项目 负责人项目 负责人
验收综合结论及备
注
序号隶属的子分部（系统、子系统）工程名
称
分项数
施工单位检查评定结果
监理(建设)单位验收结论
汇总
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
（盖章）
（盖章）
（盖章）
（盖章）
（盖章）
分包单位施工单位勘察单位
设计单位监理(建设)单位项目负责人签名：
项目负责人签名：
项目负责人签名：
项目负责人签名：
总监理工程师(建设单 位项目负责人)签名：
分部(系统)、子分部(系统、子系统)安全和功能检验
齐全，符合要求
分部(系统)、子分部(系统、子系统)观感质量一般
分项数：5
分部(系统)、子分部(系统、子系统)质量控制资料齐全，符合要求本分部共计子分部(系统、子统)数：2
1混凝土结构4符合要求2
砌体结构
1
符合要求
分包单位项目技术负责人
单位技术 (质量)负责
人
施工单位
项目技术负责人单位技术 (质量)负责
人
主体结构
分部(系统)工程质量验收记录
GD-C5-7312
单位(子单位) 工程名称