急诊部关于死亡患者沟通记录
死亡患者相关情况记录：
鉴于死亡患者死亡原因复杂，可能涉及刑事、民事案件，特别告知家属以下情况：
1.报警：
2.尸检：
要求患者家属亲自书写以上内容，表明同意或不同意并签字：（我已经完全理解医师告知的内容，以上是我的自愿选择）。
患者家属签字：与患者的关系：电话：
患者家属签字：与患者的关系：电话：
患者家属签字：与患者的关系：电话：
签字地点：
年月日时分
告知医师签字：
年月日时分（保留在抢救记录病历中）
护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
《销售经理》第九章：信息沟通（上） 第九章信息沟通 没有人与人之间的沟通就不可能实现销售经理的任何一项职能，可见销售工作在企业中的地位。事实上，销售经理每天所做的大部分事务，差不多上围绕沟通那个信心问题展开的。与上级、下属、客户、社会公众的交流无时不在。信息沟通既指组织信息的正式传递，又包括人员、群体的情感互访。沟通是技术性的，但比技术更为有意义的是由此建立起来的那种关系。 学习完本章，你应该了解以下内容： 1．信息沟通的原则； 2．信息沟通的渠道； 3．信息沟通的方法； 4．信息沟通的障碍； 5．信息沟通的技巧； 6．信息情报系统的结构。 信息沟通的原则
销售经理们经常会遇到这些问题：营销副总越俎代庖，直接指挥业务员；区域主管分不清自己的职责范围，甚至会与自己的权力重合；业务员互相残杀，越界窜货，高价少卖，一仆二主…… 没有人与人之间的沟通就不可能实现销售经理的任何一项职能，可见销售工作在企业中的地位。事实上，销售经理每天所做的大部分事务，差不多上围绕沟通那个信心问题展开的。与上级、下属、客户、社会公众的交流无时不在。信息沟通既指组织信息的正式传递，又包括人员、群体的情感互访。沟通是技术性的，但比技术更为有意义的是由此建立起来的那种关系。在信息沟通的过程中，必须掌握其差不多原则： 1．准确性原则 当信息沟通所用的语言和传递方式能被接收者所理解时，这才是准确的信息。那个沟通才具有价值。沟通的目的是要将发送者的信息能够被同意者理解，看起来大概专门简单，但在实际工作中，常会出现接收者对发送者特不严谨的信息缺乏足够的理解。信息发送者的责任是将信息加以综合，不管是笔录或口述，都要求用容易理解的方式表达。要紧求发送者有较高的语言或文字表达能力，并熟悉下级、同级和上级所用的语言。如此，才能克服沟通过程中的各种障碍。
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
信息的发布与交流 汕头市聿怀中学王霞 一、案例背景信息 1.模块:信息技术必修模块信息技术基础 2.年级:高一级 3.学时数:1课时 非上机时间20 分钟,上机操作时间25 分钟 二、教学设计 (一)教学目标 1、知识与技能: ①让学生了解信息发布的各种途径与评价信息发布的效果; ②让学生能够完成将作品在局域网与因特网进行发布的操作; ③让学生了解信息交流的各种途径,并且能够利用网络进行信息交流; 2、过程与方法: 通过指导学生参与两项活动,让学生通过活动掌握信息发布与交流的技能与技巧; 3、情感态度与价值观: ①使学生学会运用信息技术促进交流与合作,形成解决实际问题的能力与终身学习的能力; ②合乎规范地使用网络等媒介发布信息,表达思想; ③增强自觉遵守与信息活动相关的法律法规的意识,负责任地参与信息实践; ④培养学生关注社会,关注人类的情感; (二)内容分析 《信息的发布与交流》就是信息技术必修模块第四章第5个课时的内容。新课程内容标准要求学生在本节课要学会合乎规范地使用网络等媒介发布信息,表达思想。增强自觉遵守与信息活动相关的法律法规的意识,负责任地参与信息实践。同时学生在日常生活或者其她课程的学习中经常会需要向别人展示自己的一些信息,要采取什么样的方式发布信息,效果才会更好呢;还有如果学生遇到各种各样实际问题或困难,需要寻求别人的帮助与经验的时候,要采取什么样的交流方式才更恰当呢。这些都就是本节课所要探讨的主要问题。 (三)教学重难点 信息的发布与交流除了可以通过网络,还有其她很多种方法与途径,在这节课中我们应该涉及,并且要求学生认识与了解,但同时根据新课程内容标准的要求,在信息技术课堂中这节课的侧重点就是要求学生将自己的作品通过网络进行发布,能够利用信息技术手段与她人进行交流,因此制定了本节课的教学重点与教学难点为: 教学重点: 1、让学生了解信息发布的各种途径与评价信息发布的效果; 2、让学生能够完成将作品在局域网与因特网进行发布的操作; 3、让学生了解信息交流的各种途径,并且能够利用网络进行信息交流; 教学难点: 1、让学生掌握将信息在局域网与因特网进行发布;
新入： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。%生理盐水20毫升加多索茶碱克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护； 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护； 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头
编号：CX-07 第A版0次修改1 目的 规定公司内部、外部信息交流的方法、渠道和有关要求，确保信息得到沟通。 2 适用范围 适用于公司管理体系信息交流的传递和处理。 3 职责 3.1 办公室为本程序的归口管理部门； 3.2 各部门及时传递并沟通各信息。 4 工作程序 4.1 工作流程图 4.2 信息的内容 4.2.1 外部信息 A 与质量、环境、职业健康安全管理有关的法律、法规、规范和标准等信息； B 上级或地方主管部门发出的规定、要求、指示等信息； C 外部认证审核、环境监测、职业健康安全监察及反馈的结果、信息； D 相关方有关的信息：包括与顾客的沟通，顾客和相关方投诉及抱怨，涉及重要环境影响的处理，伤亡事故的上报等； E 其他外部信息，如各部门直接从外部获取的有关质量技术、质量管理、环境管理、职业健康和安全管理方面的信息。
编号：CX-07 第A版0次修改 4.2.2 内部信息 A 体系运行的信息：包括管理方针、目标、指标、管理方案、职责权限、培训、监视与测量、内审和管理评审等信息； B 技术开发信息：包括开发计划、设计方案、设计变更、检验报告、试用报告等； C 重大环境因素、重大危险因素信息； D 有关不符合的信息；包括不合格、不符合、纠正与预防措施等信息； E 相关法律、法规及其他要求信息； F 紧急信息：包括事件、事故等信息； G 资源信息：包括人力资源、基础设施资源等信息； H 合同信息：包括合同签订、合同条款等信息； I 员工及其代表关注的职业健康安全问题，包括作业场所环境、职业安全健康状况的改善的讨论； J 检查、考核信息：包括公司考核、检查的结果等信息。 4.3 信息的传递与沟通 4.3.1 信息的传递方式 A 口头； B 电话； C 会议 D 书面形式：文件、报表、信息交流单； E 板报； F 网络等。 4.3.2 外部信息的传递与沟通 A 与管理体系有关的法律、法规、规范和标准等信息的收集、传递，执行《法律、法规与其他要求收集与评价程序》。 B 办公室负责接收上级、地方主管部门的规定、要求等信息，并向公司领导和相关部门传递。 C 质管部负责外部体系认证审核，办公室负责有关环境保护和职业健康安全机构
ISO50001信息沟通程序 1 目的 通过信息交流与沟通，使公司管理信息得到及时有效的传递和应用。 2 范围 适用于公司内部的信息收集、处理和传递，以及公司与外部相关方的信息交流沟通。 3 职责 3.1 管理者代表负责与认证机构的联络，通报公司能源管理体系的有关内容。各分管部门负责人负责批转处理外部相关方的投诉，监督责任部门完成。 3.2 生产技术部负责能源管理体系运行有关信息的收集、传递、分析和归档，负责有关能源法律法规及相关要求的收集、传递、分析和归档。 3.3 综合管理部负责组织协调相关部门向外来学习、参观人员传达公司管理的有关要求。 3.4 采购部、营销中心分别负责供方及顾客的信息收集、传递。 3.5 其他各职能部门负责本部门信息的收集、传递和应用。 3.6 员工参与能源管理方针的制订、评审；负责本岗位有关信息的应用和传递。 4 控制要求 4.1 工作程序
信息收集→信息交流→信息处理→信息反馈 4.2 依据信息来源渠道将能源方面的信息分为内部信息和外部信息，确保信息内容准确可靠，传递迅速无误。 4.2.1 内部信息指公司管理体系运行产生的所有信息，在公司内部传递和应用，主要包括以下信息： a)能源绩效及能源管理体系的信息； b)能源目标、指标和管理方案的检查、监测记录，内审和管理评审报告以 及管理体系运行的其他记录； c)不符合或潜在不符合信息； d)出现重大能源管理事故的信息及记录； e)能源应急准备和响应情况； f)培训情况； g)各单位之间的日常联络、报表及其他信息沟通等； h)相关方对方针的获取。 4.2.2 外部信息指有关的法律法规，上级部门、顾客、供方及其他相关方的信 息,由各 部门根据职责分工在公司内部及外部相关方之间进行传递和沟通，主要包括： a)与能源方针、能源管理体系和能源绩效有关的信息； b)来源于认证机构、节能行政主管部门、节能监察机构及能源监测机构监
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢
救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。
信息交流与沟通的案例 信息交流是信息管理导论课程中重要的内容，要求同学们掌握信息交流及其基本要素，注意信息交流过程中各种影响因素，使用不同信息交流方式实现交流的目的，取得良好的交流效果。希望通过以下几个案例，使同学们更好理解和掌握信息交流这部分的知识。 案例1：同样的事物，不同的理解——导致不同的交流效果 张XX前些日子出差，客户的公司门口有一家宠物店，看到宠物店中有一条小狗，经过一番讨价还价，把小狗买了下来带回家去。 晚上张XX给二姐打电话，告诉二姐，他买了一条博美，二姐非常高兴，马上询问狗是什么颜色，多大了，可爱吗？ 晚上，张XX的大姐打电话来询问张XX我最近的情况，小狗在张XX接电话的时候叫起来，大姐在电话里一听到有狗在叫，就问是否很脏，咬人吗？有没有打预防针…… 同样是对于一条狗的理解，然而不同的人反映的确差别很大。二姐从小就喜欢狗，所以一听到狗，在她的脑海中肯定会描绘出一幅一条可爱的小狗的影像。而大姐的反应却是关心狗是否会给我们带来什么麻烦，在脑海中也会浮现出一副“肮脏凶恶的狗”的影像。 案例点评： 同样的一件事物，不同的人对它的概念与理解的区别是非常大的。在我们日常的谈话与沟通当中也是同样的。 当你说出一句话来，你自己认为可能已经表达清楚了你的意思，但是不同的听众会有不同的反映，对其的理解可能是千差万别的，甚至可以理解为相反的意思。这将大大影响我们沟通的效率与效果。 同样的事物，不同的人就有不同的理解。在我们进行沟通的时候，需要细心地去体会对方的感受，做到真正用“心”去沟通。 案例2：报表交流给王XX带来的苦恼——交流对象不懂，对其利益无关的反应
王XX刚刚从名校管理学硕士毕业，出任某大型企业的制造部门经理。王XX一上任，就对制造部门进改造。王XX发现生产现场的数据很难及时反馈上来，于是决定从生产报表上开始改造。借鉴跨国公司的生产报表，王XX设计了一份非常完美的生产报表，从报表中可以看出生产中的任何一个细节。 每天早上，所有的生产数据都会及时地放在王XX的桌子上，王XX很高兴，认为他拿到了生产的第一手数据。没有过几天，出现了一次大的品质事故，但报表上根本没有反映出来，王XX这才知道，报表的数据都是随意填写上去的。 为了这件事情，王XX多次开会强调，认真填写报表的重要性，但每次开会，在开始几天可以起到一定的效果。但过不了几天又返回了原来的状态。王XX怎么也想不通. 案例点评： 王XX的苦恼是很多企业中经理人一个普遍的烦恼。现场的操作工人，很难理解王XX的目的，因为数据分析距离他们太遥远了。大多数工人只知道好好干活，拿工资养家糊口。不同的人，他们所站的高度不一样，单纯的强调、开会，效果是不明显的。 站在工人的角度去理解，虽然王XX不断强调认真填写生产报表，可以有利于改善，但这距离他们比较远，而且大多数工人认为这和他们没有多少关系。 后来，王XX将生产报表与业绩奖金挂钩，并要求干部经常检查，工人们才知道认真填写报表。 在沟通中，不要简单地认为所有人都和自己的认识、看法、高度是一致的。对待不同的人，要采取不同的模式，要用听得懂的“语言”与别人沟通！ 案例3：交流方式不同，交流效果不同——研发部梁经理对交流的误解 研发部梁经理才进公司不到一年，工作表现颇爱主管赞赏，不管是专业能力还是管理绩效，都获得大家肯定。在他的缜密规划之下，研发部一些延宕已久的项目，都在积极推行当中。
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
1 目的 规定公司内部、外部信息交流的方法、渠道和有关要求，确保信息得到沟通。 2 适用范围 适用于公司管理体系信息交流的传递和处理。 3 职责 3.1 质量部负责组织、协调质量管理相关信息的交流和沟通。 3.2 环保办负责组织、协调环境管理相关信息的交流和沟通。 3.2 各部门及时传递并沟通各信息。 4 工作程序 4.1 信息交流的基本原则 信息交流的渠道、方式、内容，应有助于公司管理体系有效性、管理效率的提高，有助于增进与相关方的共识和/或满意程度。 4.2 内部沟通 4.2.1 应纳入沟通范畴的主要事项 1）政策要求：包括法规、相关方及公司的政策、要求，如法规、标准、制度等； 2）运行信息：包括体系运行、各项工作进展及结果、各类审核/检查/检验结果等； 3）辅助信息：有肋于政策理解与实施、有助于优化运行过程和结果的其他信息。
4.2.2 沟通范围：公司各层次的纵向沟通、各职能部门的横向沟通。 4.2.3 沟通权责：责任部门/人员均有适当的信息通报义务和适当的信息查询责任。 4.2.3 沟通方式 1）口头/书面报告，适用于任何职能、层次； 2）部门文件发布、会议/培训召集，适用于职能部门及其以上管理层次； 3）跨部门或公司级文件发布、会议/培训召集、宣传资料等，需经总经办或总经理组织、批准或授权。 4）其他：各级文件中有规定的，按规定实施，如相关记录、报表、报告的传递等。 注：《信息交流与沟通记录表》是公司内部沟通的通用书面格式。 4.2.2 沟通过程的控制 1）信息通报/报告（信息拥有部门/人员） 识别通报内容与对象——确定通报方式——实施通报，传递相关信息 2）信息查询/质询（信息需求部门/人员） 识别查询内容与对象——确定查询方式——实施查询，获得相应信息 4.3 外部信息的接收与回应 1）外部信息，专指与管理体系运行及其绩效有关的来自相关方的信息。 2）任何部门/人员对接收的外部信息（包括口头、书面），均应及时向责任部门负责人或直接责任人通报，具体按内部沟通方管理要求实施。 3）责任部门对获悉的外部信息（除书面信息外），形成文件（包括记录、报告等）。
1．目的 为建立畅通的沟通渠道，明确信息交流内容、范围与形式，规定内部外部沟通的方法，通过及时、准确、快捷地接收、传递和处理公司内部、外部质量、环境、食品安全、诚信信息，实现管理体系的有效运行。 2．适用范围 本程序适用于公司生产经营管理等活动所涵盖的所有部门与层次内、外部的信息交流与控制。 3．职责 3.1管代/HACCP小组长负责公司内部及外部沟通事宜的审批及管理工作。 3.2 技术中心负责公司管理体系信息交流的全面管理。 3.3 技术中心负责配合收集行业、政策等方面的信息、整理、分析、研究，供公司领导和有关部门参考。 3.4 行政部负责相关部门的外部沟通。 3.5 各部门负责人负责本部门员工之间的沟通，并配合技术中心和行政部作好公司信息交流、传递和处置工作。 4 工作程序
4.1 外部沟通 4.1.1 外部信息的来源 a．认证机构、当地环境保护机构、质量技术监督局等监测或检查的结果及反馈的信息； b．管理方针通告给相关方； c．对质量、环境、食品安全、计量管理有关的法律法规、条例、规范和标准等信息的获取与执法部门的联系； d．相关方的投诉、抱怨、期望和要求，包括顾客、供应商及周围社区居民的沟通，涉及重要环境影响的处理，伤亡事故的上报等； e．行业技术信息； f．上级或地方主管部门发出的规定、决定、要求、指示等信息； g．供方和其它分承包方的信息。 h．环境监测和职业安全健康等有关的信息； i. 与参观者、检查人员及发生业务关系的人员进行有关管理体系方面的信息交流。 4.1.2 外部信息沟通 4.1.2.2 各部门在日常业务中也应注意获得； 4.1.2.3 上级行政部门传达的信息由公司行政部统一接收 4.1.2.4 行政部负责接收当地环保部门的环境监测信息； 4.1.2.5 来自相关方的信息由各相关部门接收； 4.1.2.6 各部门在与客户、社会与其他相关方接触或合作时，应将企业内必要的信息；如公司的管理方针及保护环境和预防、减少环境污染的思想、企业管理体系绩效以及企业适用的法律、法规等，向相关方进行宣传；
1目的 规范管理体系信息的收集、传递、交流、反馈、处理，对内促进各部门、各单位之间的信息交流和业务沟通，对外促进与相关方之间的信息交流和协调沟通，促进体系、过程、产品和服务的持续改进。 2范围 适用于组织内部信息传递与处理、与外部各方信息的交流和处理。 3术语和定义 管理体系：质量、环境、职业健康安全管理体系等 相关方：包括顾客、供方或合作伙伴、股东、员工、社会团体等。 4职责 4.1管理者代表负责管理体系的方针、目标、要求及实施、贯彻状况的沟通及内部审查、管理评审、外部审查信息的发布、交流，重要的过程、环境因素、危险源、以及与外界进行信息交流、沟通，并负责及时向总经理汇报体系运行中的重要事项。 4.2质量部负责质量管理体系的信息管理、内部外部沟通、联络等。 4.3行政部负责职业健康安全体系的信息管理，负责内部沟通、参与和协商管理； 4.4设备部负责有关环境因素及环境管理体系的信息管理，负责环境信息交流、沟通； 4.5工会及员工代表是员工在职业健康安全方面权益的代表，负责职工权益保护信息的交流与反馈，负责建立内部协商机制、以及工会系统内、外信息的交流管理。 5内容及要求 5.1信息的分类： 5.1.1外部信息 ——质监局、环保局、安监局、检测站、健康监检部门、认证机构等监测或检查结果反馈的信息。 ——政策、法律法规、标准类信息，如环境保护法等。 ——相关方的信息及投诉等 ——其他外部信息，如各部门直接从外部获取有关质量、环境、职业健康安全等方面的信息 5.1.2内部信息
——正常信息，如方针、目标、指标、监测检查记录、内部审核与管理评审报告以及体系正常运行时的其它记录等。 ——不符合信息（含潜在的），如管理体系内部审查的不符合等。 ——紧急信息，如发生环境事件、安全事件、火灾、洪涝灾害等情况下的信息记录。 ——其它内部信息，如培训记录、职工建议、管理层对管理体系的各项批示等。 5.2信息的收集 5.2.1外部信息的收集 1）设备部负责环保局、检测站等监测检查结果反馈信息的收集，并及时传递到有关部门。 2）行政部负责汇总登记各类政策、法律法规、标准类信息，具体按《法律法规及其它要求控制程序》执行。 3)质量部负责汇总内外部质量监督、检测、检查方面的信息，并及时反馈有关部门进行处理； 4）各归口职能部门与工程合同方、物资供应商、废弃物收购方、运输公司等进行沟通，对其产品或服务的质量、环境、安全施加影响，相关方反馈的信息，由对应主管部门按运行控制程序，填写《信息交流协商与沟通记录》传递给相关部门处理。 5.2.2内部信息的收集 1）正常信息的处理：各部门依据相关文件的规定直接收集并传递日常信息，品管部按响应程序规定传递组织的方针、目标、指标、管理方案、内部审查结果、管理评审结果、法律法规等信息。 2）不符合信息（含潜在信息）的处理详见《不合格控制规范》。 3）紧急的环境、安全方面的信息处理，详见《应急准备与响应控制规范》。 4）其它内部信息，提供者可填写《信息反馈单》或《信息交流沟通记录》反馈给有关部门分析、传递、跟踪、验证 5.2.3当信息反馈部门收集的信息涉及到产品重要质量、环境、职业健康安全隐患,应及时向管理者代表或总经理报告。 5.3信息交流沟通方式 方式一般有职工代表大会、体系管理评审及内部审查、业务系统工作会、生产协调会、环境、职业健康安全例会；方针目标宣传、人员培训、各类文件的发布实施；各类业务数据统计报表；合理化建议改善、与组织有关的选型手册、报刊、信息简报、看板、OA系统等内部信息媒体；组织内部局域网及外部网络传输；各部门各单位与相关方的沟通、满意度调查评估分析以及其它各种相关交流
. 临床与医技药剂科室联席会议 工作记录本
临床与医技、药剂科室联席会议制度 第一条为提高我院医疗质量安全管理及服务水平，为促进 临床及医技各科室之间的交流，加强各科室之间的沟通，创造良好的团队精神，特制订农垦神经精神病防治院《临床与医技、药剂科室联席会议制度》。望遵照执行。 第二条定期（至少每月一次）召开相关临床与医技、药剂 科室联席会议。具体时间另行通知。 第三条临床与医技、药剂科室联席会议由医务科召集、组织，病案室、护理部、药剂科、微机室、各临床科室主任、副主任、护士长、医技科室主任参加。特殊情况可邀请相关科室主治 医师、主管技师、主管药师以上职称人员参加。会前与有关科室 联系，确定会议时间、地点。 第四条会议容可就临床和医技、临床和药剂工作衔接过程 中存在的问题；提高医技和临床科室诊、治水平；临床和医技及 临床和药剂科室合作等进行讨论。 第五条各相关科室主任及副主任接到会议邀请应及时到位， 不得迟到、早退，如确实不能参加，应事先提出申请，并安排副主任医师以上职称的人员替代参加，参会人员需及时向科室主任汇 报会议容。 第六条临床和医技科室、临床和药剂科室就会议相关容互相 征求意见和建议，临床科室对医技科室、药剂科室工作的满意
度应定期进行反馈，对今后开展的工作提出建议和意见，以便持续改进，不断提高工作质量和工作效率。会后三日制订、提交改 进的办法和措施；医务科应汇总各方意见形成具体持续改进和督 办措施，并在下一次联席会议上听取相关科室对工作改进的反馈 意见。 第七条会议应有专人负责记录讨论情况及结果，存档备查。 第八条医务科在会后负责落实会议精神，监督相关科室工 作改进情况。 农垦神经精神病防治院 2016 年 7 月 12 日
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
1 目的 规范管理体系信息的收集、传递、交流、反馈、处理，对内促进各部门、各单位之间的信息交流和业务沟通，对外促进与相关方之间的信息交流和协调沟通，促进体系、过程、产品和服务的持续改进。 2 范围 适用于组织内部信息传递与处理、与外部各方信息的交流和处理。 3 术语和定义 管理体系：质量、环境、职业健康安全管理体系等 相关方：包括顾客、供方或合作伙伴、股东、员工、社会团体等。 4 职责 4.1 管理者代表负责管理体系的方针、目标、要求及实施、贯彻状况的沟通及内部审查、管理评审、外部审查信息的发布、交流，重要的过程、环境因素、危险源、以及与外界进行信息交流、沟通，并负责及时向总经理汇报体系运行中的重要事项。 4.2 技术质量部负责质量管理体系的信息管理、内部外部沟通、联络等。 4.3 办公室负责职业健康安全体系相关的的信息管理，负责内部沟通、参与和协商管理； 4.4 办公室是员工在职业健康安全方面权益的代表，负责职工权益保护信息的交流与反馈，负责建立内部协商机制、以及工会系统内、外信息的交流管理。 5 内容及要求 5.1 信息的分类： 5.1.1 外部信息 ——质监局、环保局、安监局、检测站、健康监检部门、认证机构等监测或检查结果反馈的信息。 ——政策、法律法规、标准类信息，如环境保护法等。 ——相关方的信息及投诉等 ——其他外部信息，如各部门直接从外部获取有关质量、环境、职业健康安全等方面的信息 5.1.2 内部信息 ——正常信息，如方针、目标、指标、监测检查记录、内部审核与管理评审报告以及体系正常运行时的其它记录等。 ——不符合信息（含潜在的），如管理体系内部审查的不符合等。 ——紧急信息，如发生环境事件、安全事件、火灾、洪涝灾害等情况下的信息记录。
临床科室满意度调查表 被调查人员：医技人员调查时间：年月 日 为了更好的为广大群众提供优质医疗服务，了解临床科室的管理情况，进一步加强临床科室与医技等科室的协作，请您结合自己对医技科室管理的真实感受，对我们所了解的问题做出真实评价，并在相应括号内打对号。 一、急诊科 1、您对医生开具的申请单（字符、部位等）是否满意： A满意（）B基本满意（）C不满意（）、您对医生主动与医技科室沟通情况：2 ）C不满意（B 基本满意（）A满意（） 、医生对急诊、平诊标准的掌握情况：3 不满意（）） C A满意（）B基本满意（4、对辅助检查的局限性，医生对病人的解释情况：不满意（） C ）满意 （B基本满意（） A 5、科室发挥传、帮、带情况：）B基本满意（）C不满意（A满意（） 、您认为该科人员是否团结：6 C不团结（） B A 团结（）较团结（）二、急护部、您对护士的仪
表仪容是否满意？1 ）不满意（ C. 满意（A. ） B.基本满意（） 2、您对护理服务态度是否满意？）C. A.满意（） B.基本满意（）不满意（ 3、您对护理部跟医生的沟通配合是否满意？） B.基本满意（） C.不满意（） A.满意（ 4、你对该科室护理水平的总体印象如何？）） C.差（ A.好（） B.一般（、您对护士长的工作是否满意？5 不满意（）C. 基本满意（）A.满意（ B. ） 、您认为该科人员是否团结：6 ）较团结（ B ）C 不团结（团结（A ） 三、内科1、您对医生开具的申请单（字符、部位等）是否满意：）A满意（） B 基本满意（不满意（C）、您对医生主动与医技科室沟通情况：2． A满意（）B基本满意（）C不满意（）3、医生对急诊、平诊标准的掌握情况： A满意（）B基本满意（）C不满意（）4、对辅助检查的局限性，医生对病人的解释情况： A满意（）B基本满意（）C不满意（）5、科室发挥传、帮、带情况： A满意（）B基本满意（）C不满意（）6、您认为该科人员是否团结：
信息沟通与交流控制程序 1目的 规定公司内部、外部信息交流的方法、渠道和有关要求，确保信息得到沟通。 2适用范围 适用于公司管理体系信息交流的传递和处理。 3权责 3.1 管理部为本程序的归口管理部门； 3.2 各部门及时传递并沟通各信息。 4工作程序 4.1 工作流程图 4.2 信息的内容 4.2.1 外部信息 A 与质量、环境、职业健康安全管理有关的法律、法规、规范和标准等信息； B 上级或地方主管部门发出的规定、要求、指示等信息； C 外部认证审核、环境监测、职业健康安全监察及反馈的结果、信息； D 相关方有关的信息：包括与顾客的沟通，顾客和相关方投诉及抱怨，涉及重要环境影响的处理，伤亡事故的上报等； E 其他外部信息，如各部门直接从外部获取的有关质量技术、质量管理、环境管理、职业健康和安全管理方面的信息。 4.2.2 内部信息 A 体系运行的信息：包括管理方针、目标、指标、管理方案、职责权限、培训、监视与测量内审和管理评审等信息； B 试验信息：包括试验计划、试验方案、检验报告等；
C 重大环境因素、重大危险因素信息； D 有关不符合的信息；包括不合格、不符合、纠正与预防措施等信息； E 相关法律、法规及其他要求信息； F 紧急信息：包括事件、事故等信息； G 资源信息：包括人力资源、基础设施资源等信息； H 合同信息：包括合同签订、合同条款等信息； I 员工及其代表关注的职业健康安全问题，包括作业场所环境、职业安全健康状况的改善的讨论； J 检查、考核信息：包括公司考核、检查的结果等信息。 4.3 信息的传递与沟通 4.3.1 信息的传递方式 A 口头； B 电话； C 会议； D 书面形式：文件、报表、信息交流单； E 板报； F 网络等。 4.3.2 外部信息的传递与沟通 A 与管理体系有关的法律、法规、规范和标准等信息的收集、传递，执行《法律、法规与其他要求收集与评价程序》。 B 管理部负责接收上级、地方主管部门的规定、要求等信息，并向公司领导和相关部门传递。 C 质量部负责外部体系认证审核，生产负责有关环境保护和职业健康安全机构的外部检测或检查结果的接收与反馈，并传递到相关部门； D 生产部负责与顾客的沟通及顾客满意度的测量。 4.3.3 内部信息的传递与沟通 A 职能部门按《方针目标制定与管理程序程序》要求向管理部传递管理目标完成情况的自检结果。 B 职能部门按《管理手册之数据分析要求》向管理部传递、沟通有关信息； C 管理部按《管理手册之管理评审要求》向公司领导、相关部门传递沟通管理评审有关信息； D 质量部按《内部审核控制程序》向公司领导、相关部门传递沟通内审有关信息；
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性