苏州市立医院北区
表格式护理记录单书写要求
一、护理相关规章一一《医疗机构病历管理规定》
病历书写的墓本原则和要求：
1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范
2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘
3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察〃护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
二、护理病历书写基本规范
护理文书（归档）包括：
1 、体温单
2 、医嘱单
3 、病程记录中的手术清点单
4 、护理记录单表格式护理记录单
设：
手术科室护理记录
单非手术科室护理记录
单脑神经科护理记录单
产科护理记录单
另：
24 小时进出量记录单
毛细血糖监测单
不归档护理文件
整体护理大病历
护理评估单
交接记录单
护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）
执行记录单
巡视单等
简化记录遵守的原则
一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。
二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。
管理中值得注意的问题
1 、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化
有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。
2 、如何判断记录的情况和时机？
原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。
卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。
三、表格式护理记录单书写具体要求
1 、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． ,
2 、需要进行护理记录的情况为：
①危：病危
②重：病重
③急：有病情变化
④有医嘱或按专科规定监测项目执行。
记录内容及频次
1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。
2 、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。
3 、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。
4 、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO) 。
5 、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。
6 、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。
24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。
7 、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。
8 、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。
9 、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。
（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。
10 、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。
11 、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。
12 、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。
13 、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。
14 、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）
15 、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。
16 、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。
17 、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。
18 、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。
19 、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h 、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护， Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。
20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H 。
21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。
22 、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。
23 、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。
24 、简化内容；
Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。
Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。
患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。
如何判断记录的情况和时机
1、特殊治疗
输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。
2、特殊检查：
病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等
各类造影、纤支镜检查等
3、特殊导管：
特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录
各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、 VSD 持续负压术等
气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。
4、急性症状：
护理常规的症状护理
专科疾病护理的主要症状和体征
5、特殊护理问题：
压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等
6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。
记录中《医学术语》的描述
意识：清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦胧
光反应：灵敏迟钝消失
吸氧方式：导管鼻塞面罩
管路名称：
CVC 、PlCC 、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC 、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。
通畅度：通畅、不畅
流血量：正常、异常
流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、
伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血
疼痛（ 0 一 10 级）：采用视觉模似评分表
皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）
皮肤和粘膜完整性（完整、破损）
心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、 AVB ; 阴道流血：无、少量、中等量、大量；
尿量（ml) ;
血糖（mmol/L)
水柱波动（mmHg) ;
肢体末梢血运：
部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、
右股A
颜色：正常、紫绀、苍白、花斑
皮温：暖、凉
动脉搏动：-、+、++、+++
骨科
胶体活动：自如、受限
末稍（皮瓣）血运：
部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢
颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白
皮温：暖、凉
肿胀：-、+、++、+++
动脉搏动：触及、未及
CRT：延长、正常
产科
伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿
泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅
子官收缩情况：
宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3
质地：硬、中、软
流血量：正常、异常
流血性质：暗红、鲜红、淡红
肛门排气：已、未
宫缩：有、无
膝反射：存在、减弱、消失
水肿：-、+、++、+++
阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪
阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红
排尿情况：未解、已解、不畅
留臵导尿：通畅、不畅
护理部
2011 年修订
产科护理记录单书写要求
一、产前护理记录：所有孕妇
记录要求： 1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；
2、生命体征监测（根据医嘱）
3、胎心监测，常规q4h，胎动tid ，血压根据医嘱（临产者除外）
4、有以下病情变化及时记录
①发热（体温大于38.5℃）
②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉
③用药后不良反应
④有阴道流血、流液
⑤情绪不稳定
⑥静脉输血
⑦各种评估
⑧擅自外出
二、产后护理记录：所有产妇
记录要求：1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录Qlh×6次。
2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。
3、生命体征监测（根据医嘱）
4、有以下病情变化及时记录：
①发热（体温大于 38.5℃）
②阴道出血量异常
③拔除导尿管后解尿情况
④平产后小便自解情况
⑤乳房胀痛
⑥伤口出血等
⑦情绪不稳定、特殊主诉等
⑧静脉输血
三、新生儿护理记录：所有在院新生儿
记录要求：1、每2小时记录一次。
2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于
37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。
呼吸科护理记录单书写要求
一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。
二、管道记录：
1 、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录
1 ）胸腔穿刺的术前、术后宣教
2 ）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。
2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。
3、各导管有异常情况应及时记录
1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水
2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液
3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）
4）拔除胸管及深静脉管
4、其他引流管的记录
l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内
2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况
三、病情观察
1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化
2、病人主诉，用药后效果评价一次
1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等
3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便
4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。
5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。
6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。
7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位
3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。
4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）
1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）
2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教
3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教
4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教
5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教
6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施
5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见
6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字
7、更改护理级别，更改饮食、转科
更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。
四、特殊用药、治疗及检查
1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况
2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）
3、输血三步曲
4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录
5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）
6、病情突然变化时做的检查检验要记录
五、护理安全
1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）
2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间
3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录
六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）
咯血病人应有防大咯血措施的记录。
高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。
慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。
肺癌病人有痰中带血要记录。
消化内科护理记录单书写要求
一．症状：
1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。
2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。
3. 大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的
护理及治疗措施后予效果评价。
4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。
5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。
二．病情观察：
1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。
2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。
3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清
白蛋白隋况。
4．炎症性肠病：排便异常及时记录。
5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。
6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。
7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）
8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。
9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。
三．皮肤情况：
1．黄疸
2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑
3．皮肤黏膜苍白青紫
4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。
5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三
记录一次跟踪皮肤情况。
四．饮食：
1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。
2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。
五．特殊检查：（记录 3 班）
1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。
2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉
酶结果。
3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体
征改变时及时记录。
六．检查、治疗：（记录 1 班）
1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧
床休息1小时。
2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。
3. 臵胃管：记录臵管深度及固定情况。
4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。
5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：
1．转入及转出
2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。
肿瘤内科护理记录单书写要求
一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。
二、管道记录：
1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录
①PICC穿刺记录。
②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。
③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）
2.PICC及深静脉有异常情况及时记录
①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。
②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。
③穿刺点周围皮肤皮疹。
④肢体肿胀，红肿，静脉炎。
3．深静脉缝线脱落重新缝线。
4．拔除PICC或深静脉导管。
5．深静脉带管出院记录并患者签字。
6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等
①记录导管臵入长度（尿管除外）
②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。
③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。
三、病情变化
1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）
2．病人主诉
①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。
②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。
③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。
④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。
⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。
⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。
⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。
4．异常化验：
①白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。
②血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。
③血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。
④血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。
⑤白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。
⑥血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）
5．异常检查结果：
①大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。
②骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。
6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。
7．病人的心理、精神、情绪的改变。
8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。
四、特殊治疗及检查
1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）
2. 胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。
3．输血。（全血分三步曲写）
4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）
5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）
6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）
7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。
8. 骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。
五、护理安全
1．防跌倒宣教及记录（周三）
2．压疮高危评估及记录（周三）
3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）
肾内科护理记录要求
1 、“急”病情有变化者及时记录。
2 、神志、精神改变
3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。
4 、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。
5 、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。
6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。
7 、转科小结。
8 、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。
10 、血压高低、体温高低要记录并及时评价。
11 、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。
12 、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。
13 、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。
14 、有精神病者、情绪异常者要记录。
15 、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。
16 、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。
17 、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。
18 、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。
内分泌科护理记录要求
1 、“急”病情有变化者及时记录。
2 、神志、精神改变
3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。
4 、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。
5 、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。
6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。
7 、转科小结。
8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。
9 、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。
10 、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。
11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。
12 、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。
13 、有精神病者、情绪异常者要记录。
14 、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。
15 、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。
16 、甲亢要体现有无突眼、心率。
17 、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。
18 、甲减病人要体现有无粘液性水肿。
19 、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。
20 、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。
21 、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。
心内科护理记录单书写要求
1 、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。
2 、生命体征，指标：
( 1 ）心电监护者每小时记录一次监测指标
( 2 ）病危者每小时记录体温、脉搏
( 3 ）体温异常及复测体温及时记录
( 4 ）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）
( 5 ）心率异常者及时记录
3 、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。
4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班
5 、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色
6 、非危重病人发生病情变化及时记录
7 、介入手术及安臵永久人工起搏器术后
8 、转入及转出
9 、精神行为异常，自杀倾向
10 、出现以下情况必须及时记录：
( 1 ）胸闷、胸痛、心悸
( 2 ）意识、瞳孔、生命体征变化
( 3 ）静脉炎
( 4 ）情绪不稳
( 5 ）高热（T≥38.5℃)
( 6 ）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）
( 7 ）特殊治疗（输血、气管插管等）
( 8 ）导尿与保留导尿
( 9 ）擅自外出
（ 10 ）意外拔管、坠床、跌倒
( 11 ）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）( 12 ）疼痛（必须注明级别、措施、评价）
( 13 ）输血、输液反应
11 、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施
12 、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）
脑神经科护理记录单书写要求
一、需要进行护理记录的情况：
1 、病危
2 、病重
3 、有病情变化
4 、有医嘱或按专科规定监测项目执行
二、记录内容及频次：
1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。
2 、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。
3 、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。
4 、意识：
①入院时、更换护理记录单时应评估记录。
②有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。
③如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）
5 、生命体征：
①入院时测量记录。
②根据医嘱按时测量记录。
③出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。
④危重病人4小时一次体温应记录
6 、瞳孔：
①入院时测量记录。
②根据医嘱按时测量记录。
③如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）
7 、肌力：
①入院时测量记录。
②根据医嘱按时测量记录。
③如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）
8 、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。
9 、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。
10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。
11、饮食：①入院时记录并跟踪进食情况。②更改饮食时，并跟踪进食情况。
12、卧位：①入院时记录②更改卧位时
13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价
14、管路情况：
①第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量
②有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）
③如有特殊情况应予以描述
15、皮肤情况：
①入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。
②如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。
③如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。
16、安全护理：
①给予护栏、约束带的应记录并做宣教。
②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。
③每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。
17、病情观察、护理要点：
①有病情变化随时记录，并有跟踪评估。
②首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。
③首次给予的护理措施。
18、手术病人：
①术前不要写术前小结及术前准备
②术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。
护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。 （一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。 一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录
记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分
护理记录单书写要求总结 1、一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。 2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。 5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如： （1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。 （2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难 （3）发绀后，呼吸衰竭、气胸； （4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。 （5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修 （6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。 （7）发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求： （1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。 （2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
护理记录单书写要求 住院患者根据病情需要填写电子护理记录单，出院时集中打印。 1.病危患者记录要求 （1）医师开“病危”医嘱后，护士须在护理记录单“病情观察及措施”栏内对病情作具体描述，并根据医嘱及病情逐项客观记录用药情况等，至少每小时记录一次，时间具体到分钟，每班有一次生命体征记录及床边交接记录。 （2）停病危医嘱后，在“病情观察及措施”栏内说明，其后按相应护理级别记录。 （3）每天夜班交班前作24h 出入量总结，并将出入量记入体温单相应栏目内。 （4）导管护理用数字序号表示，“病情观察及措施”栏客观记录患者的主诉、观察到的实际内容以及特殊处理和疗效。 2.重症患者记录要求 （1）Ⅰ级护理患者每天白班记录一次，病情变化随时记录，有相应导管护理或其他护理措施者按具体执行时间点记录。 （2）手术患者术前根据医嘱记录手术名称及麻醉方式，术后如无变动不需再描述手术名称。手术日进入手术室及返回病房应有具体时间记录，精确到分钟。 3.Ⅱ、Ⅲ级护理患者如有特殊情况可在护理记录单上记录。 4.其他记录要求
（1）Ⅰ、Ⅱ类导管置管及拔管需加以记录，导管引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，只需将24h量记入体温单相应栏目。 （2）伤口渗液、渗血、引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，超出正常范围时须在“病情观察及措施”栏内注明性质及量。 （3）皮肤不完整者需每周对皮肤情况具体描述。 （4）转科患者记录转科原因及时间。恢复入院患者记录恢复入院时间及原因。 （5）各专科根据疾病特点制定本专科护理记录单标准样本。 （6）出院患者护理记录单打印后由责任护士在每页页尾手工签名。护士长每周检查护理文书并用红笔修改及签名，对出院病历质控把关并红笔签名。
护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 （一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 （二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等)；项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求： (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 （9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ；同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ xxx（手工签名）。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： （1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 （2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
压疮护理记录表格模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表 2
3 填表说明： 1. 压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏 内画“√“。 2. 压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。 3. 护理内容在对应项目栏内画“√“即可。 4. 创面情况：水泡面积按长*宽cm 记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比 记录填写。 5. 如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。 6. 患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。 7. 此表入病例保存，请书写清楚、整齐。 附图： 压疮国际分级及处理原则 National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 处理原则：减少受压，根据情况清创。 Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 处理原则：保护皮肤，局部减压。 Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)。 处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈合。 Stage 3：伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)。 处理原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。 Stage 4：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。
肩 肩胛部 肘隆突髂前上棘处 脊椎体 耳廓 髋 骶尾部 膝关节外 内踝 外踝 足 枕骨粗隆 隆突处 4
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 （一）适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》， 危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 （二）基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 （三）记录时限与频率要求 1. 病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2 小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID：06:00 14:00 TID：06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 ：00
护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，
并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情
护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。