体检中心质量控制标准
健康体检质量控制标准（试行）
为了加强医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控
制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提
高我市健康体检质量和服务水平，特制定健康体检质量控制标准。
一、资源配置（必备条件）
1、场地及建筑
有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。
2、人员结构及资质
（1）至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。
（2）每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效
的执业证书。
（4）至少具有10名注册护士。
（5）至少具有1名健康管理师。
3、专业设置
至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室。
4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。
二、质控管理
1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。
2、有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。
3、定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，定期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题
整改落实，并有记录。
4、及时上报医疗安全不良事件，并有记录。
5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录。
6、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实。
三、服务体系
1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。
2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检。
3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流，有基本的便民设施。
4、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度≥95%。
四、安全管理
1、具备完善的各类应急预案。
2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备处于有效期，应定期检查并有记录。
3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私。
五、仪器设备管理
1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定。
2、有专人对各种仪器设备进行定期校正及维护，并有记录。
六、信息化管理
1、具有并应用信息化健康体检系统。
2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案。
七、体检报告质量管理
1、体检报告及时、完整、规范、准确。体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容。
八、疾病通知、危急值报告及传染病报告管理
1、设有专人负责疾病通知、危急值报告及传染病报告。
2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录。
3、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定。
九、健康管理
1、开展健康管理工作，建立健康档案。
2、开展健康咨询和健康教育讲座，健康干预措施合理。
十、医院感染管理
1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施。
2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法，消毒、灭菌等。
十一、实验室质量管理
1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录。
2、检验项目符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（XXXX年版）》范围。
3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行。
4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风。
5、开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动。
6、有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度。
十二、影像质量管理
1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期检测制度，胶片质量评估制度，诊断质量评估制度，影像资料自查、互查制度，并有执行记录。
2、放射科相关资质符合要求。
3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度,受
检者防护制度，放射设备安全操作规程，并有相关记录。
4、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度。
5、放射检查项目设置合理，严格按照《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》（卫办监督发〔XXXX〕148号）执行。
十三、继续教育、科研课题、科研论文管理
1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定。
2、申报科研课题，撰写科研论文，为当地卫计委制定决策提供帮助。
附件
重庆市健康体检质量考核评分表
考核单位：时
间：年月日检查
者：总得分：
医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面
体检中心质量控制标准 健康体检质量控制标准（试行） 为了加强医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控 制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提 高我市健康体检质量和服务水平，特制定健康体检质量控制标准。 一、资源配置（必备条件） 1、场地及建筑 有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。 2、人员结构及资质 （1）至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。 （2）每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效 的执业证书。 （4）至少具有10名注册护士。 （5）至少具有1名健康管理师。 3、专业设置 至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室。 4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。 二、质控管理 1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。 2、有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。 3、定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，定期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题 整改落实，并有记录。 4、及时上报医疗安全不良事件，并有记录。 5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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护理质量考核标准|基础护理质量考核标准 护理安全管理质量评价标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不
到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间检查项目考核标准值分评分标准扣分
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5
《医疗质量控制中心管理办法（试行）》 粤卫函〔2009〕461号 各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院，各省级医疗质量控制中心： 现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际，提出以下要求，请一并遵照执行。 一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。 二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作，把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专（兼）职人员。要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样。 三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际，成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理，促进本地区专科水平的发展。 广东省卫生厅 二〇〇九年七月二日 卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知 卫医政发〔2009〕51号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 中华人民共和国卫生部 二〇〇九年五月三十一日 医疗质量控制中心管理办法 （试行）
附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、2、首诊医生完成检诊和病历书写； 会诊前完成必要的处置； 3、3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、4、首诊病例转诊符合程序规定和制 度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病 种的，首诊医生应及时请专科医师会诊， 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后 果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登 记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。
外科基础护理质控标准 月份：质控人：得分： 项目质量标准分值扣分标准扣分 晨晚间护理30分1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、 被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、 被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。 2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔 护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、 口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部 清洁。 3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到 清洁、无异味。 4、协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上 有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣0.5 分/床 查看病人，头发、面部、口腔、会阴、 足部一处不清洁扣0.4分，有并发症不得分 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不 清洁扣0.4分，有异味扣1分 未及时倾倒大小便不得分 饮食护理5分1、协助患者进食。给不能自理的病人喂饭，对治 疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 2、及时记录进食时间、食物种类、量。 3、协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不 得分 记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分 询问病人未指导服药扣0.5分 卧位护理10分1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发 症，保持舒适卧位。 2、压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发 症不得分 危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落 实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记 录不规范扣1分 排泄护理10分1、有保护病人的隐私的设施。 2、留置尿管保持通畅，定期更换尿袋和尿管，尿 道口清洁。 3、肛门及周围皮肤清洁，使用便器的病人皮肤无 擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私 不得分 未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发 症不得分 有并发症不得分 床上擦浴5分1、为卧床病人定期行床上擦浴。 2、病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分 皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分 其他护理10分1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。 2、床上洗头 3、无长指甲。 6 2 2 病人衣服欠清洁扣2分 未定期洗头不得分，头发长而乱扣1分 长指甲不得分，指甲有污垢扣0.2分/人 安全管理20分1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。 2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏 或其他安全措施。 3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）。 4、护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告； 记录及时、真实。 6 6 2 6 发现一人一处不符合扣1分 无安全措施不得分，未签告知书扣1分/人， 发生跌倒、坠床、院内压疮不得分 有烫伤（冻伤）不得分 未及时巡视、加取液体扣0.5分/人；发现病 情未及时报告扣2分；记录不及时扣1分， 漏签名扣0.5分/处 健康宣教10分护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、 活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。 10 询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对 护理服务不满意扣2分。
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
护理质控标准 一．消毒隔离组： 1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期; 2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽 吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查； 3.注射器抽药时注意不能污染栓加药后的注射器不能留用； 4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净 容器； 5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药 品有效期，安尔碘用完后及时关盖； 6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及 相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。 7.留置针要写留置时间； 8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及 物品清洁无尘； 9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。二．危重组： （一）危重病人： 1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人 数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人; 2.现场检查是否做到七不接； 3.各责任护士请做好危重病人三级查房；
4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护 理记录； 5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会 阴，床单位清洁； 6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人，诊断，既往史， 现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。 7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病 人取舒适体位； 8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置 管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制； 9.查病人安全：有各种警示标识； （二）基础护理组 1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符； 2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度； 3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁， 平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。 （三）书写组 1.不涂改，不漏项，按照要求正确填写转科楣栏
一级护理（含基础护理）质量质控检查标准 一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位 置适当。（2分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名 护士回答，查1 名一级护理病人）（2分） 二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士） （2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到口、 口护、气切及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有 防范措施。（2分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更 换、警示、通畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分） 三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九 洁：面颊口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分） 四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分） 五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分）
2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心 质控检查评价标准 评价标准评价要点适用医疗机构一、放疗许可与设备设施的管理 ★1.1放疗许可肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。【C】 1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目， 并查看发放时间和有效期。 2.单独建立放射治疗科。二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 许可证有定期的核准与校验。 【A】符合“B”，并： 有主管的职能部门（医务处）监管，且对以上项目有 检查记录、反馈分析与整改。 ★1.2设备许可 放射治疗设备具 有获得国家卫生 行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】 1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备： 1）直线加速器或钴-60治疗机≥1台； 2）后装治疗机≥1台（三级医院以上）； 3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1台； 4）三维治疗计划系统≥1台； 5）验证设备。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1台。 2.所有大型设备取得国家行政管理部门的《放射诊疗 许可证》与《大型医用设备配置许可证》。 【A】符合“B”，并： 1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区 的勾画。 2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记 录、反馈分析与整改。
★1.3技术条件 具备开展放疗的基本技术。【C】 1.具备开展放疗的基本技术。 1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术 后放疗（外照射+后装（三级医院））等。 2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治 疗患者例数的50%以上。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗 （VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。 2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训 并考核。 3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【A】符合“B”，并： 1.有主管的职能部门（医务处）监管。 2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核 材料，包括医生、物理师、技师。 二、专业人员配置与条件 ★2.1人员结构与资质 根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。【C】 1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。 1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以 上。 2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人 （二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医 院）或者2人（二级医院）。 3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人， 副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具 备中级以上职称。 4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员， 各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培 训基地； 2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上， 具有相应学术地位。 3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
质控概念的标准化 从1949年美国College of American Pathologists（简称CAP）首先开始研究临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学者Levery 和Jenning于1950年发表第一篇关于使用质控图的实验室室内质控，临床检验实验室的室内质控工作正式拉序幕。 到70年代，实验室质量控制进入一个新的阶段--全面质量管理，推行Good Laboratory Parctice（简称GLP）。进入80年代末期，GLP 的统一标准产生了，发展到"认证实验室"管理阶段。 全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。质控图的统计学质控的目的是检出差错。统计学的实验室室内质控是全面质量管理中的一个重要环节。 本章节主要介绍免疫学检验的统计学室内质控方法。因为ELISA 是目前临床上最常用的一种免疫学检验方法，就以ELISA检验为例，介绍一下有关问题。 卫生部临床检验中心免疫质控室从1988年开始在全国范围内开展乙肝标志物检验的质量评价活动，一直采用这一套质量评价方法，并在实践中不断实践、提高和完善，希望能找出一条适合中国国情的，行之有效的质量管理的道路。 5.1 基本概念 5.1.1 质量控制（Quaility Control,Q.C）
质量控制是监视全过程，排除误差，防止变化，维持标准化现状的一个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。 1）确定控制的对象； 2）规定控制对象的标准（预期值）； 3）制定或选择控制方法和手段； 3）测量实际数据； 4）比较或较对实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差异的原因。超出预定误差范围，报警系发出信号，反馈通道中断。 5）采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥作用。 质量控制主要采用质控图进行。质控图是把某一检验的性能数据与所计算出来的预期的"控制限"进行比较的图。这种性能数据是在按规程正常进行时，按时间顺序而抽选出来的，其目的是检测检验过程中变异的"可追查"性原因。"可追逆"性的误差原因，是指除去随机误差以外的其他原因。"控制限"是通过统计计算出来的，在后我们将详细介绍（见5.3.室内质控程序）。 5.1.2 误差 实验误差分为三种：系统误差、随机误差和过失误差。 系统误差是指一系列测定结果与真值或靶值存在有同一倾向的误差，有明显的规律性，可在一定条件下重复出现，是可以通过质控预防和校正的。
质控中心制度 质控中心职责 1．负责公司所有医疗机构、药店及相关商品的质量控制工作。 2．负责制定本部门的各项工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。 3．审核公司所有医疗、护理、药品、商品质量方面的各项规章制度，制定医疗、护理、药品及相关商品质量评审标准和奖惩制度。 4．研究提高医疗服务质量、药品质量、商品质量、加强日常监控的工作方法，建立质量监控指标体系和评价方法。 5．定期、不定期组织质量检查、考核和评价，判断各医疗机构、药店质量指标的完成情况，提出改进措施。 6．定期召开质量通报会，对各医疗机构、药店的质量完成情况、存在问题进行通报。对各医疗机构、药店质量问题提出合理化建议，不断促进质量的提高。 7．对各医疗机构出现的医疗事故争议、药店药品投诉等问题及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全公司通报一次。 8．按时完成公司领导交办的其他工作任务。 质控中心总监岗位职责 1．负责公司整体质量战略的拟定，配合公司发展战略的需要全面负责公司的质量管理工作。2．组织制定公司质量控制标准、技术操作规范、质量管理评价标准及质量管理奖惩制度。3．审核质量控制的政策、流程、制度及操作规范，督促、检查质量政策制度的贯彻执行。4．拟定公司质控工作年度计划、质控指标，并报总经理批准后执行。 5．负责制定相关的质控督查方案并组织实施。组织对所有医疗机构、药店进行质量检查、评估，按照公司质量奖惩制度提出奖惩意见报总经理批准后执行。 6．主持对公司所属医疗机构、药店质控工作的评审，行使质量否决权。 7．主持召开重大质量专题会议，协调各部门的配合，开展重大质量改善和成本降低项目。8．按季度分析公司所属各医疗机构、药店质量信息并进行科学评价，找出存在问题，提出改进质控工作的意见和建议，并制作质控简报。 9．对各医疗机构及药店进行质量管理工作指导及技术培训，指导解决质控工作中出现的问题。 10．指导、参与重大质量风险和事故的处理。 11．做好质控中心年终工作总结。 12．完成总经理交办的其他工作。 药品质控部职责 1．负责公司包括药品、医疗器械在内的所有商品的质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。
外科基础护理质控标准月份：质控人：得分： 项目质量标准分值扣分标准 扣 分 晨晚间护理30分1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、 被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、 被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。 2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔 护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、 口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部 清洁。 3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到 清洁、无异味。 4、协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上 有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣0.5 分/床 查看病人，头发、面部、口腔、会阴、 足部一处不清洁扣0.4分，有并发症不得分 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不 清洁扣0.4分，有异味扣1分 未及时倾倒大小便不得分 饮食护理5分1、协助患者进食。给不能自理的病人喂饭，对治 疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 2、及时记录进食时间、食物种类、量。 3、协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不 得分 记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分 询问病人未指导服药扣0.5分 卧位 护理10分1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发 症，保持舒适卧位。 2、压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发 症不得分 危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落 实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记 录不规范扣1分 排泄 护理10分1、有保护病人的隐私的设施。 2、留置尿管保持通畅，定期更换尿袋和尿管，尿 道口清洁。 3、肛门及周围皮肤清洁，使用便器的病人皮肤无 擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私 不得分 未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发 症不得分 有并发症不得分 床上 擦浴5分1、为卧床病人定期行床上擦浴。 2、病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分 皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分
差错事故和投拆处理制度 1、在健康体检中发生医疗事故争议的，按照卫生部《医疗事故处理条例》处理。 2、建立差错事故和投诉登记制度，对发生的差错事故和投诉应定期讨论，重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。 3、发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应予以保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向有关上级领导报告。 仪器设备管理制度 1.各仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。 2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。 3.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。 4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。 体检中心工作制度 1、在院长领导下，实行体检中心主任负责制，健全科室二级管理制。组织社会各界人士的健康体检工作，以服务大众健康为目的. 2、工作人员要求严格遵守国家的法律法规和医院制定的各项规章制度，按照卫生部《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》《医院工作制度》、等法律法规开展各项工作。保证健康体检科学化、规范化、制度化。 3、体检工作应严格执行国家卫生部颁发的《健康体检管理暂行规定》及《健康体检项目目录》。 4、加强健康体检中的信息管理，确保信息的真实、准确和完整。未经受检者同意，不得擅自散布、泄露受检者的个人信息。 5、保证工作场所整洁、卫生，坚持以体检者为中心，提高体检质量和服务质量。为参检人员提供一流的服务。 6、通过健康体检，实现健康促进与干预，为受检者提供检后全程式的健康咨询与医疗服务。 7、注重学习及培训，提高全体人员的思想和业务素质，创建一流的健康体检队伍。 体检中心行为规范 1、以体检者为中心，对体检者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重体检者隐私。努力提高工作效率，缩短候检及报告时间； 2、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私； 3、严谨求实，一丝不苟。体检工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向体检者提供治疗建议；
病房基础护理质量评价标准 科室：病人姓名：住院号：护理级别：级护理 项目质量标准分 值 扣分标准 扣 分 晨晚间护理1.整理床单位。床单、被套、枕套随脏随换。做 到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单 无皱褶、无污渍。 2.对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔 护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发 整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、足部清 洁。 3.协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到 清洁、无异味。 4.协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、床上有臭味、渣屑、潮湿、 皱褶、污渍一处扣0.5分/床 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有并发症不得分 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有异味扣1分 未及时倾倒大小便不得分 饮食护理1.协助患者进食。对治疗饮食、特殊饮食按医嘱 给予指导。 2.及时记录进食时间、食物种类、量。 3.协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分 记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分 询问病人未指导服药扣0.5分 卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发 症，保持舒适卧位。 2.压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不 得分 危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压 疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范 扣1分 排泄护理1.有保护病人的隐私的设施。 2.留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿 道口清洁。 3.肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无 擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得 分 未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不 得分 有并发症不得分 床上擦浴1.为卧床病人定期行床上擦浴。 2.病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分 皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分 其他护理1.协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。 2.床上洗头每周/次。 3.无长指甲。 6 2 2 病人衣服欠清洁扣2分 未定期洗头不得分，头发长而乱扣1分 长指甲不得分，指甲有污垢扣0.2分/人 安全管理1.各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。 2.对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏 或其他安全措施。 3.使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）。 4.护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告； 记录及时、真实。 6 6 2 6 发现一人一处不符合扣1分 无安全措施不得分，未签告知书扣1分/人，发生 跌倒、坠床、院内压疮不得分 有烫伤（冻伤）不得分 未及时巡视或更换液体扣0.5分/人；发现病情未 及时报告扣2分；记录不及时扣1分，漏签名扣 0.5分/处 宣教效果护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活 动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。 10 询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理 服务不满意扣2分。 注满分为100分，合格分为85分。100 检查者：日期：年月日
附件4 健康体检中心管理规范(试行) 为规范健康体检中心的管理工作，提高健康体检水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《健康体检管理暂行规定》等法律法规制定本规范。本规范适用于独立设置的健康体检中心。 一、机构管理 （一）健康体检中心应当制定并落实管理规章制度，执行国家颁布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，严格落实消防、安全保卫、应急疏散和医院感染防控等措施，保障健康体检服务安全、有效地开展。 （二）应当按照登记机关核准的诊疗科目开展健康体检服务，原则上不开展临床治疗工作(急救抢救除外)。 （三）健康体检中心负责人是本机构医疗质量安全管理第一责任人。应当设置医疗质量安全管理部门，负责质量安全管理与控制工作，医疗质量安全管理人员应当由具有副高级及以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，具备相关专业知识和管理工作经验。 （四）应当参与各级健康体检质控中心的各项活动，并接受
卫生健康行政部门或者质控中心开展的质量管理与控制。 （五）按照相关规定做好内部质量、安全、服务、技术、财务、治安和后勤保障等方面的管理。 二、质量管理 健康体检中心应当按照以下要求开展质量管理工作： （一）卫生专业技术人员配置符合《健康体检中心基本标准（试行）》的规定。 （二）应当建立机构内部质量管理体系，保证质量管理体系运行有效。制定质量目标，并根据目标要求定期检查。对重点环节和影响医疗质量安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 （三）应当严格落实各项规章制度，做好培训、执行、分析及改进记录。 （四）健康体检各项检查应当严格按照相关技术规范、标准和操作规程。 （五）健康体检至少应当包括健康问卷、临床科室检查、实验室检查、辅助仪器检查内容。健康体检项目宜分为基础体检项目和备选体检项目，受检者可结合自身健康状况，在医生专业指导下选择适宜的体检项目。 （六）健康体检报告应当符合以下要求 1.健康体检报告应当客观、准确、完整，规范使用医学术语，