第二章护理评估
第三章患者入院/转床（院）/出院护理
第五章支持生理功能的护理
第六章支持内环境稳定的护理
第七章给药法
第八章引流管护理
第十章急救护理技术
第十一章安全护理
第十二章医院感染防控技术
第二章护理评估
第一节：护理评估原则
1、在护理评估工作中，护士应遵循整体护理责任制，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)
2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。(P3新)
3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立评估目标、明确评估重点、跟进评估结果。(P3新)
4、评估应体现整体性，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)
5、评估应具有专科性和前瞻性，预知潜在问题和并发症。(P3新)
6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的主诉、症状、体征、体格检查、实验
室和影像学检查结果。(P3新)
7、评估贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)
8、入院的首次护理评估与记录应在8小时内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)
9、评估的对象包括：患者、家属（照顾者）(P3新)、操作者、环境、设施、用物等。
10、常用的评估方法有：交谈法、观察法、量表评定法、指标筛查法(P3新)等。
11、评估过程中在为异性的身体检查，应有第三者在场。(P3新)
12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与护理目标、护理计划和护理措施及护理结局或患者结局的一致性。(P3新)
第二节生命体征平估
一、体温测量与评估
1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)
2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续3天，3天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每 4 小时测量1次体温，体温降至38.5度以下每日4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)
3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)
4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4)
5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)
6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3 min。(P4)
7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5cm，固定放置3 min。(P4前后不一)
8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)
9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)
10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)
11、体温不升时，在35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝笔写体温不升。(P6)
12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。
13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38摄氏度；中等热：38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)
14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、
15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)
16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)
17、当体温低于35.0摄氏度时谓之体温不升。(P5新)
18、低体温的致死温度：23-25摄氏度。(P5新)
19、腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温。(P6)
20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈动脉或腹股沟。(P6)
二、皮温测量与评估
19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。
20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)
21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)
22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)
23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)
24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每4~6h测量并观察皮温1次。(P8新)
25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)
26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8)
三、脉搏的测量与评估
1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)
2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)
3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新)
4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)
5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)
6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新)
7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12新)
8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)
9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)
10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)
11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新)
12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)
13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点)
14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)
四、呼吸测量与评估
1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新)
2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)
3、呼吸与脉搏的比例为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新)
4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16不同点)
5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数1min。(P14)
6、机械通气患者在体温单第一栏35摄氏度以下纵格内用黑笔注明“辅助呼吸”。(P14新)
7、呼吸频率超过24次/min为呼吸增快（气促），呼吸频率低于12次/min为呼吸过缓。通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增加3-4次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14新)
8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续5-30s后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15新)
9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15新)
10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15新)
五、无创血压的测量与评估
1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为90~139mmhg，舒张压为60~89mmhg，脉压为30~40mmhg。(P17新)
2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。(P17新)
3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17不同点)
4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)
5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17新)
6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17新)
7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17)
8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔1~2min重新测量。(P17)
9、测量体温前要求患者安静休息5~10min。(P17新)
10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min 后行血压测量。(P17)
11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)
12、血压可以mmhg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18新)
13、基础血压是指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压。(P18新)
14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝2~3cm。(P19新)
15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高20~30cmhg，以4mmhg/s左右的速度放气。(P19新)
16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19新)
17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3~5cm。(P19新)
18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19新)
19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19新)
20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19新)
六、中心静脉压监测与评估
1、中心静脉压的正常值为6~12cmH2O。(P23不同点)
2、中心静脉压<6cmH2O，需先排除可引起中心静脉压低的非循环因素，包括：管道系统连接不紧进入空气，换能器的位置不正确，高于右心房位置。(P23新)
3、中心静脉压测量时，测量管“0”点应与腋中线第四肋同一水平。“0”点位置高于心脏水平，监测中心静脉压低于正常，反之高于正常。体位改变后需重新调整两者关系。(P24新)
4、中心静脉测压管留置时间一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。(P23新)
5、中心静脉压高>15~20cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23新)
6、中心静脉压高>10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23新)
7、中心静脉压低<6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23新)
8、中心静脉压监测置管部位应每3~7天换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换。若局部有红肿、疼痛等异常情况，应立即拔除导管。(P24新)
第五节神经功能评估
一、瞳孔的评估
1.瞳孔的变化是观察中枢性神经系统疾病演变的重要指标。（P35新）
2.普通光下线下正常瞳孔呈圆形，双侧等大，位置居中，直径为 2.5-4.5mm 。（P35）
3.瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与年龄大小、屈光、生理状态、药物等因素有关。（P35新）
4.当瞳孔小于2mm 时为瞳孔缩小，大于5mm 为瞳孔开大，儿童的瞳孔稍大，老年人反之。P35
5.当光线刺激引起瞳孔收缩，感光瞳孔缩小称为直接光反射，对侧未感光瞳孔收缩为间接对光反射。P35
6.凡是使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化。P35
7.在评估瞳孔的大小时需要在自然光线下进行。(P35新)
8.检查瞳孔对光反射时应嘱患者注视远处，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反映是否呈活跃
和对称收缩。（P35新）
9.在光源刺激下一侧瞳孔迅速缩小为直接对光放射灵敏。未被直接照射的一侧瞳孔也同时缩小为间接对光反射
灵敏。P35
10.发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示
有脑疝形成，需要立即降颅压处理。P36
11.发现双侧瞳孔缩小考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物。P36
12.评估瞳孔时若发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤或冬眠灵药物中毒。P36
13.动眼神经麻痹或损害时，直接对光反射、间接对光放射均消失。P36
14.视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。P36
二、意识状态评估
1、意识的内容包括：觉醒状态及意识内容与行为。（P37新）
2、意识障碍是指人对自身和周围环境的感知发生障碍，包括两类：一类为以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷；另一类为以兴奋性增高为特点，包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。（P37新）
3、凡是需要进行意识评估的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在护理记录单或意识护理单上。
4、评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的睁眼反应、语言反应、运动反应来评估。（P37）
5、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能，同时还要观察患者各种反射情况做好相关护理准备。（P37新）
6、临床上意识障碍可分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷及谵妄等状态。（P38不同点）
7、意识障碍中嗜睡的特点为：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应映迟钝，刺激停止后很快又入睡。（P38）
8、意识障碍中模糊的特点为：患者对周围人、事、物有反应映，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。（P38）
9、意识障碍中昏睡的特点为：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作短暂而模糊的回答，但反应映时间持续很短很快又进入昏睡状态。（P38）
10、意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反射，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，此状态属于意识障碍中的浅昏迷阶段。（P38）
11、中昏迷的特点为：意识完全丧失，对疼痛刺激反射迟钝。（P38）
12、深昏迷的特点为：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。（P38）
13、谵妄状态中的患者会出现感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（P39）
14、针对意识障碍的患者在评估患者意识状态时注意每次刺激选择在健康肢体，上肢反应比下肢反应可靠。（P39）
三、吞咽状态评估（新）
1、凡需要进行吞咽功能筛查的均需要在患者床边进行，完成时间不超过入院后24小时。(P40)
2、摄食前的一般评价包括：基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能。(P40)
3、摄食-吞咽功能评价包括对口腔功能及吞咽功能的观察。(P40)
4、吞咽功能的观察可通过：反复唾液吞咽测试及蛙洼田饮水试验方法来初步判断患者的吞咽功能。(P40)
5、摄食的过程评价通过：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期各过程来评价。(P40)
6、反复唾液吞咽测试是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。(P41)
7、洼天田饮水试验的方法是让患者喝下两三口水，病情允许话，嘱患者取坐位，将30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间及饮水情况。(P41)
8、洼田饮水试验的分级为：1级：可一次喝完，无呛咳，2级：分两次以上喝完，无呛咳，3级：能一次喝完，但有呛咳，4级：分两次以上喝完，且有呛咳，5级：常常呛咳，难以全部喝完。(P41)
9、洼田饮水试验中情况为3、4、5级可确定有吞咽障碍。(P41)
10、反复唾液吞咽测试中被测患者应取坐位或半坐卧位。(P41)
四、神经状态监测与评估（新）
1、评估颅内压的临床指标是：颅内压、平均动脉压和脑灌注压，临床症状主要为：头痛、呕吐、视乳头水肿、颈抵抗。(P42)
2、评估脊髓神经的临床指标主要为：头肩部运动、自主神经功能、深腱反射、上、下身皮肤感觉、上、下身力度等。(P42)
3、反映个体或患者神经状态的临床指标有：意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、颅神经感觉/运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知能力和认知定向力等。(P41)
第六节：感觉功能评估
一、视觉功能评估
1、眼部疾患、眼部术后的患者，住院期间每日进行视觉功能评估1次。(P43)
2、服用洋地黄类药物的患者，用药后行视觉功能评估时需观察有无色觉改变。（P43新）
3、在行视觉功能评估时若发现患者存在幻觉，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P43）
4、人类对外界信息的获得，至少有80%以上通过视觉获得。（P43新）
二、听觉功能评估
1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响，患者可出现耳鸣、耳聋、听力下降等听觉功能损害。（P45新）
2、检查患者听到距左耳或右耳1m的低语及将注意力转向声音的能力，初步辨别有无听力障碍及耳聋程度。(P45新)
3、对听力减退者，转介医生进行听力筛查。(P45不同点)
4、对婴幼儿听觉功能评估应观察患儿对声音的反应。（P45新）
5、对青少年听觉功能评估应排除病毒感染、高热引起的中耳炎，以及抗生素使用不当、外伤等因素。（P45新）
6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无长期接触噪音而引起噪声性耳聋、耳鸣，有无长期过度疲劳，尤其过度熬夜引起的突发性听力减退。（P45新）
7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致耳部神经供血不足而产生的耳鸣、听力减退等。（P45新）
8、听力监测检查包括粗测听力检查和电测听力检查。（P45）
9、粗测听力检查方法：在安静的环境中，让患者闭目静坐，用手指堵塞一侧耳道，检查人员手持表或以拇指与示指相互摩擦，自1米以外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测量此时的距离。用同样的方法检查另一侧耳朵。（P45）
10、听力减退者常见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（P46）
11、在为患者行听力评估时若发现患者存在幻听，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P45）
三、本体感觉评估（新）
1、本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯干的位置和运动的程度。（P46）
2、中枢神经系统、周围神经系统病变的患者常伴有本体感觉障碍。（P46）
3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损伤或病变的患者，评估病变对侧肢体的本体或皮肤感觉。（P47）
4、对周围神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉。（P47）
5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者，评估外伤远端肢体的本体或皮肤感觉。（P47）
6、对缺血或营养代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者，主要评估肢端部位的本体或皮肤感觉。（P47）
7、根据感觉神经和它们所支配的区域，确定评估的部位，检查时注意两侧对称部位进行比较，先检查正常一侧，再检查患侧。（P47）
8、本体感觉包括运动觉、位置觉、振动觉。（P47）
9、本体感觉中振动觉可随年老而进行性丧失，在年老者可完全丧失。（P47）
四、皮肤感觉功能
1、皮肤感觉主要有4种，包括：触压觉、冷觉、热觉、痛觉。（P47）
2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍，产生刺激性疼痛感、感觉异常或感觉缺失。（P47）
3、检查皮肤感觉时要注意双侧比较及远近比较，可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。（P48）
第七节：电解质/酸碱/体液平衡评估（新）
一、电解质平衡评估
1、电解质平衡评估的重点包括电解质生化检验结果，症状体征，导致电解质失衡的高危因素分析。（P48）
2、识别和报告电解质失衡情况，优先处理血清电解质危急值。（P48）
3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现，如感觉改变和虚弱，同时还要监测末梢感觉改变，如麻木和震颤。（P49）
4、血液中电解质钾、镁、钙水平的异常可引起心电图改变。（P49）
5、血钾的正常值为：3.5—5.5mmol/l，危急值为：<2.0或>6.5 mmol/l。（P49）
6、血钠的正常值为：135—145mmol/l，危急值为：<120或>155 mmol/l。（P49）
7、血钙的正常值为：2.1—2.7mmol/l，危急值为：<1.55或>3.5 mmol/l。（P49）
二、酸碱平衡评估（新）
1、酸碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。（P50）
2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据动脉血pH、血HCO3ˉ、血PaCO2、血二氧化碳结合力（CO2CP），并结合患者临床表现。（P50）
3、高血钾症（血钾>mmol/l），患者可出现症状：神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。（P50）
4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。（P50）
5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失衡出现代谢性酸中毒。（P50）
6、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。（P50）
7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢，脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷；手足抽搐；低血钾、缺水。（P50）
8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。（P50）
9、呼吸性碱中毒的症状和体征如：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快。（P51）
10、通气过度易引起呼吸性碱中毒。（P51）
11、正常动脉血pH值为：7.35—7.45。（P51）
12、正常血PaCO2值为：35-45mmHg。（P51）
13、正常血HCO3—为：22-27mmol/l。（P51）
三、体液平衡评估（新）
1、体液失衡可分为：体液不足与体液量超负荷。（P52）
2、反映体液平衡的临床指标有：体重、24小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。（P52）
3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕等。（P52）
4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。（P52）
5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。（P52）
6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在1.010以下。（P52）
7、当液体量丧失达体重5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。（P52）
8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。（P53）
9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周1-2次监测体重的变化。（P53）
第三章患者入院/转床（院）/出院护理
第一节入院
1、入院护理:指患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。（P96）
2、病情观察与评估：护士按照“首次护理记录单”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在8小时内完成对患者的首次评估与记录。（P96）
3、危重患者的床单位应尽量安排在监护室、急救室或靠近护士站的病室。（P96）
4、遇突发公共事件时，应主动报告上级主管部门护士长、科室主任、护理部和医务部，协调人员、器材的调配和参与患者抢救。（P97）
5、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备气垫床，脊柱手术和损伤患者备硬板床。（P97）
6、接受意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接贵重物品，登记后双方签名。（P97）
7、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患者的安全问题：药物过敏史、跌倒、自杀自伤、走失危险等。（P97）
8、患者入院需要进行那些高危评估?主要是那些患者?（P96）
⑴跌倒高危评估：﹥65岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等）。
⑵压疮风险评估：对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢
絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者，或者长期卧床、生活自理能力低下、自我认识障碍的患者。
⑶深静脉血栓形（DVT）成评估：对于存在长期卧床、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者。
第二节住院场所变更
一、转床(科)
1、运送患者转床前，应评估患者的病情和现有的治疗、意识、年龄、活动能力、心理状态、陪同转运的家属，以确定患者是否适合转运、选择转运工具和安排转运人员。(P98)
2、急危重症患者的转床或转科，应在病情许可的情况下尽快安排转运，备齐必要的急救物品和药物，由医生和护士护送。(P98)
3、患者转科交接时，应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情记录，核对患者身份、医疗护理文书、药物、管道及患者皮肤情况，双方在转科交接单/手术交接单、外出检查交接单上签名。交接患者的贵重物品，并双人签名。(P98)
二、转院
4、转运婴幼儿时应将婴幼儿抱在怀中或者放在婴儿床中。(P100)
5、患者转院前，应与患者或家属签署书面转院同意书。(P100)
6、在转运患者的过程中，医生和护士应始终位于患者的头部两侧监测病情变化，辅助员位于床头及床尾负责推床，安全平稳运行，避免过度颠簸，在上下坡患者的头部应保持于高位。患者出现任何异常情况都应立即处理，必要时暂停转运。(P100)
7、因病情发展需要转院，如果患者拒绝转院，应记录患者拒绝转院的所有信息，必要时尝试获得患者拒绝转院的书面陈述。(P100)
第三节出院
1、出院护理：是指医生下达出院医嘱后，护士协助患者离开医院前的一系列工作。（P101）
2、医嘱，在24h 内完成患者的全部出院手续。（P101）
3、药物应事先与药师或医生沟通，有条件者，由药师负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由责任护士进行指导。（P101）
4、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔出，以防因护理不当发生感染、出血、血栓形成、导管断裂等并发症；若因病情需要保留导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署“护理知情同意书”，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交代深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。（P101）
5、患者出院前应评估患者及家属是否掌握特殊治疗的自我护理技术，如注射胰岛素、血糖自我监测、造口、留置尿管、胃管、PEG管等。（P101）
6、患者发生病情变化或评估发现不宜出院时，应立即与主管医生沟通。（P102）
7、患者的出院资料包括：出院小结，诊断证明、费用清单（检查及检验结果）等。（P102）
8、出院指导包括：用药指导、健康指导、专科护理技术指导等。（P102）
9、护送患者出院时，轻症患者应送至病区门外，重症患者送至接送车辆。（P102）
第四节出院后延续护理与长期护理
1、WHO将长期护理定义为：保证不具备完全自我照料能力的人，能继续得到个人喜欢及较高生活质量，获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满足及人格尊严。(P103)
2、延续护理：是整体护理的一部分，是住院护理的延续。医院应当成立延续护理服务部或专科护理门诊。为全院临床科室出院后的患者提供无缝、连续和可及的护理服务。主要对象为急性创伤、手术、伤口、造口、PICC置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿。(P103)
3、长期护理（LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段较长时间里（一般认为是6个月以上）丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗及社会服务。(P103)
第五节临终护理
1、非药物镇痛的方法有:松弛术、音乐疗法、针灸疗法、催眠意象疗法等。（P104）
2、临终患者疼痛时应评估其伴随症状并予相关处理，如呕吐、呼吸困难、便秘、腹胀等。(P105)
3、临终护理过程中要尊重患者及家属的信仰、宗教和文化。(P105)
4、临终护理是为临终患者提供全面、积极的综合护理，促进患者生理的舒适和心理的平和，在生命的最后阶段有尊严地走完人生。（P104）
5、促进临终患者舒适和放松的措施有哪些？（答5点）（P105）
⑴提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当；
⑵维持舒适的姿势和体位，加强翻身，经常按摩受压和骨突处，防止压疮发生；
⑶缓解患者的疼痛；
⑷保持患者颈部、躯干和四肢肌肉放松；
⑸注意保持患者体温，加强保暖；
⑹保持个人卫生，做好皮肤、口腔、会阴部护理；
⑺做好眼部护理，可涂金霉素、红霉素或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜干燥而发生溃疡或结膜炎；
⑻了解患者的饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求，如患者感觉恶心，进食前可予止吐药或助消化药。
第六节死亡护理
1、患者的死亡由医生正式通知家属或街道。（P106）
2、死亡患者应根据医疗记录检查患者身份证，核查并确认患者的身份。（P106）
3、传染性疾病的患者，按传染病终末消毒处理。（P106）
4、在体温单40~42℃用红钢笔纵向书写死亡时间，停止一切医嘱。（P106）
4、如何进行尸体护理？（P106）
⑴闭合双眼；
⑵拔除所有管道，有伤口给予缝合或蝶形胶布封闭并包扎；
⑶略提高床头或头下垫一枕，防止液体积聚于头面部；
⑷维持正确的功能体位；
⑸清洁尸体，用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，有义齿的安装义齿。
第六章支持生理功能的护理
第一节限制/活动的护理
1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球等，增加肺活量；勤翻身拍背，以促进痰液排出；保证水分的摄入，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入；加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P143
2.长期卧床病人预防压疮：做好风险评估，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤；及时擦干皮肤汗液和尿便，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。
3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下，指导患者多饮水，保证足够饮水量；注意饮食搭配，少吃易产气食物，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。每日按摩腹部数次，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P143
4.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况，每次排尿后做好会阴部清洁；留置尿管的患者，进行膀胱功能训练，预防泌尿系感染。鼓励多饮水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏等高嘌呤食物，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P143
5.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行主动和（或）被动的全身关节运动。P144
6.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者多做踝部运动及股四头肌舒缩运动，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜，尽量避免下肢输液，预防下肢静脉血栓形成。P144
7.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时，床头抬高应缓慢，角度从小到大，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P144
8.长期卧床患者可能发生哪些并发症？
答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143
9.约束包括药物约束、心理约束和身体约束。 P144
10.身体约束的工具包括：约束带、带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束背心及手套等。P144
11.常见的约束带类型有：肩肘约束带、上肢约束带、膝部约束带、踝部约束带等。P144
12.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜色、温度和感觉；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化，必要时给予局部按摩；使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面色。P145
13.使用约束带患者应 15~30min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 15~30min 。 P146
记录约束原因、方法，约束起止时间、松解与间隔时间，患者对约束的反应，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P145
14.约束决策论分4个等级分别是行为、设施、独立和约束等级。P145
15.约束论的行为等级卷包括3级：（1）Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。（2）Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。（3）Ⅲ级指烦躁或攻击性。。P146
16.独立等级包括3级：（1）Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。（2）Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。（3）Ⅲ级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P146
17.约束等级包括约束、替代约束和不约束。P146
18.四人搬运法用于危重或颈椎、腰椎骨折患者。四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。P149
19.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。P150
20.危重症患者转运前应用“危重症患者转运护理单”。P152
21.徒手极力评估的分级。
答：0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级：可见肌肉轻微收缩；2级：肢体能再床上平行移动；3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5级：肌力正常，运动自如。P155
22.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。
答：1级：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2级：可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3级：在平地不间断行走约20m，但不能连续上一段楼梯；4级：休息时即有呼吸困难和疲劳。P155
23.Gordon将身体活动障碍的分级。
答：1级：需要使用辅助器械；2级：需要他人的协助、监护或指导；3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4级：完全不能活动，全部依赖他人。P155
第二节卧位护理
1、按卧位平衡性，可分为稳定性和不稳定性卧位；按卧位自主性，可分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位；按卧位身体姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位等。 P156
2、去枕仰卧位适用于昏迷、全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。 P157
3、不宜采用去枕仰卧位的患者：冠心病患者、妊娠晚期妇女、鼻出血者、下肢伸肌肌张力高的患者。P157
4、去枕仰卧位好发压疮的部位：枕后、耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等。P158
5、休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。 P159
6、休克卧位好发压疮的部位：枕部、肩胛、骶尾部、足跟部等。P160
7、屈膝卧位使用于导尿、会阴冲洗、胸腹部检查时。 P160
8、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后6~12 小时术侧下肢不宜屈曲。 P160
9、侧卧位是临床常用的体位，适用于灌肠，肛门检查，臀部肌内注射，胃镜检查、治疗，晚期妊娠，长期卧床需要定期更换卧位者。P161
10、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取健侧卧位；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取健侧卧位；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用患侧卧位；冠心病老年患者宜采用右侧卧位；安装心脏起搏器的患者，手术后1个月内睡眠时，要采取平卧位或左侧卧位；胃镜检查者应采取左侧卧位，双腿自然弯曲，头稍后仰；晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取左侧卧位；不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取左侧卧位，阿米巴痢疾患者宜采取右侧卧位；胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择右侧卧位；食管反流患者最好采取左侧卧位。 P162
11、侧卧位好发压疮的部位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。P163
12、半坐卧位适用于胸部创伤、腹腔、盆腔、面颈部手术后，胸腔疾病、心脏病，使
用呼吸机，鼻饲以及疾病恢复期体质虚弱的患者。 P165
13、半坐卧位具有减轻疼痛、利于引流、利于炎症局限、防止膈下脓肿、改善通气、利于呼吸、利于心肺活动等作用。P163
14、半坐卧位的临床成效：
（1）腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松，减轻疼痛，利于伤口愈合；由于重力引流的作用，有利于引流管的引流，预防膈下脓肿。
（2）面部、颈部手术后采取半坐卧位，可减轻局部充血水肿，利于颈部切口引流，改善肺通气，利于呼吸运动。
（3）腹部感染者采取半坐卧位，使腹腔渗液集于盆腔，促使感染局限。
（4）心肺疾病患者采取半坐卧位可减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时因膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸困难，有利于心肺活动。
（5）鼻出血患者，应取坐位或半坐位，头略向前倾，不能仰卧位，也不能头向后仰，以免血液呛入呼吸道。（6）鼻饲过程中及鼻饲后 30~60min 应采取半坐卧位，以避免进食中及进食后呛咳、返流、呕吐和误吸，减少肺炎发生。P164
15、半坐卧位好发压疮的部位：骶尾部、坐骨结节、足跟处。P165
16、髋关节置换术后第1d 可采取半坐卧位，用硬的梯形枕头固定在两下肢之间，梯形枕头使用 5~14d 。P164
17、俯卧位适用于腰背部检查或治疗患者；机械通气患者；颈椎后路减压及固定、腰椎间盘突出、脊柱矫形及内固定手术；胃肠胀气导致腹痛患者腰、背部有伤口而不适宜平卧和侧卧的患者。 P167
18、新生儿、婴幼儿、老年人、意识和精神障碍、病情危重、胸腹部有伤口的患者不宜常规采取俯卧位。 P166
19、俯卧位手术过程中的各种并发症：眼部损伤、皮肤烧伤、呼吸循环系统障碍、生殖器官压伤、臂丛神经损伤。P166
20、俯卧位好发压疮的部位：双眼、前额和颧骨、肩峰、女性的双侧乳房、男性的外生殖器、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等。P167
21、不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血患者，禁忌采取俯卧位。P179
22、端坐卧位是一种被迫体位，常用于急性左心衰竭、心包积液、支气管哮喘等患者，胸腔穿刺和拔除胸腔闭式引流管时。 P167
23、端坐卧位应抬高床头 70°~80°。P168
24、端坐卧位好发压疮的部位：骶尾部和坐骨结节处。P168
25、头低足高位适用于体位排痰、胆汁引流、防止下肢牵引患者下滑、防止胎膜早破时的脐带脱垂、慢性硬膜下血肿术后、低颅压综合征以及脑梗塞患者。 P169
26、头高足低位适用于颅脑损伤和（或）颅脑手术患者；心功能不全和心力衰竭患者；下肢深静脉逆行造影患者；颅骨牵引患者。P170
27、膝胸卧位适用于矫正孕妇胎儿体位不正，促进产后子宫复旧，矫正子宫后倾，肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗时。P172
28、病情危重、高龄、意识和精神障碍、高血压、脑出血活动期、颅内高压、高危妊娠、髋和膝关节疾病、损伤、术后患者不宜采取膝胸卧位。 P172
29、膝胸卧位用于矫正胎位时，每日做 2~3 次，每次 10~15min ，一般在饭前、进食后2小时或早晨起床、晚上睡前进行。膝胸卧位前排空膀胱。 P172
30、截石位广泛应用于会阴、肛门、直肠检查及治疗或手术，经尿道检查及手术，经阴道分娩者。截石位摆放不当或时间过长易引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征等并发症。 P174
31、脊柱损伤或手术患者，采用轴式翻身法。P177
第三节饮食营养护理
1、指导或提供适宜于患者使用的食具/器具。面瘫患者避免使用吸管饮水，以免引起呛咳。P182
2、采取合适的进餐体位及姿势。如无禁忌证时，指导或协助患者采取坐姿或至少半卧位进食，头颈稍前屈准备吞咽。P182
3、偏瘫患者，指导使用健侧手进食；双上肢乏力患者由护士或者照顾者喂食。协助患者将食物放于健侧的口腔后部。P182
4、进食完毕维持坐位或半坐卧位 30~40min 。P183
5、喂食吞咽（摄食）障碍的患者时，协助患者坐直，尽可能接近 90°以进行喂食。对于不能坐位的患者，一般
至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。P184
6、肠道管喂饮食的方法有分次注入法和滴注法。P186
7、肠道管喂饮食的滴注法适用于留置鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管患者，特别适用于危重患者。P186
8、肠道管喂食过程抬高床头 30°~45°，以防食物返流导致误吸的发生。颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。如患者采取低于30°的体位进行操作或转运时，提前 1h 夹闭滴注管路。摇低床头前 30~60min 停止喂食。P186
9、分次注入鼻饲法：①分次注入前，用注射器回抽胃液，了解有无胃潴留，胃残留量大于 150ml ，应暂停鼻饲。②每日灌注营养液 4~5 次，每次鼻饲量 200~300ml ，鼻饲液温度 38~40℃，鼻饲前用温开水20ml 冲洗管道。③两次灌注鼻饲液间，在患者无限水的情况下，从鼻胃管喂入温开水100~150ml/次。④每次鼻饲完毕用20~50ml温开水冲洗管道，鼻饲用具、给药用具用毕清洁消毒备用。P186
10、滴注鼻饲法：①营养液连接滴注管，排气后安装在营养泵上。滴注管与胃管或鼻空肠管连接，滴入前用温开水20ml 冲洗管路。②滴注过程中，使用营养加温器保持营养液的温度在 38~40℃。P186
11、滴注鼻饲法：③根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液的性质、胃残液量确定滴注速度，前15min速度为15ml/min 。一般 60~80ml/h恒速泵入。每小时检查滴注液的滴速或泵入的速度。P187
12、滴注鼻饲法：④持续滴注时，在开始滴注的第一个24h内每4~6h 检查胃残留量，之后每次隔 8h 。间断滴注时，每次滴注前要检查胃残留量。残留量大于150ml 或成人大于每小时滴入量的110%~120% 时，暂停滴注。P187
13、滴注鼻饲法：⑤持续滴注者，每4~6h 用温开水20ml冲洗胃肠管道一次，预防管路堵塞。间断滴注者每次滴注后用温开水冲洗管路。P187
14、鼻饲时，保证气管内插管或气管切开插管气囊处于充气状态。P187
15、鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如出现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止鼻饲，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物。P187
16、每 4~8h 监测鼻饲患者的肠鸣音情况，观察患者大便性质，有无腹胀、恶心、呕吐等情况。P187
17、鼻饲患者给予口腔护理 3 次/d。P187
18、开始鼻饲时每周监测 3 次体重，逐渐过渡到每月监测 1 次。P188
19、全肠外营养输注前先用生理盐水冲管。输注过程中每 4h 用生理盐水20ml 冲管一次，预防管道堵塞，输注完毕用生理盐水冲管后再用肝素钠稀释液正压封管。P189
20、全肠外营养输注保持均匀速度输入，以葡萄糖不超过 5 mg/(kg.min)为宜或监测血糖维持在 6.1~8.3 mmol/L。P189
21、全肠外营养输注要预防低血糖发生。血糖 <2.8 mmol/L，患者感心慌、心悸、饥饿、手足颤抖、皮肤苍白、出汗、 HR增加、思维语言迟钝，头晕、嗜睡为低血糖反应，需要立即用 50%GS40~60ml 静脉注射。P189
第六节舒适护理
1、病室温度适宜：冬季为 18~22℃，夏季为 19~24℃，儿科病室为 22~24℃，相对湿度以 50%~60% 为宜。
P227
2、白天病区噪声≦38 dB。医护人员应做到走路轻、说话轻、操作轻、关门轻。P227
3、疼痛护理的概念：是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者疼痛至患者可接受的舒适程度。P228
4、对清醒者至少每4~8h 沟通评估疼痛一次。P228
5、根据患者疼痛类型、来源，患者的配合能力等选择药物和非药物疼痛治疗措施。P229
6、选用非药物镇痛措施时应考虑患者参与的愿望、能力、偏好等因素。P229
7、通过持续的疼痛评估来评价疼痛治疗措施的效果，在疼痛治疗后30~60min 需要再次评估疼痛；数字疼
痛评分≧3 分至少每 2~4h 再次评估疼痛（患者清醒时）；如数字疼痛评估连续2次 >5分，立即通知医生处理。P229
8、药物镇痛原则：按阶梯用药原则、按时用药原则、口服用药原则、个体化原则、注意细节
和实际效果原则。P229
9、疼痛的全面评估应包括对疼痛程度、疼痛控制及疼痛不良作用的评估。P230
10、疼痛评估的对象：新入院患者、主诉疼痛或可疑疼痛患者、正在接受镇痛治疗的患者、手术后患者、肿瘤患者等。P230
11、评估疼痛的时机：发生疼痛随时评估，采取镇痛措施前、镇痛措施后 30~60min 评估，疼痛过程中按需动态评估，或至少每30min 评估1次。P230
12、患者的主诉是疼痛评估最为可靠的指征。P230
13、评估疼痛的内容：疼痛的加重或缓解因素、性质、部位、严重程度、发生时间和持续时间、伴随的症状和体征、用药史、有效性、不良反应史等。P230
14、疼痛强度评估量表有：口诉言词评分法、数字等级评定量表、面部表情测量图。P231
15、口诉言词评分法将疼痛分为哪4级？
答：0级：无痛。
Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受干扰。
Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
16、患者自控镇痛术根据给药途径可分为静脉PCA 、硬膜外PCA 和皮下PCA 。P234
17、告知患者及家属PCA的目的、方法、药物作用及不良反应，并请患者及家属签知情同意书。P234
18、用标签清晰标明PCA的药物成分和剂量、使用时间及途径；保持PCA管道通畅，勿扭曲、打折、松动等。P234
19、使用PCA要向患者强调只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮。P234
20、PCA的不良反应包括：呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。P234
21、使用PCA过程中如果出现呼吸循环抑制，应立即夹闭PCA输注管道停药，对症处理，待呼吸循环稳定后可酌情继续镇痛，短时间难以稳定或不稳定应停止镇痛。
22、遵循“常规、量化、全面、动态”的癌痛评估原则。P237
23、首次全面疼痛评估要求患者入院后 24h 内完成，再次全面疼痛评估应在镇痛治疗 3d 内或达到稳定缓解状态时进行，原则上不少于 2次/周。P237
24、常见的失眠形式有：睡眠潜伏期延长、睡眠维持障碍、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间残留效应。P239
25、导致住院患者失眠的主要原因有：（P239）
（1）睡眠环境的突然改变。
（2）睡眠时间规律的改变。
（3）陌生的人际关系。
（4）对疾病、手术、相关治疗的知识缺乏而引起的焦虑恐惧感。
（5）疾病引起的不适感。
（6）与家人的分离。
（7）其他因素。
26、指导患者建立良好的睡眠习惯：（1）适时的休息；（2）适宜的环境；（3）规律的运动；（4）合理的饮食。P24
第六章支持内环境稳定的护理
第一节体温管理
一、发热护理
1.发热患者采取降温措施30min后复测体温。（P242）
2.高热者可用毛巾包裹的冰袋冰敷头部、腹股沟或者腋窝。（P242）
3.发热患者宜少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右为宜，必要时给予静脉输液治疗。（P242）
4.药物降温时注意药物的剂量、用法；补充水分，防止出汗过多出现虚脱或休克。（P242）
5.高热者因卧床休息，低热者根据患者情况指导适当活动。（P242）
二、低体温护理
1．低体温护理是指对体核温度低于35℃的患者进行复温及监护。（P244）
2．给予低体温患者加温的静脉输液温度宜37~40℃。（P244）
3．体温过低时禁止肌内注射和皮下注射。（P244）
4．进行低温诱导治疗时密切监测体温，肛温维持在33℃为宜，不宜低于30℃。（P244）
5．低体温患者清醒并有吞咽能力，给予温热饮料。（P244）
三、体温调节（手术中）
1．当患者进入手术室1h后室温适当调高，以26~28℃为宜，新生儿及早产儿的室温保持在27~29℃。（P246）2．如非手术特殊需要，整个手术过程室温恒定在22~24℃湿度维持在50%~60%。（P246）
3．在手术室里根据患者的情况使用液体加温（恒温）箱，温度设为37℃。（P246）
4．手术中对静脉用药、血液、冲洗液进行加温，非特殊要求，冲洗液加温至36~37℃才使用。（P246）
第二节循环系统管理
1．心功能不全者急性发作时保持环境安静，指导患者避免用力排便、咳嗽等动作。（P248）
2．心功能不全者的饮食指导因限制含咖啡因、钠、胆固醇、高脂肪食物的摄入。（P248）
3．心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。（P249）
4．心律失常的发生机制包括冲动形成异常和（或）冲动传导异常。（P249）
5．休克是机体内有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢絮乱和功能受损的病理、生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。（P249）
6．休克患者常头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°，以获取最佳灌注。（P250）
7．500~1000ml的出血时患者可表现为口唇苍白或发绀、四肢冰冷、头晕、无力等；1~2L的出血时患者可表现为心悸、四肢厥冷、脉搏细速、表情淡漠、心率130次/min以上，血压下降等。（P252）
8．出血患者的应指导其：限制活动；避免服用阿司匹林或其他抗凝药；多摄取富含维生素K的食物；避免皮肤损伤；预防便秘等。（P253）
9．血栓患者应抬高患肢20°或更大角度，使其高于心脏水平，促进静脉回流。（P253）
10．使用抗血栓弹力袜时，注意每8h松开抗血栓弹力袜15~20min。（P253）
11．血栓患者避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落，指导患者勿按摩受累部位。（P254）
12．使用血管活性药物时，注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。（P257）
13．使用血管活性药物时要严格控制给药速度，按照相关规定使用微量注射泵或输液泵给药。（P257）
14．静脉使用毛花苷或毒毛花苷k时，务必稀释后缓慢注射。（P257）
15．心功能不全的患者应指导患者及家属合理安排运动和休息，监测患者活动后的耐受情况。（P248）16．心律失常易导致患者胸闷、心悸、头晕等不适。（P249）
17．休克患者静脉穿刺时应选择大号静脉穿刺工具，并保持静脉通道通畅。（P250）
18．出血患者应检查是否存在黏膜出血、轻微创伤后淤血、穿刺部位渗血和瘀斑等情况。（P253）19．临床上将血管收缩药和血管扩张药统称为血管活性药物。（P256）
第三节呼吸系统管理
1．临床上评估气道通畅的指标包括呼吸顺畅、呼吸频率和节律、痰液情况、排痰能力。P258
2．痰是肺泡、支气管和气管分泌出来的黏液。P258
3．有效咳嗽的方法：一般情况和咳嗽能力较好的患者，鼓励其做几次深呼吸，深吸一口气，屏气2s，随后连续咳嗽2~3次，把痰液咳出；比较瘦弱、咳嗽能力较差的患者，可教导患者深吸气几次后，慢慢呼气，在呼气末呵气样咳嗽，反复几次后可把痰液咳出。P259
4．当患者咳嗽时，用手掌按压患者剑突下方的腹部，并协助患者前倾。P259
5．肺部叩击原则：是从下至上、从外至内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部。
P261
6．叩击方法：叩击时两手手指弯曲并拢，使掌侧呈空杯状，以手腕力量，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1~3min 。P261
7．震颤方法：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上、下抖动。P261
8．实施有效体位引流：坐位或半坐卧位促进肺上叶引流；由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧卧位，有利于肺中叶引流；头低脚高位、俯卧位有利于肺下叶引流。引流通常在餐前或睡前进行；引流频率视痰量而定，痰量少，每日２次；痰多者，宜每日３～４次。每种体位维持５～１０ｍｉｎ，身体倾斜度为 10°～45°，如需引流多个部位，总时间不超过４５ｍｉｎ。P261
9．震颤时，每个部位重复６～７个呼吸周期，儿童不适宜做震颤，叩击加震颤时间以１５～２０ｍｉｎ为宜，在餐后２ｈ至餐前３０ｍｉｎ进行。P261
10．吸痰压力：成人３００～４００ｍｍＨｇ；儿童２５０～３００ｍｍＨｇ；为行气管插管或气管切开病人吸痰，其吸痰管插入深度应超出插管，遇阻力应１ｃｍ。P267
11．经口吸痰插管深度为１４～１６ｃｍ，经鼻腔吸痰插管深度为２２～２５ｃｍ。P267
12． 简述患者需要吸痰的情况是。P263
１. 有气道不顺畅或通气功能低下或障碍；患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音。
２. 直接听到痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音。
３. 机械通气患者采用容量控制模式时气道峰压增加或采用压力控制模式时潮气量减少。
４. 患者不能进行完整有效的自主咳嗽。
５. 气道压力增高，或气道内可见痰液。
６. 呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状震荡。
７. 怀疑误吸。
８. 明显的呼吸费力。
９. 血氧饱和度下降。
10.胸片改变与分泌物深度蓄积一致，需要留取痰标本检验。
13. 一般每次吸痰时间不超过 １５ｓ ，吸痰后听诊肺部，判断是否吸净痰液，若有痰，间隔 ３～５ｍｉｎ ，待 血氧饱和度回升 后再吸。P263
14. 非人工气道的吸痰方法是： 经口鼻腔吸痰时，当吸痰管插入至咽部，嘱患者深吸气或咳嗽，以便吸痰管进入气管内，刺激患者咳嗽以便痰液排出，必要时插入鼻通气管及调整吸痰管插入角度，以利于吸干净痰液。 P264
15. 简述痰液黏稠度的判断与处理。P266
１. Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减少气道湿化。
２. Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示
气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。
３. Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。
提示气道湿化严重不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化的量。
16. 氧气表压力指针降到 5kg ／cm 2 即不可再用；要求吸氧浓度达到45%，其流量为 6L ／min 、鼻导管插入
长度： 鼻尖至耳垂的 2／3或2～３ｃｍ 。P271
17．鼻塞吸氧时，其鼻塞置于 鼻前庭 ，勿过深，大小以能 塞满鼻孔 为宜。P271
18．鼻导管、鼻塞时，其吸氧浓度的计算公式是 吸氧浓度（％）＝２１＋４×氧流量（L ／ｍｉｎ）。P270
19．用氧期间要做好的四防是： 防震、防火、放热、防油。 P269
20．长时间给予高浓度吸氧时，监测患者是否出现 胸骨下不适、疼痛、灼热感，呼吸增快，刺激性干咳，感觉异常，食欲不振，恶心和头痛呕吐，烦躁 等不适。P269
21．Ⅱ型呼吸衰竭者，患者应给予 １～２Ｌ／ｍｉｎ 持续给氧。P269
22．面罩给氧最小氧流量是 ６Ｌ／ｍｉｎ 。P271
23．湿化液及湿化瓶 每日 更换，湿化液应占湿化瓶的 １／３或１／２ 。P271
24．气管插管的气囊压力保持在 ２５～３０ｃｍＨ2Ｏ ，无论测压、充气或放气，操作前必须先吸引口鼻腔、气管内分泌物，清除气囊上方滞留物 ，以防吸入性肺炎或加重肺部感染，P273
在使用 镇静药或肌松药 后立即检查气囊压力。
25．气管插管的非计划拔管的应急处理方法P273
气管插管完全被拔出气管后，应立即给予吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气，准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。
26．气管插管脱出和移位的应急处理方法P274
1. 判断气管插管是否仍在气管内，如果脱出６～８ｃｍ，听诊胸部有无呼吸音，心率加快或由快变慢、呼吸
加快、呼吸困难或由快变慢、 ＳP Ｏ2下降、呛咳、呼吸机气道压力是否报警，立即给予吸痰、放气囊、
吸氧或简易人工呼吸气囊通气、准备无创通气或重新插管用物等处理，同时立即通知医生及寻求同事支援，
配合医生重新插管。
2. 气管插管脱出＜６ｃｍ，按以上方法评估，同时站在床旁不离开，吸痰。拆去气管插管的固定、放气囊、
将气管插管送回原来插入的刻度、充气囊，听诊肺部，并立即通知医生配合处理。
3. 气管插管往肺部移位插入＞１ｃｍ，听诊肺部呼吸音是否对称，并立即报告医生配合重插气管插管。
27．气管套管的非计划拔管的应急处理方法P273
1. 判断气管套管是否仍在气管内，如果发现气囊露出气管切口，应立即予气囊放气，拔出气管套管，吸氧或
给予简易人工呼吸气囊面罩通气（用凡士林纱块和干纱块覆盖气管切口等处理）；给予吸痰。
2. 准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。
3.对于气管切开时间较短者，可紧急给予鼻导管吸氧或气管切开处直接插入一条气管导管，连接呼吸机，通
知医生处理。
4.对于气管切开时间较长者，切开口已形成窦道，可配合医生直接将气管切开套管重新放回。
5.听诊胸部呼吸音减弱或消失，心率加快或由快变慢，呼吸加快，呼吸困难或由快变慢，ＳPＯ2下降，呼
吸机气道压力报警。
28．气管套管移位的应急处理方法：气管套管脱出＜１ｃｍ时，配合医生调整气管套管位置。P274 29．鼻饲时预防误吸反流的措施P276
1.确保气管气囊维持在充气状态。
2.床头抬高３０°～４５°或协助患者保持坐姿。进行护理操作时，床头下降不能低于１０°～１５°。
3.每隔４ｈ回抽胃管，回抽胃液大于上一次回抽的５０％～１００％，或者肠鸣音消失，需与医生协商，应
暂停鼻饲，或减低鼻饲速度和量。
4.建立人工气道患者，禁止经口喝水、进食。患者口干可以沾水湿润唇、舌。
5.常规先证实胃管确实在胃内再进行鼻饲。
6.使用鼻饲泵控制肠内营养液的注入速度，减少胃内容物反流。
30．气管切开伤口每日更换一次敷料，有渗血，渗液时要及时更换。P277
31．人工气道拔除通常抬高床头７５°，拔管２４ｈ以后才撤离呼吸机及其管路，以备拔管失败再次插管机械通气。P279
32．在使用呼吸机前应对其进行全面检查，包括电源、气源、通气模式、参数设置、报警值设置以及仪器有无异常声响。P282
第七章给药法
8、注射部位要远离神经、血管，不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针。（P311）
9、若采用较长针头皮下注射时（8mm），针头与皮肤呈30°~40°角刺入皮下，深度为针梗的1/2~2/3 ；采用4~5mm短针头注射时，垂直进针。（P312）
四、皮内注射术（药物过敏试验）
第一节给药原则
1、“三查八对”：“三查”指操作前、操作中、操作后查对；“八对”指核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、
用药时间、药物质量。（P305）
2、药物质量检查包括对药物的颜色、澄清度、有效期、包装质量等进行检查。（P305）
3、给药后患者出现药物不良反应，应主动与医生协商，采取减量或停药等措施，确保患者用药安全。（P305）
第二节安全注射原则
1、安全注射：指对接受注射者无害，实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射的废弃物不对他人造成危害的注射。安全注射能保护患者、医护人员和公共坏境。（P305）
2、注射和药物配置环境符合无菌原则和职业防护原则。（P306）
第三节给药途径
一、口服给药法
1、口服给药法是最常用、最方便、较安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗或全身治疗的目的。（P306）
2、口服给药法因吸收较慢，故不适于急危重患者救治。意识不清、呕吐不止、禁食等患者也不宜用此法给药。（P306）
3、给口服药前，需评估患者病情，用药史及本次用药天数、剂量和用药后疗效及不良反应情况。（P306）
4、因其他原因患者暂时不能服药的，护士应将药物放回口服药车并上锁保管，适时再发或交班，并同时告知主管医生。（P306）
5、服药时机：健胃药饭前服、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服、催眠药睡前服、驱虫药空腹或半空腹服。避免茶水送服药物。（P307）
6、服用碘剂的患者可将碘剂滴入食物中或稀释后服用，确保剂量准确。（P307）
二、吸入给药法
1
1、常用的吸入给药法包括超声波雾化吸入法、氧气雾化吸入法、压缩雾化吸入法、和手持式雾化器雾化吸入法。（P308）
2、严重阻塞性肺病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5~10min 内，及时吸出湿化的痰液以防窒息。（P308）
3、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态者湿化量不宜太大，且不宜用高渗的盐水。（P308）
4、超声波雾化吸入一般雾化时间为15~20min 。儿童的雾化量应较小，为成年人的1/3~1/2 ，且以面罩吸入为佳。（P309）
5、氧气雾化吸入法，亦称射流式雾化吸入法。调节的氧流量一般为6~8
L/min，观察出雾情况。（P309）
三、肌内注射术和皮下注射术
1、肌内注射主要适用于不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，其常用注射部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。（P310）
2、皮下注射主要适用于不宜口服给药而需在一定时间内发生药效时，或用于预防接种及局部麻醉用药，其常用注射部位为上臂三角肌下缘及股外侧。（P310）
3、需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。（P310）
4、刺激性强、药液量过大或pH值过高或过低的药物，应选择长型的或8~9号针头。进针要深，推药速度要慢。（P310）
5、未开封的胰岛素或胰岛素笔应存放在冰箱（2~8℃），普通胰岛素不管是否已开封都应存放入冰箱内保存，所有已开封的胰岛素笔均应放在室温（<25℃）下存放。（P310）
6、开封了的胰岛素笔若放在冰箱内保存，在注射前应提前30min取出放在室温下复温，然后才能注射。（P310）
7、两岁内的患者不宜选用臀大肌肌内注射。（P311）
2
1、皮内注射是将少量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间的方法，主要用于皮肤过敏试验、预防接种及局部皮肤麻醉的起始步骤。（P313）
2、皮内注射前，确认患者无过敏史，如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。（P313）
3、密切观察病情，皮试后20min（首次注射后须30min）内不得离开病房或注射室，即不能离开医生护士的观察视线。必要时，皮试前可先告知医生，确保过敏试验观察期间有医生在场。（P313）
4、皮试结果阳性者在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射表、护理记录单或门诊病历上用红笔加以注明，以及将结果告知患者及家属。（P313）
五、静脉注射术
六、直肠给药法（肛栓）
1、直肠给药法是指通过肛门将药物送入肠管，通过直肠粘膜的迅速吸收进入大循环，发挥药效以资料治疗全身或局部疾病的给药方法。其主要方法有3种：保留灌肠法、直肠点滴法和栓剂塞入法。（P318）
2、进行栓剂塞入时，患者取左侧卧位、膝部弯曲、暴露肛门，操作者戴上指套或手套，将栓剂沿直肠壁朝脐部方向送入6~7cm 。操作完毕后，嘱患者保持侧卧位平卧15min 。（P318）
3、栓剂置入后，指导患者采取收缩臀部及会阴部肌肉方法，防药物栓滑脱或融化后渗出肛门外，争取保留栓剂在肛门内20~30 分钟。（P319）
七、耳内给药法
1、耳内给药是指通过外耳道滴入药物，达到软化耵聍或治疗外耳道及中耳疾病的目的。（P319）
2、清洁外耳道，而外耳道有脓液或分泌物时，分别用3%过氧化氢液及0.9%氯化钠溶液清洁外耳道，并用棉签拭干。（P320）
3、耳内滴药时，拉直外耳道，将药液沿外耳道后壁缓慢滴入3~5 滴（如滴入耵聍软化剂，滴入药液量要适当增多），用手指轻拉耳郭或反复请按耳屏数次，使药液流入耳道四壁及中耳腔内。操作完毕后嘱患者保持原体位5~10min 。（P320）
4、检查时使外耳道拉直的方法:向后上方牵拉耳廓，（小儿向后下方），动作要轻柔。
八、眼内给药法
1、眼内给药是指将药液或药膏滴入或涂入眼内的一种给药方法，通过眼部给药可以达到治疗眼部许多疾病的目的。（P321）
2、滴眼药水时，左手用棉签拉开下眼睑，右手持眼药液或滴管，将药液滴入结膜囊内，轻提上眼睑使药液充分弥散，嘱患者轻轻闭合眼睑1~2 min。双眼滴药时，先滴健眼。（P321）（P322）
3、涂眼膏时，嘱患者眼向上注视，右手将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许（约红豆大小，左手用棉签请拉开下眼睑，把蘸有药膏的玻璃棒与睑裂平行，自颞侧涂入下穹窿部，嘱患者轻轻闭上眼睛，从颞侧抽出玻璃棒。（P321）
九、鼻腔给药法
1、鼻腔给药是将含各种药物的滴鼻液滴入鼻腔，起到收缩鼻腔粘膜、消炎、抗过敏或润滑等作用，已达到不同的治疗效果。适用于急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻咽炎和鼻腔填塞物抽取之前。（P323）
2、鼻腔给药时，患者仰卧头低位或侧卧头低位，患侧应向下。一侧滴鼻后，嘱患者保持5~10 min后恢复体位，按相同方法滴入对侧鼻腔。（P323）
3、教会患者或家属掌握喷雾型滴鼻的方法：用左手持药液滴喷右侧鼻腔，用右手持药液喷左侧的鼻腔，达到治疗的目的。（P323）
十、阴道给药法
1、阴道给药是将药栓直接置入或将药液直接灌入阴道内，以治疗妇女阴道及宫颈疾病的方法发放，适用于治疗各种阴道炎、慢性子宫颈炎，适用于术后阴道残端治疗。（P324）
2、阴道纳入给药法中，患者应戴手套，一手分开小阴唇，另一手用拇指
及示指捏住栓剂，将药物放入阴道深处，用纱布在阴道处加压片刻，直到无排出感为止。（P325）3、指导患者在家进行阴道纳入应先坐浴后，用左手分开大小阴唇，右手示指、中指持药片沿阴道后壁推至阴道后穹隆。（P325）
4、阴道喷洒给药法中，用喷洒器喷洒或将药液撒在带线大棉球上，将棉球顶塞于子宫顶部，线尾留在阴道外。（P325）
第五节静脉输血术
一、血液领取
1、静脉输血术是将血液或血液制品通过静脉输入体内的方法，是失血性疾病和血液病急救救治的一项重要措施。通过静脉输血可以维持患者血液的
正常携氧功能、恢复有效循环血量、达到止血和凝血的功能。（P352）
2、静脉输血包括输注全血、成分血和自体输血。（P352）
3、成分血种类较多，包括用科学方法分理出的红细胞、血小板、血浆及冷沉淀的输注，在临床上应用广泛。（P352）
4、取血时三查八对，“三查”包括查血液质量、血袋包装、标签及
有效期；“八对”包括对患者姓名、ID号、床号及血库的贮血号、血型、成分种类、血量、配血结果。（P353）
5、凡血袋有下列情形之一的，一律不得领回，即“八不接”：（P353）
（1）标签破损、字迹不清。
（2）血袋有破损、漏血。
（3）血液中有明显凝块。
（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。
（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
（7）红细胞层呈紫红色。
（8）过期或其他须查证的情况。
6、对特殊情况暂时不能输注的血液，按输血科寄存管理要求寄存：（P353）
（1）在血液出库30min内，且包装完整和未经加温等处理，立即送回输血科临时寄存，超出时限或经穿刺或加温的血液不予寄存。
（2）寄存与接收双方对血液质量进行检查，内容包括血袋及标签有无破损、有无穿刺和加温痕迹、血液色泽是否异常等，填写血液寄存记录单。
（3）血液寄存最长时限不超过24h，若超期造成血液质量问题与报废，由寄存科室负责。
二、静脉输注全血或红细胞
1、全血是指血液的全部成分，包括血细胞及血浆中各种成分。主要功能是载氧和维持渗透压。适用于同时补充红细胞和血容量（血浆）的情况，例如大出血、严重创伤、换血等。（P353）
2、全血一般保存在4±2 ℃，CPDA保存液35d 。（P353）
3、1U红细胞约120 ml，在（4±2）℃可保存21-35d 。主要作用是补充红细胞，纠正贫血，回复和维持携氧能力。适用于贫血，急性出血，心、肾、肝功能不全，一氧化碳中毒等患者。（P353）
4、输血前了解患者有无输血史、输血反应史，女性患者还应了解妊娠史，如为有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，须查看不规则抗体筛检结果。（P354）
5、输血前测量患者的生命体征，评估患者全身状况（尤其心功能、血红蛋白及红细胞压积）、合作能力和心理状态、穿刺部位皮肤、血管情况。（P354）
6、输注红细胞时，成人用18G 针头，新生儿用23G 针头，以提供良好的流速。（P354）
7、遵医嘱给准确容量的血液并保持精确的输入速度：（P354）
（1）输血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min。
（2）输血开始后15~20min内密切观察患者情况。若患者无不适，可根据病情、年龄调整输血速度，一般成人40~60滴/min。
（3）休克患者可根据医嘱适当加快输血速度；儿童、老人、体弱、心功能不全者速度宜慢。
（4）每袋血液（200ml）输注时限不得超过4h。
8、在输血过程中和输血完毕后，注意观察患者的生命体征，有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。（P354）
9、将血袋送回输血科，并保存24h 。（P355）
10、一旦出现输血不良反应：（P355）
（1）立即停止输血，更换输血器，并用生理盐水维持静脉通道。
（2）观察患者的局部和全身反应，监测患者生命体征。
（3）立即通知医生。
（4）准备抢救器材及药品，给予必要的处理，如吸氧、半卧位、保暖或冰敷。
（5）配合医生抢救，按医嘱给予药物治疗。
（6）消除患者的心理恐惧感。
（7）通知输血科，及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血液样本做细菌培养，并保留余血及管道送检。
（8）填写输血反应报告单送输血科。
11、取回的血液应在30min 内开始输注，不得在室温放置时间过长或非血液保存冰箱内保存。避免使用从血库取出超过4h 的血液制品。（P355）
12、严禁向血袋内加入任何药物和高渗或低渗溶液，以免改变血液中的pH值、离子浓度或渗透压，引发溶血。同时，某些药物会与血液发生凝集反应，如葡萄糖酸钙，而导致整袋血凝集，危及患者的生命。（P355）
13、连续输血时，两袋血之间用生理盐水冲净输血管路；至少每4H 或每输2U血液更换一次过滤器和输血装置，以防止细菌生长或滤网堵塞。（P355）
14、在外科大抢救尤其是大量输血时（输血量达5000~20000 ml），不能忽略患者的保温，输入液体和血液的加温。因为低体温可引起血液的凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。（P355）
三、静脉输注血小板
1、血小板包括手工分离浓缩血小板和机器单采浓缩血小板。（P356）
2、将血袋沿同一方向充分轻轻旋转，使血小板悬起。因血小板具有很强的黏附性，如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（P356）
3、输注血小板速率以患者可以耐受为准（婴幼儿除外）。一般1U血小板在20min 内输注完毕（80~100 滴/min）。在输注过程中护理人员不得离开病房，注意观察患者生命体征及有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。（P356）
四、静脉输注新鲜冰冻血浆
1、血浆包括新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀，新鲜冰冻血浆含有全部的凝血因子。普通冰冻血浆含有除V、Ⅷ因子以外的凝血因子及血浆蛋白。主要作用是补充凝血因子，扩充血容量。（P357）
2、新鲜冰冻血浆肉眼检查为淡黄色半透明溶液，如发现颜色异常或有凝块，不能输注。（P357）
3、按医嘱结合患者的情况严格掌握输注血浆速度（一般为5~10 ml/min）。心功能不全、年老体弱和婴幼儿患者输注速度要慢，以免循环超负荷。（P358）
4、需要同时输入多种成分血和血液制品时，应先输丙种球蛋白、再输血小板、再输红细胞。（P358）
五、静脉输注冷沉淀
1、冷沉淀以200ml新鲜血浆制备为一个单位冷沉淀（15~20ml ），其主要成分是纤维蛋白原。适用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ因子浓缩剂。（P358）
2、冷沉淀输注通常不要求做交叉配血试验，但要求ABO同型或相容，尤其是新生儿或早产儿。（P358）
3、输注冷沉淀时以患者可耐受的最大剂量快速输注，一般应在30min 内输注完毕。（P359）
4、冷沉淀含有大量纤维蛋白原和其他杂蛋白，大剂量输注时可引起患者血浆中
纤维蛋白原含量过高，甚至发生血栓栓塞，应予警惕。（P360）
六、静脉自体输血术
1、静脉自体输血是指采集或收集患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。常用方法包括储存式、稀释式和回收式。（P360）
2、自体输血回收后6h 内须将血回输完毕。（P360）
3、自体输血适应症：身体状况好、择期手术者（如心、胸、血管、整形、骨科等）；有严重输血不良反应史患者；稀有血型或曾经配血发生困难者；准备进行骨髓移植者。（P361）
第七章给药法
第一节给药原则
1、“三查八对”：“三查”指操作前、操作中、操作后查对；“八对”指核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时
间、药物质量。
（P305）
2、药物质量检查包括对
药物的颜色、澄清
度、有效期、包
装质量等进行检查。
（P305）
3、给药后患者出现药物
不良反应，应主动与医
生协商，采取减量或
停药等措施，确保患者
用药安全。（P305）
第二节安全注射原则
1、安全注射：指对接
受注射者无害，实施注射
操作的医护人员不暴露
于可避免的危险，注射的
废弃物不对他人造成危
害的注射。安全注射能保
护患者、医护人员和公共
坏境。（P305）
2、注射和药物配置环境
符合无菌原则和
职业防护原则。（P306）第三节给药途径
一、口服给药法
1、口服给药法是最常用、最方便、较安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗或全身治疗的目的。（P306）
2、口服给药法因吸收较慢，故不适于急危重患者救治。意识不清、呕吐不止、禁食等患者也不宜用此法给药。（P306）
3、给口服药前，需评估患者病情，用药史及本次用药天数、剂量和用药后疗效及不良反应情况。（P306）
4、因其他原因患者暂时不能服药的，护士应将药物放回口服药车并上锁保管，适时再发或交班，并同时告知主管医生。（P306）
5、服药时机：健胃药饭前服、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服、催眠药睡前服、驱虫药空腹或半空腹服。避免茶水送服药物。（P307）
6、服用碘剂的患者可将碘剂滴入食物中或稀释后服用，确保剂量准确。（P307）
二、吸入给药法
1、常用的吸入给药法包括超声波雾化吸入法、氧气雾化吸入法、压缩雾化吸入法、和手持式雾化器雾化吸入法。（P308）
2、严重阻塞性肺病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5~10min 内，及时吸出湿化的痰液以防窒
息。（P308）
3、慢性阻塞性肺病或哮
喘持续状态者湿化量不
宜太大，且不宜用高
渗的盐水。（P308）
4、超声波雾化吸入一般
雾化时间为
15~20min 。儿童的雾化
量应较小，为成年人的
1/3~1/2 ，且以面罩吸
入为佳。（P309）
5、氧气雾化吸入法，亦
称射流式雾化吸入
法。调节的氧流量一般
为6~8 L/min，观察
出雾情况。（P309）
三、肌内注射术和皮下注
射术
1、肌内注射主要适用于
不宜或不能做静脉注
射，要求比皮下注射
更迅速发生疗效时，以及
注射刺激性较强或
药量较大的药物时，其
常用注射部位为臀大
肌，其次为臀中
肌、臀小肌、股
外侧肌及上臂三角
肌。（P310）
2、皮下注射主要适用于
不宜口服给药而需在一
定时间内发生药效时，
或用于预防接种及局
部麻醉用药，其常用注
射部位为上臂三角肌
下缘及股外侧。
（P310）
3、需长期注射者，有计
划地更换注射部位，
用细长针头将药物注入
深部组织，可避免或减少
硬结的产生。（P310）
4、刺激性强、药液量过
大或pH值过高或过低的
药物，应选择长型的
或8~9号针头。进针
要深，推药速度要
慢。（P310）
5、未开封的胰岛素或胰
岛素笔应存放在冰箱
（2~8℃），普通胰岛
素不管是否已开封都应
存放入冰箱内保存，所有
已开封的胰岛素笔均应
放在室温（<25℃）下存
放。（P310）
6、开封了的胰岛素笔若
放在冰箱内保存，在注射
前应提前30min取出放在
室温下复温，然后才能注
射。（P310）
7、两岁内的患者不宜选
用臀大肌肌内注射。
（P311）
8、注射部位要远离神
经、血管，不可在
炎症、瘢痕、硬
结、皮肤受损处进
针。（P311）
9、若采用较长针头皮下
注射时（8mm），针头与
皮肤呈30°~40°
角刺入皮下，深度为针梗
的1/2~2/3 ；采用
4~5mm短针头注射时，
垂直进针。（P312）
四、皮内注射术（药物过
敏试验）
1、皮内注射是将少量
药液或生物制品注射于
表皮和真皮之间的方
法，主要用于皮肤过敏
试验、预防接种及
局部皮肤麻醉的起始步
骤。（P313）
2、皮内注射前，确认患
者无过敏史，如有青霉素
过敏史者则停止该项试
验，有其他药物过敏史
或变态反应疾病史
者应慎用。（P313）
3、密切观察病情，皮试
后20min（首次注射后
须30min）内不得离开
病房或注射室，即不能
离开医生护士的观察视
线。必要时，皮试前
可先告知医生，确保过
敏试验观察期间有医
生在场。（P313）
4、皮试结果阳性者在体
温单、医嘱单、床头卡、
一览表、注射表、护理
记录单或门诊病历
上用红笔加以注明，
以及将结果告知患者及
家属。（P313）
五、静脉注射术
六、直肠给药法（肛栓）
1、直肠给药法是指通
过肛门将药物送入肠管，
通过直肠粘膜的迅速吸
收进入大循环，发挥药效
以资料全身或局部疾病
的给药方法。其主要方法
有3种：保留灌肠法、直
肠点滴法和栓剂塞入
法。（P318）
2、进行栓剂塞入时，患
者取左侧卧位、膝部弯
曲、暴露肛门，操作者
戴上指套或手套，将栓剂
沿直肠壁朝脐部方
向送入6~7cm 。操作
完毕后，嘱患者平卧
15min 。（P318）
3、栓剂置入后，指导患
者采取收缩臀部及会
阴部肌肉方法，防药物
栓滑脱或融化后渗出肛
门外，争取保留栓剂在肛
门内20~30 分钟。
（P319）
七、耳内给药法
1、耳内给药是指通过
外耳道滴入药物，达到软
化耵聍或治疗外耳道及
中耳疾病的目的。
（P319）
2、清洁外耳道，而外耳
道有脓液或分泌物时，分
别用3%过氧化氢液
及
0.9%氯化钠溶液清
洁外耳道，并用棉签拭
干。（P320）
3、耳内滴药时，拉直外
耳道，将药液沿外耳道
后壁缓慢滴入3~5
滴（如滴入耵聍软化剂，
滴入药液量要适当增
多），用手指轻拉耳郭1
2
常用临床护理技术服务规范 一、患者入院护理 （一）工作目标。热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规范要点。 1. 备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2. 向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3. 测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4. 入院告知：向患者/ 家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/ 家属表达自己的需要及顾虑。 5. 完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6. 完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。 （三）结果标准。 1. 物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救 治。
2. 患者/ 家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意 、患者出院护理 （一）工作目标。 患者/ 家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识 （二）工作规范要点。 1. 告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方 2. 听取患者住院期间的意见和建议。 3. 做好出院登记，整理出院病历。 4. 对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。 （三）结果标准。 1. 患者/ 家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满 2. 床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术 一）工作目标
福建医科大学附属协和医院 2015年《静脉治疗》行业标准题库 一、单选题（40题） 1、输血完毕应记录，空血袋应低温保存（B）。 A、12 h B、24h C、36h D、48h 2、PICC导管在治疗间歇应至少（D ）维护一次。 A、1天 B、3天 C、5天 D、7天 3、有效碘溶液浓度不低于（ A ）的碘伏。 A、% B、1% C、% D、2% 4、PN是由（D ）在层流室/超净台内配置。 A、医生 B、护士 C、药师 D、经过培训的医护人员 5、PORT在治疗间歇间应至少每（D ）维护一次。 A、3天 B、1周 C、2周 D、4周 6、导管相关性血流感染：带有血管内导管或者拔除血管内导管（C ）内的患者出现菌血症或真菌血症，且除血管导管外没有其他明确的感染源。 A、12h B、24h C、48 h D、72h 7、连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每（D ）更换一次。 A、24h B、48h C、72h D、7d 8、PN宜现用现配，应在( B )内输注完毕。 A、12h B、24h C、48h D、72h 9、药物渗出指：静脉输液过程中，（B ）进入静脉管腔以外的周围组织。 A、腐蚀性药物 B、非腐蚀性药物 C、刺激性药物 D、非刺激性药物 10、使用PICC输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后应如何操作( B ) A、立即静脉滴注生理盐水，冲洗导管 B、常规冲管后，立即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管，再输注其他液体 C、以上都不是 D、以上都是 11、PICC常见的的并发症有哪些( D ) A、机械性静脉炎 B、导管堵塞 C、血栓形成 D、以上都是 12、对于年龄小于2个月的婴儿，我们不推荐以下哪个皮肤消毒剂：( B ) A、酒精 B、洗必泰 C、复合碘制剂 13、药物引起静脉炎的因素（E） A、PH值 B、渗透压 C、刺激性 D、药物的浓度 E、以上都是 14、以下哪种是潜在与导管感染相关的病原体( D ) A、金黄色葡萄球菌 B、念球菌 C、白喉杆菌 D、以上都是 15、渗透压（C）的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 A、>280mosm/L B、>340mosm/L C、＞600mosm/L D、＞800mosm/L 16、PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有（ D ）操作者完成。
常用临床护理技术服务规范考试题 1. 常用临床护理技术服务规范包括哪些？ 答：1）、患者入院护理2）、患者出院护理3）生命体征监测技术4）导尿技术 5）胃肠减压技术6）灌肠技术 7）氧气吸入技术8）雾化吸入技术 9）血糖监测10）口服给药技术 11）密闭式输液技术12）密闭式静脉输血技术 13）静脉留置针技术14）静脉血标本的采集技术 15）静脉注射技术16）肌内注射技术 17）皮内注射技术18）皮下注射技术 19）物理降温法20）经鼻/口腔吸痰法 21）经气管插管/气管切开吸痰法22）心电监测技术 23）输液泵/微量注射泵的使用技术 2、基础护理服务工作规范包括哪些？ 1）整理床单位2）面部清洁和梳头 3）口腔护理4）会阴护理 5）足部清洁6）协助患者进食 7)协助患者翻身及有效咳嗽8)协助患者床上移动 9）压疮预防及护理10）失禁护理 11）床上使用便器12）留置尿管的护理 13）温水擦浴14）协助更衣 15）床上洗头16）指/趾甲护理 17）安全管理 3.、特级护理患者基础护理服务项目包括哪些？ 1）晨间护理： ①、整理床单位1次/日 ②、面部清洁和梳头1次/日 ③、口腔护理1次/日 2）晚间护理： ①、整理床单位1次/日 ②、面部清洁1次/日 ③、口腔护理1次/日 ④、会阴护理1次/日 ⑤、足部清洁1次/日 3）对非禁食患者协助进食/水 4）卧位护理 ①、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 ②、协助床上移动必要时 ③、压疮预防及护理 5）排泄护理 ①、失禁护理需要时 ②、床上使用便器需要时
③、留置尿管护理2次/日 6）床上温水擦浴1次/2-3日 7）其他护理 ①、协助更衣需要时 ②、床上洗头1次/周 ③、指/趾甲护理需要时 8）患者安全管理 4 、生活不能自理的一级护理患者基础护理服务项目包括哪些？1）、晨间护理 ①、整理床单位1次/日 ②、面部清洁和梳头1次/日 ③、口腔护理1次/日 2）、晚间护理 ①、整理床单位1次/日 ②、面部清洁1次/日 ③、口腔护理1次/日 ④、会阴护理1次/日 ⑤、足部清洁1次/日 3）、对非禁食患者协助进食/水 4）、卧位护理 ①、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 ②、协助床上移动必要时 ③、压疮预防与护理 5）、排泄护理 ①、失禁护理需要时 ②、床上使用便器需要时 ③、留置尿管护理2次日 6）、床上温水擦浴1次/2-3日 7）、其他护理 ①、协助更衣需要时 ②、床上洗头1次/周 ③、指/趾甲护理需要时 8）、患者安全管理 5、生活部分自理的一级护理患者基础护理服务项目包括哪些？ 1)、晨间护理 ①、整理床单位1次/日 ②、面部清洁和梳头1次/日 2)、晚间护理 ①、协助面部清洁1次/日 ②、协助会阴护理1次/日 ③、协助足部清洁1次/日 3)、对非禁食患者协助进食/水 4)、卧位护理 ①、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时
0000112973 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理和 患者跌倒坠床培训试题 科室：_____ 姓名：_________ 能级：___ 成绩：_______ 日期：______ （二甲相关条款：545.1 3.7.1.1 ） 一、填空题（每空4分，共40分） 1、患者不慎跌倒/坠床后，护士立即赶到 __________ ，同时__________________ 。 2、吸痰时患者发生低氧血症者，给予 _________ 待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度 调至________ 。 3、每次吸痰时间不宜 _____ ，痰未吸净，可暂停_________ 再次抽吸。 4、尿道的三个狭窄是 ________ 、_________ 、_________ 。 5、 _____ 是输血反应中最严重的并发症或反应。 二、判断题（每题4分，共20分） 1、吸氧时根据患者缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧1-2L/min,中度缺氧2-4L/mln,重度 缺氧4-6L/min。（） 2、吸痰时可引起低氧血症、呼吸道黏膜受损、感染、心律失常、气道痉挛、阻塞性肺不张等 并发症。（） 3、每次吸痰前须测试导管是否通畅和吸痰负压是否适宜，成人负压控制在0.02?0.04MPa, 儿童控制在0.01?0.02MPa,婴儿控制在三0.01Mpa。（） 4、对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。（） 5、在医院住院病人跌倒评分表中，“行走时需要助行器或需人帮助”评5分。（）三简答题（每题20分，共40分） （1 ）、急性肺水肿的处理措施有哪些？
（2）吸痰操作技术并发症有哪些? 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理、患者跌倒坠床 培训试题（答案） 科室：_______ 姓名：____________ 能级：_______ 成绩：_________ 日期：__________ （二甲相关条款：545.1 3.7.1.1 ） 一、填空题（每空4分，共40分） 1、患者不慎跌倒/坠床后，护士立即赶到现场，同时派人通知医师。 2、吸氧时患者发生低氧血症者，给予100%屯氧待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 3、每次吸痰时间不宜15S,痰未吸净，可暂停3~5min再次抽吸。 4、尿道的三个狭窄是尿道内口、尿道外口、膜部。 5、溶血是输血反应中最严重的并发症或反应。 二、判断题（每题4分，共20分） 1、吸氧时根据患者缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧1-2L/min,中度缺氧2-4L/mln,重度缺氧4-6L/min。（对） 2、吸痰时可引起低氧血症、呼吸道黏膜受损、感染、心律失常、气道痉挛、阻塞性肺不张 等并发症。（对） 3、每次吸痰前须测试导管是否通畅和吸痰负压是否适宜，成人负压控制在0.02?0.04MPa, 儿童控制在0.01?0.02MPa,婴儿控制在三0.01Mpa。（对） 4、对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。（对） 5、在医院住院病人跌倒评分表中，“行走时需要助行器或需人帮助”评5分。（错） 三简答题（每题20分，共40分） （1 ）、急性肺水肿的处理措施有哪些？ 答：1、发生肺水肿时立即减慢或停止输液，并立即通知医生，进行紧急处理。 2、在病情允许情况下使病人取端坐位，两脚下垂，以减少下肢静脉回心血量，从而减轻心脏负荷。 3、高浓度给氧（6~8L/min ）,，湿化瓶中加入30%~50%乙醇溶液，以减低泡沫内泡沫表面张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。
第一章、常用护理临床技术操作规范 一、手卫生 1、一般洗手 （一）操作要点 1.洗手指征： (1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。 2.洗手要点： (1)正确应用六步洗手法或七步洗手法清洗双手。 (2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥手。 (3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。 （二）注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。
2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双代替洗手。 外科手消毒 （一）操作要点 1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点： (1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。 （二）注意事项 1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。
静脉治疗护理技术操作规范考核试题 一、单选题： (每题1分，共20分) 1. 纱布敷料常规每（）更换一次，透明敷料至少每（）更换一次。 A 48小时， 7天 B 48小时，4天 C 24小时，7天 D 24小时，4天 2. 为预防静脉炎，外周静脉导管在成人至少（）更换一次。 A 96小时 B 36-72小时 C 72-96小时 D 36-48小时 3. 下面关于留置针使用的说法正确的是（）。 A 为减少病人经济支出，一根留置针只要能用尽量使用 B一根留置针至少可以反复穿刺使用不超过3次 C 只要病人允许，一根留置针可以反复穿刺使用直至成功 D一根留置针只能尝试一次穿刺 4. 血液从血库取出后（）输注。 A 10-15分钟 B 30-60分钟 C 20-30分钟 D 30分钟以内 5. 浓缩红细胞输注时间最长不大于（）小时。 A 1小时 B 2小时 C 3小时 D 4小时 6. 当失血量超过循环血量的（）时应快速输血。 A 10% B 20% C 30% D 40% 7. PICC置管时，将穿刺侧上臂与身体成角（）度，不适宜的是。 A 30度 B 60度 C 90度 D 45度 8. 行PICC时，以穿刺点为中心消毒皮肤的直径（） A≥20cm B ≥5cm C ≥100cm D ≥15cm 9. 以下哪种药物不需要使用避光输液器（）。 A 左氧氟沙星 B 硝普钠 C 甲钴胺 D 银杏达莫 10. 冲管液体量为导管及其附加装置容积的（）。 A 2倍 B 3倍 C 1.5倍 D 等量 11. PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用（）或一次性专用冲洗装置。。 A 2ml B 5ml C10 ml以上 D 1ml 12. 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜（）小时更换一次。 A 8小时 B 12小时 C 24小时 D 4小时 13. 静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应（）。 A ≥8cm B ≥5cm C ≥6cm D ≥9cm 14. 输液器应每（）小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。 A 8小时 B 12小时 C 24小时 D 4小时 15. PICC封管用的肝素盐水浓度是（）。 A 10～20u/ml B 0～10u/ml C 100/ml D20～50u/ml。 16.静脉治疗的方法不包括( )。 A静脉注射B静脉输液C静脉输血D注射胰岛素 17中心静脉导管的英文缩写是（）。 A .PVC B. CVC C. PICC D. PORT 18配置药物和使用药物空气中的细菌总数（） A≤1000cfu/m3 B≤500cfu/m3 C≤300cfu/m3 D≤400cfu/m3 19.一次性静脉输液钢针适用于( ) A短期或单次给药B腐蚀性药物C危重患者D中长期静脉治疗
《临床护理操作技术规范》基础知识问答集
广州护理学会2010 年 1 月 1
目录 临床护理技术规范(基础篇 )单选题 (3) 第一章护理技术操作原则 (3) 第二章医院感染预防与控制相关的护理技术 (5) 第三章护理评估技术 (15) 第四章患者安全护理 (26) 第五章患者清洁与舒适护理 (34) 第六章给药法 (35) 第七章引流管护理 (44) 第八章气道护理技术 (51) 第九章营养与排泄护理技术 (59) 第十章标本采集技术 (67) 第十一章急救技术及护理 (75)
第十二章冷热疗技术 (83) 《临床护理技术规范》(基础篇 ) 参考答案 (90) 2
临床护理技术规范(基础篇 )单选题 第一章护理技术操作原则 1．实施护理操作前应遵循查对制度．核对患者的身份，不包括下列哪项() A 姓名 B 年龄 C ．性别 D ．住院号 E ．血型号 2．尊重患者的选择权．向患者／家属解释实施护理操作的是() A 目的 B 程序 C ．并发症 D ．风险 E ．以上都是 3．取放无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在() A ．胸部 B ．胸部以上 C ．头部以下 D ．腰部以上E．腰部4．下列哪项不符合无菌操作原则() A ．环境清洁、干燥 B ．无菌物品与非无菌物品分开放置 C ．无菌持物钳只能夹取无菌物品 D ．一份无菌物品未使用完毕时可以供他人使用 E ．无菌包在未被污染、未打开的情况下有效期为7 天 5．以下哪项情况无菌包可以继续使用() A ．被无菌生理盐水打湿 B ．放在地面C．包装有霉点 D ．密封容器的筛孔禁闭，在有效期内 E ．外包装指示带没有变色 6．无菌包的开启，应注意() A ．检查有效期 B ．是否潮湿、破损 C ．打开包布时不可触及包布的内面 Dv 不可跨越无菌区 E ．以上都是 7．注射治疗时，抽出的药液必须在() 内使用。 A ． 2h B 4h C 6h D ． 8h E ． 24h 8．无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过() A 2h B 4h C6h D8h E．24h 9．根据灭菌技术原则，一般情况下选择灭菌技术时应优先选择() A ．高压蒸汽灭菌技术 B ．低温环氧乙烷灭菌技术 C ． 2％戊二醛浸泡灭菌技术 D ．过氧乙酸喷雾E．辐射灭菌技术 10 ．属于物理灭菌法的是() A ．湿热灭菌法 B 干热灭菌法 C 低温灭菌法D．辐射灭菌法 E 以上都是 11 ．下列不需要灭菌处理的物品是() A ．各类穿刺针 B ．口腔诊疗牙钻 C ．喉镜
临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范目录 1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理 2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理 3、口服给药操作常见并发症预防及处理 4、口腔护理操作常见并发症预防及处理 5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理 7、导尿术操作常见并发症预防及处理 8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理 9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理 10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理 11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理 12、心电监护操作常见并发症预防及处理 13、微量泵操作常见并发症预防及处理 14、输液泵操作常见并发症的预防及处理 15、吸痰法操作常见并发症预防及处理 16、皮内注射法操作并发症预防及处理 17、皮下注射法操作并发症预防及处理 18、肌肉注射法操作并发症预防及处理 19、静脉注射法操作常见并发症预防及处理 20、静脉输液操作常见并发症预防及处理
21、静脉留置针常见并发症的预防及处理 22、抽血法操作常见并发症预防及处理 23、静脉输血操作常见并发症预防及处理 24、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理 1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理 体温表破损 1、预防 (1) 护士测体温前，检查体温表的质量。 (2) 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。 (3) 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。 2、处理 (1) 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。 (2) 立即报告护士长。 (3) 嘱患者漱口、吐出。 (4) 如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。 2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施 (一)、床档碰伤肢体、床档断裂 1、预防 (1) 护士每班检查床档功能。 (2) 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。 (3) 教会患者家属正确使用床档，确保安全。 2、处理 (1) 报告护士长、医师。 (2) 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。 (3) 立即报修。 (二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损 1、预防 (1) 密切观察约束部位的血液循环。 (2) 使用约束带，必须垫衬垫。 (3) 注意约束松紧。 2、处理 (1) 报告护士长、医师。 (2) 立即松开约束带，有专人看护。 (3) 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。
临床护理技术服务规范 一、患者入院护理 （一）工作目标。 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规范要点。 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。 （三）结果标准。 1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 二、患者出院护理 （一）工作目标。 患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。 （二）工作规范要点。 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记，整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术 （一）工作目标。 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作规范要点。 1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。 7.体温计消毒方法符合要求。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。 11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。
静脉治疗护理技术操作规范试题 1、静脉治疗：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括( )、( )和( )；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、( )、中心静脉导管、（）、输液港以及输液辅助装置等。 2、中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管置管，尖端位于( )静脉或( )静脉的导管。 3、输液港：完全植入人体内的（）输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 4、带有血管内导管或者拔除血管内导管（）小时内的患者出现菌血症或（），并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有（）。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 5、药物渗出：静脉输液过程中，（）药液进入静脉管腔以外的周围组织。 6、（）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 7、药物外溢：在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于（）中，如皮肤表面、台面、地面等。 8、请写出代码： 中心静脉导管（）经外周静脉置入中心静脉导管（） 肠外营养（）输液港（） 外周静脉导管（ 9、实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为（）、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。 10、PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有（）年及以上临床工作经验的操作者完成。 11、静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循（）原则。 12、置入PVC时宜使用（），置入PICC时宜遵守（）原则。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用（）。 13、消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒( )遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。
临床护理技术规范(基础篇)单选题 第一章护理技术操作原则 1．实施护理操作前应遵循查对制度．核对患者的身份，不包括下列哪项(E) A姓名B年龄C．性别D．住院号E．血型号 2．尊重患者的选择权．向患者／家属解释实施护理操作的是(E ) A目的B程序C．并发症D．风险E．以上都是 3．取放无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在(D) A．胸部B．胸部以上C．头部以下D．腰部以上E．腰部 4．下列哪项不符合无菌操作原则(D) A．环境清洁、干燥B．无菌物品与非无菌物品分开放置 C．无菌持物钳只能夹取无菌物品D．一份无菌物品未使用完毕时可以供他人使用 E．无菌包在未被污染、未打开的情况下有效期为7天5．以下哪项情况无菌包可以继续使用(D) A．被无菌生理盐水打湿B．放在地面C．包装有霉点 D．密封容器的筛孔禁闭，在有效期内E．外包装指示带没有变色 6．无菌包的开启，应注意(E) A．检查有效期B．是否潮湿、破损C．打开包布时不可触及包布的内面 Dv不可跨越无菌区E．以上都是 7．注射治疗时，抽出的药液必须在(A )内使用。 A．2h B 4h C 6h D．8h E．24h 8．无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过(E) A 2h B 4h C 6h D 8h E．24h 9．根据灭菌技术原则，一般情况下选择灭菌技术时应优先选择(A) A．高压蒸汽灭菌技术B．低温环氧乙烷灭菌技术C．2％戊二醛浸泡灭菌技术D．过氧乙酸喷雾E．辐射灭菌技术 10．属于物理灭菌法的是(E) A．湿热灭菌法B干热灭菌法C低温灭菌法D．辐射灭菌法E以上都是 11．下列不需要灭菌处理的物品是(C) A．各类穿刺针B．口腔诊疗牙钻C．喉镜D．硬式内镜、腹腔镜E．结核患者使用后的支气管纤维镜 12．病区盛放消毒溶液的容器灭菌时间是(C) A．每天灭菌1次B．每周灭菌1次 C．每周灭菌2次D．每2周灭菌1次 E．每月灭菌1次 13压舌板、开口器等用物，最好采用(B) A．环氧乙烷灭菌B．高压蒸汽C．2％戊二醛浸泡 D．煮沸消毒E．紫外线照射消毒 14．铺好的无菌盘有效期为(B ) A．2 h B．4 h C．8 h D．24 h E．48 h 15．开启的无菌溶液需在(A )内使用。 A．4 h B．6 h C．8 h D．24 h E．48 h 16．小剂量独立包装皮肤消毒液启用后，更换一次时间是(D) A．8 h B．24 h C．1/2W D．1w E．直至用完 17．下列物品和器械不可用压力蒸汽灭菌的是(A) A．结核患者用后的支气管纤维镜B．扩阴器C．探针D．牙钻E．敷料 18．小剂量单包装皮肤消毒液，启用后使用不得超过(B ) A．3d B．7d C，l0d D．14d E．30d 19．干式无菌持物筒每(B )更换一次，一旦污染随时更换。 A．2 h B．4 h C．12 h D．24h E．48 h 20．结核患者使用后的支纤镜可选择2％戊二醛浸泡(E )小时灭菌。 A．1／2 B．1 C，2 D．4 E．10 2l．每批物品灭菌处理完成后，应做好登记，记录内容包括(E) A．灭菌包的种类、数量B．灭菌温度、日期C．作用时间 D．操作者姓名E．以上都是 22无菌物品存放间温、湿度应控制在(A) A．室温25℃左右，湿度不超过60％ B．室温24℃左右，湿度不超过60％ C．室温25℃左右，湿度不超过80％ D．室温24℃左右，湿度不超过70％ E．室温25℃左右，湿度不超过70％ 23．消毒供应中心无菌物品的放置，不正确的是( C ) A 按无菌时间顺序排放 B 放置于无菌储物间的开放式存放架内 C．采用密封的储物柜存放 D．存放间温度25左右℃，湿度<60％
福建医科大学附属协和医院 2015年《静脉治疗》行业标准题库 、单选题（40题） 10、使用PICC 输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后应如何操作 11、PICC 常见的的并发症有哪些 （D ） A 、机械性静脉炎 B 、导管堵塞 12、对于年龄小于2个月的婴儿，我们不推荐以下哪个皮肤消毒剂: A 、酒精 B 、洗必泰 C 、复合碘制剂 15、渗透压 （C ）的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 16、PICC 置管操作应由经过 PICC 专业知识与技能培训、 考核合格且有（D ）操作者完成。 1、 输血完毕应记录，空血袋应低温保存（ B )。 2、 3、 4、 5、 A 、12 h B 、24h C 、36h D 、48h PICC 导管在治疗间歇应至少 D ）维护一次。 A 、1天 B 、3天 C 、5天 D 、7天 有效碘溶液浓度不低于（ ）的碘伏。 A 、% C 、% D 、 2% PN 是由（D ）在层流室 B 护士 /超净台内配置。 A 、医生 C 、药师 D 、经过培训的医护人员 PORT 在治疗间歇间应至少每（ A 、3天 B 、1周 D ）维护一次。 C 、2周 D 、4周 导管相关性血流感染：带有血管内导管或者拔除血管内导管（ 症或真菌血症，且除血管导管外没有其他明确的感染源。 6、 C ）内的患者出现菌血 7、 A 、12h B 、24h C 、48 h D 、72h 连接PORT 时应使用专用的无损伤针穿刺, 持续输液时无损伤针应每 （D ）更换一次。 A 、24h B 、48h C 、72h D 、7d PN 宜现用现配，应在（B ）内输注完毕。 A 、12h B 、24h C 48h D 、72h 9、 药物渗出指：静脉输液过程中， A 、腐蚀性药物 B 、非腐蚀性药物 进入静脉管腔以外的周围组织。 C 、刺激性药物 D 、非刺激性药物 A 、 B 、 C 、 立即静脉滴注生理盐水，冲洗导管 常规冲管后，立即用 10ml-20ml 以上都不是 D 、 生理盐水脉冲式冲管，再输注其他液体 以上都是 B 、 C 、 血栓形成 D 、以上都是 13、药物引起静脉炎的因素（ E ） A 、PH 值 B 、渗透压 C 、刺激性 D 、药物的浓度 E 、 以上都是 14、以下哪种是潜在与导管感染相关的病原体 A 、金黄色葡萄球菌 B 、念球菌 （D ） C 、白喉杆菌 D 、 以上都是 A 、>280mosm/L B 、>340mosm/L C 、 > 600mosm/L D 、 > 800mosm/L
《临床护理操作技术规范》基础知识问答集 护理学会 2019年1月
目录 临床护理技术规范(基础篇)单选题 (3) 第一章护理技术操作原则 (3) 第二章医院感染预防与控制相关的护理技术 (5) 第三章护理评估技术 (15) 第四章患者安全护理 (26) 第五章患者清洁与舒适护理 (34) 第六章给药法 (35) 第七章引流管护理 (44) 第八章气道护理技术 (51) 第九章营养与排泄护理技术 (59) 第十章标本采集技术 (67) 第十一章急救技术及护理 (75) 第十二章冷热疗技术 (83) 《临床护理技术规范》(基础篇)参考答案 (90)
临床护理技术规范(基础篇)单选题 第一章护理技术操作原则 1．实施护理操作前应遵循查对制度．核对患者的身份，不包括下列哪项( ) A姓名B年龄C．性别D．住院号E．血型号 2．尊重患者的选择权．向患者／家属解释实施护理操作的是( ) A目的B程序C．并发症D．风险E．以上都是 3．取放无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在( ) A．胸部B．胸部以上C．头部以下D．腰部以上E．腰部 4．下列哪项不符合无菌操作原则( ) A．环境清洁、干燥B．无菌物品与非无菌物品分开放置 C．无菌持物钳只能夹取无菌物品D．一份无菌物品未使用完毕时可以供他人使用E．无菌包在未被污染、未打开的情况下有效期为7天 5．以下哪项情况无菌包可以继续使用( ) A．被无菌生理盐水打湿B．放在地面C．包装有霉点 D．密封容器的筛孔禁闭，在有效期内E．外包装指示带没有变色 6．无菌包的开启，应注意( ) A．检查有效期B．是否潮湿、破损C．打开包布时不可触及包布的内面 Dv不可跨越无菌区E．以上都是 7．注射治疗时，抽出的药液必须在( )内使用。 A．2h B 4h C 6h D．8h E．24h 8．无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过( ) A 2h B 4h C 6h D 8h E．24h 9．根据灭菌技术原则，一般情况下选择灭菌技术时应优先选择( ) A．高压蒸汽灭菌技术B．低温环氧乙烷灭菌技术 C．2％戊二醛浸泡灭菌技术D．过氧乙酸喷雾E．辐射灭菌技术 10．属于物理灭菌法的是( ) A．湿热灭菌法B干热灭菌法C低温灭菌法D．辐射灭菌法E以上都是11．下列不需要灭菌处理的物品是( ) A．各类穿刺针B．口腔诊疗牙钻C．喉镜 D．硬式内镜、腹腔镜E．结核患者使用后的支气管纤维镜 12．病区盛放消毒溶液的容器灭菌时间是( ) A．每天灭菌1次B．每周灭菌1次 C．每周灭菌2次D．每2周灭菌1次 E．每月灭菌1次 13压舌板、开口器等用物，最好采用( ) A．环氧乙烷灭菌B．高压蒸汽C．2％戊二醛浸泡 D．煮沸消毒E．紫外线照射消毒 14．铺好的无菌盘有效期为( ) A．2 h B．4 h C．8 h D．24 h E．48 h 15．开启的无菌溶液需在( )内使用。 A．4 h B．6 h C．8 h D．24 h E．48 h 16．小剂量独立包装皮肤消毒液启用后，更换一次时间是( )
常用临床护理技术服务规范试题答案 一填空题 1、护士应当告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位。 2、皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。 3、物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 4、给患者醇浴前应评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。 5、选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。 5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。 6、输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。 7、患者入院时护士应测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 8、对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。
9、测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 10、尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。 二问答题 1、简述静脉血标本的采集技术的工作规范要点 1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。 2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。 4.协助患者，取舒适体位。 5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 6.按要求正确处理血标本，尽快送检。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
20XX年《静脉治疗护理技术操作规范》试题科室：姓名：护龄：学历：职称：得分： 一、名词解释（每题2分，共10分） 静脉治疗 导管相关性血流感染 药物渗出 药物外溢 PICC 二、填空题（每题1分，共30分） 1、导管相关性血流感染指拔除血管内导管_______ 内出现的菌血症 2、输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织称为__________ 3、外周静脉导管的缩略语为 _____ 4、PICC置管操作者要求经过PICC专业知识与技能培训考核合格且有_______ 年以上临床工作经验 5、静脉穿刺部位 _____ 使用抗菌油膏 6、外周静脉留置针 _____ 用于腐蚀性药物等持续性静脉滴注 7、接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者________ 选健侧肢体进行穿刺 8、外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应大于________ cm 9、PICC穿刺时，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径大于 ________ c m 10、____________________________________________PICC穿刺时，患者的手臂外展与躯干成 11、患有上腔静脉压迫综合症的患者 ______ 进行PICC置管 12、PN应在____ 内输注完毕 13、_________________________ PN如需存放，应置于冰箱内 14、___________________ 在输注的PN中添加任何药物 15、全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后 _______ 内输注 16、1个单位的全血或成分血应在内_______ 内输完 17、_______________________________ 输血完毕空血袋应低温保存 18、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用 _________ m l及以上注射器 19、使用静脉导管的患者，在输液完毕后应用导管容积加延长管容积________ 的生理盐水或肝素盐水正压封管 20、PICC及CVC封管时可用的肝素盐水的浓度为_______ U/ml 21、持续输液时，连接PORT的专用无损伤针应每 ______ 更换一次
第十一章安全护理
第一节患者身份识别 1、患者身份识别是指医务人员在各项诊疗活动中对患者的身份进行评估、核实、确认等，以确保正确的诊疗用于正确的患者的过程。（P428） 2、医院对就诊患者实行唯一标识管理。（P428） 3、识别患者身份时，至少同时使用两种以上患者身份识别标识。（P428） 4、患者身份识别的信息资料包括患者的姓名、性别、年龄、出生年月、ID号或病历号、入住科室、床号、入院日期和时间等。（P428） 5、核对患者身份时禁止仅用房间号或床号作为标识的唯一证据（P428）。 6、在重症监护病房，手术室，急诊抢救室对重点患者尽量使用腕带作为身份识别的标记。（P428） 7、出科室接受治疗时，应携带患者的 X线片、CT片或MR片等资料，严防患者在进行有创或高危诊疗活动中发生部位及方式的错误。（P428） 8、在识别过程中，如发现患者的回答与记录资料不符，应停止操作，需要两名以上查对者及时查对，确保二者资料相符后，再予以处置。（P429） 9、手腕带松紧以可伸入一指为宜。（P429） 10、所有医务人员在实施药物疗法的“三查八对”时，使用手腕带核对患者身份。（P429） 11、急诊科应对急诊接诊区、留观区、抢救室等区域的床位或座位进行编号，编号应固定、醒目、清晰。（P429） 12、遇成批患者救护时，按照国际统一的标准对伤员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑 4种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员做出标志。（P429） 13、成批患者中，对昏迷或特殊情况下一时无法识别身份者，采取拍照、描述穿戴衣服及佩戴物品等特性，告知行政部门，以便尽快联系家属。（P429） 14、执行各项操作时，护士应检查新生儿床头卡及手腕、脚腕识别带。 (P430) 15、对感觉器官功能不全如失聪、视力差、或有语言沟通障碍的患者，护士可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。(P431) 第二节患者安全核查 1、各级人员在进行治疗、护理前后，均应进行安全核查。(P431) 2、安全核查包括准确识别患者身份，核查操作部位，检查药物的名称、剂量、浓度、有效期、用法等。任何有创操作须在第二人核对后方可执行。(P431) 3、进行安全核查时，应保持周围环境安静，集中注意力，一次性完整进行，如中途被打扰须重新开始。(P431) 4、核查时可请患者参与，应由患者自行回答其姓名及另一项个人资料，抢救患者时，护士须大声复述医生的口头医嘱，并经第二人核对后方可执行，安瓿留存备查。(P431) 5、手术患者使用手腕带作为识别信息的载体，至少采用姓名、ID号两种核对方式确认患者身份。(P431) 6、检查新生儿、婴幼儿、老人、智力障碍、意识不清、语言交流障碍患者身份，应与患者及家属共同查对确认。(P431) 7、身份无法确认的无名氏急诊手术患者，请示值班院领导批复后，由主管医生、麻醉医生、手术护士共同查对确认。(P431) 8、交叉配血抽血时应有两名医务人员，抽血前共同核对，核对无误后执行，一次采集一人血样，禁止同时抽取两人以上的血液标本。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。(P432) 9、根据输血医嘱，取血护士和血库人员共同核对患者信息、供血者与受血者的姓名、血
临床护理技术规范试题 及答案 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
《临床护理操作技术规范》基础知识问答集 广州护理学会 2010年1月
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临床护理技术规范(基础篇)单选题 第一章护理技术操作原则 1．实施护理操作前应遵循查对制度．核对患者的身份，不包括下列哪项(E) A姓名 B年龄 C．性别 D．住院号 E．血型号 2．尊重患者的选择权．向患者／家属解释实施护理操作的是(E ) A目的 B程序 C．并发症 D．风险 E．以上都是 3．取放无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在(D) A．胸部 B．胸部以上 C．头部以下 D．腰部以上 E．腰部 4．下列哪项不符合无菌操作原则(D) A．环境清洁、干燥 B．无菌物品与非无菌物品分开放置 C．无菌持物钳只能夹取无菌物品 D．一份无菌物品未使用完毕时可以供他人使用 E．无菌包在未被污染、未打开的情况下有效期为7天 5．以下哪项情况无菌包可以继续使用(D) A．被无菌生理盐水打湿 B．放在地面 C．包装有霉点 D．密封容器的筛孔禁闭，在有效期内 E．外包装指示带没有变色 6．无菌包的开启，应注意(E)
A．检查有效期 B．是否潮湿、破损 C．打开包布时不可触及包布的内面 Dv不可跨越无菌区 E．以上都是 7．注射治疗时，抽出的药液必须在(A )内使用。 A．2h B 4h C 6h D．8h E．24h 8．无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过(E) A 2h B 4h C 6h D 8h E． 24h 9．根据灭菌技术原则，一般情况下选择灭菌技术时应优先选择(A) A．高压蒸汽灭菌技术 B．低温环氧乙烷灭菌技术 C．2％戊二醛浸泡灭菌技术 D．过氧乙酸喷雾 E．辐射灭菌技术10．属于物理灭菌法的是(E) A．湿热灭菌法 B干热灭菌法 C低温灭菌法 D．辐射灭菌法 E以上都是11．下列不需要灭菌处理的物品是(C) A．各类穿刺针 B．口腔诊疗牙钻 C．喉镜 D．硬式内镜、腹腔镜 E．结核患者使用后的支气管纤维镜 12．病区盛放消毒溶液的容器灭菌时间是(C) A．每天灭菌1次 B．每周灭菌1次