受试者知情同意书（仅供参考）
遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。
一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。
一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。
即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。
懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋……
瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。
你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。
有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。
懂得，真好！
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
受试者知情同意书 项目名称： 方案版本号及版本日期： 知情同意书版本号及版本日期： 尊敬的患者： 我们邀请您参加（研究机构名称）开展的（项目名称）研究。本研究将在（哪些医院）开展，预计将有（数量）名受试者自愿参加。 本须知将提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究，您是否参加本项研究完全是自愿的，且您的决定将不会影响到您在本院的正常诊疗权益和待遇，请放心！若您选择参加本研究，我们研究团队将在研究过程中尽力保证您的安全和权益！ 请您仔细阅读本须知，如有任何疑问请向负责为您讲解知情同意书的研究者提出。 一、研究背景 二、研究目的 三、试验对象 四、研究过程 五、替代治疗 六、可能的风险与不适 七、预期获益 八、免费治疗 九、补偿 十、赔偿 十一、研究前中后的注意事项 十二、保密性 十三、重新获取知情同意 十四、自愿性 十五、受试者义务 十六、联系方式 如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。 如果您有任何疑问或在研究过程中对研究人员有抱怨，可以联系上海市临床研究伦理委员会，联系电话：（电话号码）。
受试者签字页 受试者同意声明： □我已经阅读了上述有关本研究的介绍，且研究医生已向我详细地讲解了研究内容，在签署知情同意书前我已没有更多有关研究的疑惑需咨询。在此基础上，我自愿参加本文所介绍的临床研究，并且我的决定是基于对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。此外，研究者没有对我使用欺骗、利诱、胁迫等手段强行让我同意参加研究，并且我知道我可以在任何阶段无条件退出研究。 □该名受试者因无行为能力、限制行为能力，本知情同意由其监护人或者法定代理人代为签署。 受试者签名：法定代理人签名： 日期：日期： 受试者联系方式：法定代理人联系方式： 监护人签名：公平见证人签名： 日期：日期： 监护人联系方式：公平见证人联系方式： 研究者声明： 我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。 研究者签名： 日期： 研究者联系方式： 注意：本页为受试者签字页，由研究医生向受试者详细讲解研究内容及相关信息，知情同意由受试者本人/监护人/法定代理人及为其讲解的研究医生签署。若受试者对研究内容有疑问，研究者应立即当面想起签署完毕后，由研究者和受试者双方各保留一份原件。
受试者知情同意书（参考） （版本号：#######） 尊敬的受试者： 我们诚邀您参加#########的临床研究工作。该项研究是按照我国GCP与赫尔辛基宣言的原则实行的。本项临床研究方案已经得到广东药科大学附属第一医院医学伦理委员会的书面批准。 一、研究目的 二、研究方案 三、参与本研究有哪些风险和可能的不适 四、除了参与本研究外，还有什么选择？ 五、参与本研究有哪些可能的益处？ 六、参与本研究是自愿的吗？ 七、参与本研究时，我将付出哪些？ 八、参与本研究会有报酬吗？ 九、若我参与本研究，将如何保护我的隐私？ 您所有的检查结果及隐私均受到保护。在所有研究相关的文件中将完全使用代码识别您的身份。仅研究团队及申办方、伦理委员会及国内外监管机构可查阅代码健康信息及其他研究资料，除此之外，您的个人信息和相关资料将不会泄露给任何其他人员。研究结果可能会在相关的科研杂志上发表，但您的姓名不会出现在任何研究报告和公开出版物中。 九、退出试验的权利和程序 您参加试验是自愿的，您拥有在研究的任何阶段自由退出研究并且不会遭到歧视和报复，医疗待遇和权益不受影响的权利。如果您在任何时候因任何原因退出研究，请与您的医生联系，并完成最后一次就诊时所要求的信息记录和检查项目，以便研究者把握您退出研究时的身体和健康状况。 请您在签署知情同意前尽可能仔细阅读知情告知信息。关于本研究及其告知信息的任何疑问您都有权向谈话医师提出，要求予以解答。您应以足够的时间充分而仔细地考虑，并可以与家属、朋友一起讨论，帮助您作出是否参与试验的决定。
知情同意签署页 我已确认了解此项目的情况，知晓参加本研究可能产生的风险和受益。我的所有疑问已获得医生充分完整的解释。我自愿参加此项研究，并愿意按研究方案要求配合治疗和检查。我知道我有权随时退出本研究，而不会受到歧视和报复，医疗待遇和权益不会受到影响。我同意研究者、伦理委员会、药监部门查阅我的研究资料。 受试者签名： 或家属签名：与患者关系： 联系电话：日期：年月日 医生声明 我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。 研究者签名：日期：年月日 研究者联系电话：
威海市立医院药物临床试验机构文件编号：JG-DES-003-1.0 知情同意书的设计规范 版本号 1.0页数 2 页 起草人起草日期年月日 审核人审核日期年月日 批准人批准日期年月日 颁布日期年月日起效日期年月日 威海市立医院 药物临床试验机构
威海市立医院药物临床试验机构文件编号：JG-DES-003-1.0 知情同意书的设计规范 一目的 规范知情同意书设计范本，尊重受试者的知情权，更有效的保障受试者的权益。 二范围 所有由本院牵头的新药临床试验。 三内容 1设计依据 《赫尔辛基宣言》《人体生物医学研究国际伦理指南》，《药物临床试验质量管理规范》以及临床试验方案进行设计。 2设计原则 符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的 文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3知情同意书设计版式 1)页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页 码和总页码。 2)“知情告知页”与“同意签字页”： 知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，分别装订。 3)知情同意书一式两联，研究者保留原件，受试者保存第二联。 4知情同意书的设计内容 1)“知情告知”的内容 (1)声明是一项临床研究，研究目的和预期受试者参与需持续的时间，需要遵循的程序并 说明哪些程序是试验性的； (2) (3) 哪些人不宜参加研究，可替代的治疗措施； 如果参加研究将需要做什么（包括研究过程，预期参加研究持续时间，给予的治 (4) (5) 疗方案，告知受试者可能被分配到试验的不同组别，检查操作，需要受试者配合 的事项）； 告知研究中可被合理预期的对受试者或他人的益处； 告知可被合理预测的受试者风险或不适；对于涉及超过最低风险的临床研究，如果有伤害发生，说明是否有任何补偿措施和医疗措施；如果有的话，说明补偿措 施和医疗措施是什么，或是否可以获得进一步的信息； 第 1页共2页
受试者知情同意标准操作规程 1、知情同意书随试验方案制定，报药物临床试验机构办公室。 2、知情同意书随试验方案经各方专家讨论通过。 3、药物临床试验机构办公室将知情同意书随试验方案经伦理委员会批准。 4、由试验小组成员与受试者签署知情同意书，签署知情同意书时必须向受试者说明有关临床试验的详细情况： ⑴受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。 ⑵受试者参加试验及在试验中的个人资料均属保密。必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者，按规定可以查阅参加试验的受试者资料。 ⑶试验目的、试验过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别。 ⑷必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验，对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍与说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。 ⑸如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。 5、经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书。 ⑴由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上签署姓名和日期。 ⑵对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签名及注明日期。 ⑶儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书，当儿童能做出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。 ⑷在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意。 ⑸如发现涉及试验药物的重要新资料则必须将知情同意书作书面修改送伦理委员会批准后，再次取得受试者同意。
临床研究 知情同意书?知情告知页 尊敬的女士/先生： 您将被邀请参加一项“”新药临床研究。该项研究用于评价病（证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。 在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。 一、研究项目的介绍 1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期； 2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作； 3、阐明研究的目的； 4、描述试验的过程； 5、声明研究中受试者将参与的时间和期限； 6、随访的次数和过程； 7、入选标准/排除标准； 8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。 二、简述研究单位及人员资力 三、说明参与本研究可能带来的益处 1、研究对社会群体的益处； 2、研究对受试者本人的益处。 四、研究给受试者可能带来的不适和风险 1、使用试验用药物或器械带来的不适； 2、参加试验本身可能的风险。 五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案 六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法 七、研究的保密性 一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。研究者、申办方委派的监查员、伦理委员
会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料。您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。 八、阐明受试者的权利 您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。 出现下列情况时，您的医生可以未经您同意而终止本研究： A 出于对您治疗的考虑 B 您作为受试者未能遵循研究的有关规定，未按医生指导按时用药或未按时进行各项检查 C 研究终止 九、说明因受试产品的原因造成受试者损害的处理措施 研究者或申办者应当给与受试者相应的补偿或赔偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的补偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。
受试者编号：________ 版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
临床试验受试者知情同意标准操作规程 1、知情同意书随试验方案制定，报药物临床试验机构办公室。 2、知情同意书随试验方案经各方专家讨论通过。 3、药物临床试验机构办公室将知情同意书随试验方案经伦 理委员会批准。 4、由试验小组成员与受试者签署知情同意书，签署知情同 意书时必须向受试者说明有关临床试验的详细情况：（1）受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。 （2）受试者参加试验及在试验中的个人资料均属保密。必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者，按规定可以查阅参加试验的受试者资料。 （3）试验目的、试验过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别。 （4）必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验，
对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍与说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。 （5）如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。 5、经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书。 ⑴由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明 日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上 签署姓名和日期。 ⑵对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、 研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些 病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签 名及注明日期。 ⑶儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并 签署知情同意书，当儿童能做出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。 ⑷在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同 意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有
知情同意书（范例） 《XXXXXXXXXXXXXX》研究 受试者知情同意书 受试者须知 研究批准文号：受试者姓名： 身份证号：联系电话： 住址： 尊敬的受试者： 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容： 过程与期限： 检查操作： 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 作为受试者需要您配合的其它事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 五、参加研究可能的受益 写明受试者可能获得的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 七、费用 告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与
ＸＸ医院病人知情同意书基本格式 一、知情同意书●告知页 1、研究背景； 2、研究目的； 3、研究方法及步骤； 4、研究持续的时间； 5、受试者风险与受益； 受试者因参加研究应获得合理补偿；减轻或者免除受试者在受试过程中而承担的经济负担（与研究相关的药物和检查、检测费用）。 在知情同意书中，明确受试者若发生与试验药物有关的不良反应或严重不良反应时，应获得积极、免费治疗及相应的经济补偿，所有费用由申办者支付。 考虑适当减免或免除受试者在参与研究中所产生的随访检查、挂号、交通费用等。 6、风险防范与救治预案 7、保密措施； 8、自愿原则； 9、病人应该了解的其他事项； 二、知情同意书●同意签字页 包括病人同意申明，病人签名及联系电话、研究者签名及联系电话等。 一式三份提交全套申报审查材料（含附件） ＸＸ医院临床试验专委会 同意申明（模板）
本人已仔细阅读“临床研究受试者须知”，已了解这是一项新药安全性及有效性评价的临床研究，临床试验研究者已就此药的特点和可能存在的不良反应向我做了详细解释，并对有关问题给予了解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后，志愿参加本试验。我已充分理解： 1、此项研究是经国家食品药品监督管理局批准的临床试验（批件号为：）。 2、作为受试者，我将遵守受试者须知要求，自愿参加本试验，并与研究人员充分合作，如实、客观地向研究人员提供参加本研究前的健康状况及相关情况。 3、本临床试验的结果只用于科研目的，除外国家食品药品监督管理局、ＸＸ医院伦理 委员会、申办单位、研究者或监查员等，我参加试验及试验中的个人资料均属保密，将依照 法律规定得到保护。 4、我自愿参加本研究，如果在临床试验中出现不可预知的不良反应，我将得到医生和申 办单位妥善积极的免费治疗，如果发生与研究药物有关的严重不良事件，除得到妥善积极的 免费治疗外，申办者将会负责由此引起的相关治疗费用及赔偿。 5、我参加本临床试验完全是自愿的，我可以拒绝参加或在任何时间退出试验，而不会 遭到歧视或报复，我的医疗待遇与权益亦不会受影响。 联系电话：联系电话： 受试者签名：研究者签名： 日期：年月日日期：年月日
受试者知情同意书（仅供参考） 试验项目名称： 研究单位：山东大学齐鲁医院电话： 试验主持人：职称： 协同主持人：职称： 紧急联系人：紧急联系电话： 自愿受试者姓名：性别： 通讯地址： 电话：病历号：年龄： (一)试验目的： 我们敬邀您参加一项中国有位病人参加的医学研究计划。本计划是根据前期研究基础上，深入探讨。研究的实施将有助于进一步揭示，为 提供新的。我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。 (二)试验方法：包括(1)受试者标准及数目，(2)试验设计及进行步骤，(3)试验期 限及进度，(4)追踪或复健计划，(5)评估及统计方法。（1）受试者标准 及数目 受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验 1） 2） 3） 4） 5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书 若有下列任何情况者，不能参加本试验： 1） 2）
（2）试验设计及进行步骤 如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。 第二次及第三次访视安排在第一次访视后的4个星期及8个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。 在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。 （3）试验期限及进度 本试验将于2014年1月至20 年月间进行，预估将有位病人参与。 （4）跟踪计划 本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。（5）评估及统计方 法 基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。 (三)参与试验费用说明： 您参与本试验将不需额外支付任何费用。 (四)参与试验可能获得之效益： 医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。 (五)可能产生之副作用及危险： 研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。 处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。 (六)目前其它可能之疗法及其说明：无 (七)您的权利和责任：
脐血间充质干细胞静脉注射 治疗重症遗传性皮肤病的临床研究 知情同意书 （版本：法定监护人版版本日期：2016年9月20日） 受试者：________________ 联系地址：_________________ 联系：__________________ 研究中心名称：交通大学医学院附属新华医院
第一部分告知页 尊敬的___________ 先生/女士： 我们真诚地邀请您的孩子参加“脐血间充质干细胞静脉注射治疗重症遗传性皮肤 病的临床研究”。本研究由交通大学医学院附属新华医院皮肤科、血液科联合进行。在您同意您的孩子参加本项研究之前，请您仔细阅读这份知情同意书，它将提供给您一 些信息，帮助您决定和您的孩子是否参加此项研究，如有疑问可以向该项目的研究者 咨询。如果您同意参加本研究，请您签署知情同意书，并且保存一份双方签字的知情 同意书。本研究方案已通过医院医学伦理委员会审查。 1、为什么要参加这项研究？ 研究背景： 迂回线状鱼鳞病（Ichthyosis linearis circumflexa）是一组致死或致残、严重威胁人类健康的遗传性皮肤病。目前缺乏有效治疗手段。 迂回性线状鱼鳞病是一种常染色体隐性遗传角化性疾病，最初可表现为严重的先天性泛发性剥脱性红皮病，此后皮疹主要分布于躯干和四肢，为多环状匍行性表现，由于伴随特应性体质，患者全年终生伴剧烈难忍的瘙痒，痛苦不堪。 该疾病在我国患者数多、有多系统受累表现、严重致死致残、目前均无有效治疗措施。 近几年来，间充质干细胞疗法作为一种治疗机体无法自然修复的组织细胞和器官损伤的多种难治性疾病的新方法取得了广泛关注，在多个国家正在开展动物实验和临床I期、II期、III期试验及多中心研究。目前已经进行各期临床试验的应用领域包括：血液系统疾病（移植物抗宿主病、骨髓增生异常综合征）、心血管系统疾病（心肌梗死、心力衰竭、扩性心肌病、心肌缺血）、神经系统疾病（脊髓外伤、多发性硬化症等）、胰腺疾病（I-糖尿病、II-糖尿病）、肝脏疾病（肝硬化）、胃肠道疾病（克罗恩病）、肾脏疾病（狼疮性肾炎）、肺疾病（COPD）、骨软骨缺陷、骨关节炎、自身免疫疾病和皮肤疾病（大疱性表皮松解症）（表1），已完成的临床试验均证实MSCs治疗安全有效。 本次研究的目的是对临床最常见的迂回线状鱼鳞病这种严重致死或致残性的遗传性
知情同意书模板 伦理委员会知情同意书分为两部分。 第一部分知情部分 内容包括： 1．项目的介绍 ·项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ·声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ·阐明研究的目的。 ·描述试验的过程。 ·说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ·随访的次数和过程。 ·入选标准/排除标准。 ·说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2．说明参与本研究可能带来的益处 ·研究对受试者本人的益处。 ·研究对社会群体的益处。 3．研究给受试者可能带来的不适和风险 ·使用试验用药物或器械带来的不适。 ·参加试验本身可能的风险。 4．阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 5．应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 6．明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能当受试者出现紧急情况时及时联系。 7．阐明受试者的权利（自由参加和退出、知情、同意），参加试验是自愿的，即使中途退出试验也不会有权益上的损失或影响治疗。
8．研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并作出是否参加研究的决定。 9．说明在发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 10．说明因受试产品原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿或赔偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的赔偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。 11．该试验方案经医院伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向医院伦理委员会咨询。（联系电话） 第二部分同意部分 1．我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明并解答了我的关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时),(印刷体) (手写体) 日期 2．我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1．科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2．语句短小精炼，避免长句； 3．段落短小，观点明确； 4．尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5．使用清晰易读的字体打印，一般使用5号字体； 6．内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；
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《*****》研究 受试者知情同意书 尊敬的受试者： 您将参加一项科研实验。本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参与此次实验。请您仔细阅读，如有疑问倾向负责该实验的研究者提出。 您参与的本项实验是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 实验目的：分析稳态视觉诱发脑电的生成机制。 实验对象：右利手，视力正常或矫正后正常，无癫痫病史。 实验过程：如果您同意参与这项实验，我们将对您的前额正中发髻处、眉心、枕骨粗隆上方这三处位置用磨砂膏去角质后用酒精清洗再用导电膏耦合电极。在实验过程中您需要静坐在脑电屏蔽室中，下巴依托于实验专用托架，保持头部稳定，双眼注视屏幕中央注视点，在此过程中我们将从您的头皮电极位置处记录视觉诱发脑电信号。此实验时长2个小时。 风险与不适：采集数据所用的电极均已消毒，且导电膏对皮肤无副作用。数据采集过程中，视觉刺激对眼睛无影响。如有不适受试者可随时提出终止实验。 您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究相关的问题，或者您在实验过程中发生了任何不适与损伤，或与关于本研究参加者权益方面的问题您可以通过******（受试者电话）与**（实验员）联系。
受试者声明： 我已阅读了本知情同意书，且已与本实验的研究者详细讨论并了解本项的目的、对象、过程、风险。并仔细阅读以上有关说明后，经过充分时间的考虑，我自愿成为此项研究的受试者，积极配合研究人员进行本项实验。 受试者签名： 联系电话：日期： 研究者签名： 联系电话：日期：
药物临床试验受试者知情同意存在的问 题 本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！ 药物临床试验是指任何在人体(患者或健康志愿者)进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应和(或)试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。由于药物临床试验使用的安全性和疗效均未获知或知之甚少的新药，实施的对象又是人，因此，受试者承担的风险较大。受试者作为临床试验的志愿者，对医学进步作出的贡献是不言而喻的。知情同意是指向受试者告知一项试验的各方而情况后，受试者自愿确认其同意参加该项临床试验的过程，须以签名和注明日期的知情同意书作为文件证明。对药物临床试验的知情同意有更高的要求，才能使知情同意权的实践成为保护受试者权益真正有效的方法。近年来，药物临床试验工作日益受到各医疗机构的重视，越来越多的机构加入到药物临床试验的队伍中来，但笔者也清醒地认识到，受试者权益的保障特别是知情同意过程还不尽如人意，现将多年工作中遇到的问题及体会总结如下。
1存在的问题 1. 1知情同意书的设计和审查知情同意书的设计未包含《药物临床试验质量管理规范(GCP)》的相应内容，对试验药物的疗效强调较多，对其不良反应则较少提及;对研究的保护胜措施阐述较全而，对是否免费检查或获得药品及发生与试验相关的损害或死亡时是否承担治疗的费用及相应的经济补偿则故意规避;知情同意书只有签名而无双方联系电话。此外，实际使用的知情同意书版本与伦理委员会审查的版本不一致，新的版本的知情同意书未及时提交伦理委员会审查也时有发生。 知情同意的实施过程临床试验过程中，未遵循GCP原则，筛选合格后方与受试者签署知情同意书;知情告知不充分，流于形式，研究者常倾向性地告知受试者试验内容，避重就轻，目的是加快入组进度;研究者口头承诺知情同意书之外的内容、对不良事件的发生打保票，缺乏科学性;而受试者本身仅关注受益，忽视医疗风险，未完全理解知情同意书的内容;受试者本人同意参加研究，但家属不同意或多名家属意见不统一。 知情同意书的签署应该受试者本人签署的而非本人签宇;部分文化程度低的受试者签署时，研究者未作
知情同意书模板知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1.项目的介绍 项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 阐明研究的目的。 描述试验的过程。 说明研究中受试者将参与的时间和期限。 随访的次数和过程。 入选标准/排除标准。 说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2.研究人员资历 3.说明参与本研究可能带来的益处 研究对受试者本人的益处。 研究对社会群体的益处。 4.研究给受试者可能带来的不适和风险 使用试验用药物或器械带来的不适。 参加试验本身可能的风险。 5?阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6?临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7.应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知 受试者资料有可能会接受有关部门（伦理委员会、食品药品监督管理局）的监察，但不得对 外披露其内容。 8明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题， 并能在受试者出现紧急情况时及时联系。
9?阐明受试者的权利（自由参加和退出、知情、同意），参加试验是自愿的，即使中途 退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10.研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11.说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12.说明因试验步骤或试验药物/ 器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给 予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。 13.该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1.我已详细阅读了XXX 临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X 页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字（印刷体）（手写体）日期 受试者法定代理人签字（必要时），（印刷体）（手写体）日期 2.我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员（对受试者进行告知者）签名 （印刷体）（手写体）日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3.段落短小，观点明确； 4.尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5.使用清晰易读的字体打印； 6.内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 7.避免使用简写字或首字母缩写的词汇 8.避免使用笔画多的字；
临床研究知情同意书基 本格式 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
ＸＸ医院病人知情同意书基本格式 一、知情同意书●告知页 1、研究背景； 2、研究目的； 3、研究方法及步骤； 4、研究持续的时间； 5、受试者风险与受益； 受试者因参加研究应获得合理补偿；减轻或者免除受试者在受试过程中而承担的经济负担（与研究相关的药物和检查、检测费用）。 在知情同意书中，明确受试者若发生与试验药物有关的不良反应或严重不良反应时，应获得积极、免费治疗及相应的经济补偿，所有费用由申办者支付。 考虑适当减免或免除受试者在参与研究中所产生的随访检查、挂号、交通费用等。 6、风险防范与救治预案 7、保密措施； 8、自愿原则； 9、病人应该了解的其他事项； 二、知情同意书●同意签字页 包括病人同意申明，病人签名及联系电话、研究者签名及联系电话等。 一式三份提交全套申报审查材料（含附件）
ＸＸ医院临床试验专委 会 同意申明（模板） 本人已仔细阅读“临床研究受试者须知”，已了解这是一项新药安全性及有效性评价的临床研究，临床试验研究者已就此药的特点和可能存在的不良反应向我做了详细解释，并对有关问题给予了解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后，志愿参加本试验。我已充分理解： 1、此项研究是经国家食品药品监督管理局批准的临床试验（批件号 为：）。 2、作为受试者，我将遵守受试者须知要求，自愿参加本试验，并与研究人员充分合作，如实、客观地向研究人员提供参加本研究前的健康状况及相关情况。 3、本临床试验的结果只用于科研目的，除外国家食品药品监督管理局、ＸＸ医 院伦理委员会、申办单位、研究者或监查员等，我参加试验及试验中的个人资料均 属保密，将依照法律规定得到保护。 4、我自愿参加本研究，如果在临床试验中出现不可预知的不良反应，我将得到 医生和申办单位妥善积极的免费治疗，如果发生与研究药物有关的严重不良事件，除得到妥善积极的免费治疗外，申办者将会负责由此引起的相关治疗费用及赔偿。 5、我参加本临床试验完全是自愿的，我可以拒绝参加或在任何时间退出试验， 而不会遭到歧视或报复，我的医疗待遇与权益亦不会受影响。 联系电话：联系电话： 受试者签名：研究者签名： 日期：年月日日期：年月日