ICU诊疗常规
威海市立医院
2005年5月
目录
1心脏骤停诊疗常规 (3)
2常见高血压意外诊疗常规 (3)
3快速型心律失常诊疗常规 (5)
4改善心排、血管活性药物使用常规 (6)
5呼吸机常用参数设置 (7)
6营养支持治疗常规 (7)
7镇静、镇痛及麻醉药使用常规 (9)
8ARDS诊疗常规 (10)
9肺栓塞诊疗常规 (11)
10DIC诊疗常规 (13)
11危重型哮喘诊疗常规 (15)
12消化道出血诊疗常规 (16)
13重症急性胰腺炎诊疗常规 (17)
14休克诊疗常规 (19)
15糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 (23)
16高渗性非酮症昏迷诊疗常规 (24)
17低血糖昏迷诊疗常规 (25)
18肾上腺危象诊疗常规 (25)
19甲亢危象诊疗常规 (26)
20甲减危象诊疗常规 (26)
21垂体危象诊疗常规 (27)
22有机磷中毒诊疗常规 (28)
23镇静催眠剂中毒诊疗常规 (29)
24癫痫持续状态诊疗常规 (30)
25多发性创伤诊疗常规 (30)
26脑外伤诊疗常规 (31)
27脑出血诊疗常规 (32)
28蛛网膜下腔出血诊疗常规 (33)
29脑梗塞诊疗常规 (34)
30常用水电酸碱平衡计算公式 (35)
31多器官功能紊乱综合症诊断标准 (36)
32呼吸机撤机标准 (37)
33植物生存状态诊断标准 (38)
34昏迷程度诊断标准 (39)
1 心脏骤停诊疗常规
【概述】心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态。可有室颤、无脉电活动、严重心动过缓或心脏停搏以及某些无脉室速所引起。多见于心脏病或心肌梗死患者，也见于其他系统疾病、中毒及电解质紊乱患者。
【诊断】
一临床表现突然发生的意识丧失，大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血压测不出。
二心电图表现呈室颤、无脉室速、严重心动过缓或心脏停搏（等电位线）。
一般只要具备意识突然丧失、大动脉搏动消失（颈总动脉等）二项，在院外现场即可诊断。
【处理】
一室颤马上心脏按压（80～100次/分），同时以最快速度给予电除颤，一次不成功可连续给予三次，能量递增（200，200～300，360 Jr），建立人工气道，辅助通气，静注肾上腺素1～3mg，如为细颤，应静注1mg肾上腺素转为粗颤后再给予除颤。按以下程序进行：按压—电击—给药。肾上腺素可3～5分钟重复一次，其他药物可酌情使用，如胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注入或利多卡因1～1.5mg/kg，3～5分钟重复静注，一次总量可达3mg/kg；溴苄胺5mg/kg，5分钟重复一次。
二无脉电活动（PEA）给予标准式心脏胺压，保证气道通畅和辅助通气，静注肾上腺素1～3mg/次，3～5分钟重复一次。对心动过缓所致PEA或心脏停搏可注射阿托品1mg，3～5分重复一次，直至0.04mg/kg（一般可达3mg）。尽快查明原因给予纠正，室颤恶化、心梗、低血容量、心动过缓、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、低体温等均可导致PEA，应予以治疗。
三心脏停搏给予有效心脏按压，尽快建立人工气道辅助通气，建立静脉通道；尽快通过多个导联证实心脏停搏，静注肾上腺素、阿托品等，有条件给予经皮起搏，考虑下述情况是否存在：缺氧、低血钾、高血钾、低体温、中毒、酸中毒等，尽快证实并予以纠正。
四心脏复跳后处理心脏复跳后短期内反复出现心率进行性下降，可给予肾上腺素5mg+NS 250～500ml，持续静脉滴注，速度根据心率调整。尽快查明有无钾代谢紊乱、严重酸中毒、严重低血糖、严重缺氧（以上四项为ICU最常见的原因），一经查明，立即给予纠正。心跳稳定后，应立即转入进行各种长期生命支持的治疗，以脑复苏为治疗重点。
2 常见高血压意外诊疗常规
【概念】数小时或数日内舒张压升高至120mmHg以上，伴以下四项之一：神经系统功能障碍；心衰；进行性肾衰；视神经乳头水肿。
【治疗原则】高血压目标治疗的目的是：逐渐降压，最大限度减少急性靶器官损害。下列情况需在一小时内使血压下降：1高血压脑病；2恶性高血压合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、进行性肾衰、颅内出血和急性左心衰；3严重高血压合并主动脉夹层、术后出血、
头部创伤或大面积烧伤。
【常用药物〕只标明我院药房现有的：
1酚妥拉明（10mg/支）：负荷量：5～10mg/次，静滴或静推， 1次/5分钟；维持量：0.2～
0.5mg/分。
2 硝酸甘油（10mg/支）：起始剂量：10～20ug/min，5～10分钟增加5～10ug/min，直至达到目的（小剂量主要扩张静脉，30～40ug/min；大剂量引起动脉扩张，150～500ug/min；配制方法：硝酸甘油50mg+50ml液体，泵速1.8～30ml/h；注：用药持续24小时后可产生耐受性，要达到效果需加大剂量）。
3 硝普钠（50mg/支）：起始剂量：0.1～5ug/kg/min；最大剂量：10ug/kg/min。
4乌拉地尔（25mg/支）：负荷量：25～50mg+20ml液体，缓慢静推5～10分钟，效果不满意，5分钟后可重复一次。维持量：250mg + 500ml（或加到50ml液体泵入）液体静滴，开始用量：2ｍg/min，维持量5～40mg/h。
5艾司洛尔（100mg/支）：负荷量 0.5mg/kg/min，静推1分钟；维持量 0.05mg/kg/min 开始，最大量可增至0.3mg/kg/min。
6尼卡地平（2mg/支）：负荷量：10～30ug/kg iv缓注；维持量：0.5ug/kg/min开始，渐加量，最大可用至6ug/kg/min.
7尼莫地平（10mg/支）：10～20mg，24h均匀泵入。
【其他措施】吸氧、降颅压、控制抽搐、止血、积极治疗原发病等。
高血压危象降压目标及药物选用原则
1 围手术期高血压：治疗可选用硝普钠、β～受体阻断剂。
2 主动脉夹层：如不伴随其他症状，15～30分钟内应将血压降至100～120/80mmHg；治疗首选硝普钠，β～受体阻断剂。
3 左心衰：在30～60分钟使血压下降10～15%，大于25%可使临床情况恶化；治疗首选硝普钠或硝酸甘油加利尿剂，次选钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂，避免使用β～受体阻断剂。
4 心绞痛、心肌梗死：30～60分钟血压降低10～15%，能缓解或改善心急缺血；首选硝酸甘油，次选β～受体阻断剂、硝普钠及ACEI，慎用钙通道阻滞剂，禁用屈肼嗪。
5 高血压脑病：2～3h血压下降25%，即160～180/100～110mmHg；首选硝普钠，次选乌拉地尔、拉贝洛尔，禁用可乐定。
6 高血压脑出血：血压小于180/105mmHg,无需降压；高于此值可在6～12h使血压下降0～25%（据情而定）；首选β～受体阻断剂(可合用利尿剂)，次选硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔，禁用钙通道阻滞剂和二氮嗪。
7 蛛网膜下腔出血：6～12h血压下降25%（慢性高血压者降至170～180/100mmHg；原无高血压者收缩压降至130～160mmHg；首选尼莫地平。
8 妊娠子癫：目标压更低。首选乌拉地尔、拉贝洛尔或硫酸镁，禁用硝普钠。
9 嗜硌细胞瘤：首选酚妥拉明，次选艾司洛尔、硝普钠。
3 常见快速性心律失常用药常规
一窦速
1先处理原发病或诱发因素：如发热、低血容量、心衰、贫血、疼痛、电解质酸碱紊乱、低氧血症和感染等。
2 β～受体阻断剂（无心衰时用）：艾司洛尔：负荷量 0.5mg/kg/min，静推1分钟；维持量 0.05mg/kg/min开始，最大量可增至0.3mg/kg/min。倍他乐克：口服：50～100mg，bid或tid，总量200mg/d。
3 地高辛或西地兰（有心衰时用）。
二房速或多源性房速
1 β～受体阻断剂：艾司洛尔，用法用量同上；倍他乐克：2.5mg iv（以1mg/分速度注入），根据需要或耐受性，5分钟后可重复一次，总量小于10—15mg。口服：50～100mg，bid或tid，总量200mg/d。
2 心律平：70mg + 液体20ml静推5分钟，无效20分钟后可重复一次，然后210mg + 液体200ml以0.5～～1mg/分静滴维持，24h总量小于350mg。
3 钙通道阻断剂：异搏定：5mg iv ，但切忌和β～受体阻断剂同时应用。
三房颤
1阵发性房颤：
A 新近发生（48～72h）、心室率快、血流动力学不稳定者：即刻同步直流电（DC）复律。
B 左心功能不全、血流动力学稳定：直流电复律或药物复律：胺碘酮：150～300mg + 液体150—200ml，静滴20—60分钟；如无效，再加用150mg静滴，10～20分钟滴完，然后以1mg/分静滴6h，或0.5mg/分维持，24h总量小于2g/d，控制后（12—72h），口服0.2，tid 维持。
C 左心功能正常、临床有症状：药物复律：胺碘酮、地高辛、β～受体阻断剂（艾司洛尔或倍他乐克，用法用量同上）。
D 血流动力学稳定、临床轻度或无症状者，无需治疗。
2 慢性房颤
A 心室率60～80次/分，无需治疗。
B 伴有急性心衰或心室率达100次以上者，可给于洋地黄类治疗（静脉或口服）。
四房扑
1 首选电复律
2 药物减慢心室率：地高辛、β～受体阻断剂、异博定（怀疑房扑合并旁路传导时，避免应用上述药物）。
五交界性心动过速：异搏定：2.5—5mg/次，iv；ATP 6mg/次， iv；胺碘酮：用法用量同房颤。
六室速
1 持续性室速：胺碘酮：初始剂量300mg + 20-30ml NS静推，继续以1mg/min静滴6h，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量2g；心律平，用法用量同上。
2 症状性非持续性、单源性、多源性室速：利多卡因：1～1.5mg/kg 静推2—5分钟，无效时，5—10分钟后再推0.5mg/kg，继而以1—4mg/分静滴维持。胺碘酮：用法用量同室速。
七室扑、室颤：
1非同步直流电复律：200—300j，无效在30～45秒内进行第二次或第三次除颤，如为细颤，肾上腺素1mg静推，转为粗颤再除。
2可同时静注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1mg/kg，肾上腺素1～3mg/次，3—5分钟一次。
3除颤复律成功，用胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1～4mg/分静滴维持，至少48～72h。
4 改善心排、血管活性药物使用常规
（国际复苏指南2000）
1：肾上腺素
应用范围：0.07～0.2mg/kg/次，时间：3～5分钟
心肺复苏时：1、3、5mg/次，一般不再增大剂量。
气管给药：相当于静脉给药的2～2.5倍。
外周静脉：加20ml液体可顶送到心脏。持续静滴：2～10ug/分
2：去甲肾上腺素
起始剂量：0.5～1.0ug/min，可逐渐增至8～30ug/min。
（配制：5mg去甲肾上腺素+50ml液体，泵入速度根据病情调节，从0.3ml～0.6ml/h起步，渐增至4.8ml～18ml/h，最大有用到500ug/min，即300ml/h）
3：苯肾上腺素（新福林）
常用剂量：20～200ug/min （配制：新福林20mg+50ml液体，泵速3～30ml/h）。
4：多巴胺
推荐剂量：5～20ug/kg/min。小剂量多巴胺目前不主张使用。
5～10ug/kg，以兴奋β1、β2受体为主；
10～20ug/kg，主要兴奋α～受体，以收缩血管为主。
5：多巴酚丁胺
剂量范围：5～20ug/kg/min
注：老年人敏感性下降。大于20ug/kg/min，心率上升10%，可加重心肌缺血，最
大剂量40ug/kg/min，可能会导致酸中毒。
6：硝酸甘油
起始剂量：10～20ug/min，5～10分钟增加5—10ug/min，直至达到目的。
小剂量：30～40ug/min～～～主要扩张静脉；
大剂量：150～500ug/min—引起动脉扩张（配制方法：硝酸甘油50mg+50ml液体，泵速1.8~30ml/h）。注：用药持续24小时后可产生耐受性。
7：硝普钠
起始剂量：0.1～5ug/kg/min；最大剂量：10ug/kg/min
8：氨力农
最初：0.75mg/kg，2～3分钟内给于。
维持量：5～15ug/kg/min，30分钟内可再给冲击量。
9：米力农
负荷量：50ug/kg，10分钟静推；
维持量：0.375～0.75ug/kg/min。（可与多巴酚丁胺配伍使用，增加正性肌力作用）。
微量泵配置计算方法：病人体重（kg）×3（mg）+ 50ml液体
微量泵走速××ml/h数 = ××ug/kg/min（该药物）
5呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置
【适应证】
1 心肺复苏
2各种呼吸衰竭
3 特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）
【禁忌证】
1 大咳血并呼衰
2 气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血
【通气方式】【通气模式】
容量控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）压力控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）自主呼吸――――――无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设置】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）
指令频率(MR) 10～20次/分
潮气量(VT) 5～10毫升/kg
分钟通气量(MV) 4～10L/分
气道压力（PIP）15～25cmH2O
吸呼比（I：E）1：1～ 1：3
压力支持(PSV) 5～20cmH2O
触发敏感度压力触发：～1～～2cmH2O 流量触发：3～5L/分
吸入氧浓度0.21～1
PEEP 2～20cmH2O
送气流速30～70L/分
VAPS方式开，压力控制设置在4～10cmH2O
通气方式根据病人情况而定
6 营养支持治疗常规
【总能量】20～40kcal/kg/d；总液体量：30～40ml/kg/d
糖：3～4g/kg/d；脂肪：1～1.5g/kg/d；蛋白：1～2.5g/kg/d；
钠：7～11g/d；钾：3～6g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。
【热氮比】100～150：1g N
【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。
【支持方法】
一肠外（TPN）：
1药物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%乐凡命；10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。
2配置方法：全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。
3输注途径：
中心静脉―――糖最终浓度小于20%，可长时间使用。
外周静脉―――糖最终浓度小于12～15%，氨基酸浓度小于8%；疗程小于两周。
4输注方法：
持续滴注―――主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。
循环滴注―――全天量于12～18h输完（使用原因：减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。
二肠内（EN）
【食物种类】：
A：要素饮食―――百普素（短肽AA），1500—2000ml/d，主要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。
B：整蛋饮食―――能全力、瑞素等。1500—2000ml/d，可用于大多数危重病人。
C：匀浆膳和混合奶―――主要用于病情较轻的病人。
【输入途径】：经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。
【输入方式】：
A：一次性投入：一般于10～15分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。
B：间歇性输注：每隔3～4h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。
C：连续输注：20～24h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。
D：循环滴注：多于夜间进行。
【肠内营养注意事项】
1：开始营养物浓度要稀释，从1/4～1/2开始，量从25ml/h开始，渐增加至50、100ml/h，6～24h后逐渐增加输注速度。
2：抬高床头30度。
3：出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。
【不同情况下尿氮丢失量】【热卡计算】
1非应急状态下饥饿：小于8g/d； 1克糖： 4 kcal
2轻度应激（择期手术）： 8～12g/d； 1克脂肪： 9 kcal
3中度应激（多发创伤）： 13～18g/d； 1克蛋白： 4 kcal
4重度应激（脓毒血症）：大于18g/d。
7 镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规
(以体重70kg计算)
注： 60～80kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以6～8小时为宜。
8急性呼吸窘迫综合征诊疗常规
【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡—毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。
【诊断】
一急性肺损伤（ALI）诊断标准：
1急性发病；
2氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤ 300mmHg；
3胸片可有或没有浸润性阴影；
4肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。
二 ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。中华医学会呼吸病学会也于2000年4月发表了我国ALI/ARDS的诊断标准，除增加一条有发病的高危因素外，余同。
【处理】
治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS 发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。
一病因治疗
如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。
二肺外脏器功能的支持治疗
ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。
1 循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。
2 肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT）。
3 营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取20～40卡/kg/d，热氮比降至100∶1。可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。
4 肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。
5 血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形成。
6 严重肺水肿的治疗：连续性静～静脉血液滤过（CVVH）：通过超滤和/或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其对肺水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。
三呼吸支持
1 氧疗和无创通气入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg），应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。
2 有创通气现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：①不追求正常
的血气分析结果，一般PaO2维持在60mmHg左右即可；②强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低拐点”上2～5cmH2O）“最佳”PEEP的选择：所谓“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同时又不使心指数（CI）及氧输送（DO2）下降的PEEP 值，临床上较为实用的是根据病人的SpO2、血气分析结果、血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；③强调小潮气量，如4～8ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在30～35cmH2O以下；④允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：限制气道峰压，低通气量，导致PaCO2上升，PH 值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。
3 俯卧位通气（Prone Position）：ARDS的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。
4 其他措施：部分液体通气（PLV）；表面活性物质的应用；吸入一氧化氮；气管内气体吹入法；体外膜氧合（ECMO）；体外CO2去除及静脉内氧交换（IVOX）。
四皮质激素的应用
有争议。原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：
脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应用激素治疗；
败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。
在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d，口服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应用。
9 肺血栓栓塞症诊疗常规
【定义】肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来自于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。
【临床表现】
一PTE症状、体征
1 症状：呼吸困难、气促（80-90%）：最常见的症状；
2 胸痛：胸膜炎性胸痛（40-70%）或心绞痛样疼痛（4-12%）；
3 晕厥（11-20%）：可为PTE的唯一或首发症状；
4 烦躁不安、惊恐或濒死感；
5 咯血（11-30%）：常为小量咯血，大咯血少见。
6 咳嗽（20-37）；
7 心悸（8-10%）。
2 体症：呼吸急促（70%）：RR大于20次/分，是最常见的体征；2 心动过速；
3 血压变化严重时下降甚至休克；
4 紫绀（11-16%）；
5 发热；
6 颈静脉充盈（12%）；
7 肺部闻及哮鸣音（5%）或细湿罗音（18-51%）；
8 胸腔积液的相应体征（24-30%）；
9 肺动脉瓣区第二音分裂或亢进，（23%），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。
3 PTE辅助检查
1/ 动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症；2/ ECG 有变化，无特征性；3/ 胸部平片有变化，无特征性；4/ 超声心动图可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面积PTE的依据。5/ 核素肺通气/灌注扫描是重要的诊断方法，也无确诊意义；
6/ 螺旋CT和电子束CT 是确诊手段之一，可发现段以上动脉内的栓子，对亚段PTE的诊断价值有限。7/ MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高；8/ 肺动脉造影为诊断金标准，但因为其有创性使用受到一定的限制；9/ D-二聚体敏感性92-100%，特异性差，但含量低于500ug/L，可基本除外PTE。
二DVT症状与体征
1 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约半数或半数以上的DVT 患者无自觉症状和明显体征。
2 DVT辅助检查
1/ 超声技术可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓；2/ MRI 对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%；3/ 静脉造影诊断金标准。
【处理】
一一般治疗严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电图、血气，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。
二呼吸循环支持治疗氧疗、无创或有创机械通气（避免做气管切开）。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用）；伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。
三溶栓治疗主要用于大面积PTE病人（即因栓塞出现休克和/或低血压），次大面积PTE视具体情况而定。
1 溶栓时间窗：14天以内。
2 绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。
3 相对禁忌证：年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科和眼科手术、难以控制的重度高血压（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。
对于大面积PTE病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可视为相对禁忌证。
4 溶栓药物
1/ 尿激酶第一种疗法：负荷量4400iu/kg，静注10分钟，随后以2200iu/kg/h持续静滴12h；第二种疗法：以20000iu/kg持续静滴2h。勿同时使用肝素。
2/ rtPA 50-100mg持续静滴2h。
溶栓结束后，每2-4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍时即应开始规范化的肝素治疗。
四抗凝治疗
为治疗PTE、DVE的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。
1 普通肝素负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h持续静滴。要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍，开始治疗阶段应q6h测1次APTT，务求抗凝治疗有效。使用肝素期间应3-5天复查一次血小板，低于10万/mm3应停用肝素。如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大时，可考虑放置下腔静脉滤器。
2 Dalteparin钠（法安明，抗10因子）200iu/kg/d，皮下注射，单次剂量不超过18000iu。
3 Enoxaparin钠（克赛）1mg/kg皮下注射q12h；或1.5mg/kg/d皮下注射，单次总量不超过180mg。
4 Nadroparin钙（速碧林）86iu/kg皮下注射q12h，连用10d；或171iu/kg皮下注射qd，单次剂量不超过17100iu。
5 Tinzaparin钠175iu/kg/d皮下注射。
（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE和DVT。低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）
抗凝治疗至少应用5天，到临床情况平稳；大面积PTE和髂股静脉血栓至少用至10天或更长。
6 口服华法令在肝素治疗后的第1-3天加用，初始剂量3-5mg，至少与肝素重叠治疗4-5天，连续2天测定INR（国际标准化比率）达到2.5时，或PT延长至1.5-2.5倍时，可停止肝素治疗，单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT调整华法令用量（妊娠前3个月和最后6周禁用华法令，可给予肝素治疗。华法令导致的出血可用维生素K拮抗）。
抗凝治疗的时间因人而异，一般为3-6个月，栓子来路不明的首发病例至少6个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。
五手术治疗（肺动脉血栓摘除术）
手术指证：1 大面积PTE ，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；2 有溶栓禁忌证者； 3 经溶栓和其他治疗无效者。
六静脉滤器
适应证 1 下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；2 经充分抗凝仍反复发生的PTE；3 伴血流动力学变化的大面积PTE；4 近端大块血栓溶栓治疗前；5 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；6 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。
七预防
1机械预防措施加压弹力袜、间歇序惯充气泵、下腔静脉滤器；
2药物预防肝素、华法令。
10 弥散性血管内凝血诊疗常规
【概念】DIC是一种获得性凝血障碍综合症，表现为凝血因子消耗、纤溶蛋白系统激活、微血栓形成和出血倾向。
病因 1 感染：占DIC发病30%，革兰氏阴性杆菌感染最常见；2 产科意外：占DIC发病8～20%左右，以羊水栓塞最常见； 3 外科手术及创伤：占DIC12～15%，烧伤、脑外伤、挤压综合症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾脏手术；4 恶性肿瘤及各种白血病：大多表现为慢性型为主；5 输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。
分期：1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 继发性纤溶期
分型：急性型和慢性型
【诊断】
一临床表现
1 存在原发疾病；
2 有下列两项以上临床表现 1/ 多发出血倾向； 2/ 不易用原发病解释的微循环衰竭和休克；3/ 多发微血管栓塞的症状体征如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能障碍。
二实验室指标：主要指标同时有以下三个异常
1 血小板<100×109/L或进行下降（肝病可以< 50×109/L）或有下述两项以上血小板活化
产物增高，1/ β血小板球蛋白 2/ PF4 3/ TXA2（血栓素A2）
4/ GMP(颗粒膜蛋白)140。
2Fg < 1.5g/L或进行型下降>4g（白血病、肿瘤< 1.8g/L，肝病< 1.0g/L）。
33P试验（+）或FDP> 20mg/L（肝病> 60mg/L）或D～D二聚体升高。
4PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上）。
5纤溶酶原含量和活性降低。
6AT～Ⅲ含量及活性降低。
7血浆F VⅢ:C活性低于50%（肝病患者为必备项目）。
三疑难病例应有以下一项以上异常：
1 F VⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；
2血浆凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高或F1+2水平升高；
3血浆纤溶酶和抗纤溶酶复合物浓度升高；
4血（尿）FPA水平升高。
总之，目前缺乏统一的特异性试验室指标，各项指标可信性依次为：
凝血酶原片断1+2（F1+2）> D～D二聚体 > AT～Ⅲ（抗凝血酶～Ⅲ）> FPA(纤维蛋白肽A) > 血小板第四因子（PF4）> FDP(纤维蛋白降解产物) >血小板计数> 3P试验 > TT（凝血酶时间）> Fg(纤维蛋白原) > PT > APTT。
【处理】
一常规ICU及凝血功能监测。
二原发病治疗去除病因是治疗DIC成功的关键，原发病不能控制往往是治疗失败的根本原因。
三替代治疗主要目的补充Fg。首选新鲜冰冻血浆（FFP）。此外，可选冷沉淀（轻度出血：10～20u/kg、中度：20～30u/kg、重度：30～40u/kg，1ml为1u）、凝血酶原复合物。每单位冷沉淀含0.25gFg，输入3g/kg，可使成年人血浆Fg升高1g/L，至少应维持Fg在1—1.5g/L。补充血浆时应同时补充少量肝素，一般按200ml：10～20mg，以防输入血浆导致血栓形成。PC< 5万/dl应补充。
四肝素的使用意见尚不统一。
1 DIC诊断明确，可使用，1mg/kg，q6h ih。诊断不明，可预防性使用，0.25～0.5mg/kg，q12h ih（现代危重病医学）。
2 对栓塞为主的DIC应早用，如临床提示出现血栓并发症时，像血压、血容量正常却出现进行性少尿，表明肾小球血管床已出现广泛微小血栓。对脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、脑外伤引起的要慎用肝素。原发病可以很快控制的不宜使用肝素，原发病难以控制的，可能不得不较长时间的使用肝素以等待原发病的控制（默克手册）。
几种用法如下：
a 0.5～1.2mg/kg，iv gtt q4h，或0.12～0.16mg/kg/h持续泵入（70kg体重每天用量200～270mg（实用危重病医学）。
b 0.4mg/kg ivgtt q4h(70kg，每日168mg)或0.04～0.08mg/kg/h（70kg，70～140mg/d，实用危重病医学）。
c 1.2～4.8mg/kg/d（70kg ，84～336mg/d，重症监护学、美国）。
使用肝素过程监测：凝血时间在20～30分，APTT维持正常的1～2.5倍，Fg应在使用的过程中渐升，若凝血时间大于30分，出血增加，病情恶化，提示过量，应用鱼精蛋白中和。
肝素使用禁忌症：1 有手术或组织损伤创面未经良好止血者；2 近期有大量出血的活
动性溃疡、出血性脑卒中、大咯血的肺结核；3 蛇毒所致的DIC；4 DIC晚期（多种凝血因子缺乏及纤溶亢进）。
五抗纤溶药物一般禁止使用。能明确以继发纤溶为主要出血原因的，促凝因素已消失时可以使用。
11 危重型哮喘诊疗常规
【概念与诊断】在重症支气管哮喘的基础上，患者出现不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾呼吸，三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为：严重低氧血症和呼酸（重症哮喘概念：气喘、咳嗽和胸闷突然加重或在原有的基础上进行性加重，患者烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，只能说字词；体征：前弓位，RR快，HR大于120次/分，辅助呼吸肌活动，三凹征明显，双肺满布响亮的哮鸣音；血气：PaO2< 60mmhHg，PaCO2> 45mmHg，SaO2< 90%）。
【处理】
一常规ICU监测。
二氧疗保持PaO2 > 60mmhHg。
三支气管扩张药物
1β～受体激动剂
吸入：沙丁胺醇 100—200ug/次，或特布他林 250—500ug/次，20分钟一次，一小时后疗效不满意换用其他办法。
口服：沙丁胺醇 2—4mg tid；特布他林 1.25～2.5mg tid；丙卡特罗 25～50ug bid。
注射：因全身不良反应多，现已少用。
2 氨茶碱负荷量：4～6mg/kg，维持量：0.6～0.8mg/kg/h，注射速度小于0.25mg/kg/min （氨茶碱治疗窗窄，应注意监测血中浓度，安全范围为6～15mg/L）。
3 激素氢可琥珀酸钠 400～1000mg/d或甲基强地松龙80—160mg/d，ivgtt 。无激素依赖者3～5天停药，有依赖者适当延长，症状控制后改为口服，逐渐减少剂量。口服以强地松为主，尽量避免使用氟美松。
4抗胆碱能药物溴化异丙托品 50—125ug，3～4次/d。
5尚待观察药物肾上腺素（常规治疗无效时可试用）：
皮下注射 0.2～0.5mg（1：1000肾上腺素0.2～0.5ml），必要时20～30分钟后重复一次。
静脉注射首剂0.2～1mg（1：10000，2～10ml），iv 3～5分钟以上，维持量 1—20ug/min，ivgtt（严密监测心电图）。
四其它措施注意水分补充，纠酸、控制感染等。
五机械通气重度或危重哮喘发作后，经氧疗、全身应用激素、β2受体激动剂等药物治疗后无效、病情恶化者应及时给于机械通气。指征：1 意识模糊，呼吸肌疲劳；2 PaO2< 60mmhHg，PaCO2> 50mmHg；可先无创通气，效差者改为有创通气（通气模式：SIMV或加用适当的PSV，低潮气量、慢呼吸频率，小于10～12次/分、增大吸气流速、控制PEEP水平，小于3～5cmH2O）。
12 消化道出血诊疗常规
【概述】消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的85～90%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。
【诊断】
一病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。
二症状和体症 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2 下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3 休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30～35%，出现低血容量。4 发热：多在38.5度以下。5 原发病表现。
三出血量估计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状；＞ 1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。
四判断出血是否停止有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1 反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2 胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3 肠鸣音活跃或亢进；4 充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5 患者血红蛋白、红细胞计数和Hct继续下降；6 在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。
五辅助检查粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。
【处理】
一内科治疗
1 一般性措施常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。
2 治疗失血性休克建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2～4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。
3 局部用药凝血酶：200～1000u口服；正肾素：8mg + NS 200ml（4～60C）经胃管注入；Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。
4 抑制胃酸分泌静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。
5 降低门脉系统压力善宁：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2～5天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持2～5天。
6 止血药物立止血2u im，安洛血和抗纤溶类药物。
二内镜治疗
1局部喷洒止血药物如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。
2物理方法止血包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。
3局部注射止血药物注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。
4注射硬化剂、组织粘合剂。
5食管静脉曲张结扎（套扎）、止血夹。
三介入治疗
1 经导管灌注血管收缩药；
2 经导管超选择性动脉拴塞；
3 经皮经肝曲张静脉栓塞；
4 经颈静脉肝内门腔分流术。
四经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：
1出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；
2在6～8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；
3年龄＞50岁伴有动脉硬化者；
4反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。
5肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。
13 重症急性胰腺炎诊疗常规
【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分≥3，ApacheⅡ评分≥8；暴发性胰腺炎是重症胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期、全身感染期、腹膜后残余感染期。
【诊断】
1 临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等。
2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性90～97%，高于淀粉酶）。其他：WBC > 20×109/L，PaO2< 60mmHg，血钙< 2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH> 600u/L，血BUN> 16mmol/L等。
3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。
４严重程度评分
◆ Ranson评分（11个危险因素）
1/：年龄>55岁 2/：WBC>1.6万/m3 3/：血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）
4/：LDH>350u/L 5/：AST(谷草)>250u/L
（此5项为入院时资料）
6/： PaO2< 8Kpa（60mmHg） 7/：血Ca++< 2mmol/L（8mg/dl）
8/：血细胞压积下降> 10% 9/：BUN升高> 1.79mmol/L（5mg/dl）
10/: 碱缺乏> 4mmol/L 11/：失液量> 6L
以上指标<3个为轻型， 3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。
◆ ApacheⅡ评分大于等于8分者为重症胰腺炎。
5 严重度评估
①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30 kg/m2有一定
危险性，>40 kg/m2危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。
24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150 ml/L；④有否器官衰竭。48小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④有否器官衰竭。
【处理】
一非手术治疗
1进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。
2纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（常用胶体如鲜血、血浆、代血浆、白蛋白和晶体液如平衡液、生理盐水），此项在治疗初期为关键措施。
3止痛度冷丁50～100mg，肌注，忌用吗啡。
4特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。
1/ 禁食、胃肠减压；
2/ 应用抑制胰腺分泌药物如胆碱能受体阻断剂654～2，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受体阻断剂；生长抑素如施他宁：250ug，静注，随后250ug/h静滴,疗程视病情而定；善宁：0.3～0.6mg/d，分次或持续静脉泵入；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5万u/h，总量10～25万u，随后1～2万u/h，疗程1～2周；加贝脂：300mg，静滴qd×3d，随后100mg/d×7～10天；细胞毒性药物如5～Fu、6～MP（上述各种特殊药物治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。
5抗生素治疗可选用碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。
6腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道不一。
7其他治疗：中药生大黄粉有一定疗效，尤其对腹胀、胃肠道出血病人，剂量：3～20g/次，q8h口服；血液滤过治疗有积极意义和肯定疗效。
8 营养支持使用原则：
肠道功能未恢复时---肠外营养；而在肠道可用时---应全部或部分采用肠内营养。目前在欧洲更趋向于对SAP病人早期肠内营养，一般在病程的4天左右，经鼻或内镜或手术放置空肠导管（距屈氏韧带以下20cm以上，肠内营养物浓度大致为1kca/ml）。使用方法：早期：热量 20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；
进展期：热量 25～30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2～0.3g/d；此期应肠内、肠外营养结合应用，以肠外营养为主；
恢复期：热量30～35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2～0.3g/d，此期营养剂应主要从肠道给予；以上三期中均可适当补充谷氨酰胺、胰岛素、生长激素等。
根据Ranson指标调整：Ranson指标> 7项，肠外营养维持2月以上；Ranson指标5～6项，维持一月左右；Ranson指标< 4项；可转为肠内营养。
二内镜治疗
主要用于胆源性胰腺炎的治疗。如紧急Oddi氏括约肌切开术、取出梗阻的胆石、降低胆胰管的压力。
三手术治疗
目前选择手术时机的原则是：个体化治疗与病情发展相结合；发病一周内严格掌握手术指征；有明确手术指征者，应尽早进行手术；避免入院12小时内急诊手术。
手术指征：1 梗阻性胆源性胰腺炎； 2 胰腺坏死继发严重腹腔感染； 3 胰周脓肿或假囊肿；4 诊断未定，疑有肠坏死、肠穿孔或外伤急腹症胰腺外伤者；5 腹压持续大于35mmHg，
应及时手术减压。
四并发MODS的治疗
主要是休克、ARDS、急性肾衰、DIC、脓毒症的治疗。治疗原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。以抢救治疗危及生命的器官衰竭为重点。治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机械通气、肾替代、肝素和抗感染等（见相关章节）。
14 休克诊疗常规
【概念】以突然发生的系统低灌注导致广泛的细胞缺氧和重要器官功能严重障碍为特征的一种临床综合征。
【分类】
一低容量性休克特点：循环血容量减少（血及血浆丢失），心输出量降低，血流动力学呈低排高阻（由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，又称冷休克）。原因：内外失血、脱水、大面积烧伤、腹泻呕吐、多发创伤及重症胰腺炎早期。
二心源性休克特点：心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭，心输出量降低。原因：急性心梗、严重心律失常或心力衰竭等。
三心外梗阻性休克特点：心脏血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。
四分布型休克特点：小动脉和小静脉过度扩张，周围阻力极度下降，血容量相对不足，高排低阻；原因：脓毒性休克、过敏性休克、神经元性、内分泌性休克及药物过量（麻醉）。其中脓毒性休克主要由于动脉血管张力和反应性降低所致。
【休克诊断】
1 低血压（成人MAP小于60mmHg，原有高血压者，MAP较前下降40mmHg、慢性低血压者MAP小于50mmHg）；
2 心动过速（无特异性，同时伴有直立性低血压，提示休克）。
3 肾上腺素能反应（病人出汗、焦虑不安）。
4 外周组织低灌注状态（四肢皮肤湿冷、网状青斑、脉搏细弱无力等）。
5 精神改变（随休克发展，依次为焦虑不安、精神紊乱、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大脑血流灌注减少所致）。
休克严重程度判断
1 轻度休克无精神状态改变，尿量轻度减少，无或仅有轻度代酸。
2 中度休克重要器官（肝肾、胃肠道）出现低灌注，出现少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表现，神志尚无变化。
3 重度休克除严重少尿和代酸外，出现心脑低灌注表现，如精神异常、心肌缺血和心律失常。
【处理】
一低容量性休克
严重程度判断：
轻度：收缩压 80～90mmHg，脉压 20～30mmHg，失血量 750～1500ml；
中度：收缩压 60～80mmHg，脉压 10～20mmHg，失血量 1500～2500ml；
重度：收缩压 < 60mmHg，脉压0～10mmHg，失血量 > 2500ml。
休克指数SI（脉搏/收缩压）：正常0.45；SI=1，失血量为1000ml；SI=2，失血量为2000ml。
治疗原则：恢复有效循环血容量。几个要点：迅速恢复血容量比苛求液体种类更重要；所用液体量不能拘泥于失血量评估，应遵循“需要多少，给多少”的原则；复苏时机：在创伤出血未充分手术止血以前，应遵循低压、延迟复苏的原则。
液体复苏补充三个量：失血量、扩张的血管内容积、丢失的功能性细胞外液。
液体的质
晶体：以平衡液最常用，主要补充细胞外组织间液（晶体输入后2小时，80%漏到血管外，可达到此目的）。
胶体：常用的有白蛋白、羟基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管内停留的时间不同。用量过大可使组织液丢失，发生出血现象，故输入胶体一般不超过1500～2000ml，重度休克应输一部分全血。
高渗溶液：有3%、5%、7.5%盐水NS，如7.5% NS 4ml/kg，10分钟可使血压上升，维持30分钟。
液体的量一般为失血量的2～4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。
液体的速度第一个半小时，可给平衡液1500ml，胶体500ml，BP上升，可放慢速度，血压不升，可再输平衡液1000ml，无反应，可给全血600～800ml，其余液体在6～8h输完。
其它治疗见分布性休克。
复苏终点标准：
1 传统标准：恢复血压、心率及尿量，现认为这些指标常导致病人死亡，在代偿期根本不能反应组织灌注和氧合情况。
2 新标准：氧供和氧耗、乳酸与碱缺失、胃粘膜Phi，复苏目标是在24h内恢复这些反应组织灌注的指标达到常水平，具体如下：
①氧供（DO2）和氧耗（VO2）超常值复苏（现临床上不太实用）
标准：CI > 2.5～3.5L/min/m2，DO2 >600ml/min/m2（520～720），VO2 >170ml/ min/m2（110—180）。有人统计两组病人，超常复苏组存活率为96%，常规组67%，也有人结果不一致，故认为超常复苏标准作为结果预测是有用的，但不适宜作复苏终点标准。提高氧供和氧耗的方法有：扩容、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺无效或高动力型使用血管收缩剂（肾上腺素、去甲肾、苯肾）、改善通气、维持氧分压。
②血乳酸水平许多研究表明：血乳酸水平与严重休克的预后及病死率密切相关，是一个较好的复苏终点标准。正常值：小于2 mmol/L（有人观察76例创伤休克患者，复苏24h 内血乳酸达正常值以内全部存活，24～48h正常者78%存活，超过48h仅14%存活）。
③碱缺失该指标可较好地反映组织灌注与全身组织酸中毒的情况，与患者病情与预后也密切相关，目前认为是一个方便、敏感的判定组织低灌注程度、时间的指标和休克复苏终点的标准。分度：轻：+2～～5mmol/L，中：～6～～14mmol/L，重：～15mmol/L以上。
④胃粘膜PHi 认识不一，根据2000年以来前瞻性临床资料分析结果，不再支持应用胃粘膜Phi值指导输液复苏治疗。
休克治疗终点标准（实用危重病学）
HR < 100bpm
CVP < 20cmH2O