受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
设备代码
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表
杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 批准：石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司
一.目的 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。 二.适用范围 本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。 三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 四. 检验基本规定 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅 整机编号出厂编号 设备名称乘客电梯 设备类型曳引式客梯 检验类型定期年检 自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX
说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月日
报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取 消） 曳引驱动杂物电梯
年度自检报告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司 说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试 多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的 规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米 版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米
XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
信息表
使用单位技术资料审查 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年月日
杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称电梯编号 工程地点安装合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 安装单位施工队组 安装资质证书号开工日期 开工告知书编号竣工日期 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
WORD格式 曳引驱动电梯 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期：
说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及 第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无 此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。 共10页第1
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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯 设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯 产品编号制造日期年月日 制造单位名称 维护保养单位 名称 使用单位代码使用登记证编号 改造日期单位内编号 改造单位名称 安全管理人员 额定载重量kg 司机（如果有） 额定速度m/s层站门数层站门 层站情况下端站基站上端站 没有层门的层站 （必要时） 有层门但未使用的 （必要时） 控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制 自检结论 该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注： 检验人员： 审核人员： 批准： 使用单位（盖章）维保单位（盖章） 年月日年月日
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯自查报告范文 是XX最新发布的《电梯自查报告范文》的详细范文参考文章，觉得应该跟大家分享，为了方便大家的阅读。 为保证酒店电梯安全运行，酒店电梯安全管理人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下： 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。酒店电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，酒店一直都高度重 视电梯的安全运行。 一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平。 二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。 三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，酒店结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。
三、自检自查内容 根据检查通知要求，酒店就以下方面的内容开展了自检自纠工作。 （一）电梯使用管理方面： 1、安全管理人员持证及履职情况。 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况。 3、设备注册登记情况。 4、设备年度检验情况。 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况。 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况。 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况。 8、最全面的范文参考写作网站是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况。 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 （二）电梯维护保养方面： 1、是否配备持证司机。 2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同。 3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认。 4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改。
电梯自查报告范文 为保证红寺堡博大购物中心电梯安全运行，根据宁夏回族自治区县质量技术监督局《关于开展电梯安全专项大检查的紧急通知》《宁质监局【xx】3号》文件要求，博大购物中心立即组织人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下： 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。红寺堡博大购物中心电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，博大购物中心一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平；二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，博大购物中心结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。 三、自检自查内容 根据检查通知要求，博大购物中心就以下方面的内容开展了自检自纠工作。
（一）电梯使用管理方面：1、安全管理人员持证及履职情况； 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况； 3、设备注册登记情况； 4、设备年度检验情况； 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况； 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况； 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况； 8、是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况； 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 （二）电梯维护保养方面：1、是否配备持证司机；2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同；3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认；4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改；5、是否进行电梯运行的日常巡视；6、是否严格执行电梯三角钥匙专人保管制度；7、是否有专人值守；8、是否定期开展电梯应急救援演练；9、是否对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训等。 四、存在的问题及整改措施 通过此次自纠自查，博大购物中心存在的问题主要：应急电话线接口线破裂针对存在的问题我们将采取以下措施加以整改：一是增强电梯安全专项整治的紧迫感、责任感，牢固树立安全意识，严格执行新修订的《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位安全管理准则》《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，将安全制度落实到实处。二是完善健全各类安全制度、措施及台账，三是积极与维保单位协商，做到电梯故障紧急召修及时、到位。
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员 维护保养单位（盖章） 年月日 技术负责人（签字） 年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格 项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文 字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数 据，更改 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式 写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及 整改工 情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质 名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员 人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位 否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：对 于允许按照 GB16899-1997及更早 期标准生产的 自动扶梯与自动人行道，标 有★的 项目可以 不检验 。 无此项填 ，每个自检 。 道的实 后应签 进行更改。 替代填 作完成 检员的签 、施工 印章，
电梯年度工作总结 《电梯年度工作总结》的范文，这里给大家。篇一：电梯维保年终总结 xxxx年上半年,在中心领导的正确领导和分管领导的直接带领下,在相关部室的配合支持下，通过部门全体同志的共同努力，电梯检验部上半年工作取得了一定成绩。现将20XX年上半年工作完成情况汇报如下： 一、思想素质和党风廉政建设方面 在党风廉政建设方面，我部通过集中学习和典型案例教育，使全体人员廉政意识进一步得到了提高，确保本部门党风廉政建设和反腐工作落实到了实处，较好地执行了《党风廉政建设和作风建设责任书》。 按照中心开展创建市级文明单位活动的部署，我部积极进行了相关的工作，张东平同志还在中心创建市级文明单位动员大会上发出了倡议。 在“解放思想、扩大开放”大讨论活动中，我部积极组织部门全体人员学习、讨论和查找问题，制定整改方案和措施。同时按要求做好了“迎奥运、讲文明、树新风、展风采”活动的相关工作。 二、安全工作管理目标方面
安全工作是检验工作的重中之重，电梯检验部一直把安全工作作为本部门工作的头等大事来抓。我部严格按照与中心签订的《安全管理目标责任书》进行要求和工作，贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想。针对检验工作中的具体情况和存在的问题，部门坚持了现场检前会制度，检验人员在每次检验前对电梯使用单位和施工单位进行了安全交底和技术交底，向使用单位和施工单位讲解检验工作中的安全要求，避免了 检验过程中使用单位和施工单位的不安全行为。 正副部门作为部门安全工作管理的第一责任人，经常深入检验现场监督安全工作，思想汇报专题督促检验人员在检验前和检验过程中，严格按照检验安全操作规程进行，不符合检验安全条件的，不进行检验工作，严格控制住了安全事故。同时认真积极做好消防、治安工作，使安全工作落到了实处。通过加强对部门内部的安全和治安管理，我部杜绝了重大安全责任事故、治安事故和群体性事件的发生。无钱物、票据、档案资料及其他公共财产损失、被盗和泄密现象发生。 三、工作质量管理方面 坚持每周组织部门全体人员学习国家标准、检验规程、中心质量体系文件，讨论检验工作中遇到的实际问题，并针对质量技术部现场抽查和检验报告检查发现的问题进行分析，找准检验工
. 编号： 曳引式防爆电梯年度自检报告 使用单位： 码：册注代 型：类设备
式：备设型 期：日自检 专业资料 . 维护保养单位：XXXXX电梯工程有限公司 说明 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）《电梯使用管理与日常维护保号修改和1及其第养规则》（TSG T5001-2009）要求编制。本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的年度自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。发
现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”。6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”。当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。 专业资料 . 曳引式防爆电梯定期检验自检报告 编号：
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：其它类型电梯 设备品种：杂物电梯 设备型式：□曳引式□强制式□液压式 检验日期： **********公司
注意事项 1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。 2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告 共8页第1页使用单位代码使用登记证编号 设备使用地点单位内编号 安全管理人员联系电话 制造单位名称制造日期 最近一次改造单位最近一次改造日期 应急救援电话 型号产品编号 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 驱动主机编号控制柜编号 安全阀溢流压 力 空载/满载压力 轿厢限速器型 号 轿厢限速器编号 对重限速器型 号 对重限速器编号 限速器下次 确认日期 电梯下次 检验日期 主要 检验 仪器 设备 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等 自检结论该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合格。 检员签字： 审批人签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖维保单位公章或检验专用章） 年月日
杂物电梯自检报告资料 自编号 杂货电梯自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 自检人员 填写日期年月日 填写说明 1、本记录适用于杂货电梯。 2、本记录有检验机构保存。 3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。 4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。 5、本记录作为检验报告依据。 6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。 现场检验条件 序号检验条件要求实际状况备注 1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格 2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格
3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格 作无关的物品和设施。 4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格 5 对井道进行必要的封闭。符合合格 6 2 设备注册代码设备类型 使用地址使用单位设备编号 使用安全管理人员电话 规格型号控制方式 kg m/s 额定载重量额定速度 是[ ] 否[ ] 层站数层站门是否经过改造 制造日期产品编号 制造单位 维修保养单位 联系人电话 万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008) 卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备 备注 序检验类别自检内容与要求自检自检 3 号结果结论 使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日 施工单位名称：
共22页第1页
目录 共 24 页第 2 页 电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙， 门地坎距离检测记录 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22
新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
质量体系文件编号： 曳引驱动电梯年度自行检查报告 使用登记编号： 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：公司（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009） 检查条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 主要仪器设备 序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况 1 万用表 6 秒表 2 塞尺7 卷尺 3 绝缘电阻仪8 钢直尺 4 游标卡尺9 5 温湿度计10 设备信息表 设备名称使用登记编号 使用单位 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号 制造单位 规格型号产品编号 维保单位许可证书编号 许可证书有效期许可证书级别 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动 缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块 型瞬时式□渐进式 对重最大允许越程 mm 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速 备注
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日
电梯自检报告模板 电梯采购调查报告 为确保东莞汇峰中心电梯采购的顺利进行，选到适合项目的设备，__年_月__日至 __日项目组成员III、AAA、BBB在__公司___的陪同下组成电梯采购考察组，在CCC及DDD对___、___电梯厂商状况及业绩进行了考察。主要了解其电梯的销售业绩、电梯的实际运行状况、电梯机房、曳引机状况、生产安装工期、维护能力等。 考察具体情况如下： 一、沈阳博林特代理商为邯郸市强云机电设备有限公司，客、货及观光电梯厂家均能生产，在邯郸暂无办事处，无业绩，考查项目为邢台邢州宾馆及某房地产客梯，轿厢装修一般，曳引机为进口永磁同步，安装工期及生产周期可满足工程要求。 二、沈阳三洋代理商为邯郸市烜昊物资有限公司，客、货及观光电梯厂家均能生产，在邯郸有办事处，近两年在邯郸无业绩，考查项目为东方明珠广场及电力局住宅楼，电梯质量一般，安装工期及生产周期可满足工程要求。 三、东芝电梯代理商为邯郸恒利空调制冷有限公司，东芝电梯为日本独资企业，主板为本企业专用设计，客、货及观光梯均能生产，在邯郸设有办事处，合作意识较强，在邯郸维保能力较强，电梯安装为电梯生产厂家专业安装队伍完成，考查项目
为邯郸宾馆、矿业集团办公楼观光梯，运行较平稳，装修一般，主要部件为原装进口。 四、上海三菱在全国业绩最好，市场份额最大，现有gps-ⅲ、菱云、hope三个系列，但菱云与hope两个系列主要面对的是房地产，配置基本全部国产化，不符合我工程招标文件要求。而且曳引机为蜗轮蜗杆式，运行费用相对于永磁同步要高，按招标文件要求将曳引机、门机系统等核心部件改为进口，那价格相对较高。但三菱的总体势力较强，维保有保障。在石家庄设有分公司，负责河北省的电梯销售及维修，但供货时间可能难保障。 五、大连星玛大连星玛电梯在石家庄设有分公司，负责河北省的电梯销售及维修，准备在邯郸设立办事处，星玛电梯采用otis技术，年产量8000台，在河北省已销售1050台，仅次于上海三菱。 电梯安装由厂家专业队伍完成，考查项目为石家庄祥银大厦，轿厢装修较好，运行平稳，噪音较小。无机房观光梯采用复合钢带替代钢丝绳。 六、广州日立广州日立在石家庄设有分公司-石家庄广日电梯有限公司，生产企业为国营企业，年产量约2万台，在河北销售量400台，在邯郸的维保处正在筹建，安装队伍约60人，曳引机、门机系统主要部件为进口。考查项目为财富大厦客、货及观光电梯，运行较平稳，轿厢一般。
报告编号： 杂物电梯 维护保养年度自检报告
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）、《电梯监督检验和定 期检验规则——杂物电梯》(TSG T7006-2012)第1号修改单制定，仅适合于杂物电梯年度自行检查。 2.本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 4.本报告一式三份，由检验机构、使用单位和安装改造重大维修单位分别保存。 5.本版自检报告自2014年3月1日起实施，前版同时作废。自检报告应由维保单位出具，至少包含本版规定全部项目，可另行增项。
注1: 条文序号为1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.6、2.8、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、7.5(2)、8.1～8.29的检验项目(共60项)，适用于曳引驱动杂物电梯； 条文序号为1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.6、2.8、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.4、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、8.1～8.29的检验项目(共60项)，适用于强制驱动杂物电梯； 条文序号为1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.7（3）、2.9、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.4、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、7.6、7.7、8.1～8.29的检验项目(共62项)，适用于液压杂物电梯。 注2: 对于按照JG135---2003及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8（2）的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。