县慢性病健康管理实施方案
为进一步提高我县基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、2型糖尿病和重性精神疾病等重点疾病的防治，提高“三病”的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2. 建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗
处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措
施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
2.每季度对全县“三病”综合防治工作进行一次总结分析。每年10月份前，对全县开展一次全面的阶段性督导，并形成督查通报。
3.认真总结“三病”综合防治工作经验，建立健全“三病”综合防治长效运转机制，确保工作实效。
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行） 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。 一、项目目标 （一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。 （二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。 （三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。 （四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1．高血压筛查。 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到
上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄≧18岁且≦70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。
危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标
（四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医） 血压达标者1月1次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。 五、实施方案 六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。
2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、
慢性病实施方案 篇一：慢性病管理实施方案 略阳县徐家坪镇中心卫生院文件 徐卫发[2011]3号 徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理 实施方案（试行）各村卫生室： 为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫
十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现
1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
2011.No31 摘 要 慢性病的管理是健康管理的一个重要部分。其目的是阻断慢性不良生活方式所带来疾病的自然过程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防并控制不良生活方式造成的代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动，使其达到能量平衡的健康生活方式，从而有效控制慢性病的发展。 关键词 慢性病 健康管理 寻医问药 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对慢性病一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。 1 健康知识 普及宣传 1.1 正确认识慢性病 让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时，往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者，我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者，并给予他们关心、关怀，解除患者心理恐惧，进行科学的健康指导；其次帮助他们正确认识慢性病，以良好的心态对待慢性病；最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，但是慢性病并非绝症，慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的，从而延长寿命，提高生活质量。 1.2 慢性病知识宣传 当人们患上某些慢性病，医务工作者要从病理的角度，为患者提供相关知识，学习减少慢性病危险因素的相关方法，特别是不良的生活方式和行为带来的危险，从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率，首先从提高人们的生活质量开始，宣传健康知识，使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度（这是美国医学会对健康文化能力的定义）。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力，其方法可以多样化，如采取图文并茂的方式，提高患者的理解 慢性病的健康管理 罗 为 （重庆市第三人民医院 体验中心） 力以适应大众的文化水平；也可采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 1.3 健康生活宣传 绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动，这些危险因素正在加大。因而，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这是最基本、最重要的策略。 2 及早发现 及早控制 2.1 定期体检 人们应根据年龄、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目，定期进行检查，同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。 2.2 控制病发 人们通过对健康体检，进行疾病筛查，尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素，制定出科学的有效的饮食，运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访，了解治疗效果和健康指导。 3 健康管理 刻不容缓 世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前，慢性病是世界上最首要的死亡原因，其影响在稳步增大。报告预测，每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡，因而，健康管理，刻不容缓。 对于慢性病患者，我们医务工作者要调动其积极性，使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测，自我管理的能力。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时的实施调控。 我国已有慢性病预防医学的诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。 参考文献 [1]慢性病的流行形势和防治对策 中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3. [2] 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 5
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。 3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。
4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。 2.通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高居民对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。
2018年慢性病管理工作总结 2018年，我院在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动基本公共卫生服务工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我院基本公共卫生服务项目—慢性病管理工作总结如下： 一、认真落实慢性病防治指导思想 2016年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢性病防治工作，并充分结合戒烟、控（戒）酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健 康宣教与促进，降低重点人群危险因素，有效地控制辖区内慢性病的 发病率和死亡率。 二、不断提高慢性病防控工作功能 结合上级文件精神，不断提高慢性病公共卫生服务人员职业道德 修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧 紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容，改进服务方式，强化管理制度，最大努力为服务对象提供方便，确保辖区内重点 人群都能够访视到位。进一步格守服务宗旨，增强服务意识，提高服 务质量，树立文明新形象。 三、慢性病防治的内容及措施 1、强化慢性病防治工作 为了加大工作力度，提高质量，推进慢性病防治的规范。下到辖区各单位积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了 一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，促进全年工作目标任务的 顺利完成。
2、全年工作目标任务完成情况 （1）高血压患者建档291人，随访1162人次，体检291人，体检率100﹪，规范管理291人，规范管理率为100﹪，高血压患者血压控制达标143人，达标率49%。 （2）糖尿病患者建档95人，随访379人次，体检95人，体检 率100﹪，患者规范管理95人，规范管理率为100﹪，糖尿病患者血糖控制达标42人，控制率44%。 3、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长 已成为我国一个突出的社会问题，居民经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢性病管理，缓解“看病难、看病贵”的问题。 4、定期开展自查工作，及时纠察批漏 定期开展自查工作，对慢性病各项工作举行日常自查工作，及时 纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认 真分析，积极改正。 四、存在的问题 规范化管理不强、医务人员的积极性有待进一步提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，我们将进一步探索 科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能， 努力开创慢性病预防控制工作的新局面。 广东省华海糖业发展有限公司医院 2018年12月30日
高血压病的中医药健康管理方案 一、高血压平时保健治疗 1、减体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重BMI 指数20~24kg/m2 2、增加体育锻炼：适当保持锻炼。每周运动3-5次。，每次20-60分钟。 3、少吃钠盐：每日应低于6克（WHO建议量）。注意补充钾和钙。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。 4、改变做菜方式:做菜少放油,尽量以蒸,煮,凉泮为主。少吃煎炸食品。 5、少吃脂肪糖类甜食多吃新鲜蔬菜水果奶类 6、保持乐观心态。提高应激能力。 7、戒烟，限酒。烟能促进身体释放儿茶酚胺，心率加快，导致血压升高。对酒的建议是：酒，越少越好。 8、考虑茶疗方法，如：蕃楸草茶、禾箐草茶等。是中华民族的瑰宝，效果很好，对多数患者有用。 9、推荐长效制剂的中药利压肽药性平和，药效持久，无副作用与依赖性，对因高血压引起的头痛、眩晕、耳鸣及腰酸腿痛等症状有较好的缓解功效，还可以软化血管，清除血液垃圾，增加微血管的弹性，防止血管破裂，缓解西药的副作
用，防止高血压并发症，并能起到保护心脑肾等靶器官的作用。可以配合买点蕃楸草泡茶喝；取蕃楸草以沸水冲泡做茶饮，有消炎抗菌、清热解毒、调节血压、预防心脑血管疾病、增强免疫力和抵抗力等功效. 10、[辨证要点]风眩之病位虽在心脉，影响脑神，常由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。本病病机为本虚标实证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，故临床主要出现头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻，常伴失眠，健忘，烦躁易怒等症状为辨证要点。 二、中医辨证治疗 1、肝阳上亢证证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。石决明15克，钩藤10克，杜仲12克，天麻10克，黄芩10克，川牛膝12克，栀子10克，益母草12克，夜交藤10克，殊茯神10克。 加减：腰酸痛者，加玉米须、地龙。 头痛甚者，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。 2、风痰上扰证证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
基本公共卫生高血压、 2 型糖尿病患者管理服务 项目指导方案（试行） 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》为做好慢性病（高血压、 2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。 一、项目目标 （一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。 （二）掌握个体和人群高血压、 2 型糖尿病状况。 （三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。 （四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。 二、服务对象 辖区内35 岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理1．高血压筛查。 （1）对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》 90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
(3)建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压》180mmHg和/或舒张压》IIOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。 ( 2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 ( 3)测量体重、心率，计算体质指数( BMI)。 ( 4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ( 5 )了解患者服药情况。 ( 6)根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压》140和(或)舒 张压》90mmHg ,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必 要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周时随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
药店慢性病管理方案 随着社会的发展，越来越到的疾病日益影响着我们的生存质量，慢性病与此同时也被我们重视和关注。慢性病全程是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。针对此，公司特制定以下慢性病管理方案，以此提升公司对慢性病的认识和用药的准确性。 一、确定目标 我们通过定期或不定期的顾客高血压测量确定慢病客户档案，并在区域内建立领先的差异化服务优势。 二、建立职能部门 针对慢病管理这项服务，公司将建立相关的职能部门来负责这项工作，部门智能包括： 1、负责制定和发展整个慢病管理的服务流程。 2、负责建立慢病管理服务的监督和考核机制。 3、负责慢病管理服务的公共关系。 三、慢性病管理流程 1、慢性病管理的周期：设立各种慢性病周期，帮助顾客改 善服药顺从度，改善生活习惯，降低风险因素。
2、确定追踪事项：设定服务周期，根据服务周期来定期进行追踪，做好顾客风险评估、日常随访、健康小指引等。 3、确定追踪时间：针对顾客的情况制定追踪时间，帮助顾客进行用药指引。 四、高血压慢病管理服务流程的制定和监督 1、针对高血压慢病管理的追踪事项，建立监督考核机制，才能保证慢病管理的执行效果，比如完成评估表情况，顾客随访完成情况等。 2、针对整个高血压慢病的服务，对顾客进行满意度抽样调查，来检核我们的整个服务流程，记录不满意项目进行后期改进。
姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理
服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级
岑城镇卫生院慢病健康管理方案（一） 高血压病的健康管理 一、预防和行为干预 （一）合理膳食 1、限制过多钠盐摄入，首先减少烹调用盐，每人每天食盐量<6克为宜。 2、减少膳食脂肪，补充适量蛋白质。多食蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3、限制饮酒，乙醇(酒精)摄入量与血压水平及高血压患病率呈线相关，高血压患者应戒酒或严格限制饮酒。 （二）控制体重 体重的增加与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入、加强体育运动等方法达到控制体重的目的。 （三）坚持运动锻炼 运动不仅可使收缩压和舒压下降(可能与扩血管有关)，而且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～40分钟。 （四）气功及其他生物行为方法 气功是我国传统的保健方法，通过意念的诱导和气息的调整，发挥自我调节作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药用量，并可使脑卒中的发生率降低。 （五）其他 1、保持健康的心理、减少精神压力和抑郁、心胸开阔、精神乐观、劳逸结合、不吸烟，这些都对本病预防有着积极意义。 2、开展群众性的防病治病工作，进行定期健康检查，对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者，定期随访观察，则有利于对本病的早期发现和及早治疗。 3、提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为常规检查，这有助
于发现无症状的早期高血压病人，为他们提供早期治疗的机会。 二、现代医学治疗原则 （一）高血压病的治疗原则 1、轻型高血压无靶器官损害者可先行非药物治疗3～6个月，无效则加用药物治疗。 2、中、重度高血压有靶器官损害者或合并糖尿病、冠心病者，均应采用药物治疗。 3、除某些高血压急诊之外，否则应使血压逐渐下降，避免血压下降过猛、过速所致的心脑缺血症状的发生。 4、高血压是一种慢性病，大多数需要终身服药。应以血压作为选用或调整服用药物品种和剂量的标准。维持血压在理想水平，是减少并发症的关键。 5、与卧位血压差异明显则提示有直立性低血压，药物应减量或更换药物。 6、非药物治疗是治疗轻型高血压的首选方法，也是所有高血压治疗的基础方法。 （二）药物治疗 1、利尿剂：吲达帕胺无引起血糖、血脂及尿酸增高和低钾的不良反应。小剂量以降压为主，扩血管，降低外周血管阻力；大剂量有利尿作用。用法2．5毫克早上服一次，最大剂量不超过5毫克／天，与其他降压药合用可增强疗效。 2、受体阻滞剂：常用的有美托洛尔，目前不单独作降压药应用，而与利尿药或其他降压药合用能增强降压作用，并可减慢心率及缓解心绞痛发作。用法50～100毫克顿服或分两次口服。 3、钙拮抗剂：是最安全有效、使用方便的抗高血压药。较常用的有：硝苯地平10～20毫克每天3～4次；氨氯地平5～10毫克每天晨服一次；非洛地平5毫克每天1～2次；硝苯地平缓释片30～60毫克每天1次。目前趋向应用长效制剂，服用方便，降压平稳。 4、血管紧素转换酶抑制剂：对各型高血压患者均有效，临床常用的有：卡托普利12．5毫克每天2～3次，逐渐增加，最大不超过45毫克／天。长效制剂有：贝那普利5～10毫克每天1次，最大不
慢病防控工作方案 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。
3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。 4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。
常见慢性病的健康管理 慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。 一、高血压的病因 高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性
慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。