动脉粥样硬化的形成和心血管事件发生的机制
安徽理工大学附属医院李枫
动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已发现粥样
硬化性病变。而人类认识动脉粥样是一种疾病并对其发病机制进行相关研究也有
100余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不
断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的
首位原因。
血管不只是一个简单的解剖学管道，而是有着复杂功能的器官。早在100年前，Virchow等就认识到血管内皮细胞参与了动脉粥样硬化的发生，并认为动脉粥样硬化是一种增生性疾病，而Rokitanshy等学者认为粥样斑块是血栓吸收和修复的结果。后来人们用髙脂饮食喂养动物诱发出动脉粥样硬化，并认识到胆固醇尤其
是低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)参与了动脉粥样硬化的形成。近来人们发现有诸多炎症因子参与其疾病过程，并认为动脉粥样硬化实质上是一种慢性炎症性疾病。
对动脉粥样硬化病变认识上的进步可能带来防治上的突破。
动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。其发病机制的研究上有几个重要学说,从不同层面反映了动脉粥样硬化的发病基础。
1 动脉粥样硬化的发病机制
1.1 动脉粥样硬化脂质浸润学说
动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为
这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程：
①动脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰
动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与
随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加快LDL颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如果LDL-C＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉
内皮下LDL等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。
过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II氧化酶（NADPH oxidases）等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶 (LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。
②单核细胞的粘附与迁移
正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL。
病变部位的内皮细胞等表达P-选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1（VCAM- 1 ）和细胞间粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。研究显示，内皮细胞在
氧化LDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），而MCP-1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙进入内皮下并游至病灶部位。干扰素诱导
蛋白10（IP-10）等则参与T-淋巴细胞向病灶部位的趋化和迁移。
③泡沫细胞的形成
迁移至内皮下的单核细胞随后分化为巨噬细胞，修饰的LDL颗粒在该过程中起
了重要作用。细胞表面的LDL受体是细胞摄取LDL-C的经典途径，但并不参与泡沫细胞的形成。先天缺乏LDL受体的个体仍然可以产生泡沫细胞。细胞表面LDL受体数量受细胞摄取胆固醇量的调节，如果细胞摄取了足以满足其代谢需要的胆固醇，
则LDL受体数量下调以减少甚至停止LDL的进一步摄取。研究显示，巨噬细胞表面的清道夫受体介导脂质的过度摄取和泡沫细胞的形成。巨噬细胞通过清道夫受体识
别并吞噬修饰的LDL颗粒，该吞噬过程并不受所摄取胆固醇量的调节，可持续至大
量脂质蓄积而形成泡沫细胞。其它受体包括CD36等亦可能参与氧化LDL颗粒的清除和泡沫细胞的形成。病变部位的巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-3以及粒细胞
巨噬细胞集落刺激因子可诱导巨噬细胞增殖，以加快 LDL颗粒的清除。
巨噬细胞吞噬的胆固醇可通过HDL转运至内皮外，使巨噬细胞能够继续吞噬脂
质颗粒，并最终完成清除工作。HDL有抑制泡沫细胞形成的作用并阻止动脉粥样硬
化的进展。如果LDL沉积过多超过HDL转运能力，则巨噬细胞吞噬的脂质不断增多最终必然形成泡沫细胞直至死亡。大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现
为动脉粥样硬化的脂纹期。此时如果采取降低血LDL-C浓度、改善内皮功能等措施
减少LDL等脂质颗粒在内皮下的沉积，通过HDL对胆固醇的逆转运，动脉粥样硬化病变可能消失，反之LDL等脂质颗粒的沉积超过机体清除能力则病变继续进展，大
量泡沫细胞死亡形成脂池并最终发展成典型的粥样斑块。
有关他汀类药物临床试验中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病事件的
关系研究支持了脂质浸润学说。该研究采用他汀类药物对高危患者进行一级和二
级预防,使得发生冠心病事件的比率直线下降。说明血脂水平增高确实是冠心病发
病的重要危险因素,两者呈直线相关关系。
ASTEROID 试验
研究结果今年发表的ASTEROID试验结果证明,将LDL-C水平降到100 mg/dl的目标水平以下,当降至< 80 mg/dl时,采用血管内超声(IVUS)检测发现,冠状动脉斑
块体积缩小,并停止生长;当降至60 mg/dl时,斑块体积缩小更显著。LDL-C水平降得越低,斑块缩小得越明显。由此提出,通过大剂量新型他汀[如瑞舒伐他汀(rosuvastatin)、阿托伐他汀(atorvastatin)]治疗,可逆转动脉粥样硬化,使斑块
消退,两者呈直线相关关系。该研究随访24个月时, IVUS检测显示(图1),管腔面积由6.16 mm2减小到 5.96 mm2,斑块面积由10.16 mm2减至5.81 mm2。这再次证明了脂质浸润学说的正确,如果有很好的药物治疗,动脉粥样硬化是可以治愈的。
到目前为止,无论人类还是动物,血脂是惟一可以用来干预,造成动脉粥样硬化
动物模型,与临床实践有直接关系的危险因素。在诸多冠心病危险因素中,血脂仍然
是最重要的危险因素。
ATPⅢ的JAMA述评胆固醇假说已不再是假说。胆固醇水平异常可导致较高的死亡率和患病率,积极治疗可挽救生命已毋庸质疑。认真处理有冠心病或有冠心病危
险成人的血脂异常是心血管病治疗中必不可少的组成部分。 ( Lauer MS,et al. JAMA, 2001;285:19) 脂质浸润学说虽然十分古老,但对于动脉硬化的发病和治疗都
有重要的意义。
图1 血管内超声检测管腔面积和斑块面积图像
ASTEROID试验中瑞舒伐他汀治疗后随访24个月时,血管内超声检测显示管腔面
积由6.16 mm2减小到 5.96 mm2,动脉粥样硬化斑块面积由10.16 mm2减至5.81 mm2。
1.2 损伤-反应学说
损伤-反应学说针对的是斑块的增生及平滑肌细胞表形的改变,提出的根据是
发现了血小板生长因子。
动脉粥样硬化早期病变主要涉及内皮功能改变、内皮下脂质沉积以及单核细胞
和淋巴细胞的招募与聚集。粥样硬化病变进展至复杂斑块则有平滑肌细胞的参与。
一旦泡沫细胞大死亡并形成脂池，则可导致炎症性疾病的常见反映，对不能清除
的病变进行包裹以减少病变对周围正常组织的影响。这个工作主要由平滑肌细胞完成。
平滑肌细胞主要分布在动脉的中层，通过一层弹力板与内膜隔开。平时也有少
量平滑肌细胞分布在内膜，但粥样硬化病变部位的平滑肌细胞主要是从中膜迁移
而来。血小板衍生生长因子（PDGF）是引导平滑肌细胞迁移的主要趋化分子。从中
膜迁移至内膜的平滑肌细胞聚集在由坏死的泡沫细胞组成的脂池周围，由收缩型
演变为合成型，在PDGF以及转换生长因子（TGF-β）等刺激下，产生构成细胞外基
质的胶原纤维和弹力纤维组成纤维帽包绕脂池形成典型的粥样硬化斑块。
1.3 内皮功能学说
由于近年发现内皮功能损害是动脉粥样硬化发病的首要和最早环节,因此内皮
功能学说已经超越了损伤反应学说。现在知道,功能损害在解剖学损害之前很早就
发生了。最早发生于血管的是舒张功能受损,而这时内皮细胞、血管管壁没有任何
显微镜下可见的病变,惟一的改变是一氧化氮(NO)释放减少,过氧化物增多,氧离子
增多,这些都只是功能性损害的表现。我们可以通过主动脉缺血后再灌注试验了解
NO释放减少的情况。
近年研究证明,机体对于血管内皮损伤的重要反应机制是来自骨髓的内皮祖细
胞修复功能,如果修复充分,则产生所谓“再生性炎症”,否则会发生“破坏性炎症”,加重内皮损伤和血管重构。当内皮功能损害进一步加重时,可致其通透性升高,低密
度脂蛋白、巨噬细胞渗透至管壁下,并释放细胞因子,召唤白细胞滚动、粘附在管壁
内皮细胞上,与P选择蛋白、细胞黏附因子、血管内皮基质相互粘附,相互作用。粘
附于管壁内皮细胞上的白细胞(以单核细胞为主)逐渐通过内皮细胞渗透进入管壁
下,单核细胞在细胞因子的刺激下变成巨噬细胞,进一步形成泡沫细胞,促使细胞生
长因子释放,介导淋巴细胞聚集在损伤部位,而导致炎症效应,并共同促进炎症过程,
促进平滑肌增生,内皮细胞脱落,造成内皮细胞结构性损害。
与此同时,机体启动了内皮修复机制。来自骨髓的内皮祖细胞迁移至损伤部位,
变成内皮细胞的前体细胞以填充脱落细胞的缺损。来自骨髓的多能干细胞可分化
为成血管细胞,并进一步分化成造血干细胞和成血管的内皮祖细胞。在血管部位的
内皮祖细胞可分化为动脉或静脉的内皮祖细胞,分别构成动脉或静脉的血管内皮。
来自骨髓的多能干细胞有两部分,其一为功能较强者,可通过生长性炎症,促使
内皮祖细胞补充和完全修复破损的血管内皮,以促进体内平衡、自身稳定。另一部
分为功能不好的退化干细胞,如在老年冠心病患者中,内皮祖细胞的数量减少且功
能状态不好,修复能力不强,可造成破坏性炎症,使动脉壁老化,血管壁异常重构。
所以内皮细胞能否在血管壁发挥作用取决于干细胞的功能状态。
1.4 炎症学说(针对破坏机制)
炎症学说越来越受到重视,他针对的是急性冠脉综合征(ACS)时动脉粥样硬化斑
块如何被破坏,即如何从稳定的斑块变成不稳定的斑块,直到斑块破裂。
PROVE IT-TIMI22研究
PROVE IT-TIMI22研究是比较8 mg/L洛伐他汀与4 mg/L普伐他汀降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)效果的临床试验,获得了阳性结果。其结果显示,单纯降脂或单
纯抗炎,都不能很好地改善预后,只有当 LDL-C<70 mg/dl,同时高敏C反应蛋白(hsCRP)<2 mg/L时,患者预后最好。如果LDL-C≥70 mg/dl和CRP≥ 2 mg/L,两者均高时,预后最差。如果两个指标中有一项未达标,而另一项达标时,其预后属于中间状
态。这提示,单纯降低LDL-C还不能改变预后,如果在改善血脂的同时,也能改善炎症,预后才能最好。这证明动脉粥样硬化的发病不只是血脂的问题,还有炎症因素在
其中起重要作用。在AS发生和发展过程中可产生多种炎症生物标志物,在病变的不
同时期,这些标志物可以起到很好的预警作用。
炎症生化标志物
ACS 是一种多因素疾病,表现为炎症反应、斑块破裂、继发性血栓形成、进
行性机械性梗阻以及血流动力学阻塞。越来越多的生物标志物被用于识别具有高危
心血管事件的ACS患者。炎症生物标志物有别于心肌坏死和血流动力学应激标志
物,它提供的是ACS病理生理学发展过程的信息,能够定量评价心血管特异性炎症,可
为临床预测动脉粥样硬化及其并发症提供依据,因而其从众多的生物标志物中脱颖
而出,并备受关注。动脉粥样硬化斑块糜烂或破裂的过程有多种炎症机制参与,包括
内皮功能障碍、白细胞迁移、细胞外基质降解和血小板活化。
细胞因子和急性期反应物中
①调节白细胞活性的细胞因子,如白介素(IL)-6、10、18,单核细胞趋化蛋白(MCP)-1, 肿瘤坏死因子(TNF) -α, C反应蛋白(CRP), 血清淀粉样蛋白A (SAA)等都可能导致动脉粥样硬化斑块的发生。
②炎症急性期反应产物,如黏附分子中的可溶性细胞间黏附分子(sICAM)、可溶
性血管细胞黏附分子(sVCAM)、可溶性E选择蛋白(sE- selectin,E-S)能够促进单核
细胞粘附以及白细胞渗入血管外间隙中,它们可提示内皮细胞的活化程度。ACS时血
管性假血友病因子(von Willebrand,vWF)迅速增高也可能反映内皮细胞的活化。
③内皮细胞激活和白细胞黏附标志物,如髓过氧化物酶(MPO)、分泌型磷脂酶A2 (sPLA2)、脂蛋白相关磷脂酶A2 (Lp-PLA2) 的血浆水平可能反映动脉粥样硬化斑块
内的氧化应激程度。
④氧化应激标志物,如血管内皮生长因子(VEGF)、胎盘生长因子 (PLGF)和肝细
胞生长因子(HGF)都是有力的血管生长因子,容易引起斑块不稳定。同时,动脉粥样
硬化斑块内的炎症应激亦可刺激血管生成,易导致斑块内出血和斑块不稳定。
⑤金属蛋白酶类,如基质金属蛋白酶(MMP)1、2、9,妊娠相关血浆蛋白(PAPP-
A),斑块内炎症还会引起MMP活化, 分解胶原和弹力纤维等纤维帽的细胞外基质成
分，降解纤维帽,从而使稳定斑块变得不稳定。
⑥血小板激活和聚集标志物,如sCD40L、可溶性P选择蛋白(sP-selectin,P-S) 水平升高,加之不稳定斑块破裂和(或)糜烂可导致血栓形成。在未出现明显ACS之
前,血小板也会被活化,进而直接引起动脉粥样硬化的发生发展。
炎症损伤机制
LDL渗透入内皮细胞并滞留,经内皮细胞氧化修饰为氧化低密度脂蛋白(oxLDL)后,成为对机体有害的物质,并被单核细胞吞噬。吞噬了oxLDL的单核细胞变
为巨噬细胞,并在内毒素、热休克蛋白等刺激下,分泌炎症细胞因子、蛋白酶、过
氧阴离子等导致炎症反应,造成对组织的炎症损害。近年来,巨噬细胞在动脉粥样硬
化斑块形成和发展中的作用引起人们的重视。巨噬细胞是单核细胞粘附血管壁并
游离到内皮细胞下,吞噬oxLDL等后形成。炎症细胞中除了单核细胞外,淋巴细胞也
很重要。辅助性T淋巴细胞 1型(Th1)可分泌有害的Th1细胞因子,引起炎症反应,促
进动脉粥样硬化斑块的形成,对机体有害。调节T淋巴细胞可抑制Th1细胞因子的分泌,对机体有益。在炎症反应中抗原递呈细胞也有重要作用,其在oxLDL、热休克蛋白、细菌、炎症反应等刺激下,可对Th1和调节性T淋巴细胞进行调控。
动脉粥样硬化斑块可分泌干扰素-α、IL-1和TNF,脂肪组织也可分泌IL-1和TNF,它们可促进IL-6的分泌。IL-6是一种广泛存在的细胞因子, 对于白细胞和内皮细胞活化十分重要,它可促进肝脏急性期反应物的产生,如CRP、血清淀粉样蛋白A。IL-6在动脉粥样硬化斑块的肩区表达,通过刺激 MMP、MCP-1和(TNF) -α表达导致斑块不稳定。IL-6水平升高还能识别早期介入治疗最可能降低死亡危险的患者。这些结果提示,IL-6水平升高有助于识别病情较重的患者,积极的治疗措施可能对这些
患者更有益。
炎症因子、自身抗原、微生物等可刺激巨噬细胞、T淋巴细胞分泌促凝血因子、蛋白酶,分解斑块,造成斑块破裂,血栓形成。
1.5 遗传—环境相互作用学说(针对内因和外因）
遗传—环境相互作用学说是近年来较受关注的学说。因为在此之前的学说不是针对疾病本身,就是强调控制环境因素。近年来由于遗传学和分子生物学的发展, 使人们注意到遗传和环境相互作用对发病的影响。研究显示,AS是基因—基因相互作用、环境—环境相互作用以及基因—环境相互作用的结果。深入研究这些相互作用, 对于AS的早期预警、早期预防、早期诊断和早期治疗将起重要作用。
动脉粥样硬化的遗传因素
对小鼠实验研究有力提示,在动脉粥样硬化中遗传因素(即内因)在血管壁水平起作用 ( Circulation 2000;101:5-6,75-81 ) 。动脉粥样硬化涉及多种细胞和器官的各种不同生理过程,体内约有100余种基因影响动脉粥样硬化病变的形成。这些基因受环境因素和其他基因的影响而发生改变。用双胞胎研究模型可以揭示影
响心脏病及其危险因素的主要遗传因子的影响力。目前已知的有明显遗传成分的危险因子及其遗传度(遗传率)分别为:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和极低密度脂蛋
白胆固醇(VLDL-C)水平高(40%~60%),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低
(45%~75%),甘油三酯水平高(40%~80%),高体质指数(25%~60%),高收缩压(50%~70%), 高舒张压(50%~65%),脂蛋白水平高(90%),同型半胱氨酸水平高(45%),2型糖尿病(40%~80%),纤维蛋白原水平高(20%~50%),CRP水平高(40%)。还有性别、年龄和家
族史等。
2 动脉粥样硬化到组织缺血的发作
局灶性斑块的破裂和血栓形成是导致急性心血管事件的发生的核心。研究发现易损斑块最常见的病理学类型为：“发炎的”薄帽的纤维粥样斑块（thin-
cap fibroatheroma, TCFA）,约占60%～70%。另外30%～40%为蛋白多糖丰富的糜烂斑块。随着动物实验和临床研究的进一步深入，易损斑块的发生、发展的分子生
物学机制的研究方面已取得很大进展。而炎症反应是AS的核心因素。
2.1 动脉粥样斑块纤维帽的变化
粥样斑块处平滑肌细胞的数量和细胞外基质胶原、弹力纤维的含量对维持纤维帽的稳定性非常重要。在一些生长因子的作用下平滑肌细胞可出现增殖并产生构成动脉粥样硬化斑块尤其纤维帽的细胞外基质。而许多炎症因子以及T淋巴细胞可诱导平滑肌细胞死亡，巨噬细胞等分泌的基质金属蛋白酶(MMP)等可分解胶原和弹力
纤维等基质成分。平滑肌细胞增殖和死亡及基质成分的合成与分解的动态过程影响着动脉粥样斑块的发生和发展。如果细胞死亡大于增殖，基质的分解大于合成，纤
维帽脆性变大易于破裂。
基质的降解在动脉粥样硬化发展过程中有着重要的作用。中层的平滑肌细胞要迁移至粥样病变处需要穿越内弹力板和致密的细胞外基质，而基质降解有利于平滑肌的迁移。随着动脉粥样硬化病变的发展，血管首先出现外向型重塑（正向重塑），主要表现为血管壁的增厚和向外扩大而管腔并不狭窄。这种血管的重塑依赖
于粥样斑块基质的降解和重构。如果粥样斑块继续生长超过动脉横截面积的40%则开始出现负向重塑，血管腔出现狭窄。
2.2 斑块内的细胞凋亡
研究发现细胞凋亡参与了 AS 斑块形成和发展过程，在斑块中已检测出促凋
亡基因 bax、Fas 和 p53 等的表达产物。Kolodgie 等利用 poE-/- 小鼠研究发现细胞凋亡是猝死小鼠破裂斑块中突出的病理生理学特征。Zadelaar 等在 ApoE-/- 鼠中转染 Fas 配体，结果发现基因转染组细胞凋亡率和斑块破裂数明显增加，斑
块纤维帽中细胞凋亡数是为转染组的 3 倍。本实验室通过转染 p53 基因诱发斑块破裂，TUNEL 检测发现破裂的斑块中细胞凋亡数明显增加，并且发现当斑块中侵入较多的巨噬细胞时，VSMC 凋亡增加，分泌的胶原数量减少，从而导致纤维帽变
薄，这可能与巨噬细胞分泌 IL-1、TNFα等细胞因子促进凋亡的发生有关。因此，不稳定斑块除了纤维帽较薄、有大量炎症细胞浸润以及有较大脂核外，还有一个特征就是纤维帽平滑肌细胞数量较少。
2.3 斑块部位血管的再生
进展中的斑块在成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子以及胎盘生长因子等的作用下可出现较多新生血管。这些新生的微血管可为粥样硬化斑块生长和稳定
提供氧和营养成分，同时有利于单核细胞和淋巴细胞等进出斑块。但斑块中的这些微血管缺少正常基质的支撑以及发育不良，脆性较大且易于破裂出血。斑块内出
血可导致红细胞大量堆积，红细胞膜中富含胆固醇，死亡后可大量释出。斑块中新出现的胆固醇可再次激活炎症反应，吸引大量单核细胞浸润，单核细胞在通过致
密的纤维帽时可释放大量蛋白分解酶破坏基质成分以利向病灶迁移，但同时导致了纤维帽脆性的增加和斑块的不稳定。因此，斑块内新生血管破裂导致的内出血可
能是冠状动脉粥样硬化进展及斑块破裂的重要促进因素。
2. 4 动脉管腔的狭窄及临床并发症
动脉粥样硬化是一种缓慢进展性疾病，病程长达几年甚至几十年，其间大部
分时间里病人可能没有临床症状。粥样硬化斑块形成后动脉壁结构重塑，管壁首
先外向扩张而管腔可以不出现狭窄，但如果斑块进展超过了一定程度则出现内向生长和管腔的狭窄。粥样斑块的进展扩大虽然缓慢，但并不是一个连续的过程，而
是呈跳跃性发展。一段静止期之后，在某些因素的作用下可突然进展扩大，如此反复。当病变进展导致管腔狭窄超过管腔直径60%，则超过冠状动脉代偿扩张的能力而出现缺血的症状，临床上常表现为稳定劳累型心绞痛。
许多急性心肌梗死患者发病前并没有稳定型心绞痛病史而猝然发病，因为急性心肌梗死常常发生于轻中度狭窄而不是严重狭窄的斑块。一项研究资料显示，导致急性心肌梗死的斑块其破裂前狭窄程度大多数在50%以下，仅15%大于60%。但是狭窄程度轻并不等于说斑块体积小，导致心梗的斑块体积可能很大，没有导致严重
狭窄是因为斑块部位动脉壁重塑呈外向型扩张的结果。严重狭窄斑块也可破裂导致急性心肌梗死，事实上严重狭窄斑块发生破裂的可能性并不低于较轻狭窄的病
变，但轻中度狭窄斑块的绝对数量远高于严重狭窄斑块，因而在导致急性心肌梗死
的罪犯病变中轻中度狭窄斑块占了绝大多数。
2.5 动脉粥样斑块与血栓
急性血栓形成是急性冠脉综合征的最主要病因，理解冠状动脉血栓形成的机
制有着重要的意义。约三分之二的急性心肌梗死是由于斑块纤维帽破裂诱导急性
血栓形成所致。另有四分之一是由于斑块表面糜烂诱导急性血栓形成所致。糖尿病和女性患者似乎更容易出现斑块的糜烂。此外，粥样斑块的钙化结节侵蚀也可引
起急性血栓形成。
斑块内的胶原纤维是纤维帽抵御破裂保持其完整性的最主要物质。因此胶原纤维合成和分解的动态平衡影响着斑块的易损性。一些因素可干扰平滑肌细胞合成
胶原而影响纤维帽维持其完整性的能力。例如T淋巴细胞分泌的γ干扰素可抑制平滑肌细胞合成胶原，而TGF-β和PDGF等则能够促进平滑肌细胞对胶原的合成。另一方面，纤维帽主要构成成份胶原和弹力纤维等降解过快也可削弱斑块的稳定性，使其容易破裂而诱发血栓事件。胶原和弹力纤维等基质成份的降解主要由巨噬细胞
分泌的基质金属蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶等完成。基质的降解参与动脉壁的重塑并有利于平滑肌细胞与炎症细胞穿越致密组织向病变部位迁移，但同时也使纤
维帽变薄、脆性增加导致斑块不稳定。较大的脂核也增加斑块的不稳定性，从生物力学的观点看，脂核越大越易将血压等外力集中于斑块的肩部，而肩部是斑块最
常见破裂点。
局部血栓形成是机体对破裂斑块的正常生理防护反应。研究显示，冠状动脉粥样硬化斑块有着相当高的破裂发生率，而同一患者往往同时存在多处破裂斑块，
但是并非每一次斑块破裂和继发血栓形成都会导致临床冠脉事件，多数情况下形成的血栓较小，对血流没有造成明显影响，从血栓形成到修复结束患者没有任何临
床症状。影响血栓大小的因素很多，例如血液是否处于高凝状态、斑块破裂口的大小以及斑块破裂后所暴露的促栓因子（胶原和组织因子等）的多少等。
这些富含血小板的血栓虽然不一定导致临床冠脉事件，但在动脉粥样硬化病变进展和斑块扩大中扮演了重要角色。血小板所释放的TGF-β和 PDGF等可刺激平滑肌细胞迁移、增殖及合成基质。血栓中的凝血酶也有很强的刺激平滑肌细胞增殖的作用。这种突发的血栓事件是仅是斑块由静态转变为急性进展过程中的一种表现，
也体现了动脉粥样病变呈现出跳跃性进展的特性。其他一些因素，如上所述斑块内新生血管破裂导致的斑块内出血也可诱发斑块的急性进展扩大破裂而至血栓形成。
总之，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。内皮损伤或血清胆固醇水平过高导致大量以LDL为主的脂质颗粒沉积于动脉内皮下；这些沉积的脂质颗粒随后被修饰标记并吸引血液中的单核细胞、淋巴细胞等迁移至内皮下；迁移至内皮下的单
核细胞转化为巨噬细胞并大量吞噬修饰的脂质颗粒；如果超过HDL等把胆固醇向内膜外转运的能力，则巨噬细胞形成的泡沫细胞最终死亡；大量死亡泡沫细胞聚集
形成脂池并吸引动脉中层的平滑肌细胞迁移至内膜，随后平滑肌细胞由收缩型衍变为合成型并产生大量胶原和弹力纤维等包裹脂池形成典型粥样硬化病变。动脉粥样斑块在oxLDL 的促进 AS 过程中的炎症反应，炎症反应对内皮损伤的启动，斑
块内细胞凋亡、新生血管的形成、血管重构和斑块所受的应力和血流剪切力作用，最终导致斑块的损伤，从而局部急性血栓形成而引起组织的缺血、缺氧损伤和坏
死的心、脑、肾及周围血管等器官的临床综合症。
营养学概论—动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已发现粥样硬化性病变。而人类认识动脉粥样是一种疾病并对其发病机制进行相关研究也有100余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。血管不只是一个简单的解剖学管道，而是有着复杂功能的器官。早在100年前，Virchow等就认识到血管内皮细胞参与了动脉粥样硬化的发生，并认为动脉粥样硬化是一种增生性疾病，而Rokitanshy等学者认为粥样斑块是血栓吸收和修复的结果。后来人们用髙脂饮食喂养动物诱发出动脉粥样硬化，并认识到胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)参与了动脉粥样硬化的形成。近来人们发现有诸多炎症因子参与其疾病过程，并认为动脉粥样硬化实质上是一种慢性炎症性疾病。对动脉粥样硬化病变认识上的进步可能带来防治上的突破。动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。其发病机制的研究上有几个重要学说,从不同层面反映了动脉粥样硬化的发病基础。 1 动脉粥样硬化的发病机制 1.1 动脉粥样硬化脂质浸润学说 动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰 动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加快LDL颗粒的沉积速度。 ②单核细胞的粘附与迁移 正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL。病变部位的内皮细胞等表达P-选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1（VCAM- 1 ）和细胞间粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。 ③泡沫细胞的形成 迁移至内皮下的单核细胞随后分化为巨噬细胞，修饰的LDL颗粒在该过程中起了重要作用。病变部位的巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-3以及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可诱导巨噬细胞增殖，以加快 LDL颗粒的清除。巨噬细胞吞噬的胆固醇可通过HDL转运至内皮外，使巨噬细胞能够继续吞噬脂质颗粒，并最终完成清除工作。HDL有抑制泡沫细胞形成的作用并阻止动脉粥样硬化的进展。如果LDL沉积过多超过HDL转运能力，则巨噬细胞吞噬的脂质不断增多最终必然形成泡沫细胞直至死亡。大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现为动脉粥样硬化的脂纹期。 1.2 损伤-反应学说 损伤-反应学说针对的是斑块的增生及平滑肌细胞表形的改变,提出的根据是发现了血小板生长因子。
动脉粥样硬化病理变化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。 动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。 一、动脉粥样硬化的危险因素 1．高脂血症（hyperlipemia）： 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。 2．高血压： 高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。 3．吸烟： 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。 4．性别： 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。 5．糖尿病及高胰岛素血症： 糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。 6．遗传因素： 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。 二、动脉粥样硬化发生机制学说： 动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有： 1. 脂源性学说： 高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。 2. 致突变学说： 认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。 3. 损伤应答学说： 各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。 4．受体缺失学说： 若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。 三、病理变化 动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重，分为四期： 1．脂纹（fatty streak）：
动脉粥样硬化的形成的机制 随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。从生物化学的角度推测，动脉粥样硬化的发病机制可能是由于动脉粥样硬化脂质浸润学说，动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰：动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。 动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加LDL 颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如LDL-C ＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉内皮下LDL等脂质颗粒蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II 氧化酶等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶(LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。
动脉粥样硬化发病机制 动脉粥样硬化的发生发展机制目前仍不能全面解释,但经过多年的研究和探索主要形成了以下几种学说，脂代谢紊乱学说、内皮损伤学说、炎症反应学说、壁面切应力以及肠道微生物菌群失调等，这些学说从不同角度阐述了动脉粥样硬化的发生过程。 1、脂质代谢紊乱学说 高血脂作为AS的始动因素一直是相关研究的热点。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关。在高血脂状态下血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度升高，携带大量胆固醇的LDL-C 在血管内膜沉积，并通过巨噬细胞膜上的低密度脂蛋白受体（LDL-Ｒ）携带胆固醇进入细胞内。同时血液中及血管内膜下低密度脂蛋白（LDL）经过氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），其对单核巨噬细胞表面的清道夫受体（如: CD36，SＲ-A，LOX1）具有极强的亲和力，导致Ox-LDL 被迅速捕捉并被吞噬。然而Ox-LDL 对巨噬细胞具有极强的毒害作用，可以刺激单核巨噬细胞的快速激活增殖聚集退化，然后凋亡为泡沫细胞，这些泡沫细胞的大量聚集便形成了As 的脂质斑块。此外，Ox-LDL 通过与血管内皮细胞LOX1 结合导致细胞内信号紊乱并引起内皮细胞功能障碍。Ox-LDL还能促进血管平滑肌细胞不断增殖并向外迁移在血管内壁形成斑块。从脂代谢紊乱学说的病变过程中可以看出，血管内皮功能受损和氧化应激是动脉粥样硬化发生的重要环节。同时对于AS 动物模型的诱导当前国内外使用最多的方法是饲喂高脂高胆固醇饲料促使脂代谢紊乱。 2、内皮损伤学说 在正常情况下动脉血管内膜是调节组织与血液进行物质交换的重要屏障。由于多种因素（如: 机械性，免疫性，LDL，病毒等）刺激内皮细胞使其受到严重损伤导致其发生功能紊乱与剥落，进而改变内膜的完整性与通透性。血液中的脂质会大量沉积于受损内膜处，促使平滑肌细胞和单核细胞进入内膜并大量吞噬脂质形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断累积便形成脂肪斑块。同时内皮细胞的凋亡与脱落促使血液中血小板大量粘附与聚集，功能紊乱的内皮细胞、巨噬细胞、血小板分泌产生大量生长因子和多种血管活性物质刺激中膜平滑肌细胞不断增生并进入内膜，同时导致血管壁产生收缩。其结果是脂肪斑块不断增大，同时管腔在不断缩小，进而导致AS 病变的形成。 3、炎症反应学说 As 并不是单纯的脂质在血管壁沉积性疾病，而是一个慢性低度炎症反应的过程，氧化应激过程贯穿于动脉粥样硬化的整个过程。某些脂类如溶血磷脂、氧固醇等作为信号分子与细胞的受体结合后可激活特定基因表达，生成许多促进炎性反应的细胞因子。在动脉粥样硬化病变过程中，血管内膜功能受损，导致ICAM1、M-CSF、MCP1、VCAM1、MMP 等细胞因子和炎性因子的表达明显增加，促进单核细胞与内皮细胞粘附、迁移进入内膜并吞噬Ox-LDL 形成泡沫细胞，促使中层平滑肌细胞增殖并向内膜方向迁移摄取脂质形成泡沫细胞。随着动脉粥样硬化的进展，炎性细胞和吞噬了Ox-LDL 的巨噬细胞增多，并产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、白介素1（IL-1）等多种重要的炎性因子进一步加剧动脉粥样硬化的发生与发展。C 反应蛋白（CＲP）是一种急性炎症反应物质，在临床研究中常作为全身炎症反应的敏感指标，同时研究证明CＲP 是动脉硬化心血管事件的独立危险因子，对于心血管疾病预测的价值超过LDL-C 及一些传统的心血管预测因子。而CＲP 不仅是炎症标志物也是一种炎症促进因子，直接参与动脉硬化斑块的形成与聚集，促使炎症反应放大。综上所述，炎症反应可能是众多危险因素致Ａｓ的共同通路，这为Ａｓ新的防治策略——以炎症机制的不同环节为靶向研发新的抗炎药物、用于Ａｓ性疾病的治疗提供了理论基础。 4、壁面切应力
动脉粥样硬化 【病因和发病情况】2 【发病机制】3 【病理解剖和病理生理】4 【诊断和鉴别诊断】8 【预后】8 【防治】9 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。主要的危险因素为： （一）年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 （二）血脂异常 脂质代异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）减低，载脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 （三）高血压 血压增高与本病关系密切。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒压增高都与本病密切相关。 （四）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支
动脉粥样硬化得病理改变 首都医科大学陈瑞芬 一、概述 心血管系统疾病就是当今严重威胁人类健康常见得重要疾病。在我国与欧美等一些发达国家, 心血管系统疾病得发病率与死亡率均居第一位。 动脉硬化症就是一组动脉疾病得统称,指动脉壁增厚、硬化、弹性减退,这些疾病包括:动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化就是指管壁表面得内膜柱出现大小不等得动脉粥样硬化斑块细动脉硬化,主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙化在我国较少见,病变主要发生在肌型动脉,以中层钙化为特征,常见于老年人。细动脉硬化症常见于高血压。 动脉粥样硬化 (atherosclerosis AS) 就是心血管系统疾病中最常见得疾病 , 主要累及大、中动脉。我国 AS 发病率呈上升趋势 , 多见于中、老年人 , 以 40 ～ 50 岁发展最快。 二、动脉粥样硬化病因发病 动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面: (一)高脂血症 高脂血症就是指血浆总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 得异常增高。胆固醇在血浆中主要表现为血浆低密度脂蛋白 (LDL)、极低密度脂蛋白 (VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇),LDL、VLDL(坏胆固醇)得水平持续升高与 AS 得发病率呈正相关,高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇) 水平得降低与 AS 得发病率呈正相关,LDL与VLDL就是判断AS与冠心病得最重要指标。 研究发现:LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成得作用,氧化得LDL就是最重要得致动脉粥样硬化因子,就是损伤内皮细胞与平滑肌细胞得主要因子,氧化得LDL 不能被正常LDL受体识别,而易被巨噬细胞得清道夫受体识别,而快速被吞噬、摄取,促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏,因而可以防止胆固醇在血管壁得沉积。
动脉粥样硬化（atherosclerosis） 定义：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。 一、病因及发病机制：考试用书 （一）致病因素： 1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。 氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。HDL具有保护作用。 2、高血压 3、吸烟 4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症； 5、年龄 6、其它：性别，感染，肥胖等 （二）发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。 二、基本病变： （一）脂纹（期）：脂纹（fatty streak）是AS早期病变。动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。镜下为泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞；中膜平滑肌细胞。（二）纤维斑块（fibrous plaque）（期）：肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。（三）粥样斑块（期）：粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma）。肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。三、复合性病变（complicated lesion）： （一）斑块内出血：形成血肿（二）斑块破裂：形成溃疡；栓塞（三）血栓形成：引起梗死（四）钙化 （五）动脉瘤（aneurysm）形成：真性动脉瘤——血管壁局部扩张，向外膨胀；夹层动脉瘤——中膜撕裂，血液进入血管中膜。 四、主要动脉的病变： （一）主动脉粥样硬化：好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。易形成动脉瘤。 （二）脑动脉粥样硬化：最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑萎缩、脑梗死。 （三）肾动脉粥样硬化：最常见于肾动脉开口处及主干近侧端。导致AS性固缩肾。 （四）四肢动脉粥样硬化：常发生在下肢动脉—髂动脉、股动脉及前后胫动脉。导致肌萎缩、跛行，坏疽。 （五）冠状动脉粥样硬化（症）
动脉粥样硬化的发病机制 动脉粥样硬化是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病和脑梗塞。对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解，进展仍然较慢。其主要原因是动脉粥样硬化的病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到的人体数据多是横断面的，难以肯定其因果关系；多种动物模型的动脉粥样硬化病变又都是“速成”的。尽管近年来有了遗传性高脂血兔的模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人的多年来自然形成病变时那种细微而重要的变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体的情况有一定差距。临床和流行病学多年来随访观察所用的指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标的影响因素极为复杂，不易确切地推测到动脉粥样硬化的程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度的可靠方法，因而对诸多危险因子的确定也是根据其并发病的症状或体征，而不是根据粥样硬化的程度。在动脉粥样硬化的研究中，过去多是对危险因子(特别是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化的形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁的有关细胞成分(皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)和细胞因子、生长因子及其受体的细胞和分子生物学方面的研究。近年来这方面的研究发展迅速。 为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁的基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，然后简述动脉粥样硬化的病因学说和病变形成的机制。 一、正常动脉壁的主要结构与功能 正常动脉 (肌型和弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即膜、中膜及外膜。 (一)膜 膜位于动脉腔面，包括一连续的单层皮细胞(EC)与其下一层断续的弹力纤维称弹力膜。在皮与弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)和平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄的增长，其基质和SMC渐增，膜变厚。膜并非仅为循环血液与动脉壁之间的屏障。EC的代十分活跃，它参与血液-血管壁的许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附和聚集、白细胞粘附和迁移，以及通过其合成与分泌的多肽、糖蛋白或直接的细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞的功能(如增殖，舒和收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。 1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于膜上的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)和前列环素(PGI 2 )能抑制血小板的粘附和聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用以及EC表面的thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成的S蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附和血栓的形成； 2．合成和分泌与凝血有关的因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于膜损伤处，参与止血作用。
动脉粥样硬化的形成的机制 欧阳家百（2021.03.07） 随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。从生物化学的角度推测，动脉粥样硬化的发病机制可能是由于动脉粥样硬化脂质浸润学说，动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰：动脉粥样硬化的起始步 骤目前还存在争议。动物实验显示，给与富含胆固醇和饱 和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的 脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并 有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动 脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而 使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加LDL颗粒的沉积 速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL 的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样
硬化,而动物实验显示如LDLC＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉内皮下LDL等脂质颗粒蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II氧化酶等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶(LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。 ②核细胞的粘附与迁移：正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘 附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL。病变部位的内皮细胞等表达P选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管以跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子1和细胞间粘附分子1等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。研究显示，内皮细胞在氧化LDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白1，而MCP1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间
陈家桥社区卫生服务中心公卫科 三季度业务学习测试题 姓名：得分： 一、多选题24分 1．在临床实践中，引起动脉粥样硬化危险因素中，（AC ）增高最受关注。A．TC B.TG C.LDL-C D.HDL-C 2．吸烟可导致（ABCD ）。 A．血小板易在动脉壁黏附聚集 B．降低血中HDL-C原蛋白量C．血清TC 升高 D．冠状动脉痉挛和心肌受损 3. 动脉粥样硬化的危险因素有（ABC ） A.A型性格 B.口服避孕药 C.高热量、高脂饮食 D.过度运动 4.动脉粥样硬化的病理变化主要累及（BCD ） A肺动脉B主动脉 C 冠状动脉D脑动脉 5.颅脑动脉粥样硬化可导致（ABCD ） A脑供血不足B脑栓塞C脑萎缩D血管性痴呆 6.下肢动脉粥样硬化可引起（ABCD） A下肢发凉B下肢麻木C足背动脉搏动消失D下肢坏疽 7.为防治动脉粥样硬化，可进行适当体力活动，活动应遵循以下原则（ABCD ）。A根据身体情况定活动量B根据体力活动习惯定活动方式C不过多增加心脏负担D以不引起不适感觉为宜 8.心绞痛发作的诱因有（ACD ） A情绪激动B劳累之后C寒冷D吸烟 9.心绞痛疼痛的部位主要是（BCD ） A心脏B胸骨后C左肩D左臂内侧 10.心绞痛缓解方式有（BD ） A降血脂B含服硝酸甘油C补充血容量D消除诱因 11.不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛（ABD ） A疼痛持续时间更长B诱发疼痛的体力活动阈值降低C含服硝酸甘油缓解D放射至新的部位
12.冠心病分为两大类，其中慢性冠脉病，也称慢性心肌缺血综合征，包括（ABC ）A稳定型心绞痛B缺血性心肌病C隐匿性冠心病D冠心病猝死 13.急性冠脉综合征，包括（ABCD ） A.不稳定型心绞痛 B.非ST段抬高型心肌梗死 C.ST段抬高型心肌梗死 D.静息型心绞痛 二、填空题60分 1.动脉粥样硬化时，在动脉内膜积聚的（脂质）外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 2. 动脉粥样硬化女性发病率较低，因为（雌激素）有抗动脉粥样硬化的作用，故女性在（绝经期）后该病发病率迅速增加。 3. （脂质代谢异常）是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 4．家族中有在年龄（<50 ）岁时患动脉粥样硬化者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 5. 正常动脉壁由（内膜）、（中膜）、（外膜）三层构成。 6.在冠心病的辅助检查中，（冠状动脉造影）能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。 7. 当冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，就可引起心肌缺血缺氧，急剧的、暂时的缺血缺氧引起（心绞痛），持续的、严重的心肌缺血可引起（心肌梗死）。 8.富含维生素C的食物有（）、（）、（）等。 9.含动物脂肪和胆固醇较高的食物有（）（）、（）、（）（）（）、（）、（）等。 10.低动物性脂肪的食物有（）（）（）、（）、（）等。 11.血脂异常患者，经饮食调节和体力活动（3）个月后，未达到目标水平者，应选用降脂药物。 12.阿斯匹林是抗血小板黏附和聚集的药物，能防止（血栓）形成。 13..稳定性心绞痛持续时间很少超过（30）分钟。 三、判断题16分 1.动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，习惯上简称之“动
近年来对于颈动脉粥样硬化与脑血管病的关系已有大量研究，国外报道，缺血性脑卒中患者30%由颈动脉病变引起，且与狭窄处粥样硬化的稳定性有关[1]。本文对脑梗死患者及同期门诊体检者应用彩色多普勒超声检测颈动脉粥样硬化斑块，探讨颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死之间的关系。 1资料与方法 1.1一般资料收集2010年11月至2011年5月本院收治的68例脑梗死患者，男35例，女33例，年龄55～81岁，平均65.2岁，病程7天至1个月，平均14d。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或核磁共振成像（MRI）确诊。正常对照组系同期门诊体检者70例，男36例，女34例，年龄53~82岁，平均66岁。两组年龄、性别构成差异无统计学意义。1.2颈动脉彩色多普勒超声检查由经验丰富的医生按统一标准检测，采用型高频彩色多普勒超声诊断仪（GE V7），探头频率为7.5MHz。患者取仰卧位，双肩垫枕，充分暴露颈部，头颈后仰，头转向被检查的对侧。分别取横切面和长轴切面，颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）和颈外动脉（ECA），检测左右颈动脉内膜-中膜厚度（IMT），颈动脉斑块及粥样硬化斑块回声强度、部位、形态、大小、数量、管腔是否狭窄及其程度。颈动脉粥样硬化诊断标准[2]，颈动脉内膜光滑完整者为正常，IMT>1.0mm为颈动脉内膜增厚，IMT>1.2mm为斑块形成，根据斑块的物理特征分为三型：软斑，斑块形态不规则，内部回声呈低回声或等回声；硬斑，斑块纤维化、钙化、内部回声增强；混合斑，两种回声均有。斑块内部形态不规则管腔狭窄率=[（狭窄处近端正常血管管径-最狭窄处血管管径）/狭窄处近端正常血管管径]×100%，内径减少小于50%为轻度狭窄，51%～70%为中度狭窄，71%～90%为重度狭窄，91%～99%为极重度狭窄，内径减少100%为完全闭塞。 1.3统计学方法两组率的比较采用χ2检验。 2结果 2.1脑梗死脑梗死组68例中59例（86.8%）检出颈动脉粥样硬化斑块，正常对照组70例中有颈动脉粥样硬化斑块16例（22.9%），两组差异有统计学意义（P<0.01），见表1。 注：与对照组比较，a P<0.01。 2.2脑梗死组颈动脉粥样硬化斑块分布的比较脑梗死组共检出颈动脉斑块96块（左侧51块，右侧45块），位于CCA主干13块（1 3.54%）、分叉处64块（66.67%），位于ICA起始处17块（17.71%）。CCA斑块发生率显著高于ICA（P<0.01），CCA分叉处斑块发生率又显著高于主干（P<0.05）。CCA主干（左侧7.29%，右侧6.25%），CCA分叉处（左侧35.42%、右侧31.25%）及ICA起始处（左侧9.26%、右侧8.33%），左右两侧斑块发生率差异无统计学意义。 2.3CI组与正常对照组斑块稳定性及颈动脉狭窄的对比从斑块特征看，脑梗死组软斑所占比率明显大于对照组，颈动脉狭窄 脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块形成的关系研究 黄忠卫，倪圣霞（海门市人民医院，江苏海门226100） 【摘要】目的探讨脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的关系。方法对68例脑梗死患者行颈动脉彩色多普勒超 声检查，观察其颈动脉斑块形成、性质及部位，并与正常对照组比较。结果脑梗死组68例中59例（86.8%）检出颈动脉 粥样硬化斑块，对照组70例中16例（22.9%）检出颈动脉粥样硬化斑块（P<0.01）。脑梗死组中不稳定性斑块比率（57.35%） 显著高于稳定性斑块（14.71%）（P<0.01）；斑块位于颈总动脉（CCA）分叉处（66.67%）显著高于颈内动脉（ICA）（17.71%） （P<0.01）。结论脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率高，多位于颈总动脉分叉处，且大多为不稳定性斑块。提示脑 梗死与颈动脉粥样硬化有密切关系。 【关键词】脑梗死；超声心动描记术，多普勒；超声检查；颈动脉；动脉硬化；粥样硬化斑块 文章编号：1009-5519（2012）13-1986-02中图法分类号：R743.33文献标识码：B 表1脑梗死组与对照组颈动脉粥样斑块检出情况 组别 脑梗死组对照组68 70 59 16 n 86.8 22.9 检出率（%） 9 54 有斑块（n）无斑块（n） a a a
动脉粥样硬化 引言 心血管系统部分病理考题较简单，以识记为主，每年考题大都类似，动脉粥样硬化章节需重点把握病理变化。 考纲要求 掌握动脉粥样硬化的病因、发病机制及基本病理变化，动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果 历年真题 2014 与动脉粥样斑块表面的纤维帽形成关系密切的细胞是 A 平滑肌细胞 B 内皮细胞 C 成纤维细胞 D 单核细胞 答案：A 知识点解析 1. 定义 动脉粥样硬化以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及大动脉和中等动脉，引起相应器官缺血性改变。 2. 病因（1996,2007） （1）高脂血症：血浆中总胆固醇和甘油三酯异常增高，LDL 和VLDL 增高及HDL 降低与AS 发病率正相关。 （2）高血压：血流对血管壁冲击引起血管内皮损伤。 （3）吸烟：是心梗主要的独立危险因子。由于CO 使血管内皮缺氧性损伤，同时LDL 易于氧化。 （4）致继发性高脂血症疾病：糖尿病，高胰岛素血症，甲减，肾病综合征。 （5）遗传 （6）性别与年龄：女性雌激素作用
（7）代谢综合征 3. 发病机制（1997,2000,2007） （1）脂质渗入学说 （2）损伤应答反应学说： LDL 通过内皮细胞渗入内皮下间隙，单核细胞迁入内膜，ox-LDL 与巨噬细胞表面受体结合形成巨噬细胞源性泡沫细胞； 动脉中膜的SMC 迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，SMC 增生迁移，合成细胞外基质，形成纤维帽，ox-LDL 使泡沫细胞坏死崩解，形成粥糜样坏死物，粥样斑块形成。 （3）动脉SMC 作用 （4）慢性炎症学说 4. 病理变化（1990,1991,1992,1993,1996,2004,2005,2011,2012,2014,2015,2016,2017） （1）基本病理变化 （A）脂纹：是AS 肉眼可见的最早病变，肉眼观为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支开口处；光镜下，病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内有小空泡，来源于巨噬细胞和SMC，苏丹III 染色橘黄（红）色，为脂质成分。 （B）纤维斑块：由脂纹发展来，肉眼观，内膜表面散在不规则隆起斑块，颜色浅黄，灰黄和瓷白，光镜下，病灶表面一层纤维帽，由大量胶原纤维，蛋白聚糖及散在的SMA 组成，纤维帽下可见数量不等泡沫细胞，SMC，细胞外基质和炎症细胞。 （C）粥样斑块（粥瘤）：纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，肉眼观，内膜表面可见明显灰黄色斑块，光镜下，纤维帽之下有大量不定形坏死崩解产物，胆固醇结晶，钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞，中膜因斑块压迫，SMC 萎缩，弹力纤维破坏而变薄。 （D）继发性病变：斑块内出血，斑块破裂，血栓形成，钙化，动脉瘤形成，血管腔狭窄。（2）主要动脉病理变化 （A）主动脉：好发于主动脉后壁及其分支开口处，腹主动脉病变最严重。不引起明显症状，但可导致动脉瘤 （B）冠状动脉：属于中动脉，危害最大，左前降支最多。可导致心梗。 （C）颈动脉和脑动脉：最常见于颈内动脉起始部，基底动脉，大脑中动脉，Willis 环。可致脑萎缩，痴呆，脑梗死（脑软化），可形成动脉瘤（多在Willis 环出），血压突然升高导致脑
动脉粥样硬化 【发病机制】........................................................ 【病理解剖和病理生理】.............................................. 【诊断和鉴别诊断】.................................................. 【预后】............................................................ 【防治】............................................................ 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成， atherosclerosis-thrombosis）。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckebergarteriosclerosis）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血
左侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 康复建议 康复的关键在于清除毒素、交货血液、支持机体的免疫力、修补受损组织。 1、补充100毫克胆碱；帮助分解脂肪，并从体内排出。 2、补充大蒜卵磷脂合剂；调节脂肪平衡。 3、补充钙镁合剂1500毫克；维持血管壁适当的张力。 4、补充必需脂肪酸；降低血管压力，降低胆固醇水平，保持血管弹性。 5、补充800国际单位天然维生素E；加快受损血管修复，消除斑块。 6、补充15000国单位天然类胡罗卜素；清除血管内有害的化学物质及自由基。 7、补充1000毫克天然维生素C；清除有害物质，加强机体免疫力。 8、补充25毫克天然B族维生素；调节糖类、脂肪代谢。 9、补充100毫克辅酶Q10；保护心脏。 10、补充天然蛋白质粉3勺；帮助受损组织重建。 每个月利用-7天只摄入600-800毫升的果蔬汁，有利于身体加快毒素的清除速度。 我们健康社区行专家工作队对这种情况的处理方法是用： 通脉清血的中成药组方把血管壁上的与循环血液中的斑块彻底地溶解开排出体后逐步地停药。 活血化瘀软胶囊是由桃仁、红花、赤芍药、水蛭、凌宵花、荆芥穗、紫花地丁、Jll芎等浓缩精制而成。桃仁、红花活血化瘀；水蛭、川芎行气活血，祛瘀通络；赤芍药、凌霄花活血化瘀，行气解郁；荆芥穗气温，味辛、苦，通血脉，行瘀血，且其气味俱薄，为轻扬之剂，能引药物上行直达病位；紫花地丁清热化痰。现代药理学研究证实，桃仁、红花、赤芍药可改善微循环，扩张毛细血管，降压利尿；水蛭可抗凝，抗血小板聚集，降低血液黏度，降低血脂，抗血栓，并缓解血管紧张度ll叫；紫花地丁有效成分对脂肪酶呈混合激活活性，从而增强胰脂肪酶的活力，降低血管粥样硬化的危险性¨；川芎具有清除氧自由基、钙拮抗、扩血管、抗血小板聚集和抗血栓等作用n。本临床结果表明，活血化瘀软胶囊可使颈动脉硬化斑块缩小或消失，稳定斑块不易脱落，从而降低了脑梗死的复发。
动脉粥样硬化的形成和心血管事件发生的机制 安徽理工大学附属医院李枫 动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已发现粥样 硬化性病变。而人类认识动脉粥样是一种疾病并对其发病机制进行相关研究也有 100余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不 断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的 首位原因。 血管不只是一个简单的解剖学管道，而是有着复杂功能的器官。早在100年前，Virchow等就认识到血管内皮细胞参与了动脉粥样硬化的发生，并认为动脉粥样硬化是一种增生性疾病，而Rokitanshy等学者认为粥样斑块是血栓吸收和修复的结果。后来人们用髙脂饮食喂养动物诱发出动脉粥样硬化，并认识到胆固醇尤其 是低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)参与了动脉粥样硬化的形成。近来人们发现有诸多炎症因子参与其疾病过程，并认为动脉粥样硬化实质上是一种慢性炎症性疾病。 对动脉粥样硬化病变认识上的进步可能带来防治上的突破。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。其发病机制的研究上有几个重要学说,从不同层面反映了动脉粥样硬化的发病基础。 1 动脉粥样硬化的发病机制 1.1 动脉粥样硬化脂质浸润学说 动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为 这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①动脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰 动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与 随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加快LDL颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如果LDL-C＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉 内皮下LDL等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II氧化酶（NADPH oxidases）等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶 (LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。 ②单核细胞的粘附与迁移 正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL。 病变部位的内皮细胞等表达P-选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1（VCAM- 1 ）和细胞间粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。研究显示，内皮细胞在 氧化LDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），而MCP-1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙进入内皮下并游至病灶部位。干扰素诱导
动脉粥样硬化得发病机制 动脉粥样硬化就是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病与脑梗塞。对动脉粥样硬化得病因与发病机制得了解，进展仍然较慢。其主要原因就是动脉粥样硬化得病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到得人体数据多就是横断面得，难以肯定其因果关系；多种动物模型得动脉粥样硬化病变又都就是“速成”得。尽管近年来有了遗传性高脂血兔得模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人得多年来自然形成病变时那种细微而重要得变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体得情况有一定差距。临床与流行病学多年来随访观察所用得指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标得影响因素极为复杂，不易确切地推测到动脉粥样硬化得程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别就是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度得可靠方法，因而对诸多危险因子得确定也就是根据其并发病得症状或体征，而不就是根据粥样硬化得程度。在动脉粥样硬化得研究中，过去多就是对危险因子(特别就是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化得形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁得有关细胞成分(内皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)与细胞因子、生长因子及其受体得细胞与分子生物学方面得研究。近年来这方面得研究发展迅速。 为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁得基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，然后简述动脉粥样硬化得病因学说与病变形成得机制。 一、正常动脉壁得主要结构与功能 正常动脉 (肌型与弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即内膜、中膜及外膜。 (一)内膜 内膜位于动脉腔面，包括一连续得单层内皮细胞(EC)与其下一层断续得弹力纤维称内弹力膜。在内皮与内弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)与平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄得增长，其基质与SMC渐增，内膜变厚。内膜并非仅为循环血液与动脉壁之间得屏障。EC得代谢十分活跃，它参与血液-血管壁得许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附与聚集、白细胞粘附与迁移，以及通过其合成与分泌得多肽、糖蛋白或直接得细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞得功能(如增殖，舒张与收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。 1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于内膜上得硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)与前列环素(PGI 2 )能抑制血小板得粘附与聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶得灭活作用以及EC表面得thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成得S 蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附与血栓得形成； 2．合成与分泌与凝血有关得因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于内膜损伤处，参与止血作用。