社区获得性肺炎诊疗方案
肺炎就是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内得炎症。肺炎根据病因分类可分为:细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎与医院获得性肺炎。本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。一、路径入选标准:
纳入标准:1、符合肺炎诊断标准。
2、年龄≥18周岁。
排除标准:1、合并肿瘤或其它可能影响治疗得其她疾病得患者;
2、妊娠及哺乳期妇女;
3、符合重症肺炎诊断标准得患者;
4、严重肝肾功能障碍。
二、中医诊断:
(一)诊断标准
细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。
1、病一年四季均可见到,但以春季及冬季为多得外感热病。
2、病急骤,初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。
3、病变过程中,由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证,后期呈现肺胃阴伤证候等表现。
(二)辩证分型:
1、邪袭肺卫:发热、微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽痛,鼻塞流涕,口微渴,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。或发热,畏寒,少汗,无口干,周身酸痛,咳嗽,咯白稀痰,舌淡红,苔薄白,脉浮。或夏日起病,发热,汗出热不解,头昏重胀痛,身重疲倦,胸闷,舌红,苔黄腻,脉濡数。
2、痰热壅肺:身热,汗出,咳嗽,咳痰黄稠,或痰呈铁锈色,或伴有胸闷痛,口干欲饮,舌红苔黄,脉滑数。
3、痰浊阻肺:咳嗽,咳声重浊,胸闷,咯白粘痰,常伴有疲倦,纳呆,腹胀,大便溏。舌淡红,苔白腻,脉滑。
4、正虚邪恋:疲倦乏力,少许咳嗽,少痰,纳呆,腹胀。舌淡红,苔白腻,脉滑。
三、西医诊断标准
(一)肺炎诊断标准
1、新近出现得咳嗽、咯痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征与(或)湿性啰音。
4、血常规:WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。
5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺
水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
(二)社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎:
社区获得性肺炎(CAP):指医院外获得得感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。本临床路径专指社区获得性肺炎中细菌性肺炎患者。
医院内获得性肺炎(HAP):指患者入院时不存在,也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老人护理院、康复院)内发生得肺炎。
(三)危险因素:
1、年龄大于65岁;
2、COPD、肺癌等基础肺疾病;
3、糖尿病;
4、慢性心、肾功能不全;
5、吸入或易导致吸入因素;
6、近一年内有因CAP住院史;
7、精神状态改变;
8、脾切除术后状态;
9、慢性酗酒与营养不良。
(四)有以下情况之一者属于重症肺炎:
1、意识障碍;
2、呼吸频率>30次/min;
3、PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;
4、血压<90/60mmHg;
5、胸片显示双侧与多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;
6、少尿,尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、中医治疗
1、清热化痰药:蜜炼川贝枇杷膏、痰热清针,醒脑静等。
2、温化痰饮药:祛痰止咳颗粒等。
3、祛风解表药:小柴胡颗粒等。
4、活血祛瘀药:丹参酮针,川芎嗪,复方丹参丸等。
六、其她专科特色治疗(根据病情选择一至两项):
1、红外线照射
适应症:肺部感染,可促进病灶吸收。
2、中药灌肠:
中药灌肠方:大黄30 芒硝30 厚朴30 枳实30
适应症:伴有腑实患者。
七、西医治疗
1、抗感染治疗
(1)青壮年、无基础疾病者:
常见致病菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(细菌加非典型病原体)等。
抗生素治疗:可选用:第一代头孢类或第二代头孢类药物、青霉素、喹诺酮或加用大环内酯类。
(2)老年或有基础疾病者:
常见致病菌:肺炎链球菌(包括DRSP)、流感嗜血杆菌、混合感染(包括非典型病原体)、肠道革兰氏阴性菌、吸入性肺炎时常见厌氧菌感染、军团菌、其它。
抗生素治疗:可选用:第二、三代头孢类、?-内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类、氟喹诺酮。
2、对症处理:
(1)祛痰药:
痰液较多时可选用祛痰药物,常用得药物:氨溴索、羧甲司坦、吉诺通等。
(2)解热药:
诊断明确后,对高热病人可酌情给予解热镇痛药、物理降温,注意不能常规使用退热药而影响对病情与治疗效果得观察。
(3)镇咳药:
剧烈咳嗽、无痰或少痰,而严重影响休息者可临时应用镇咳药物,通常避免使用镇咳药物。
(4)痰液引流:吸痰、必要时气管镜灌洗治疗。
(5)减轻气道高反应:感染后期部分患者存在干咳明显,可予顺尔宁、酮体酚口服。
八、健康教育
1、加强心理护理,使患者对病情有合理得认识,提高治疗得依从性;
2、指导排痰。
3、从饮食上指导服用化痰食物。
九、疗效判断标准或出院标准
1、症状明显好转;
2、血常规复查正常;
3、胸片提示肺部炎症吸收好转。
符合以上3点,给予出院。
附:质量控制指标
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
(二)病原学诊断:住院24小时以内,采集痰培养。
(三)入院4-8小时接受抗感染药物治疗。
(四)起始抗感染药物选择。
(五)初始治疗后评价与处理。
(六)为患者提供戒烟咨询与肺炎得健康教育。
(七)中医辨证用药。
(八)特色疗法得应用。
(九)符合出院标准及时出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
社区获得性(细菌性)肺炎中西医结合临床路径表单
适用对象:第一诊断,细菌性肺炎
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: