顽固性心力衰竭的治疗
顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，经适当的常规治疗(洋地黄、利尿剂、血管扩张剂)及消除合并症和诱因后，心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。但近年来有人指出，难治性心力衰竭应是有限于心肌大面积严重损伤，心脏有严重的机械性障碍，应用强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗难以治愈的心衰患者。前者是因心力衰竭患者在诊治过程中，由于存在各种潜在病因或诱因，或治疗本身不当或心外因素影响所致。经过严密观察和监测，积极应用一切适当治疗方法，心衰的表现是有可能得到缓解或控制的。后者是指心力衰竭患者因存在严重甚至是不可逆的心脏病变，其自然病程发展到最后阶段或临终状态，非内科治疗手段所能逆转的，即真正意义上难治性心力衰竭。
随着对心力衰竭发病机制认识的进一步发展，在顽固性心衰的治疗方面取得了很大的进步。
顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑：①重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展的因素；②评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；③强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。
顽固性心力衰竭病情严重，预后差，治疗困难。但是，通过及时发现和纠正难治性的原因或诱因，应用新药或新的疗法，强化心力衰竭的治疗，有望使之症状改善，延长生存期。
一、重新分析顽固性心衰“难治”的可能原因。
(一) 原有心脏病的诊断是否正确
有的心力衰竭患者显然多处就医或反复住院治疗，但可因其原有的心脏病表现不明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而被延误了治疗。要注意有无需特殊内科或可进行手术治疗的病因来正确诊断。如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心包疾病、心脏肿瘤或肿块等。
(二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确
由于原发心脏病的不同，心力衰竭的病理生理机制不一。有的是心肌收缩功能受损；有的是心肌舒张功能减退；有的是心脏血流动力学的负荷过重
所致。故对顽固性心衰患者，应仔细分析个例心力衰竭病理生理异常的主次，给予适当的调节或纠治，方能有的放矢。心肌收缩功能受损的如扩张型心肌病、心肌变性致收缩功能受损；冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的矛盾运动所致收缩功能受损。心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，其病理生理与心肌收缩功能减退不同，较多见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。前者应用洋地黄和其他正性肌力药物有效，面后者则选钙拮抗剂及β受体阻滞剂有效。心脏血流动力学负荷过重者可分前负荷过重和后负荷过重。前者常见于某些瓣膜返流或分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况，应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张剂，后者常见于高血压或周围血管阻力增高所致的心脏病，则应予积极降压和选用小动脉扩张剂。
不同病因的心力衰竭其病理生理错综复杂，但仍有其紊乱的各自特点，因而治疗上不应千篇一律地使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂。如急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过重，且急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致中毒反应，因此宜选用扩血管治疗为主、严重病例需主动脉球囊反搏支持。肺心病发生心力衰竭时，由于缺氧致肺血管收缩引起右心室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差，应予改善呼吸（必要时辅助呼吸），纠正缺氧及辅以利尿剂和行之有效的血管扩张剂治疗。又如二尖瓣狭窄所致的肺循环瘀血，虽与其它左心室衰竭所致的肺循环瘀血的临床症状相似，但实为左心房衰竭，如窦性心律时，给予洋地黄治疗，并无明显治疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺瘀血使临床症状恶化。应选用β受体阻滞剂，减慢心率、延长左心室的舒张充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺瘀血和缓解症状，并争取早日手术治疗。
(三) 排除各种并发症
1.心脏并发症
各种原发心脏病程中，常可发生各种并发症，有些并发症的严重性甚至超过了原发病，常常成为心力衰竭的诱因，加重和持续发展的重要因素。如慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动、原有器质性心血管病患者并发感染
性心内膜炎、冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔、二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂等，不排除这些并发症，心力衰竭将难以得到控制。
2.心脏外并发症
(1)其他系统器官疾病。其它系统器官的病变，也可使心力衰竭加重或持续。
如慢支肺感染、泌尿道感染、肝脏或肾脏疾病、贫血、营养缺乏、甲状腺功能亢进或减低等。多次反复发作的肺动脉栓塞是慢性心力衰竭的常见并发症，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。
(2)电解质紊乱与酸碱平衡失调。电解质紊乱在心力衰竭治疗中最常发生，其
中以低钾、低镁和低钠血症多见。前两者可导致室性心律失常，尤其在应用洋地黄病人中，可使心力衰竭加重。低钠血症，不论是稀释性抑或低钠血性，都可使利尿剂失去利尿作用，而使心衰加重或持续。酸碱平衡失调在心衰时亦需注意排除。酸中毒时，心肌收缩力进一步抑制并对各种强心剂和血管活性药物的反应性减低，使心力衰竭加重或持续。各种不同病因可导致代谢性、呼吸性或混合性酸碱平衡的失调，应经常作血气分析与随访，并予相应措施纠正。
二、评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案。
对心力衰竭病人常规治疗方案中，我们已经有数种可改善心功能和症状的药物，这些药物是否充分，传统治疗包括强心药物、利尿剂及血管扩张剂的剂量、用法是否得当，充分应用循证医学得出的现代知识、指导合理、规范地治疗心力衰竭。顽固性心衰的病例，更应以此评价和找出既往不足之处，以进一步更完善治疗方案。
(一)分析洋地黄用量是否得当
洋地黄是当今治疗心力衰竭最古老的药物，至少己应用了200年，但由于其治疗剂量与中毒剂量十分接近，剂量与不足或过量的判别常有困难。在治疗心衰时，常由于合并使用利尿剂而存在低血钾情况，以致易发生洋地黄毒性反应而限制了洋地黄的用量，而长期应用太小剂量洋地黄维持可导致洋地黄的不足，成为心力衰竭纠正不理想的原因。此时，应补充钾盐或加用潴钾利尿剂以纠正低血钾，此后或可增加洋地黄用量，使心力衰竭得到改善。
洋地黄过量，通常发生在口服维持量过大，或在每日维持量外再加用洋地黄时发生，因此建议最好不要口服洋地黄加静注洋地黄长期同时应用，固这样容易产生洋地黄高峰浓度重迭，引起洋地黄中毒反应。如有怀疑洋地黄过量，最好及时作洋地黄血浓度测定或停药观察以作判别。
对心脏收缩功能减退的患者，无论其心力衰竭程度如何，出现快速心室率房颤是洋地黄应用的特别适应证。伴随使用利尿剂和ACEI，可减少洋地黄的用量。单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是不恰当的，此时应用无效且有害，故不宜用。洋地黄类药物的禁忌证包括Ⅱ-Ⅲo房室传导阻滞、明显心动过缓、WPW综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低血钾症及高血钙症等。由于洋地黄可能会增加心律失常导致死亡的危险，因此对窦性心律下心功能Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者的总死亡率无影响。
(二)对非洋地黄类正性肌力药物的正确认识
此类正性肌力药物通过不同于洋地黄的增强心肌收缩力的机理而发挥强心作用。在不宜用洋地黄或应用洋地黄仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黄中毒但仍需强心治疗的患者中，有其特殊的使用价值。目前使用较多的是拟交感胺类的多巴胺和多巴酚丁胺，需静脉给药，宜短期应用于改善急性心力衰竭时的血流动力学异常患者。多巴胺的药效与剂量有关：在2-5μg/kg·min 时主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量而有利尿作用；在6-10μg/kg·min时主要兴奋β1受体，而增加心肌收缩力，也可增加心率；在>10μg/kg·min时，则兴奋α1受体，有收缩血管的作用，即可升高血压。因此心力衰竭而血压并不低时，宜将多巴胺剂量掌握在2-10μg/kg·min的范围内，以免剂量过大使周围血管收缩而增加心脏的后负荷。但若血压降低或心源性休克时，则需用大剂量多巴胺，以提高血压。
多巴酚丁胺的正性肌力作用较多巴胺强，大剂量时可兴奋β2受体而使血管扩张，无多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。临床需要时，两药可单独或联合连续静脉滴注。但如果超过72小时，可出现耐药性，在治疗慢性心力衰竭时，有主张长期间断静滴疗法，可使左室功能在较长时间内获得改善。但连续用药可使β受体数目下调，腺苷环化酶失敏而产生耐药性。剂量大时可致心动过速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使应用受限。
有报道间歇静脉滴多巴酚丁胺(必要时加硝普钠)能促进缺血性心肌病所致的难治性心衰患者泵功能的恢复。开始用量3-5μg/kg·min维持72小时，然后间隔12小时用药一次，再以后毎周用2-3次，50天后每周只静滴一次，通过14个月后治疗观察，射血分数从21%提高到55%。心功能从Ⅳ级恢复到Ⅱ级。但临床试验发现多巴酚丁胺组死亡率增加，该试验后来提前终止。
另一类是非洋地黄交感胺类正性肌力药物，通过抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，米力安等，可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状，但长期使用可使重症心衰患者的死亡率增加，故已不作常规使用，只用于常规治疗无效的严重心衰患者的短程治疗，特别是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞或疑有洋地黄中毒的患者尤为合适。
(三)利尿剂用量是否得当。
利尿剂的使用是充血性心力衰竭治疗的基础。利尿不力，体内水钠潴留过多，不仅使心脏负荷过度，而且由于组织与血管壁水肿，心脏后负荷亦加重，使心力衰竭得不到改善；利尿过度，除可导致低血钾和低血钠症外，还可导致血容量不足，影响心排血量和造成肾前性氮质血症，使心力衰竭症状持续。特别是大心脏肺动脉高压、缩窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈压以维持足够的心排血量的情况，切忌快速大量利尿。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺内酯类保钾利尿剂，在严重心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球滤过率小于30ml/min时，噻嗪类利尿剂很少有效。上述两种利尿剂往往需配合保钾利尿剂螺内酯类使用。近些年来研究表明，在顽固性心力衰竭患者的心肌组织中，除存在血管紧张素Ⅱ受体外，还有大量醛固酮受体，醛固酮通过其受体直接介导心肌重构，影响心衰的逆转。小剂量螺内酯可阻断此作用。有学者提出螺内酯除属于保钾利尿剂外，更建议像ACEI一样，单独列一类醛固酮拮抗剂用于充血性心力衰竭的治疗。
(四)血管扩张剂应用是否合理
多数血管扩张剂短期应用均可改善血流动力学，但使用不当也可使心力衰竭加重和持续。顽固性心力衰竭患者使用血管扩张剂时必需注意：①进一步明确使用的指征和禁忌证。②根据临床与血流动力学的特点，选用合适的
血管扩张剂。③使用任何血管扩张剂，均量从小剂量开始，然后根据临床及血流动力学反应调节用量，尤其如硝普钠、压宁定等强血管扩张剂，在急性心力衰竭时，由于血流动力学的改善，治疗心衰症状缓解明显，临床应用普遍。但在顽固性心力衰竭患者，更需注意其开始剂量耐药性和毒副作用问题。
④目前ACEI和ARB类药物在难治性心衰的治疗地位日益受到重视，尤其在缺血性心肌病所致的顽固性心力衰竭；这类药物除改善血流动力学效应外，还可通过阻断心肌局部的血管紧张素Ⅱ受体达到改善心肌供血、改善心功能的作用，认为是治疗心衰的基石，可长时间使用，但肾功能过差时不能应用此类药物，以免加重肾损害。
(五) 正确认识使用β受体阻滞剂
这些年来治疗心力衰竭的模式从“血流动力学效应”扩展到“神经体液调节”机制，抗心衰治疗在传统药物(强心、利尿、血管扩张)的基础上，对慢性充血性心力衰竭病者少量渐次加用β受体阻滞剂治疗，对改善心衰症状、延长生存率、在循证医学的大规模临床试验得到肯定。对高动力型心衰舒张功能障碍型心衰、肥厚性心肌病、高血压性心脏病心衰、二尖瓣狭窄所致心衰肺水肿疗效肯定，尤其适用于心率偏快、交感神经激活症状突出者之心衰。但在顽固性心衰病人的应用，需考虑在血压、心率允许的前提下，排除了应用β受体阻滞剂的禁忌证外才能应用。因心功能Ⅳ级者使用β受体阻滞剂较易引起心衰恶化，并建议首选第三代β受体阻滞剂如卡维地洛等。
(六)抗心律失常药物的正确使用
顽固性心力衰竭患者心律失常极为常见，一部分患者(尤其是猝死患者)是死于严重的室性心律失常的，但由于顽固性心力衰竭患者发生室性心律失常可由众多因素所致，除心肌本身的因素外尚可由于交感神经的兴奋、电解质的紊乱及药物(包括洋地黄及抗心律失常药)所致。因此，不能单凭抗心律失常来控制，应详细分析发生的原因和机理，进行针对性的处理。几乎所有抗心律失常药物都有抑制心室收缩力的作用，加之此时患者对抗心律失常药的耐受性差，注意用于顽固性心衰者有时可使病情恶化。尤其需注意抗心律失常药物有致心律失常的作用，在难治性心力衰竭患者中，这种致心律失常的可能性增加，在分析抗心律失常药物的效果时，必须考虑到这一可能性。
根据临床实践，慢心律，利多卡因等IB类药物负性肌力作用较小，较少引起心力衰竭恶化。胺碘酮能显著减少室性心律失常的频度与严重性。有研究报道给予胺碘酮200mg/日连服3个月，与对照组相比可显著减少室性心律的发生，而对心功能及运动耐量无不良影响。也有报道应用胺碘酮后36个月内总死亡率下降13%，猝死率减少27%。
三、强化治疗与特殊治疗方法
顽固性心力衰竭经过上述的常规治疗后，心衰仍未改善者，应根据病因、临床情况和併发症结合具体个案病例，因人而异地给予强化治疗(超常规治疗)或其他特殊治疗方法(非药物治疗)。
强化治疗包括某些特殊药物的应用及联合使用。如洋地黄与非洋地黄正性肌力药物的联合应用(西地兰与米力农或多巴胺、多巴酚丁胺联合)；扩张血管药与升压药联合(硝普钠与多巴胺)，ACEI与ARB联合。心肌能量(代谢性强心剂)的应用：如磷酸肌酸钠(护心通)、心先胺、(环磷酸腺苷与葡甲胺结合的化合物)，1-6 2磷酸果糖。扩张型心肌病所致的顽固性心衰，可考虑用生长激素辅助治疗。如心衰时间长，考虑有肾上腺皮质功能减退者，可应用肾上腺皮质激素补充治疗。有甲状腺功能异常者应相应对抗治疗。全併有慢性肺梗塞或肺高压严重者，可考虑抗凝药或前列腺素E的使用。
特殊治疗法在顽固性心衰的治疗中往往起到明显的治疗效果。随着临床治疗的研究发展，除药物治疗外非药物治疗的方法日益增多。
1.呼气末正压通气。持续气道正压通气配合氧疗的使用。对心衰时
血氧饱和度降低病者改善明显。
2.腹膜、血液透析(超滤法)。对顽固性水肿，经药物利尿欠佳的病
人，采取透析治疗，对改善心衰症状疗效明显。最好采用连续性
静脉血液滤过方式比间歇性血液透析好。这已被欧洲心脏协会心
衰工作组推荐为严重心衰病人治疗方法之一。
3.电复律和人工心脏起搏(包括DDD起搏、双心室起搏及AICD起搏
器)。
4.主动脉内球囊反搏(IABP)。对缺血性心脏病所致的顽固性心衰之
泵衰竭的救治效果明显。
5.左心辅助装置(LUAD)对等待心脏移植的顽固心衰患者起到桥接的
作用，提高存活率。
6.心脏移植术。
7.
8.干细胞移植和基因治疗。
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略 作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院) 顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应
用IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。 应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。 2 机械通气 机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。目前机械通气存在的问题较多，主要有：
血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值（高梅） | [<<][>>]心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生（如大面积心肌梗死）或缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、β-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,一种是infliximab。在短期的预试验中，etane rcept显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期 心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题［1］；心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，
但并不能明显延长病人的寿命［2］。血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。顽固性心衰患者的1年死亡率高达90%～100%。对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良［3］。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加［4］。顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer等首先提出连续性动静脉血液滤过（c avh）并应用于临床，经过20多年，CAVH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液透析(C AVHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透
治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)或称慢性心力衰竭(chronicheartfailure, CHF)是一种临床综合征,本质上是一种超负荷的心肌病,也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态,其症状复杂,预后不良,是心血管疾病中一大难题,正日益受到广泛重视。 概述 lCHF及其发病 lCHF时心脏结构的改变 lCHF时心脏功能的改变 lCHF时多种神经体液系统的变化 lCHF时心肌肥厚反应的信号转导 lCHF药物治疗的演变 CHF及其发病 lvCHF时心脏血流动力学的变化,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足量的血液来维持机体组织代谢的需要。
l主要由于心肌收缩性心脏排出量不足静脉系统淤血,动脉系统灌流久而久之发展成为CH F。 lCHF的发病逐年增加。发达国家罹患人数已超过总人口的1%,且有上升趋势。CHF预后甚差,估计5年内病死率达30%～50%。病情严重者1年内病死率高达50%以上,病死者约一半为心律失常所致之猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞凋亡(apoptosis) 多年来认为成人心肌细胞是最终分化细胞，不再增殖,也不会凋亡。近年发现心肌梗死、缺血和再灌,压力超负荷及心律失常性右室心肌病时均可发生凋亡。终末期心肌病时,也发生心肌细胞凋亡。人衰竭心肌中，P53蛋白(抑癌基因)的表达增加，促进细胞凋亡。CHF时心脏结构的改变——细胞外基质(extracellularmatrix,ECM) 细胞外包围着细胞的许多大分子物质,由各种纤维丝、胶原、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等组成。CHF时心肌出现肥厚与纤维化,此时ECM也发生变化,各种成分都增加、堆聚。胶原堆聚将使心肌顺应性降低,导致心室舒张功能障碍。肌纤维化减少心肌收缩单位,致使心肌收缩功能和舒张功能均遭损害。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞骨架(cytoskeleton) 心肌肥厚或CHF时,心肌细胞骨架的含量增加而其结构却遭破坏。肌细胞负荷增加， 加重心功能不全。
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 一、选择题 A型题 1、强心甙起效快慢取决于： A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合率 D.代谢转化率 E.原形肾排泄率 2、奎尼丁升高地高辛血药浓度的原因是： A.促进地高辛吸收 B.减慢地高辛代谢 C.增加地高辛肝肠循环 D.增加地高辛在肾小管重吸收 E.置换组织中的地高辛 3、属于非强心甙类的正性肌力作用药的是： A.肼屈嗪 B 胺碘酮 C.依那普利 D 氨力农 E.毒毛花甙Ｋ 4、用于治疗慢性心功能不全和高血压的药物是： A.地高辛 B 氨力农 C.洋地黄毒甙 D 依诺昔酮 E.卡托普利 5、强心甙作用持续时间主要取决于： A.口服吸收率 B.含羟基数目多少，极性高低 C.代谢转化率 D.血浆蛋白结合率 E.组织分布 6、强心甙治疗心房纤颤的主要机制是：
A.降低窦房结自律性 B.缩短心房有效不应期 C.减慢房室结传导 D.降低浦肯野纤维自律性 E.以上都不是 7、强心甙中毒时出现室性早搏和房室传导阻滞时可选用： A.苯妥英钠 B.氯化钾 C.异丙肾上腺素 D.阿托品 E.奎尼丁 8、强心甙中毒与下列哪项离子变化有关： A.心肌细胞内K+浓度过高，Na+浓度过低 B 心肌细胞内K+浓度过低，Na+浓度过高 C 心肌细胞内Mg2+浓度过高，C a2+浓度过低 D 心肌细胞内C a2+浓度过高，K+浓度过低 E 心肌细胞内K+浓度过高，C a2+浓度过低 9、米力农只作短期静脉给药，不能久用的主要原因是： A.血小板减少 B.耐药 C.心律失常病死率增加 D.肾功能减退 E.β受体下调 10、能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是： A.地高辛 B 卡托普利 C.扎莫特罗 D.硝普钠 E.肼屈嗪 11、解除地高辛致死性中毒最好选用： A.氯化钾静脉滴注 B.利多卡因 C.苯妥英钠 D 地高辛抗体 E.普鲁卡因胺心腔注射 12、对强心甙的错误叙述是：
血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值 https://www.doczj.com/doc/ca17396855.html, 《中华现代内科学杂志》 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生(如大面积心肌梗死)或缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、β-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,一种是infliximab。在短期的预试验中，etanercept 显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题[1]；心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长病人的寿命[2]。血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。顽固性心衰患者的1年死亡率高达90%～100%。对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP 持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良[3]。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加[4]。顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer 等首先提出连续性动静脉血液滤过(cavh)并应用于临床，经过20多年，CA VH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动脉-静脉血液透析(CA VHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CA VHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过(CVVHDF),缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA),统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。此措施发展迅速。由于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大程度上克服了血透和血滤的缺点[4～8]。CRRT作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的应用前景。本文主要综述了血液透析和血液滤过治疗顽固性心衰的进展。 1 血液透析 1.1 定义及作用机制
顽固性心力衰竭(refractory heart failure)是指经充分休息，限制水钠，给予利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ACEI，AngII受体AT1拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗，以及消除合并症和诱因后，仍有心衰症状和临床状态未能改善甚至恶化，称为顽固性心衰，亦称难治性心衰。 1 诊断 1.1病人是否真有心衰，有无诊断错误，不可把肺部疾患、代谢性酸中毒、肝肾疾病所致呼吸困难或水肿误诊为是心衰，特别是器质性心脏病患者同时合并上述疾病时，必须认真加以鉴别。 1.2是否存在可以完全或部分矫正的病因，如甲亢、贫血、脚气病等可通过内科治疗获得根治或缓解；心瓣膜病、某些先心病、心肌梗死后室壁瘤可通过介入性治疗或手术获得纠正。对上述病因在治疗上是否已作相应处理。 1.3心衰的诱因是否已合理去除。如感染(特别是呼吸道感染)、妊娠、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺栓塞、尿路梗阻等。 1.4已用心衰治疗措施是否合理适当。包括利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ACEI制剂等使用是否合理。已否严格限制水、钠摄入，电解质紊乱、酸碱平衡失调是否已纠正，有无影响心功能的药物合并使用。 2 治疗 2.1顽固性水肿的治疗对策 心衰所致顽固性水肿之所以难治，其中相当一部分是由于合并
缺钠或低钠血症，必须予以纠正，因为无论是缺钠性还是稀释性低钠血症，均能使利尿剂失去利尿作用，前者应口服或静脉补充钠盐，后者必须严格限制水分摄入，惟此才能发挥利尿剂的作用。 心衰病人使用利尿剂的主要目的是排除体内过多的水、钠，使原来过度升高的心内压降低，减少回心血量，从而降低心脏前负荷，同时也能减轻其他脏器的充血和水肿，改善相应脏器功能。此外，利尿剂有降压作用，也可减轻心脏后负荷，从而达到改善心功能之目的。若经噻嗪类、潴钾利尿剂和髓袢利尿剂治疗均难以消肿，可采用利尿合剂：如呋塞米40-360mg，多巴胺20-40mg或酚妥拉明5-20mg 加于5%葡萄糖液500ml内静滴，1次/d较为有效；必要时可加用多巴酚丁胺60-240mg以提高疗效，可视为强心利尿合剂。 此外，若能间歇输注少量白蛋白(如25%白蛋白50ml)后，立即给予利尿剂或强心利尿合剂，尤其对伴低蛋白血症者其利尿作用更为明显。 2.2合理使用血管扩张剂 心衰时应用血管扩张剂的目的在于降低因交感神经系统激活所引起的体循环阻力增高，降低心脏后负荷；或是降低静脉张力使回心血量减少，从而降低心室舒张末期容量，减轻心脏前负荷。顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确使用指征和禁忌证，纠正低血压和保证有足够血容量。使用剂量宜从小剂量开始，要严密观察和及时调整剂量，视病情采用口服或静脉滴注(详见第一节充血性心力衰竭)。ACEI和Ang II受体AT1拮抗剂对顽固性心衰有效。
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 顽固性心衰的治疗方法 导语：顽固性心衰是一种非常严重的疾病，顽固性心衰是心脏病发展到晚期的结果，顽固性心衰治疗不及时会对我们的生命造成威胁。顽固性心衰患者经常 顽固性心衰是一种非常严重的疾病，顽固性心衰是心脏病发展到晚期的结果，顽固性心衰治疗不及时会对我们的生命造成威胁。顽固性心衰患者经常在没有活动或者是轻微活动的情况下就会出现心衰的症状，给患者的心理造成极大的压力，所以如果得了顽固性心衰我们就必须及时治疗，下面我们就一起来看看顽固性心衰的治疗方法。 根据ACC(美国心脏学院)成人心衰治疗指南的建议，处理顽固性心衰病人时应特别注意： 1.确认诊断：在将病人划归为顽固性心衰之前，应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况，或药物治疗方案未达到最佳化，应先解决以上问题，然后再对病人重新评价。 2.减轻钠水潴留：真正的顽固性心衰患者往往因肾脏灌注不足，而对低剂量利尿药反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入(不大于2g/日)外，还多需逐步增加袢利尿剂的剂量，并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时，常需住院并静脉使用大剂量利尿剂，有时还需联合应用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺等)。在强力利尿的同时，要监测血肌酐和尿素氮水平的变化，特别是对正使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的患者。超滤和血滤也是控制钠水潴留的有效方法，同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复，因此对肾功能明显恶化或严重水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。 3.神经体液抑制剂的使用：临床试验提示，与轻、中度心衰患者一预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
顽固性心力衰竭临床综合治疗体会 顽固性心力衰竭临床上属难治性心力衰竭,临床常规治疗常不能收到良好效果。本文通过分析顽固性心力衰竭的临床特征和临床处理原则,分析小剂量联合多途径用药治疗心力衰竭的临床应用,探讨顽固性心力衰竭联合用药的效果及临床用药的选择。 标签：顽固性心力衰竭;综合治疗;联合用药 顽固性心力衰竭是指症状持续,且又对各种传统的治疗反应差的充血性心力衰竭,又称难治性心力衰竭。主要见于终末期的严重器质性心脏病,但也有心外因素,各种并发症或治疗本身所致。少见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全需要换瓣的患者、大面积心肌梗死合并室壁瘤的患者、扩张型心肌病、分流量大的先天性心脏病患者等。 1顽固性心力衰竭的临床特征 ①常是全心衰竭的患者。②既有左室收缩功能不全,还伴有左室舒张功能不全。③持续心率快,稍加洋地黄剂量则易出现洋地黄中毒。④顽固性水肿,且常伴有胸腔积液、腹腔积液、水电解质紊乱、低钾、低镁或稀释性低钠血症。⑤心源性肝硬化,低蛋白血症,继发醛固酮增多。⑥倦怠乏力、肢体厥冷、发绀、血压低、脉压小及少尿,提示心排血量明显减低。⑦或有心动过缓、高度房室传导阻滞、预激综合征等心律失常。⑧伴有肺部感染,或是感染性心内膜炎是心力衰竭加重的因素之一。 2顽固性心力衰竭的临床处理原则 ①处理顽固性心力衰竭应包括去除引起顽固性心力衰竭的不同诱因。②针对心排血量低,合理地选用洋地黄类制剂,以速效、小剂量的静脉制剂为佳。③对舒张功能障碍的心力衰竭,适当选用小量β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,改善左室舒张功能。④对现有心肌收缩功能障碍和心舒张功能障碍的心力衰竭,可增强心肌收缩功能,亦可改善心肌舒张功能。⑤分析心力衰竭患者的血液动力学改变类型,分别选择不同的血管扩张剂,改善心脏负荷。⑥心动过缓的心力衰竭,轻者可采用非洋地黄类正性肌力作用的药物治疗,如多巴酚丁胺既可强心,又可增快心率。对伴有Ⅲ度房室传导阻滞的患者或病窦患者考虑安装起搏器。⑦对急性顽固性心力衰竭患者可采用主动脉内气囊反搏治疗。 3顽固性心力衰竭临床用药 3.1洋地黄的用量与选择 地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。由于地高辛对心力衰竭病死率的下降没有作用,因而不存在推迟使用会影响生存
顽固性心力衰竭的治疗 顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，经适当的常规治疗(洋地黄、利尿剂、血管扩张剂)及消除合并症和诱因后，心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。但近年来有人指出，难治性心力衰竭应是有限于心肌大面积严重损伤，心脏有严重的机械性障碍，应用强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗难以治愈的心衰患者。前者是因心力衰竭患者在诊治过程中，由于存在各种潜在病因或诱因，或治疗本身不当或心外因素影响所致。经过严密观察和监测，积极应用一切适当治疗方法，心衰的表现是有可能得到缓解或控制的。后者是指心力衰竭患者因存在严重甚至是不可逆的心脏病变，其自然病程发展到最后阶段或临终状态，非内科治疗手段所能逆转的，即真正意义上难治性心力衰竭。 随着对心力衰竭发病机制认识的进一步发展，在顽固性心衰的治疗方面取得了很大的进步。 顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑：①重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展的因素；②评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；③强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。 顽固性心力衰竭病情严重，预后差，治疗困难。但是，通过及时发现和纠正难治性的原因或诱因，应用新药或新的疗法，强化心力衰竭的治疗，有望使之症状改善，延长生存期。 一、重新分析顽固性心衰“难治”的可能原因。 (一) 原有心脏病的诊断是否正确 有的心力衰竭患者显然多处就医或反复住院治疗，但可因其原有的心脏病表现不明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而被延误了治疗。要注意有无需特殊内科或可进行手术治疗的病因来正确诊断。如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心包疾病、心脏肿瘤或肿块等。 (二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确 由于原发心脏病的不同，心力衰竭的病理生理机制不一。有的是心肌收缩功能受损；有的是心肌舒张功能减退；有的是心脏血流动力学的负荷过重
顽固性心衰临床治疗策略探讨 摘要目的探讨顽固性心力衰竭（心衰）患者采用硝普钠联合多巴胺治疗的效果。方法100例顽固性心衰患者，随机分为实验组与对照组，各50例。对照组患者进行常规顽固性心衰治疗，实验组患者在常规基础上使用硝普钠联合多巴胺治疗，对比两组的治疗效果。结果实验组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论相比较常规的治疗方法，使用硝普钠以及多巴胺联合治疗的方式更加适合于顽固性心衰疾病的治疗，值得临床推广应用。 关键词顽固性心力衰竭；治疗策略；硝普钠；多巴胺 顽固性心衰是指无论对患者进行限盐或者注射强心剂、利尿剂等相关治疗后，依旧没有办法对心衰病症进行控制。通常情况下，顽固性心衰主要是由于心脏疾病发展到终末期而导致的，顽固性心衰患者如果轻微运动或者是一般休息，就十分容易引起心衰症状，必须及时接受医院的住院治疗，但是现今的一般心衰治疗手段对顽固性心衰所起到的效果微乎其微[1]。由此，本院在普通常规治疗基础上对患者进行硝普钠以及多巴胺联合治疗顽固性心衰，获得比较好的临床治疗效果，现将研究结果报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2013年2月～2015年2月收治的100例顽固性心衰患者作为研究对象，其中男56例，占顽固性心衰患者总数的56%，女44例，占顽固性心衰患者总数的44%；患有重度顽固性心衰的患者32例，中度顽固性心衰的患者48例，轻度顽固性心衰的患者20例。所有患者随机分为实验组与对照组，各50例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法在研究过程中，对实验组和对照组进行差异性治疗，其中对照组患者进行传统的治疗，包括对钠盐摄入量的控制，以及对患者的饮食、吸氧等方面的管理，注意保证患者的正常休息，适当的使用利尿剂等药物对其进行治疗。实验组患者进行治疗时需要在原有常规治疗的基础上采用硝普钠以及多巴胺联合治疗，硝普钠与多巴胺之间的药量比值为1∶4，其中，硝普钠使用量为15 mg，多巴胺的使用量为60 mg，硝普钠速度为2 ?g/（kg·min），多巴胺速度为0.5～ 2.0 ?g/（kg·min），治疗后随访调查6个月，并仔细记录调查结果[2]。 1. 3 疗效判定标准[3] 显效：患者心率60～80次/min，心悸现象得到了良好的缓解，心脏功能得以改善，患者下床能够进行一定的运动；有效：心悸症状在一定程度上得以缓解，较治疗之前心脏能够更好的发挥其功能。患者在床上能够正常进行翻身坐立等活动；无效：顽固性心衰患者的症状较治疗之前没有明显的改善，患者的肺部依旧存在着杂音，患者依旧无法进行一定的程度的运