 用洗手液（百能除菌洗手液）清洗手、前臂、上臂至肘上10cm（七步洗手法） 1.2.3 流动水下彻底冲净洗手液，注意手臂上水不可流至手上 1.2.4 用无菌巾（或无菌纸巾）擦干或在烘干机下烘干手、臂，注意手、臂不可触碰他物（包 括烘干机），如误触他物，必须重新按上述步骤洗手 1.3 消毒洗手 1.3.1 取2ml消毒液（3M消毒液）于一手掌心 1.3.2 另一手指尖于该掌心内擦洗 1.3.3 用剩余的消毒液均匀涂抹于另一手的手掌及手臂至肘上6cm，不超过清洁洗手的范围
1.3.4 再取2ml消毒液于另一手掌心，重复步骤1.3.1至1.3.3 1.3.5 最后再取2ml消毒液 1.3.6 掌心相对手指并拢，互相搓擦 1.3.7 掌心相对双手交叉，沿指缝相互搓擦 1.3.8 手心对手背，沿指缝相互搓擦，交换进行 1.3.9 弯曲各手指关节，双手相扣，进行搓擦 1.3.10 一手握另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行 1.3.11 揉搓双手至腕部，直至消毒液干燥，再戴外科手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物， 必须重新洗手、消毒 1.4 注意事项 1.4.1 应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的清洁和消毒 1.4.2 洗手消毒完毕，保持拱手姿势，双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能 低于剑突，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手 2. 穿手术衣、带无菌手套 2.1 取一件折叠的手术衣，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面 向外 2.2 将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前（不可高举过肩），待巡回护士 在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处， 2.3 由巡回护土系紧背后衣带 2.4 带无菌手套：选用与自己手尺码相一致的无菌手套一副，由巡回护士拆开外包，术者取出内层套袋。用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。注意在未戴手套前，手不能接触手套之外面，已戴手套后，手套外面不能接触皮肤。手套外面的润滑粉（淀粉）需用无菌盐水冲净 2.5 提起前襟的腰带，将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转，使腰带绕穿衣者一周，交穿衣者自行在左侧腰间系紧（某些一次手术衣需要双手交叉提左右腰带略向后递送，由护土在身后给予系紧腰带） 2.6 穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握 置于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下
临床技术操作规范 神经外科分册 (一)腰椎穿刺 一、适应症 1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。 8、椎管内注射药物，如抗生素等。 9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 二、禁忌症 1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶
化，甚至呼吸停止。 三、术前准备 1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。 2、做局部麻醉药皮内试验。 四、操作方法及程序 1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。 3、消毒皮肤，铺孔巾。 4、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。 5、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。 6、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。 7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。 8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 五、注意事项 1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部
外科临床技术操作规范标准 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第二章肠内营养 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第三章外科休克第一节锁骨下静脉穿刺插管术 一、经锁骨上穿刺术 二、经锁骨下穿刺术第二节颈内静脉穿刺插管术第三节股静脉穿刺插管术第四章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术 一、适应症 （一）甲状腺一侧叶次全切除 （二）甲状腺双侧腺叶次全切除 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）
一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第三节甲状腺叶全切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第四节全甲状腺切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第五节近全甲状腺切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第六节根治性颈淋巴结清扫术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第七节改良式颈淋巴结清扫术 一、适应症及禁忌证 二、操作方法及程序
三、注意事项第八节颈部淋巴结切除活检术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第九节颈部淋巴结切除活检术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第节甲状旁腺探查（切除）术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第五章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节乳房脓肿切开引流术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第二节乳房良性肿块切除术 一、适应症 二、禁忌证 三、操作方法及程序 四、注意事项第三节乳房导管内乳头状瘤切除术
《临床基本技能训练》课程教学大纲 课程编号： 课程名称：临床基本技能训练 英文名称：Basic Clinical Skills Training 课程类型: 专业课必修考查 总学时：42 学分：2.5 理论课学时：6 实验课学时：36 适用对象：临床医学专业本科学生 一、课程的性质和地位 《临床基本技能训练》是临床医学教学的核心内容之一，临床基本技能是医生和医学生的基本功，医学生能否熟练掌握临床基本技能是衡量临床教学质量的重要指标。临床基本技能主要包括问诊和病历书写、全身体格检查、外科手术学基本技能、临床常用操作技术、无菌术、妇产科基本技能、儿科基本技能等临床基本技能，以及医学生的临床思维及综合临床分析能力等。依据“中国本科医学教育标准”的内容，按照“牡丹江医学院培养方案”的安排和要求，课程开设于临床医学专业学生进入毕业实习之前，本课程目的是将诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等主干课程的基本理论、基本知识与基本技能有机地结合起来，综合强化训练学生的动手能力，理论联系实际的能力，从而达到提高学生的临床综合素质的目的，为学生尽快适应临床实习奠定基础。 二、教学环节及教学方法和手段 《临床基本技能训练》的教学环节包括课堂讲授、临床技能培训、课间见习、考试。其中课堂讲授是通过教师对指定教材的大部分章节的讲解，结合 CAI 课件等教学手段，使学生掌握《临床基本技能训练》的基本理论、基本知识、检查方法和思维程序；临床基本技能培训在临床技能训练中心进行，临床技能训练中心采用了现代化、功能强大的电子模拟人、模型等教学设备，训练学生的临床技能。各种穿刺模拟人，为培养学生的实践能力和动手能力提供了有利的条件；课间见习是在病房进行，学生下科后，深入病房，进行床旁训练，在病房中了解病史采集方法，通过具体的病例让学生早期接触临床，将学到的理论运用到实践中，建立正确的逻辑思维，了解各种异常体征及正规的检查手法。在反复医疗实践中，逐步学会临床思维方法、检查方法和检查技术，逐步提高对疾病的诊断水平。考试是检验《临床基本技能训练》教学效果的有效手段，分实验考试与形成性考试两部分，形成性考试采用对理论课和实验课出勤情况进行的考核，实验考试是对学期末医学生学习本学科的结业考试，
竭诚为您提供优质文档/双击可除临床技术操作规范培训 篇一：临床技术操作规范及诊疗指南检查记录_督查整改报告 峨眉山东区医院 临床技术操作规范及诊疗指南督导检查整改措施 篇二：临床技术操作规范——消化内镜分册_1 概论 消化内镜诊疗管理制度 一、内镜室的基本设置 （一）人员配置 1．医师 (1）内镜室必须有专职医师负责日常工作．在科主任的领导下．全面负责内镜室的各项工作．并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任犯 （2）内镜医师必须有坚实的临床基础．应在工作3年以上的住院医师中择优选拔．培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 （3）内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及
理论知识。在有条件的地区．可采取考核上岗制度。 2．护士 (1）内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在 3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展 的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 （2）内镜室护士应经过专门技术培训．培训工作应在 三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区．可采取考核上岗制度。 3．技术员 对工作量较大的内镜室．尤其是有x线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历．经培训后上岗。 （二）检查室 1．每一检查室面积不小于20㎡，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。2．检查台数与内镜台数应与实际 检查人数相适应．检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。 3．不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排 在同一检查室内进行。4．胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 5．检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装
各医学专业基本技能操作项目 一、急诊基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、气管插管术 3、洗胃术 4、中心静脉穿刺术 5、有/无创呼吸机使用 6、除颤仪的使用 7、脊柱损伤颈髓损伤胸腰椎骨折情况的搬运8．开放性伤口的止血方法和包扎方法 9、胸腔穿刺闭式引流术、心包穿刺术 10、腹穿腰穿环甲膜穿刺术 11、传染病的防护与应对 正确的洗手法与穿脱隔离衣方法 注：每项操作后都会有2—3项提问。 二、内科基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、穿脱隔离衣 3、插胃管 4、胸腔穿刺腹穿腰穿骨髓穿刺 5、除颤仪的使用 6、呼吸机使用
7、心电图判读 三、外科基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、穿手术衣。 3、换药 4、插胃管 5、导尿 6、胸腔穿刺、腹穿、腰穿 7、中心静脉穿刺术 8、开放性伤口的止血包扎 9、脊柱损伤颈髓损伤胸腰椎骨折情况的搬运 10、呼吸机使用 11、气管插管 四、妇产科基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、穿手术衣 3、换药 4、插胃管 5、导尿 6、胸腔穿刺、腹穿、腰穿、中心静脉穿刺术（股静脉途径、下肢静脉切开） 7、有/无创呼吸机使用
8、气管插管术 9、妇科盆腔检查 10、四步触诊 11、骨盆外侧量 12、妇产科常见激素化验判读 五、儿科基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、穿脱隔离衣 3、胸腔穿刺腹穿腰穿骨髓穿刺 4、除颤仪的使用 5、呼吸机使用 6、气管插管 7、水电解质平衡判读 六、麻醉基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、全身麻醉与气管插管术 3、腰椎硬膜外联合麻醉术 4、问题 七、医学检验基本技能考试操作项目 1、心肺复苏 2、白细胞计数 3. 尿沉渣有形成分显微镜检查
胸腔闭式引流术 【适应证】 1．中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。 2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3.血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4.急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘 5.乳糜胸。 6.开胸术后。 【禁忌证】 1．凝血功能障碍或有出血倾向者。 2．恶性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）认真了解病史，根据X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。 （2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 （3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。 （4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2．麻醉与体位 （1）麻醉：1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。 （2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。 3．手术步骤 （1）沿肋间做2～3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 （2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。 （3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 （4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。 （5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5～7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。 【注意事项】 常见的并发症如下。 1.引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。 2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。
外科打结技能详解 外科的基础练习好并不难，需要勤加练习之后就能熟能生巧。 1 打结递线 术中打结递线一般有手递线法和器械递线法两种，如图。 递线后根据结扎线的两端是否交叉而分为交叉递线和非交叉递线。对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。 2
结的种类 常用的有方结、三迭结和外科结三种： （1）单结（half hitch）：是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。 （2）方结（平结）（square knot）：由方向相反的两个单结组成，为手术中最常用的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠。用于结扎小血管和各种组织缝合的打结。 （3）三迭结（三重结、加强结）（triple knot/extra half hitch on reef knot）：是在方结的基础上再加上一个单结，共三个结，第三个结和第一个结的方向相同。以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于有张力的缝合、大血管、瘤蒂的结扎或羊肠线、尼龙线等的打结。注意第一结必须保持缚紧状态。缺点为遗留在组织中的结扎线较多。 （4）外科结（surgical knot）：第一个结的线圈绕两次，使接触面扩大，摩擦面增加，打第二个结时不易滑脱和松散，比较牢固可靠，可用于结扎大血管。因打结比较麻烦及费时，用的少。 以下为不宜于手术中采用的结： （5）假结（顺结、十字结）（false knot/granny knot）：为两个方向相同（两道动作相同）的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。 （6）滑结（sliding knot/slip knot）：二个单结的形式与方结相同，但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧，只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。
医学外科基本技能考核标准 常用手术器械考核及评分标准 考核内容： （1）各型手术刀、手术刀柄（2）大中小以及蚊式止血钳（3）阑尾钳（4）胃钳（5）组织剪、线剪和拆线剪的区分（6）有齿卵圆钳和无齿卵圆钳（7）有齿止血钳和组织钳（8）长平镊、有齿镊、无齿镊（9）单头式和套管式吸引器头（10）布巾钳（11）各种拉钩（12）肠钳（13）持针器（14）各种缝针。 要求：1、认识常用的手术器械准确无误，说出各种器械名称（7分）。 2、正确掌握和传递手术器械（5分）。 3、掌握常用手术器械的正确使用方法，用途（8分）。 一对一考核，随机抽取5种器械，共100分，酌情扣分。 穿手术衣操作考核标准 一、洗手人员从手术衣包中取出已消毒的手术衣 1.手不能接触除手术衣以外的其他物品。5分 2.折叠的手术衣在取出时不能拆散。5分 二、找宽敞的地方，尽量面向无菌台，如有多个人员一起，应注意间距，防止互相污染。5分 三、手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开 1.手术衣向下打开时,不能接触洗手衣、无菌台、地面及周围人、物。5分 2.露出手术衣袖口。5分 四、略向空中轻抛手术衣，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸 1.动作不能太大（避免扬起下方灰尘及细菌）。5分 2.两臂前伸（不能向上及向左右）5分 五、巡回护士从背后协助穿衣，穿好后双手半伸位置于胸前自然分开5分 六、整个过程。30分 1.手术衣不能与周围人物接触。（接触一次减5分） 2.双手位置(不能高于肩部、不能低于腰部)。（违反一次减5分）
七、熟练程度。20分 1.无菌技术差，动作生疏。（1-7分） 2.无菌技术基本合格，动作生硬。（8-15分） 3.无菌技术合格，动作熟练。（15-20分） 打结考核及评分标准 一、方结、三重结、外科结的打法 要求：1、方结、三重结、外科结的正确操作，重点是手打结法，不能有假结、滑结。 2、打结拉线时双手用力均匀，双手压线点与打结点三点一线。 临床班：一对一限时考核，以方结为标准进行考核，时间1分钟，50结以下不及格，50—80结为60-100分，有滑结、假结及打结方法错误相应扣分。 护理班：一对一限时考核，时间1分钟，40结以下不及格，40—70结为60-100分，有滑结、假结及打结方法错误相应扣分。 戴手套操作考核标准 一、方法（30分） 1、双手先沾消毒滑石粉。2分 2、取出一双干手套，拆开手套、对大拇指。2分 3、右手拿住手套之反折部之内面，左手先伸入左手套，戴手套的左手深入右手套反折之外圈内，然后右手伸入手套，将手套的反折部提到袖口之上，不露出手腕。2分 二、整个过程（30分） 1.手套内外壁不能接触，手不能接触手套外壁。（违反一次减5分） 2.双手位置(不能高于肩部、不能低于腰部)。（违反一次减2分） 三、熟练程度（40） 1.无菌技术差，动作生疏。（1-15分） 2.无菌技术基本合格，动作生硬。（15-30分） 3.无菌技术合格，动作熟练。（30-40分）
临床外科技术操作规范 大隐静脉高位结扎加抽剥术 【适应证】 1．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者； 2．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻中度不全者为相对适应证。 【禁忌证】 1．深静脉堵塞者； 2．深静脉瓣膜功能重度不全者； 3．全身状况差而不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1．病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。2．在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一纵形切口，切开皮肤及皮下组织，显露大隐静脉根部。另在内踝前做1.0cm长横形切口，显露大隐静脉远端。 3．于大隐静脉根部分离结扎切断股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、会阴浅静脉和腹壁浅静脉，于距大隐静脉汇入股静脉0.5cm处钳夹切断大隐静脉，近心端结扎或缝扎。切断内踝处大隐静脉，远端结扎。 4．于内踝处大隐静脉近心端置入适当大小剥离器，尽量向腹股沟方向送入，如在中段受阻，可在该处另做一1.0cm大小切口，显露并切断静脉。用粗线将静脉远端与剥离器扎紧，顺行抽剥大隐静脉。同法逐段向上剥离整条大隐静脉主干。如在抽剥大隐静脉时，发现某处有较大阻力时，常表示该处有较大分支或交通支，可在该处另作一小切口，将其分支或交通支结扎、切断。不
能置入剥离器而团块的静脉团，可另做小切口局部切除曲张静脉团。 5．逐层缝合各皮肤切口，切口覆盖敷料后，自足部至大腿根部用弹力丝带包扎，术后抬高患肢。 腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术 【适应证】 腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝和腹壁缺损区较大者。 【禁忌证】 1．全身主要系统有严重病变无法耐麻醉和手术者。 2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。 3．手术部位有皮肤病或感染者。 4．未成年的儿童。 5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后或大剂量激素使用期间免疫能力低下者。 【操作方法及程序】 1．常规术野消毒铺巾，取腹股沟韧带上方2cm斜切口，自腹股沟韧带中点至耻骨结节，长约6~8cm。切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环。 2．切开腹外斜肌腱膜和腹股沟浅环，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，腹外斜肌腱膜下方作钝性分离，向上显露腹内斜肌和腹横肌腱弓，向下显露腹股沟韧带和髂耻束。 3．切开提睾肌，找到疝囊，将疝囊与精索及血管分离，向上高位游离疝囊至腹股沟管内环，显露腹膜外脂肪，将疝囊经腹股沟内环送回腹腔。疝囊较大者则横断之，远端旷置，近端结扎后经内环送回腹腔。内环处缺损过大者，可间断缝合腹横筋膜，缩小内环。